I

Die 1949 geborene, bei der beklagten Krankenkasse versicherte Klägerin ist auf Grund einer spastischen Lähmung erheblich gehbehindert. Sie kann mit einem Gehgestell wenige Schritte selbstständig zurücklegen, ist aber ansonsten auf einen Rollstuhl angewiesen, wobei sie wegen einer Schwäche in den Armen einen Greifrollstuhl nicht benutzen kann. Da sie auf dem linken Auge erblindet ist und auf dem rechten Auge nur noch über ein Restsehvermögen von 1/20 verfügt, kann sie auch einen normalen Elektrorollstuhl, der ihr von der Beklagten 1996 angeboten worden ist, nicht nutzen. Sie ist mit einem Gehgestell und einem Faltrollstuhl ausgerüstet, der von einem Dritten geschoben werden muss. Ihr Ehemann, der wegen einer spastischen Lähmung ebenfalls auf einen Rollstuhl angewiesen ist, kann ihr diese Hilfe nicht leisten. Außerhalb der gemeinsamen Wohnung nimmt die Klägerin einen Fahrdienst, einen Zivildienstleistenden und für den täglichen Weg zu ihrem Arbeitsplatz als Telefonistin in einer Behörde ein Taxi in Anspruch. Bei Einkäufen hilft ihr ein Mitarbeiter eines Pflegedienstes, der täglich zweimal ins Haus kommt und im Auftrag der Pflegekasse Sachleistungen nach der Pflegestufe II erbringt. Der bei der beigeladenen Krankenkasse versicherte Ehemann der Klägerin ist mit einem Elektrorollstuhl versorgt. Er ist Rentner, hält sich aber tagsüber in einer Werkstatt für behinderte Menschen auf.

Seit 1991 war das Ehepaar mit einem von der Beklagten und der Beigeladenen je zur Hälfte finanzierten führerscheinfreien zweisitzigen Elektrofahrzeug (Doppelsitzer-Elektrorollstuhl) des Typs Carello Duett des österreichischen Herstellers S. Graf ausgestattet, der vom Ehemann gesteuert wurde. Die Hilfe Dritter musste bei der Benutzung dieses Fahrzeugs nicht in Anspruch genommen werden. Das Fahrzeug ist am 29. Oktober 1995 durch einen Brand zerstört worden.

Den Antrag des Ehemannes, ihn mit einem neuen zweisitzigen Elektrofahrzeug des Typs Carello Duett zwecks gemeinsamer Benutzung mit seiner Ehefrau zu versorgen (ärztliche Verordnung vom 25. April 1996), lehnte die Beigeladene bestandskräftig ab (Bescheid vom 16. Juli 1996).

Die Klägerin stellte unter Hinweis auf einen Kostenvoranschlag der L. GmbH vom 24. Mai 1996 über 23.803,50 DM einen gleichartigen Antrag bei der Beklagten. Diese erklärte sich zur Kostenübernahme in Höhe von 50 % bereit, während die Beigeladene - wie schon zuvor - die andere Hälfte der Kosten tragen sollte (Bescheid vom 8. Juli 1996), was diese aber ablehnte (Bescheid vom 16. Juli 1996). Die Teilbewilligung der Beklagten nahm die Klägerin mit Blick auf den dann zu tragenden erheblichen Eigenanteil nicht in Anspruch, sondern beantragte nunmehr unter Beifügung einer ärztlichen Verordnung vom 14. August 1996 die volle Kostenübernahme (Schreiben vom 15. August 1996), was die Beklagte jedoch ablehnte (Bescheide vom 3. September und 1. Oktober 1996; Widerspruchsbescheid vom 5. November 1996). Das Angebot der Beklagten, ihr einen normalen einsitzigen Elektrorollstuhl zur Verfügung zu stellen, lehnte die Klägerin ab, weil sie diesen wegen ihrer Sehbehinderung nicht nutzen könne.

Am 10. Juli 1998 erneuerte die Klägerin ihren Antrag, der ebenfalls erfolglos blieb (Bescheid vom 1. September 1998, Widerspruchsbescheid vom 19. Januar 1999). Das zweisitzige Elektrofahrzeug könne nicht bewilligt werden, weil dies eine Überversorgung bedeute. Die Klägerin sei mit dem Faltrollstuhl ausreichend versorgt. Das zweisitzige Elektrofahrzeug biete keinen wesentlichen Gebrauchsvorteil, weil die Klägerin unverändert auf fremde Hilfe - nur eben durch den Ehemann statt durch Dritte - angewiesen wäre. Auf die frühere Art der Versorgung könne sich die Klägerin nicht berufen.

Mit ihrer Klage hat die Klägerin geltend gemacht, die Beklagte könne ihr nicht entgegenhalten, das Fahrzeug diene auch dem Ausgleich der Behinderungen ihres Ehemannes; denn er sei schon mit einem Elektrorollstuhl durch die Beigeladene versorgt und könne sich mit diesem selbstständig außerhalb der Wohnung bewegen. Nur mit dem beantragten Fahrzeug werde ihr körperlicher und geistiger Freiraum gewährleistet, weil sie in die Lage versetzt werde, mit ihrem Ehemann zu jeder Zeit aufzubrechen, und nicht mehr darauf angewiesen sei, jedes Mal erst einen Fahrdienst bzw einen Zivildienstleistenden zu benachrichtigen oder auf den Pflegedienst zu warten.

Das Sozialgericht (SG) hat nach Beweisaufnahme den Bescheid der Beklagten vom 1. September 1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 19. Januar 1999 aufgehoben und die Beklagte verurteilt, die Klägerin mit einem zweisitzigen Elektrofahrzeug auszustatten (Urteil vom 5. November 2003). Das Landessozialgericht (LSG) hat auf die Berufung der Beklagten dieses Urteil geändert und die Klage abgewiesen (Urteil vom 22. September 2004). Es hat ausgeführt, die Klägerin sei mit den zur Verfügung gestellten Hilfsmitteln und Hilfen Dritter ausreichend versorgt. Dass die Klägerin unabhängig von Dritten gemeinsam mit ihrem Ehemann etwas unternehmen könne, eröffne keinen weitergehenden Anspruch gegenüber der Beklagten. Das Bedürfnis nach Zweisamkeit zähle nicht zu den von der Beklagten zu erfüllenden Grundbedürfnissen.

Mit der vom erkennenden Senat zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung des § 33 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Mit dem zweisitzigen Elektrofahrzeug werde ihr persönlicher Freiraum erheblich erweitert. Außerhalb der Arbeitszeiten stünde ihr Ehemann ständig als Begleiter zur Verfügung, sodass sie nach ihren Bedürfnissen das Haus verlassen und Einkäufe oder sonstige Erledigungen im Nahbereich vornehmen könne. Ein gleichermaßen geeignetes, weniger aufwändiges Hilfsmittel stehe nicht zur Verfügung.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des LSG Hamburg vom 22. September 2004 zu ändern und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des SG Hamburg vom 5. November 2003 zurückzuweisen.

Die Beklagte beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Sie verteidigt das angefochtene Urteil als zutreffend.

Die Beigeladene hat sich den Ausführungen der Beklagten angeschlossen, jedoch keinen eigenen Antrag gestellt.

Die Beteiligten haben sich mit einem Urteil ohne mündliche Verhandlung nach den §§ 165, 153 Abs 1, 124 Abs 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) einverstanden erklärt.

II

Die Revision der Klägerin ist zulässig und in der Sache begründet. Sie führt zur Wiederherstellung des erstinstanzlichen Urteils. Das SG hat zu Recht die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 1. September 1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19. Januar 1999 verurteilt, die Klägerin mit einem zweisitzigen Elektrofahrzeug zu versorgen, wobei zwar nicht aus dem Urteilstenor, wohl aber aus den Entscheidungsgründen hervorgeht, dass es sich um das im Kostenvoranschlag vom 24. Mai 1996 aufgeführte - und noch heute produzierte - Fahrzeug vom Typ Carello Duett des österreichischen Herstellers S. Graf handelt. Damit ist der Urteilsgegenstand hinreichend spezifiziert.

Klarstellend bleibt aber zu ergänzen, dass die Beklagte auch dazu verurteilt ist, die Bescheide vom 3. September und 1. Oktober 1996 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 5. November 1996 zurückzunehmen. Die Vorinstanzen haben übersehen, dass die Klägerin durch ihren zweiten Leistungsantrag vom 10. Juli 1998 ein Überprüfungsverfahren nach § 44 Abs 1 Satz 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) in Gang gesetzt hat. Sie hat nämlich geltend gemacht, die Ablehnung ihres ersten Leistungsantrages vom 15. August 1996 durch die vorgenannten Bescheide sei - bei unveränderten tatsächlichen und rechtlichen Verhältnissen - von Anfang an rechtswidrig gewesen. Nach § 44 Abs 1 Satz 1 SGB X ist ein Verwaltungsakt, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, mit Wirkung für die Vergangenheit zurückzunehmen, soweit sich im Einzelfall ergibt, dass bei Erlass eines Verwaltungsaktes das Recht unrichtig angewandt oder von einem Sachverhalt ausgegangen worden ist, der sich als unrichtig erweist, und deshalb Sozialleistungen zu Unrecht nicht erbracht oder Beiträge zu Unrecht erhoben worden sind. Hier geht es um die unrichtige Anwendung des Rechts (§ 33 SGB V) bei Erlass des Ablehnungsbescheids zu dem Leistungsantrag vom 15. August 1996, dem schon damals hätte stattgegeben werden müssen.

Die Beklagte hat die ihr obliegende Sachleistung "zweisitziges Elektrofahrzeug" zu Unrecht abgelehnt. Versicherte haben nach § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V in der bis zum 30. Juni 2001 geltenden Fassung des Gesundheits-Reformgesetzes (GRG) vom 20. Dezember 1988 (BGBl I 2477) Anspruch auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs 4 SGB V ausgeschlossen sind. Die durch das Gesetz vom 19. Juni 2001 (BGBl I 1046) nach der 1. Variante eingefügte weitere Variante "einer drohenden Behinderung vorzubeugen" ist hier ebenso wenig von Bedeutung wie die Streichung der Sehhilfen in Satz 1 durch das Gesetz vom 14. November 2003 (BGBl I 2190, vgl dazu nunmehr § 33 Abs 1 Satz 4 bis 7 SGB V). Wie in allen anderen Bereichen der Leistungsgewährung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) auch, müssen die Leistungen nach § 33 SGB V ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (§ 12 Abs 1 SGB V).

Die Rechtswidrigkeit der Leistungsablehnung ergibt sich allerdings nicht bereits daraus, dass der Klägerin ein zweisitziges Elektrofahrzeug des gleichen Typs schon in der Zeit von 1991 bis 1995 zur Verfügung gestellt worden war und es insoweit nur um eine "Ersatzbeschaffung" geht, die der Anspruch auf Hilfsmittelversorgung nach § 33 Abs 1 Satz 3 SGB V ebenfalls umfasst. Auch bei der Ersatzbeschaffung für ein Hilfsmittel müssen wie bei einer Erstausstattung sämtliche Tatbestandsvoraussetzungen des § 33 SGB V erfüllt sein, wie der Senat bereits entschieden hat (Urteil vom 20. November 1996 - 3 RK 5/96 - BSGE 79, 261, 263 = SozR 3-2500 § 33 Nr 21), weil die Anspruchsvoraussetzungen der Eignung, Wirtschaftlichkeit und Notwendigkeit auch im Zeitpunkt der erneuten Gewährung vorliegen müssen und deshalb neu zu prüfen sind. Einen Anspruch auf Ersatzbeschaffung aus Gründen des Bestandsschutzes könnte es allenfalls geben, wenn die Krankenkasse einen Versorgungsanspruch bezüglich eines bestimmten Hilfsmittels auf Dauer anerkannt hätte. Einen solchen Bescheid hat die Beklagte hier nicht erlassen.

Die Leistungsablehnung war rechtswidrig, weil die Voraussetzungen des § 33 SGB V erfüllt sind. Im vorliegenden Fall geht es um die Frage eines Behinderungsausgleichs, der von der jetzigen 3. Variante des § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V erfasst wird. Nach dieser Vorschrift besteht ein Anspruch auf das begehrte Hilfsmittel, weil es erforderlich ist, um das Gebot eines möglichst weit gehenden Behinderungsausgleichs zu erfüllen. Gegenstand des Behinderungsausgleichs sind zunächst solche Hilfsmittel, die auf den Ausgleich der Behinderung selbst gerichtet sind, also zum unmittelbaren Ersatz der ausgefallenen Funktionen dienen (BSGE 37, 138, 141 = SozR 2200 § 187 Nr 1; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 18 und Nr 20). Der in § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V genannte Zweck des Behinderungsausgleichs umfasst jedoch auch solche Hilfsmittel, die die direkten und indirekten Folgen einer Behinderung ausgleichen. Ein Hilfsmittel ist von der GKV immer dann zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein Grundbedürfnis betrifft. Nach der ständigen Rechtsprechung (vgl BSGE 93, 176 = SozR 4-2500 § 33 Nr 7, jeweils RdNr 12 und BSGE 91, 60 RdNr 9 = SozR 4-2500 § 33 Nr 3 RdNr 10 mwN; vgl auch Höfler in Kasseler Kommentar, Stand Dezember 2004, § 33 SGB V RdNr 11 ff mwN aus der Rspr) gehören zu den Grundbedürfnissen des täglichen Lebens das Gehen, Stehen, Greifen, Sehen, Hören, die Nahrungsaufnahme, das Ausscheiden, die (elementare) Körperpflege, das selbstständige Wohnen sowie das Erschließen eines körperlichen Freiraums im Nahbereich der Wohnung und das Bedürfnis, bei Krankheit oder Behinderung Ärzte und Therapeuten aufzusuchen. Zum Grundbedürfnis der Erschließung eines geistigen Freiraums gehört ua die Aufnahme von Informationen, die Kommunikation mit anderen Menschen sowie das Erlernen eines lebensnotwendigen Grundwissens bzw eines Schulwissens (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 29 und 46).

Im Falle der Klägerin ist das allgemeine Grundbedürfnis der "Bewegungsfreiheit" betroffen, das bei Gesunden durch die Fähigkeit des Gehens, Laufens, Stehens usw sichergestellt wird (vgl BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 7 - Rollstuhlboy). Ist diese Fähigkeit durch eine Behinderung beeinträchtigt, so richtet sich die Notwendigkeit eines Hilfsmittels in erster Linie danach, ob dadurch der Bewegungsradius in einem Umfang erweitert wird, den ein Gesunder üblicherweise noch zu Fuß erreicht (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 29, 31, 32 sowie BSG SozR 3-1200 § 33 Nr 1; stRspr). Darum geht es hier allerdings nicht, denn die Klägerin kann nach den nicht mit Revisionsrügen angegriffenen und deshalb für den Senat bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen des LSG den Nahbereich der Wohnung, wenn auch mit Hilfe einer Person und mit dem bereits vorhandenen Faltrollstuhl, erreichen, sodass das begehrte Fahrzeug keinen Gebrauchsvorteil in quantitativer Hinsicht bietet. Zudem bleibt die Klägerin in dem einen wie in dem anderen Fall bei der Erschließung des Nahbereichs der Wohnung von der Hilfe durch eine andere Person abhängig, nämlich beim Faltrollstuhl von der Hilfe Familienfremder (Pflegekräfte, Zivildienstleistende, sonstige Personen) und beim begehrten Fahrzeug von der Hilfe ihres Ehemannes.

Dies schließt den Versorgungsanspruch nach § 33 SGB V jedoch nicht aus. Denn durch das begehrte zweisitzige Elektrofahrzeug wird der persönliche Freiraum der Klägerin immerhin qualitativ erweitert. Es ist ein wesentliches Ziel der Hilfsmittelversorgung, dass behinderte Menschen nach Möglichkeit von der Hilfe anderer Menschen unabhängig, zumindest aber deutlich weniger abhängig werden. Hier liegt der ausschlaggebende Gebrauchsvorteil des Hilfsmittels darin, dass die Klägerin nicht mehr von der Hilfe fremder Personen abhängig ist, sondern auf die Hilfe des Ehepartners oder eines sonstigen Haushaltsangehörigen zurückgreifen kann, die in der Regel in der Wohnung anwesend sind, sodass die selbstständige Lebensführung und die zeitliche Dispositionsfreiheit im weit größerem Maße gesichert ist, als wenn sie auf die Hilfe fremder Personen warten müsste, die - wie hier - nur zu bestimmten Zeiten (zB Pflegedienst) anwesend sind oder erst, teilweise lange Zeit im Voraus (zB Fahrdienst), gerufen werden müssen.

Die spezielle Pflicht der Krankenkassen, behinderten Menschen durch eine angemessene Hilfsmittelversorgung eine möglichst selbstständige Lebensführung zu erhalten, ergibt sich zunächst aus der allgemeinen Pflicht der Sozialversicherungsträger, in ihrem jeweiligen Zuständigkeitsbereich die sozialen Rechte der Versicherten und Leistungsberechtigten zu sichern. Nach § 2 Abs 2 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) sind die "nachfolgenden sozialen Rechte" bei der Auslegung der Vorschriften des Sozialgesetzbuches (SGB I bis SGB XII) und bei der Ausübung des Ermessens zu beachten; dabei ist sicherzustellen, dass die sozialen Rechte möglichst weitgehend verwirklicht werden. Der Bereich der Hilfsmittelversorgung durch die Krankenkassen ist speziell in § 4 Abs 2 Nr 1 SGB I angesprochen, wonach Versicherte im Rahmen der GKV ein Recht auf die notwendigen Maßnahmen zum Schutz, zur Erhaltung, zur Besserung und zur Wiederherstellung der Gesundheit und der Leistungsfähigkeit haben. Die Hilfsmittelversorgung dient dabei der Sicherung des Erfolges der Krankenbehandlung, der Vorbeugung gegen eine drohende Behinderung und dem Behinderungsausgleich (§ 33 Abs 1 Satz 1 SGB V). Bei der Wahl zwischen mehreren geeigneten Hilfsmitteln ist darüber hinaus § 33 SGB I zu beachten: "Ist der Inhalt von Rechten oder Pflichten nach Art oder Umfang nicht im Einzelnen bestimmt, sind bei ihrer Ausgestaltung die persönlichen Verhältnisse des Berechtigten oder Verpflichteten, sein Bedarf und seine Leistungsfähigkeit sowie die örtlichen Verhältnisse zu berücksichtigen, soweit Rechtsvorschriften nicht entgegenstehen. Dabei soll den Wünschen des Berechtigten oder Verpflichteten entsprochen werden, soweit sie angemessen sind." An diese Regelung knüpft auch das "Wunsch- und Wahlrecht" behinderter Menschen bei der Rehabilitation und der Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft an, das in § 9 Abs 1 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) niedergelegt ist, wobei Leistungsempfänger, die ein geeignetes Hilfsmittel in einer aufwändigeren Ausführung als notwendig wählen, nur die Mehrkosten selbst zu tragen haben (§ 31 Abs 3 SGB IX).

Nach diesen Grundsätzen ist die Versorgung der Klägerin mit dem zweisitzigen Elektrofahrzeug gerechtfertigt, weil sie dem Ziel einer möglichst selbstständigen Lebensführung eines behinderten Menschen dient, dessen Bewegungsspielraum im Nahbereich der Wohnung spürbar erweitert wird. Es geht nicht lediglich um die Erhöhung der Bequemlichkeit der Klägerin oder die Förderung der ehelichen Partnerschaft, was einen Versorgungsanspruch nicht rechtfertigen könnte (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 44), sondern um eine qualitative Erweiterung des persönlichen Freiraums und des Umfangs der selbstständigen Lebensführung.

Der Leistungspflicht der Beklagten steht nicht entgegen, dass das zweisitzige Elektrofahrzeug vom Typ Carello Duett des Herstellers S. Graf, das zB in Österreich als Hilfsmittel der GKV anerkannt ist (ISO-Codes 12.21.24 Elektro-Rollstühle mit manueller Lenkung und 12.27.21 Motorbetriebene Fahrgeräte), von den Spitzenverbänden der Krankenkassen nicht in das Hilfsmittelverzeichnis (§ 128 SGB V) aufgenommen worden ist, weil es sich dabei nicht um eine abschließende, die Leistungspflicht der Krankenkassen im Sinne einer "Positivliste" beschränkende Regelung handelt (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 27; stRspr). Die im Kostenvoranschlag vom 24. Mai 1996 angegebene Hilfsmittelnummer 18.51.03.9999 ist im Hilfsmittelverzeichnis nicht besetzt. Ein Leistungsausschluss ergibt sich ferner nicht aus der auf der Grundlage von § 34 Abs 4 SGB V erlassenen Rechtsverordnung über Hilfsmittel von geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis in der GKV.

Die begehrte Hilfsmittelversorgung ist ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich; sie überschreitet das Maß des Notwendigen nicht (§ 12 Abs 1 SGB V). Dabei hat außer Betracht zu bleiben, dass das zweisitzige Fahrzeug zugleich dem Ehemann als Fortbewegungshilfe dient, der ansonsten ebenfalls auf einen Elektrorollstuhl angewiesen ist und sich dessen Nutzung während der Fahrten mit seiner Ehefrau "erspart". Im Verhältnis der Klägerin zu ihrer Krankenkasse fungiert ihr Ehemann lediglich als Fahrer, Begleiter und Hilfeleistender. Bei Abwesenheit des Ehemannes könnte auch eine sonstige Person, die mit der Bedienung des Fahrzeugs vertraut ist, dessen Stelle einnehmen (zB Zivildienstleistender). Daher ist die Beklagte im Verhältnis zur Klägerin allein zur Bereitstellung des Hilfsmittels verpflichtet. Sie kann sich nicht, wie in der ersten Versorgungssperiode (1991 bis 1995) geschehen, auf eine hälftige Kostenübernahme beschränken. Ob sie intern mit der Beigeladenen eine Kostenteilung vereinbart, ist im vorliegenden Zusammenhang unerheblich und kann den Sachleistungsanspruch der Klägerin nicht berühren. Ebenso ist es der Beigeladenen verwehrt, die Versorgung des Ehemanns mit dem eigenen Elektrorollstuhl zu beenden, weil dies dessen Freiraum und selbstständige Lebensführung einschränken würde.

Das SG hat zu Recht offen gelassen, ob das Hilfsmittel der Klägerin zu leihen oder zu übereignen ist (§ 33 Abs 5 Satz 1 SGB V). Insoweit handelt es sich um eine an Wirtschaftlichkeitspunkten (§ 12 Abs 1 SGB V) zu orientierende Ermessensentscheidung der Beklagten.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.