Sozialrecht heute

LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 30.01.2020 - 5 KR 544/18

Vorinstanzen: SG Münster 11.06.2018 S 16 KR 548/16

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 11.06.2018 wird zurückgewiesen.

Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt Kostenerstattung für eine bereits durchgeführte Versorgung mit Zahnimplantaten sowie die Gewährung der darauf aufbauenden Suprakonstruktion als Sachleistung.

Die am 00.00.1958 geborene und bei der Beklagten krankenversicherte Klägerin beantragte am 22.06.2015 unter Vorlage eines "privaten Heil- und Kostenplans" des Universitätsklinikums N (UKN) vom 10.03.2015 über eine geplante implantologische Versorgung (4.930,82 Euro) sowie eines vom 26.05.2015 datierenden Heil- und Kostenplanes des Prof. Dr. Dr. G, UKN, über eine zahnprothetische Behandlung (6570,10 Euro abzüglich Festzuschüsse in Höhe von 403,52 Euro = 6166,58 Euro Eigenanteil) die Kostenübernahme für die beabsichtigte Behandlung. Zur Begründung gab sie an, dass eine Ausnahmeindikation im Sinne der Richtlinien des Gemeinamen Bundesausschusses gemäß § 91 Abs. 6 SGB V, § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V wegen Schleimhautveränderungen im Oberkiefer vorliege, die durch das Tragen einer Zahnprothese entstanden seien.

Die Beklagte veranlasste eine Begutachtung der Klägerin sowie der geplanten implantologischen Versorgung durch Prof. Dr. Dr. F, Chefarzt der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, L-Krankenhaus S. Der Sachverständige gelangte zu dem Ergebnis, dass aufgrund der Untersuchung sowie der Wertung eines pathohistologischen Befundes keine Ausnahmeindikation gemäß § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V, Abschnitt VII Nr. 2 der Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen zu bejahen sei. Eine konventionelle prothetische Versorgung sei möglich. Pathohistologisch sei ein Reizfibrom ohne weitere Besonderheiten nachgewiesen (Stellungnahme vom 20.07.2015). Daraufhin lehnte die Beklagte die Gewährung der geplanten implantologischen Versorgung durch den (bestandskräftigen) Bescheid vom 23.07.2015 ab.

Am 02.12.2015 legte die Klägerin der Beklagten den (an die Klägerin gerichteten) "allgemeinen Bericht der Dr. Q, Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, UKN, vom 11.11.2015 vor. Hier heißt es u.a. (wörtlich): "Seit September 2014 besteht bei Ihnen eine Schleimhautveränderung im Bereich des Hartgaumens mittig. Die weiterführende immunhistologische Untersuchung deutet eher auf eine Plattenepithelhyperplasie hin. ... Auch im Rahmen der am 23.10.2015 erfolgten ausgedehnteren Exzision des Befundes sind patho-histologisch weitere Anteile der bereits vorher diagnostizierten pseudoepithelomatösen Plattenepithelhyerplasie der Gaumenmitte mit einer chronischen Begleitentzündung nachzuweisen ... Nach wie vor fällt auch an diesem Material die Abgrenzung zu einem hoch differenzierten Plattenepithelkarzinom sehr schwer ... Aufgrund des aktuellen Ergebnisses und der persistierenden weder klinisch noch patho-histologisch eindeutigen Befundsituation halten wir die Notwendigkeit der Reizreduktion auf die Mundschleimhaut zur Verhinderung einer entzündlichen Irritation für medizinisch indiziert. Wir empfehlen Ihnen die erneute Rücksprache mit Ihrer Krankenkasse unter Anbetracht der aktuellen Entwicklung und Ergebnisse zur erneuten Prüfung der beantragten implantologisch prothetischen Neuversorgung". Die Beklagte veranlasste daraufhin eine erneute Begutachtung durch Prof. Dr. Dr. F. Dieser teilte unter dem 08.02.2016 mit, dass die erneute Untersuchung wiederum ergeben habe, dass keine Ausnahmeindikation gemäß § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V, Abschnitt VII Nr. 2 der Richtlinie des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen vorliege; eine konventionelle prothetische Versorgung sei möglich. Durch Bescheid vom 08.02.2016 lehnte die Beklagte den Antrag auf Kostenübernahme einer Implantatversorgung erneut ab.

Auf Anregung des Prof. Dr. Dr. F holte die Beklagte ein "Obergutachten" des Prof. Dr. Dr. U, N, ein, der in seiner Stellungnahme vom 18.03.2016 ausführte, dass die implantatprothetische Versorgung des Oberkiefers medizinisch indiziert sei, um eine weitere Irritation der Gaumenschleimhaut zu vermeiden. Nach den strengen Kriterien des § 28 SGB V liege trotz der Vorgeschichte und des klinischen Befundes keine Ausnahmeindikation vor. Die Beklagte lehnte daraufhin die Implantatversorgung durch den weiteren Bescheid vom 29.03.2016 wiederum ab.

Dagegen legte die Klägerin am 18.04.2016 Widerspruch ein, den die Beklagte durch den Widerspruchsbescheid vom 18.06.2016 zurückwies.

Dagegen hat die Klägerin am 14.07.2016 Klage vor dem Sozialgericht Münster erhoben.

Zur Begründung hat sie vorgebracht, dass die Versorgung mit Implantaten in ihrem Fall medizinisch notwendig sei; es könne ihr nicht zugemutet werden, das Risiko einer ernsthaften Krebserkrankung in Kauf zu nehmen.

Die Klägerin hat beantragt,

die Bescheide der Beklagten vom 23.07.2015, 28.02.2016 und 29.03.2016 in der Form des Widerspruchsbescheides vom 16.06.2016 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, für die Klägerin die Kosten einer Implantatversorgung im Oberkiefer zu übernehmen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat zur Begründung auf den Inhalt der angefochtenen Bescheide verwiesen.

Das Sozialgericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Gutachtens des Oberarztes

Dr. N1, Klinik für Zahnärztliche Prothetik und Biomaterialien, Zentrum für Implantologie des Universitätsklinikums B. Dieser Sachverständige ist im Gutachten vom 25.11.2017 zu dem Ergebnis gelangt, dass die Ausnahmeindikationen i.S.d. Richtlinie des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragsärztliche Versorgung nicht erfüllt seien. Eine konventionelle prothetische Versorgung des Oberkiefers mit einer Totalprothese sei möglich und stelle angesichts des gut ausgeformten Alveolarkamms kein großes zahnmedizinisches und zahntechnisches Problem dar. Aufgrund der bestehenden Schleimhautveränderungen im Gaumen und des daraus bestehenden Risikos einer möglichen Konversion in eine maligne Veränderung sei es medizinisch ratsam und indiziert, den Gaumen in der Region offen zu lassen, was nur durch die Verwendung von Implantaten möglich sei. Wegen der weiteren Einzelheiten der Beweisaufnahme wird auf das Gutachten vom 25.11.2017 Bezug genommen.

Das Sozialgericht hat die Klage durch Urteil ohne mündliche Verhandlung vom 11.06.2018 abgewiesen. Wegen der Begründung wird auf die Entscheidungsgründe Bezug genommen.

Gegen das ihr am 27.07.2018 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 17.08.2018 Berufung eingelegt. Während des Berufungsverfahrens hat die Klägerin die implantologische Versorgung durch den Zahnarzt Dr. D, H, durchführen lassen und hierfür 6.544,45 Euro aufgewandt (Rechnung vom 24.07.2019). Ferner hat sie am 05.07.2019 auch die zahnprothetische Behandlung von Dr. D vornehmen lassen und hierfür 7.002,49 Euro gezahlt (Rechnung vom 24.07.2019).

Zur Begründung der Berufung wiederholt die Klägerin ihr erstinstanzliches Vorbringen und ergänzt: Jedenfalls aufgrund der Vorschrift des § 13 Abs. 3a SGB V sei der Anspruch auf die umfassende implantologische Versorgung einschließlich der Suprakonstruktion gegeben. Die Beklagte habe den mit der Vorlage des Arztbriefes der Dr. Q am 02.12.2015 erneut gestellten Antrag auf implantologische und prothetische Versorgung nicht innerhalb der Frist des § 13 Abs. 3a Satz 4 SGB V (sechs Wochen) entschieden; die Entscheidung sei erst durch den Bescheid vom 08.02.2016 ergangen. Allerdings begehre sie lediglich Kostenerstattung hinsichtlich der implantologischen Versorgung. Die zahnprothetische Versorgung durch Dr. D sei nicht lege artis vorgenommen worden. Die Versorgung mit dem eingebrachten Zahnersatz sei völlig unzureichend und beruhe auf der Verwendung chinesischen Zahnersatzes. Insofern begehre sie von der Beklagten die Gewährung der prothetischen Versorgung als Sachleistung.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 11.06.2018 zu ändern und die Beklagte unter Aufhebung der Bescheide vom 23.05.2015, 08.02.2016, 29.03.2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.06.2016 zu verurteilen, an sie 6.544,45 Euro nebst 5 % Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 01.08.2019 zu zahlen und sie mit implantatgetragenem Zahnersatz zu versorgen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das erstinstanzliche Urteil für zutreffend.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird verwiesen auf den übrigen Inhalt der Streitakten sowie der Verwaltungsakten der Beklagten, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Berufung der Klägerin ist nicht begründet. Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen. Der Klägerin steht ein Anspruch auf Kostenerstattung für die bereits durchgeführte implantologische Versorgung sowie ein Anspruch auf Versorgung mit auf den Implantaten aufbauenden Zahnersatz weder aufgrund einer Genehmigungsfiktion gemäß § 13 Absatz 3a SGB V (dazu 1.) noch nach § 13 Absatz 3 SGB V in Verbindung mit § 28 SGB V zu (dazu 2.). Schließlich kann die Klägerin auch keine Ansprüche aus § 2 Absatz 1a SGB V herleiten (dazu 3.).

1. § 13 Absatz 3a Satz 7 SGB V gewährt - soweit eine beantragte Leistung nach Absatz 3a als genehmigt gilt - nicht nur einen Anspruch auf Kostenerstattung, sondern auch einen Naturalleistungsanspruch als eigenständig durchsetzbaren Anspruch (Bundessozialgericht <BSG> stRspr, vergl. grundlegend BSGE 121,40= SozR 4-2500 § 13 Nr 33). Hier hat die Klägerin indes keine derartigen Ansprüche auf Kostenerstattung (6.544,45 Euro) bzw. Naturalleistung (Suprakonstruktion). Die Voraussetzungen für den Eintritt der Genehmigungsfiktion sind weder hinsichtlich des von der Klägerin am 22.06.2015 gestellten Antrags (dazu a.) noch eines (möglicherweise) mit der Vorlage des Berichts der Dr. Q am 02.12.2015 gestellten weiteren Antrags (dazu b.) erfüllt.

a. Die Regelung des § 13 Absatz 3a SGB V ist auf den Antrag der Klägerin unproblematisch zeitlich anwendbar, aber auch sachlich. Die Regelung erfasst ua Ansprüche auf Krankenbehandlung, nicht dagegen Ansprüche gegen KKn, die unmittelbar auf eine Geldleistung oder auf Leistungen zur medizinischen Reha gerichtet sind (vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33, RdNr 11 ff; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr 36, RdNr 14 mwN); auf letztere finden die §§ 14 f SGB IX Anwendung (§ 13 Abs 3a S 9 SGB V). Die Klägerin begehrt demgegenüber die Gewährung von Krankenbehandlung in Form von Zahnersatz.

Den am 22.06.2015 mit der Vorlage der Heil- und Kostenpläne gestellten Antrag auf Versorgung mit Implantaten und darauf aufbauender Suprakonstruktion hat die Beklagte allerdings durch den Bescheid vom 23.07.2015 fristgerecht beschieden. Denn sie hat die hier - wegen der Einschaltung des Sachverständigen Prof. Dr. Dr. F im Rahmen des Gutachterverfahrens nach dem Bundesmantelvertrag für Zahnärzte - maßgebliche Frist des § 13 Absatz 3a Satz 4 SGB V (6 Wochen) gewahrt. Eine Genehmigungsfiktion ist insoweit deshalb nicht eingetreten.

b. Wertet man den von der Klägerin am 02.12.2015 bei der Beklagten vorgelegten "allgemeinen Bericht" der Dr. Q vom 11.11.2015 als erneuten Antrag der Klägerin auf implantologische Versorgung nebst Suprakonstruktion unter gleichzeitiger Bezugnahme auf die der Beklagten früher vorgelegten Heil- und Kostenpläne, so hat die Beklagte zwar die auch hier maßgebliche 6-Wochen-Frist des § 13 Abs 3a Satz 4 SGB V nicht eingehalten (Fristablauf am 13.01.2016, Erteilung des ablehnenden Bescheides unter dem 08.02.2016). Indes kann die Klägerin ihr Leistungsbegehren nach Ablauf von sechs Monaten ab Eintritt einer fingierten Bewilligung von Zahnersatz aufgrund eines eingereichten Heil- und Kostenplans nicht mehr auf den Eintritt der Genehmigungsfiktion stützen. Denn eine solche beantragte Leistung lag ab diesem Zeitpunkt nach der klaren, rechtskonformen Aussage des Heil- und Kostenplans offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV. Dies muss jedem Versicherten klar sein, der auf einen Heil- und Kostenplan gestützt Zahnersatz beantragt. Der vorgeschriebene Formular-Heil- und Kostenplan enthält im Feld für die Genehmigung durch die KK den drucktechnisch hervorgehobenen Hinweis, dass Voraussetzung der Kostenübernahme durch die KK ist, dass der Zahnersatz innerhalb von sechs Monaten eingegliedert wird (vergl. BSG, Urteil vom 27.08.2019, B 1 KR 9/19 R). Diese Voraussetzung konnten die Heil- und Kostenpläne vom 10.03.2015 und vom 26.05.2015 mit dem am 02.12.2015 gestellten Antrag nicht erfüllen. Hieran änderte auch der Umstand nichts, dass die Klägerin das Vorliegen einer Ausnahmeindikation geltend machte, denn gerade auch dann sollte die Versorgung nach Maßgabe der der Beklagten vorgelegten Heil- und Kostenpläne erfolgen.

Im Übrigen entspricht die von der Klägerin tatsächlich durchgeführte Versorgung mit Zahnimplantaten sowie die beabsichtigte Versorgung mit dem darauf aufbauenden Zahnersatz nicht der fiktiven Genehmigung aufgrund des am 02.12.2015 gestellten Antrags: Nach dem "privaten Heil- und Kostenplan" vom 10.03.2015 sollten Implantate im Oberkiefer im Bereich der Zähne 17, 14, 23 und 25 gesetzt werden. Tatsächlich aber befinden sich die Implantate, für die die Klägerin vorliegend Kostenerstattung begehrt, im Bereich der Zähne 12, 14, 16, 22, 24 und 26 (Rechnung des Dr. D vom 24.07.2019). Damit steht aber zugleich weiter auch fest, dass der auf den Implantaten aufbauende Zahnersatz, die Suprakonstruktion, ebenfalls nicht der fiktiven Genehmigung (Heil- und Kostenplan vom 26.05.2015) entsprechen kann. Die (unterstellte) fiktive Genehmigung der am 02.12.2015 beantragten Leistungen entspricht deshalb nicht den Leistungen, die sich die Klägerin selbst beschafft hat bzw. den Leistungen, die sie im Hinblick auf die Suprakonstruktion von der Beklagten gewährt haben will. Leistungsansprüche der Klägerin bestehen (auch) deshalb nicht.

2. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Versorgung mit implantologischen Leistungen nach § 27 Abs 1 Satz 1 und Satz 2 Nr 2 und 2a, § 28 Abs 2 Satz 9 SGB V i.V.m. Abschnitt B VII der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) für eine ausreichende, zweckmäßig und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung (Behandlungsrichtlinie) vom 04.06.2003/24.09.2003 (BAnz Nr 226, S 24 966, mWv 01.01.2004, zuletzt geändert am 01.03.2006, BAnz Nr 111, S 4466, mWv 18.06.2006). Nach diesen Vorschriften umfasst der Anspruch auf Krankenbehandlung ua zahnärztliche Behandlung (§ 27 Abs 1 Satz 2 Nr 2 SGB V) und die Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (§ 27 Abs 1 Satz 2 Nr 2a SGB V). Die zahnärztliche Behandlung ihrerseits umfasst die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist; sie umfasst auch konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen erbracht werden (§ 28 Abs 2 Satz 1 SGB V). Welche Tätigkeiten des Zahnarztes danach zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig sind, konkretisiert die Behandlungsrichtlinie auf der Grundlage des § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 2 SGB V.

Implantologische Leistungen schließt § 28 Abs 2 Satz 9 SGB V von der zahnärztlichen Behandlung grundsätzlich aus. Umgekehrt soll durch die Regelung aber auch sichergestellt werden, dass Versicherte in zwingend notwendigen Ausnahmefällen mit Implantaten versorgt werden (BT-Drucks 13/7264, S 59). Versicherte haben deshalb in seltenen, vom GBA in Richtlinien nach § 92 Abs 1 SGB V festzulegenden Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle Anspruch auf implantologische Leistungen, wenn sie einschließlich der Suprakonstruktion im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung als Sachleistung zu erbringen sind. Nach der auf dieser Grundlage erlassenen Behandlungsrichtlinie, Abschnitt B VII Nr 2 Satz 4, liegen besonders schwere Fälle vor:

a) bei größeren Kiefer- oder Gesichtsdefekten, die ihre Ursache in Tumoroperationen,-in Entzündungen des Kiefers,- in Operationen infolge von großen Zysten (zB große follikuläre Zysten oder Keratozysten),- in Operationen infolge von Osteopathien, sofern keine Kontraindikation für eine Implantatversorgung vorliegt,- in angeborenen Fehlbildungen des Kiefers (Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten, ektodermale Dysplasien) oder- in Unfällen haben,

b) bei dauerhaft bestehender extremer Xerostomie, insbesondere im Rahmen einer Tumorbehandlung

c) bei generalisierter genetischer Nichtanlage von Zähnen,

d) bei nicht willentlich beeinflussbaren muskulären Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich (zB Spastiken).

Bei Vorliegen dieser Ausnahmeindikationen besteht Anspruch auf Implantate zur Abstützung von Zahnersatz als Sachleistung nach Abschnitt B VII Nr 2 Satz 2 nur dann, wenn eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate nicht möglich ist. In den Fällen Buchstaben a) bis c) gilt dies nur, wenn das rekonstruierte Prothesenlager durch einen schleimhautgelagerten Zahnersatz nicht belastbar ist (Abschnitt B VII Nr 2 Satz 3).

Unter Beachtung dieser Maßstäbe liegt bei der Klägerin keine Ausnahmeindikation für Implantate vor. Dies ist das übereinstimmende Ergebnis sowohl des vom Sozialgericht eingeholten Sachverständigengutachtens des Dr. N1 vom 25.11.2017 wie auch der von der Beklagten eingeholten Gutachten des Prof Dr. Dr. F und des Prof. Dr. Dr. U. Zur Vermeidung von Wiederholungen nimmt der Senat insoweit Bezug auf die zutreffenden Ausführungen im erstinstanzlichen Urteil, denen er sich in vollem Umfang anschliesst (§ 153 Abs 2 Sozialgerichtsgesetz <SGG>).

3. Letztlich vermag die Klägerin ihr Begehren mit Erfolg auch nicht auf § 2 Abs 1a SGB V zu stützen. Es fehlt schon am Vorliegen einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder zumindest einer wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung. Den bei der Klägerin gegebenen Schleimhautveränderungen kommt eine solche Qualität nicht zu, denn eine maligne Erkrankung hat keiner der behandelnden Ärzte festgestellt. Der Sachverständige Dr. N1 hat ausdrücklich angemerkt, dass der Nikotinkonsum der Klägerin (ebenfalls) Ursache der Schleimhautveränderungen sein kann. Da somit gegenwärtig nicht davon auszugehen ist, dass die Schleimhautveränderungen allein durch die Versorgung mit Implantaten so beeinflussbar sind, dass das Auftreten einer bösartigen Erkrankung vermieden werden kann, lassen sich die Voraussetzungen des § 2 Abs 1a SGB V keinesfalls bejahen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Anlass, die Revision zu zulassen, hat nicht bestanden.