Die Berufung der Beklagten ist statthaft und zulässig (§§ 143 ff. des Sozialgerichtsgesetzes - SGG), hat aber in der Sache keinen Erfolg. Das Sozialgericht Altenburg hat zu Recht das Ereignis vom 24. März 2011 als Arbeitsunfall mit der Folge einer Patellaluxation links anerkannt.

Nach § 8 Abs. 1 des Siebten Buches Sozialgesetzbuch (SGB VII) hat der Kläger am 24. März 2011 einen Arbeitsunfall erlitten. Er hat zum Unfallzeitpunkt mit der Teilnahme am Sportunterricht eine versicherte Tätigkeit ausgeübt und stand daher unter dem Schutz der gesetzlichen Unfallversicherung (§ 2 Abs. 1 Nr. 8 b SGB VII). Die Patellaluxation links ist auch ursächlich auf den Unfall zurückzuführen.

Im Recht der gesetzlichen Unfallversicherung gibt es unterschiedliche Beweisanforderungen. Für die äußerlich fassbaren und feststellbaren Voraussetzungen "versicherte Tätigkeit", "Verrichtung zur Zeit des Unfallereignisses", "Unfallereignis" und "Gesundheitserstschaden" wird eine an Sicherheit grenzende Wahrscheinlichkeit gefordert, die vorliegt, wenn kein vernünftiger die Lebensverhältnisse klar überschauender Mensch noch zweifelt (Vollbeweis).

Vermutungen, Annahmen, Hypothesen und sonstige Unterstellungen reichen daher ebenso wenig aus wie eine (möglicherweise hohe) Wahrscheinlichkeit. Hinreichende Wahrscheinlichkeit wird von der ständigen Rechtsprechung für die Beurteilung des ursächlichen Zusammenhangs zwischen Unfallereignis und Gesundheitserstschaden (haftungsbegründende Kausalität) sowie dem Gesundheitserstschaden und der Unfallfolge im Sinne eines länger andauernden Gesundheitsschadens (haftungsausfüllende Kausalität) für ausreichend erachtet (BSG, Urteil vom 20. März 2007, Az.: B 2 U 27/06 R). Hinreichende Wahrscheinlichkeit liegt vor, wenn bei vernünftiger Abwägung aller Umstände diejenigen so stark überwiegen, die für den Ursachenzusammenhang sprechen, dass darauf eine richterliche Überzeugung gegründet werden kann (BSG, Urteil vom 9. Mai 2006, Az.: B 2 U 1/05 R). Sofern die notwendigen tatbestandlichen Voraussetzungen nicht von demjenigen, der sie geltend macht, mit dem von der Rechtsprechung geforderten Grad nachgewiesen werden, hat er die Folgen der Beweislast dergestalt zu tragen, dass dann der entsprechende Anspruch entfällt.

Erwiesen ist für den Senat aufgrund der vorliegenden Gutachten von Dr. Sch. und Dr. N., dass die Patella des linken Kniegelenks am 24. März 2011 aus ihrem Halteapparat gerissen und es zu einer spontanen Rezentrierung gekommen ist. Dies ist durch den zeitlichen Ablauf und durch die bildgebenden Befunde belegt. Auch der Beratungsarzt der Beklagten Dr. L. stellt dies in seinen Stellungnahmen nicht in Frage.

Dass die Patella im konkreten Fall aufgrund der erforderlichen aufzuwendenden Kraft luxierte und die Krafteinwirkung die wesentliche Ursache für diese Luxation gewesen ist, steht für den Senat unter Berücksichtigung des Beweisergebnisses mit der geforderten hinreichenden Wahrscheinlichkeit fest. Der Kläger hat keine alltägliche, sondern eine erhebliche Kraft, insbesondere im Bereich seiner Beine, aufwenden müssen, als er beim Laufen im Basketballspielen mit dem linken Bein versucht hat, nach vorne links abzustoppen. Nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft (vgl. hierzu Thomann u.a., Orthopädisch-unfallchirurgische Begutachtung, 2. Aufl. 2013, Kap. 9.4.7 Patellaluxation, S. 141 ff; Ludolph/Schröter u.a., Patellaluxation, MedSach 110 5/2014, S. 212 ff.; Strich, Gutachtliche Bewertung der Patellaluxation, MedSach 113 1/2017 S. 24 ff.), wie er von den Sachverständigen Dr. Sch. und Dr. N. als auch von dem Beratungsarzt Dr. L. korrekt wiedergegeben worden ist, kann eine Verrenkung der Kniescheibe traumatisch nur entweder durch eine direkte Gewalteinwirkung auf deren Innenseite oder im Wege indirekter Gewalteinwirkung durch eine forcierte Innendrehung des Oberschenkels gegenüber dem in Außenrotation fixierten Unterschenkel bei gleichzeitiger Kniebeugung entstehen.

Soweit die Beklagte und ihr Beratungsarzt Dr. L. einen geeigneten Bewegungsablauf als nicht dokumentiert ansehen, folgt der Senat dem nicht. Der Senat legt den vom Sozialgericht Altenburg vorgegebenen Hergang zugrunde. Dieser entspricht den Schilderungen, die der Kläger angefangen von der Schilderung gegenüber dem Durchgangsarzt bis hin zur Schilderung in der Klageschrift abgegeben hat. Aus Sicht des Senats kann offenbleiben, ob der Kläger gegenüber dem Sachverständigen Dr. Sch. einen hiervon abweichenden Sachverhalt geschildert hat.

Der Kläger hat in der Unfallschilderung vom 13. Juli 2011 und im Rahmen der Widerspruchsbegründung vom 4. Januar 2012 den Unfallhergang dahingehend geschildert, dass er sich als ballführender Spieler im Sprint auf den Korb zubewegte und ihm unvorhersehbarer Weise schräg von vorne rechts ein Gegenspieler schnell entgegen kam. Der Kläger hat sodann, um den drohenden Zusammenstoß zu verhindern, versucht, mit dem linken Bein nach vorne links abzustoppen und ist weggerutscht. Dabei ist er mit dem linken Bein leicht einwärts gedreht und mit der Innenseite des linken Knies auf den Boden geprallt und die Kniescheibe wurde nach außen heraus gedrückt und sprang unmittelbar von selbst wieder herein. Daraus hat Dr. N. in seinem Gutachten vom 28. November 2014 zu Recht den Schluss gezogen, dass eine Belastung des linken Kniegelenkes im X-Sinne mit einer Außendrehung des Unterschenkels deshalb anzunehmen ist, weil anderenfalls der Kläger mit der Kniescheibe nach vorn aufgeschlagen wäre. Dr. N. hat zutreffend darauf hingewiesen, dass nicht das Aufschlagen des Kniegelenkes auf den Boden zur Kniescheibenluxation geführt hat, sondern der davor liegende Ablauf. Eingehend erläutert Dr. N. in seinem Gutachten, dass durch das Abstoppen und den Sturz nach vorn ein Valgusstress auf das Kniegelenk eingewirkt hat. Ebenso wie Dr. Sch. in seinem Gutachten vom 18. Juli 2013 weist Dr. N. darauf hin, dass man bei dem angenommenen Unfallmechanismus aufgrund der Kraftwirkung des Oberschenkels die Zugwirkung des Quadrizepsmuskels nicht vernachlässigen darf, die letztendlich für das Herausziehen der Kniescheibe aus dem Gleitlager verantwortlich ist. Der Senat weist ferner darauf hin, dass die Anforderungen an die Sicherung eines Unfallherganges im Fall einer Patellaluxation nicht überspannt werden dürfen. Verständlicherweise kann von niemandem erwartet werden, sich an die konkrete Stellung der Beine, des Kniegelenks und einen bestimmten Verdrehmechanismus zu erinnern. Eine Hergangsanalyse kann nur unter Auswertung aller zeitnahen Schilderungen des Unfallhergangs gelingen.

Soweit der Beratungsarzt der Beklagten Dr. L. in seiner Stellungnahme vom 14. Dezember 2014 bekräftigt, dass ein solcher Hergang kein die Kniescheibe gefährdender Mechanismus sei, da zu keinem Zeitpunkt weder klinisch noch bildtechnisch Verletzungszeichen an der Innenseite des linken Kniegelenkes durch diese direkte Krafteinwirkung gesichert worden seien, also insbesondere keine Weichteilschwellung oder eine Prellmarke, überzeugt dies nicht. Denn Dr. N. hat dem entgegnend in seiner ergänzenden Stellungnahme vom 5. März 2015 auf die Ausführungen des Ergänzungsberichtes "Knie" des Durchgangsarztes vom 25. März 2011 hingewiesen.

Danach sind eine Weichteilschwellung und Kapselverdickung an der Innenseite beschrieben worden. Dr. N. weist ausdrücklich darauf hin, dass die Weichteilschwellung auch durch die Verletzung des medialen Retinaculums infolge der Kniescheibenverrenkung bedingt sein kann. Dies steht mit der Literatur (vgl. nur Ludolph/Schröter, Patellaluxation, MedSach 110 5/2014, S. 212 ff) im Einklang. Danach ist das Schadensbild nach einer Kniescheibenverrenkung in der Regel nicht ausreichend in der Lage, Aussagen zur Kausalität zu treffen, da bei erstmals auftretenden Kniescheibenverrenkungen, seien sie traumatisch oder anlagebedingt, ein weitgehend identisches Befundbild zu erwarten ist. Viele Verletzungen sind zwangsläufige Folge der Luxation bzw. der Reposition. Rückschlüsse auf die einwirkenden Kräfte können daher nur mit größter Vorsicht gezogen werden.

Jedoch kann die Geeignetheit des Unfallhergangs nicht mit der fehlenden Sicherung von Verletzungszeichen an der Innenseite des linken Kniegelenkes verneint werden.

Durchschlagende Gesichtspunkte, die gegen das Vorliegen einer traumatisch bedingten Patellaluxation sprechen, liegen nicht vor. Hinsichtlich des Vorliegens typischer Begleitverletzungen wurde bereits auf das weitgehend identische Befundbild sowohl bei einer unfall- als auch anlagebedingten Patellaluxation hingewiesen. Vorliegend ist allerdings im Sinne einer Bejahung der Kausalität zu berücksichtigen, dass der Radiologe Dr. Sch. in seinem Gutachten vom 3. Juli 2017 eine deutliche Einblutung im Bereich des HOFFA\222schen Fettkörpers (der Hoffa-Fettkörper ist eine Struktur im Kniegelenk, die aus Fett besteht und unter der Kniescheibe liegt, direkt hinter dem Kniescheibenband) im Sinne einer Rissbildung diagnostiziert hat. Nach seinen Ausführungen findet sich ein solcher Befund bei einer spontanen Patellaluxation im Normalfall nicht und deutet auf eine Traumagenese hin.

Dieser Befund kann daher durchaus im Rahmen einer Krafteinwirkung eingeordnet werden.

Soweit die Beklagte und ihr Beratungsarzt Dr. L. von einer Kniescheibenverrenkung aus innerer Ursache ausgehen, steht nach dem Ergebnis der medizinischen Beweisaufnahme fest, dass entsprechende, nach der medizinischen Literatur hierfür in Betracht kommende innere Ursachen im Falle des Klägers nicht in dem Sinne gesichert sind, dass von einer überwiegenden Verursachung auszugehen wäre. Dr. N. hat in seinem Gutachten vom 28. November 2014 und in seiner ergänzenden Stellungnahme vom 5. März 2015 die entscheidenden Gesichtspunkte eingehend herausgearbeitet und diskutiert. Dort hat er dargelegt, dass keine eindeutig dysplastische Situation vorliegt, sondern allenfalls von einem normal bis grenzwertig dysplastischem Befund in drei von sechs erhobenen Parametern ausgegangen werden muss. Die einzelnen Parameter hat er in seinem Gutachten auf Seite 6 eingehend diskutiert und gegenübergestellt. Seine Einschätzung wird im Ergebnis durch das Fachradiologische Gutachten von Dr. Sch. vom 3. Juli 2017 bestätigt. Dr. Sch. kommt dabei in Auswertung des MRT-Befundes vom 28. März 2011 zu dem Ergebnis, dass sich eine Fehlform der Kniescheibe von Typ WIBERG IV am Übergang auf eine Jägerhut-Patella beim Kläger darstellt. Diesbezüglich hat Dr. N. in seiner ergänzenden Stellungnahme vom 11. August 2017 nachvollziehbar darauf hingewiesen, dass diese radiologische Beurteilung durch Dr. Sch. auf einem MRT beruht, während nach den Literaturquellen eine röntgenologische Beurteilung erfolgen solle. Insoweit wird zum Beispiel in dem bereits genannten Aufsatz von Ludolph/Schröter u.a., Patellaluxation, Med-Sach 110 5/2014, S. 212 ff., unter dem Punkt "Begutachtung" S. 223 ff. ausgeführt, dass für die gutachtliche Praxis und die Einordnung in die verschiedenen Kniescheibentypen auf Röntgenaufnahmen abzustellen ist. Sowohl Dr. Sch. als auch Dr. N. gehen von einem Patellahochstand aus. Entscheidende Bedeutung kommt weiterhin der Messung des sogenannten Sulcuswinkels nach Brattström zu. Dieser beträgt nach dem Gutachten von Dr. Sch. vom 3. Juli 2017 145°. Erst ein Sulcuswinkel über 150° wird als wesentliche konkurrierende Ursache angesehen. Der Kläger erreicht damit diesen Wert nicht.

Eine entsprechende Schadensanlage müsste zudem mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Kann eine weitere Ursache dagegen nicht sicher festgestellt werden, stellt sich schon nicht die Frage, ob diese im konkreten Einzelfall auch nur als Ursache in Betracht zu ziehen ist. Bezüglich einer Schadensanlage gilt insoweit nichts anderes als bezüglich anderer Merkmale wie versicherte Tätigkeit oder Gesundheitserstschaden, die ebenfalls im Wege des Vollbeweises, also mit der an Sicherheit grenzenden Wahrscheinlichkeit, für das Gericht feststehen müssen. Der einzige Unterschied besteht nur darin, dass die Beklagte für den Fall, dass sie sich auf das Vorliegen einer Schadensanlage beruft, die Beweislast hierfür trägt.

Insbesondere lässt sich nicht feststellen, dass die unfallfremden Ursachen auch ohne den versicherten Unfall zum gleichen Schadensbild geführt hätten. Eine solche Feststellung ist jedoch nicht möglich, und die Beweislast geht auf dieser Stufe zulasten der Beklagten.

Die beim Kläger vollbeweislich gesicherte spontane Reposition der linken Kniescheibe steht einer traumabedingten Kniescheibenverrenkung nicht entgegen. Insoweit hat Dr. N. in seiner ergänzenden Stellungnahme vom 5. März 2015 zu Recht darauf hingewiesen, dass es nach der wissenschaftlichen Literatur (vgl. Ludolph/Schröter, Patellaluxation, MedSach 110 5/2014, S. 227 ff.) auch bei traumatisch bedingten Luxationen zu einer spontanen Reposition kommen kann. Die Kritik von Dr. L. im Rahmen seiner ergänzenden Stellungnahme vom 24. März 2015, wonach das Zitat aus der Veröffentlichung richtig sei, der zitierte Passus aber nur unter dem Gliederungspunkt "Schadensbild" und nicht unter dem Gliederungspunkt "Begutachtung" aufgeführt wäre, überzeugt nicht.

Entscheidend ist, dass es belastbare Anhaltspunkte dafür gibt, dass auch im Falle einer traumabedingten Patellaluxation eine spontane Reposition vorkommt. In der Literatur wird nur dargelegt, dass es bei einer Patellaluxation meist zu einer spontanen Reposition kommt. Dies bezieht sich nicht nur auf eine anlagebedingte Erkrankung. Auch in weiteren Literaturstellen heißt es nur, dass bei der traumatischen Patellaluxation häufig eine Fremdreposition notwendig ist (Schiltenwolf/Hollo, Begutachtung der Haltungs- und Bewegungsorgane, 6. Auflage 2013, S. 755).Ein medizinischer Erfahrungssatz des Inhalts, dass eine spontane Reposition nur bei anlagebedingten Luxationen auftritt, existiert daher nicht. Daher stellt die festgestellte spontane Reposition kein maßgebliches Argument gegen eine unfallbedingte Kniescheibenverrenkung dar.

In der Gesamtwürdigung gelangt der Senat mithin zu dem Ergebnis, dass wesentlich mehr Anhaltspunkte für eine traumatisch bedingte Patellaluxation links im Fall des Klägers durch das Ereignis vom 24. März 2011 sprechen, als dagegen. Daher war das Ereignis vom 24. März 2011 als Arbeitsunfall mit der Folge einer Patellaluxation links mit spontaner Rezentrierung anzuerkennen, wie das Sozialgericht zutreffend entschieden hat.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision bestehen nicht.