LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 21.02.2017 - 11 KR 4278/15
Vergütung für Leistungen der häuslichen Krankenpflege in der gesetzlichen Krankenversicherung
Gutachteneigenschaft der Entscheidung der Schiedsperson
Zulässigkeit einer Klageabweisung im sozialgerichtlichen Verfahren
Orientierung der Preisvereinbarungen in Verträgen nach § 132a Abs. 2 SGB V an der Nummerierung der HKP-Richtlinie
1. Die Entscheidung der Schiedsperson nach § 132a SGB V ist kein Schiedsvertrag, sondern ein Schiedsgutachten.
2. Eine Abweisung der Klage als (zur Zeit oder endgültig) unbegründet wegen fehlender Entscheidung der Schiedsperson kommt
nicht in Betracht, wenn es einer Leistungsbestimmung durch Dritte gar nicht bedarf.
3. Sind Preisvereinbarungen in Verträgen nach § 132a Abs. 2 SGB V so aufgebaut, dass sich die einzelnen Abrechnungspositionen an der Nummerierung der HKP-Richtlinie orientieren, werden Leistungen,
die der GBA zusätzlich unter einer bestimmten Nummer in die HKP-Richtlinien aufnimmt, nach der Nummer in der Preisvereinbarung
vergütet, die der Nummer in den HKP-Richtlinien entspricht.
1. Vergütungsregelungen, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen bzw. die Abrechnung mit zahlreichen
Pflegediensten vorgesehen sind, können ihren Zweck - die Eignung für die tägliche Praxis - nur erfüllen, wenn sie allgemein
streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt werden und keinen Spielraum für weitere
Bewertungen sowie Abwägungen belassen.
2. Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut, ergänzend noch nach dem systematischen Zusammenhang,
auszulegen.
3. Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben dabei außer Betracht.
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Vorinstanzen: SG Karlsruhe 07.09.2015 S 5 KR 21/14
Tenor
Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 07.09.2015 abgeändert und die Beklagte verurteilt,
an den Kläger 14.499,75 EUR zu zahlen nebst Zinsen in Höhe von 8 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 30.12.2013.
Im Übrigen wird die Berufung zurückgewiesen.
Die Beklagte trägt 9/10, der Kläger 1/10 der Kosten des Klage- und Berufungsverfahrens.
Der Streitwert für das Klage- und das Berufungsverfahren wird auf je 15.924,61 EUR festgesetzt.
Die Revision wird zugelassen.
Entscheidungstext anzeigen:
Tatbestand
Die Beteiligten streiten noch über die Höhe der Vergütung für im Rahmen der häuslichen Krankenpflege zwischen Januar 2009
und Dezember 2012 vom Kläger erbrachte Leistungen der Intermittierenden transurethralen Einmalkatheterisierung (ITEK).
Der Kläger betreibt einen ambulanten Pflegedienst. Er ist Mitglied des Deutschen Paritätischen Wohlfahrtsverbands, Landesverband
Baden-Württemberg e.V. (DPWV). Die Beklagte ist eine gesetzliche Krankenkasse mit Sitz in Baden-Württemberg und zugleich Landesverband
der Ortskrankenkassen in Baden-Württemberg.
Mehrere Wohlfahrtsverbände - darunter der DPWV - haben am 13.11.1990 u.a. mit der Beklagten einen Rahmenvertrag über die Versorgung
mit häuslicher Krankenpflege (Rahmenvertrag) geschlossen. Der Rahmenvertrag gilt zum einen für die Krankenkassen, die gegenüber
ihrem Landesverband schriftlich beigetreten sind, zum anderen für die den Wohlfahrtverbänden angeschlossenen Träger und deren
Einrichtungen, soweit diese Leistungen der häuslichen Krankenpflege erbringen und dem Rahmenvertrag durch schriftliche Erklärung
beigetreten sind (§ 1 Abs 2 Rahmenvertrag). Die Vergütung der erbrachten Leistungen richtet sich nach einer ergänzenden Preisvereinbarung
(§ 6 Abs 1 S 1 Rahmenvertrag). Für die Zeit ab dem 01.01.2009 galt die Preisvereinbarung vom 30.04.2009, ab dem 01.02.2010
die Preisvereinbarung vom 03.02.2010, ab dem 01.06.2011 die Preisvereinbarung vom 19.05.2011 und ab dem 01.03.2012 die Preisvereinbarung
vom 28.09.2012. Darin wurden die Leistungen der Behandlungspflege in vier Leistungsgruppen (I, II, III, IV) eingeteilt. Für
jede der Leistungsgruppen hatten die Vertragspartner einen Preis festgesetzt. Die Zuordnung einer Leistung der Behandlungspflege
zu einer bestimmten Leistungsgruppe sollte sich aus der Anlage 1 zur Preisvereinbarung ergeben (Ziff 1). Die Anlage 1 zur
Preisvereinbarung enthält für die Jahre 2009 bis 2012 folgende Regelungen: Leistungsgruppe III, Nr 3.6, Nr der Leistungsbeschreibung
gemäß Richtlinien § 92 SGB V: 23, Katheterisierung der Harnblase; Einmalkatheterisierung als Schulungsmaßnahme.
Zur Ergänzung des Rahmenvertrags haben u.a. der DPWV sowie die Beklagte am 10.10.2007 eine Schiedsordnung gemäß § 132a Abs 2 SGB V vereinbart. Die Schiedsperson ist danach zuständig für Entscheidungen über die Regelungen gemäß § 132a Abs 2 SGBV (§ 11 der
Vereinbarung). Die Einleitung des Schiedsverfahrens ist in § 7 der Vereinbarung geregelt.
Durch Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 19.12.2006 wurde die Leistung "Intermittierende transurethrale Einmalkatheterisierung
bei neurogener Blasenentleerungsstörung oder myogener chronischer Restharnbildung" zusätzlich unter Nr 23 in die Richtlinie
des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege (Häusliche Krankenpflege-Richtlinie - HKP-RL)
aufgenommen. Der Beschluss wurde am 16.03.2007 im Bundesanzeiger Nr 53, S 2800 veröffentlicht und trat am 17.03.2007 in Kraft.
Bis zu diesem Zeitpunkt lautete die Leistungsbeschreibung in Nr 23 HKP-RL wie folgt: "Einlegen, Entfernen oder Wechseln eines
transurethralen Dauerkatheters in die Harnblase. Einbringung eines transurethralen Einmalkatheters in die Harnblase zur Schulung
von Patienten in der sachgerechten Anwendung des Einmalkatheters."
Die Beklagte und die Verbände der Leistungserbringer konnten in der Folge keine Einigung über die Zuordnung der ITEK zu einer
Leistungsgruppe erzielen. Die Beklagte vertrat die Auffassung, Leistungsgruppe II sei zutreffend, die Leistungserbringer erachteten
Leistungsgruppe III für zutreffend.
Für den streitigen Zeitraum verordneten die Urologen Dr. Sch., S. und Dr. F. der bei der Beklagten versicherten Patientin
E. P., geb.1955 (im Folgenden: die Versicherte), wegen einer Harnblasenlähmung bei Schädigung des unteren motorischen Neurons
wiederholt und durchgehend häusliche Krankenpflege in Form von Einmalkatheterisierung (3x/Tag). Die Beklagte teilte dem Kläger
jeweils mit, sie übernehme die Kosten der verordneten Leistungen.
Im Januar 2009 führte der Kläger bei der Versicherten 93 mal eine Katheterisierung der Harnblase durch. Hierfür stellte er
der Beklagten am 17.02.2009 insgesamt 1.506,60 EUR (93 x 16,20 EUR) in Rechnung; dabei legte er den Preis für die Leistungsgruppe
III der Preisvereinbarung zugrunde.
Mit Schreiben vom 06.03.2009 teilte die Beklagte dem Kläger mit, sie habe die Rechnung um 330,15 EUR gekürzt; denn maßgeblich
sei nicht der Preis für die Leistungsgruppe III, sondern der niedrigere Preis für die Leistungsgruppe II (= 12,65 EUR pro
Einheit).
Dieser Ablauf wiederholte sich mit der Rechnung für Februar 2009: Die vom Kläger berechneten 1.360,80 EUR (84x 16,20 EUR)
kürzte die Beklagte mit derselben Begründung um 298,20 EUR auf 1.062,60 EUR (84x 12,65 EUR).
Danach, für die Monate März 2009 bis August 2012, stellte der Kläger für die erbrachte Katheterisierung der Harnblase bei
der Versicherten zunächst nur noch den Preis für die Leistungsgruppe II in Rechnung; lediglich für die - nicht streitigen
- Monate September und November 2009 sowie Januar 2010 berechnete er die Vergütung nach dem Preis für die Leistungsgruppe
III.
Für die Katheterisierung ab September 2012 legte der Kläger seinen Rechnungen dann wieder den Preis für die Leistungsgruppe
III zugrunde, Die Beklagte kürzte auch diese Rechnungen, für September 2012 um 290,94 EUR, für Oktober 2012 um 334,49 EUR,
für November 2012 um 331,16 EUR, für Dezember 2012 um 352,39 EUR, für Januar 2013 um 309,42 EUR, für Februar 2013 um 290,32
EUR, für März 2013 um 347,62 EUR, für Mai 2013 um 301,78 EUR und für Juni 2013 um 175,72 EUR. Außerdem stellte der Kläger
für die in den Monaten März 2009 bis August 2012 erbrachten Leistungen mit Schreiben vom 16.12.2012 (Bl 112 der SG-Akte) neue Rechnungen, in denen er auch für die bisher nach Leistungsgruppe II berechneten Leistungen eine Vergütung nach
der Leistungsgruppe III forderte (Bl 114 bis 240 der SG-Akte).
Am 30.12.2013 hat der Kläger Klage zum Sozialgericht Karlsruhe (SG) erhoben. Er begehrt für die Zeit von Januar 2009 bis Juni 2013 (ausgenommen vier nicht streitige Monate) weitere Vergütung
für die von ihm erbrachte Katheterisierung der Harnblase bei der Versicherten. Er trägt vor, er habe bei der Versicherten
eine ITEK durchgeführt. Dabei werde die Harnblase mittels eines in die Harnröhre eingeführten Katheters geleert; nach dem
Vorgang werde der Katheter wieder entfernt und beim nächsten Mal erneut eingeführt. Dadurch unterscheide sich die Methode
von einer Dauerkatheterisierung. Seit dem 17.03.2007 gehöre die ITEK zu den verordnungsfähigen Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege.
Zwar sei sie in der Anlage 1 der jeweiligen Preisvereinbarungen vom 30.04.2009, 03.02.2010, 19.05.2011 und 28.09.2012 nicht
ausdrücklich erwähnt. Sie lasse sich aber der dort unter Ziff. 3.6 (= Leistungsgruppe III) geregelten "Katheterisierung der
Harnblase" zuordnen - selbst wenn die Vertragsparteien der Preisvereinbarungen mit dieser Leistung zunächst nicht die ITEK
gemeint haben sollten. Die Beklagte habe die ärztlichen Verordnungen häuslicher Krankenpflege für die Versicherte jeweils
genehmigt. Angesichts dessen habe er, der Kläger, davon ausgehen müssen, die Vergütung der Leistungen solle auf der Grundlage
der geltenden Preisvereinbarungen erfolgen. Als Titel sei allein Ziff. 3.6 der Anlage 1 zu den Preisvereinbarungen in Betracht
gekommen; der offene Wortlaut ("Katheterisierung der Harnblase") gestatte diese Auslegung. Demgegenüber finde sich in der
Anlage 1 zu den Preisvereinbarungen keinerlei Anhaltspunkt für eine Zuordnung der ITEK zur Leistungsgruppe II. Zudem sei nach
den Feststellungen des MDS (in einem Gutachten vom 20.05.2008) der zeitliche Aufwand der Pflegeperson bei der ITEK nicht geringer
als bei der Dauerkatheterisierung. Dementsprechend sei die ITEK in einem Schiedsverfahren zwischen privat-gewerblichen Pflegediensten
und ua der Beklagten am 07.05.2009 durch die Schiedsperson der Leistungsgruppe III zugeordnet worden. Sofern sich die ITEK
nicht unter den Begriff "Katheterisierung der Harnblase" gemäß Ziff. 3.6 der Anlage 1 zu den Preisvereinbarungen subsumieren
lasse, ergebe sich der Anspruch auf Vergütung nach der Leistungsgruppe III jedenfalls im Wege der ergänzenden Vertragsauslegung:
Um eine vertragliche Lücke zu schließen, müsse der hypothetische Wille der Parteien ermittelt werden. Maßgeblich sei, was
die Parteien bei angemessener Abwägung ihrer Interessen nach Treu und Glauben vereinbart hätten, wäre der nicht geregelte
Fall von ihnen bedacht worden. Hier hätten sie sich redlicherweise auf eine Vergütung der ITEK nach der Leistungsgruppe III
verständigt, zum einen wegen des ähnlichen zeitlichen Aufwands wie bei einer Dauerkatheterisierung, zum anderen wegen des
Schiedsspruchs für die privat-gewerblichen Pflegedienste. Die ergänzende Vertragsauslegung beeinträchtige auch nicht das Vertragsprinzip
nach § 132a Abs 2 SGB V; vielmehr verschaffe sie dem Willen der Parteien bei einem nur punktuell lückenhaften Vertrag gerade Geltung. Zu keinem anderen
Ergebnis führe die in Ziff. 1 der Preisvereinbarungen normierte Pflicht der Vertragsparteien, bei einer Ergänzung der Richtlinie
über die Verordnung häuslicher Krankenpflege um neue Leistungen deren Zuordnung zu den jeweiligen Leistungsgruppen zu verhandeln.
Denn solange die Zuordnung durch Vertragsanpassung noch nicht erfolgt ist, müsse die Lücke durch Auslegung geschlossen werden.
Auch § 132a Abs 2 S 6 SGB V stehe dem nicht entgegen; denn die Vorschrift betreffe nur die Schlichtung bei einem Dissens über die Neugestaltung eines
Vertrags, nicht hingegen die Auslegung eines bereits bestehenden Vertrags. Im Übrigen seien sich die Beteiligten einig gewesen,
dass er, der Kläger, seine Leistungen entgeltlich erbringt. Sofern die Höhe der Vergütung nicht bestimmt ist, sei gemäß §
612 Abs 2 BGB die übliche Vergütung als vereinbart anzusehen. Üblich sei hier eine Vergütung entsprechend der Leistungsgruppe III. Dies
ergebe sich zum einen aus dem erwähnten Schiedsspruch, zum anderen aus dem Aufwand für die ITEK, der dem für eine Dauerkatheterisierung
ähnele. Dieser Maßstab gelte auch, wenn gar kein Vertrag vorläge. Denn dann müsse die Beklagte nach § 812 Abs 1 i.V.m. § 818 Abs 2 BGB den objektiven Verkehrswert der erbrachten Leistungen ersetzen. Keinesfalls handele es sich hier um einen Fall aufgedrängter
Bereicherung; vielmehr habe die Beklagte die verordneten Leistungen genehmigt. Mittlerweile, durch Schiedsspruch vom 31.10.2013,
sei die ITEK ausdrücklich der Leistungsgruppe III zugeordnet, und zwar rückwirkend zum 01.01.2013. Insgesamt ständen ihm noch
15.924,61 EUR zu. Die Beklagte sei zudem gemäß §§ 286, 288 BGB i.V.m. § 69 SGB V zur Zahlung von Zinsen verpflichtet. Eines Schiedsverfahrens vor Erhebung der Klage habe es hier nicht bedurft. Im Übrigen
erscheine zweifelhaft, ob er, der Kläger, überhaupt selbst ein Schiedsverfahren einleiten könnte.
Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten. Die Klage sei unzulässig. Zwar sei die ITEK zum 17.03.2007 in den Katalog der
verordnungsfähigen Maßnahmen aufgenommen worden und die Partner des Rahmenvertrages hätten über die Zuordnung der Methode
zu einer der Leistungsgruppen der Preisvereinbarung verhandelt. Eine Einigung sei aber nicht erzielt worden. In einem solchen
Fall sei der Vertragsinhalt gemäß § 132a Abs 2 SGB V von einer Schiedsperson festzulegen. Die Schiedsperson entscheide nach billigem Ermessen. Eine solche Entscheidung unterliege
nur einer eingeschränkten gerichtlichen Kontrolle. Diese Einschränkung liefe leer, könnte der Kläger unmittelbar das Sozialgericht
anrufen und Festsetzung eines bestimmten Vertragsinhalts beantragen. Richtigerweise hätte der Kläger zunächst ein Schiedsverfahren
einleiten müssen. Dies habe er nicht getan. Angesichts dessen habe er nicht den "gesetzlich vorgeschriebenen Rechtsweg" eingehalten.
Die Klage sei daher unzulässig. Auch in der Sache könne die Klage keinen Erfolg haben. Dem Kläger stehe keine höhere Vergütung
zu. Bei der ITEK handele es sich weder um eine Dauerkatheterisierung der Harnblase noch um eine Einmalkatherisierung als Schulungsmaßnahme.
Nur diese beiden Leistungen würden von Ziff. 3.6 der Anlage 1 zu den Preisvereinbarungen erfasst. § 612 Abs 2 BGB scheide als Anspruchsgrundlage aus. Das Vertragsmodell nach § 132a Abs 2 SGB V liefe leer, könnte der Leistungserbringer unter Hinweis auf § 612 Abs 2 BGB auch ohne eine Vereinbarung mit der Krankenkasse höhere Vergütung beanspruchen; denn dann entfiele jegliches Motiv, sich
um einen eigenständigen Vertragsschluss zu bemühen. In gleicher Weise würde das Vertragsmodell beeinträchtigt, fänden die
Regelungen der §§ 812 ff BGB über die ungerechtfertigte Bereicherung Anwendung. Im Übrigen sei sie, die Beklagte, nicht in Höhe der geltend gemachten
Vergütung bereichert; denn ein Preis nach der Leistungsgruppe III widerspräche dem Wirtschaftlichkeitsgebot.
Mit Urteil vom 07.09.2015 hat das SG die Klage abgewiesen. Soweit der Kläger eine höhere Vergütung für den Zeitraum ab dem 01.01.2013 verlange, fehle es am erforderlichen
Rechtsschutzbedürfnis, da mit Schiedsspruch vom 31.10.2013 die ITEK verbindlich der Leistungsgruppe III mit Wirkung vom 01.01.2013
zugeordnet worden sei. Der Kläger könne insoweit eine neue Rechnung an die Beklagte stellen. Im Übrigen sei die Klage zwar
zulässig aber unbegründet. Zwar habe der Kläger vor Erhebung der Leistungsklage kein Schiedsverfahren nach Maßgabe der Schiedsordnung
vom 10.10.2007 durchgeführt, dies begründe aber kein Prozesshindernis. Die Schiedsordnung vom 10.10.2007 stelle keine Schiedsvereinbarung
im Sinne des § 1032 Zivilprozessordnung ( ZPO) dar. Eine höhere Vergütung für die Leistungen der häuslichen Krankenpflege für den Zeitraum von Januar bis August 2009,
Oktober und Dezember 2009 sowie Februar 2010 bis Dezember 2012 stehe dem Kläger nicht zu. Die streitige ITEK sei vom Rahmenvertrag
und den ergänzenden Preisvereinbarungen nicht erfasst, auch nicht im Wege einer ergänzenden Vertragsauslegung. Die Methode
lasse sich nicht der Ziffer 3.6 der Anlage 1 der Preisvereinbarungen zuordnen. Den Vertragspartnern sei durchaus bewusst gewesen,
dass sie die ITEK keiner Leistungsgruppe zugeordnet hätten. Nach 2007 hätte es zwar Verhandlungen gegeben, es hätte aber keine
Einigung erzielt werden können. Daher verbiete sich die Annahme, die Vertragspartner hätten die ITEK im streitigen Zeitraum
einvernehmlich der Leistungsgruppe III zugeschlagen. Dies könne auch nicht im Wege der ergänzenden Vertragsauslegung vorgenommen
werden, da die Vertragspartner die Lücke bewusst offen gelassen hätten und nicht im Wege der ergänzenden Vertragsauslegung
im Nachhinein eine Partei eine Regelung durchsetzen könne, die die andere Partei bei der Verhandlung abgelehnt habe. Die Regelung
des § 612 Abs 2 BGB finde im Verhältnis zwischen Krankenkassen und Anbietern häuslicher Krankenpflege keine Anwendung, da sonst das Vertragsmodell
beeinträchtigt würde. Entsprechendes gelte für die Regelungen der §§ 812 ff BGB. Auch diese könnten nicht entsprechend angewandt werden. Im Übrigen sei in den Fällen einer Nichteinigung über den Vertragsinhalt
eine unabhängige Schiedsperson von den Vertragspartnern zu bestimmen, die den Vertragsinhalt festlege (§ 132a Abs 2 Satz 6 SGB V). Zu diesem Zweck hätten die Beteiligten die Schiedsordnung vom 10.10.2007 vereinbart. Der Kläger sei auch selbst befugt,
ein Schiedsverfahren einzuleiten.
Gegen das seinem Prozessbevollmächtigten am 11.09.2015 gegen Empfangsbekenntnis zugestellte Urteil hat der Kläger am 12.10.2015
Berufung beim Landessozialgericht Baden-Württemberg eingelegt. Zur Begründung hat er sein bisheriges Vorbringen wiederholt
und vertieft. Er hat den Rechtsstreit in Höhe von 1.424,86 EUR für erledigt erklärt, nachdem die Beklagte diesen Betrag für
den Zeitraum vom 01.10.2013 bis 30.06.2013 an ihn gezahlt hatte. Zur Begründung der Berufung hat der Kläger weiter ausgeführt,
dass die Klage auch für den Zeitraum ab 01.01.2013 vollumfänglich zulässig gewesen sei. Das Rechtsschutzbedürfnis sei nicht
entfallen, auch wenn auf der Grundlage des Schiedsspruchs die Vergütung rückwirkend habe erlangt werden können. Die Vereinbarung
vom 12.12.2013 zwischen dem DPWV und der Beklagten zur Umsetzung des Schiedsspruchs sei dem Kläger bei Klageerhebung nicht
bekannt gewesen. Er habe vielmehr aufgrund des Verhaltens der Beklagten, die umfassend die Abweisung der Klage beantragt habe,
davon ausgehen dürfen, dass ein Antrag bei der Beklagten keinen Erfolg bringen werde. Für den Zeitraum vor dem 01.01.2013
bestehe der geltend gemachte Anspruch, das bei Aufnahme neuer Leistungen in die HKP-Richtlinie diese Leistung auch Gegenstand
des Rahmenvertrages werde, weil dieser keinen abschließenden Katalog von Leistungen enthalte. Die Generalklausel über die
zu erbringenden Leistungen werde dahingehend konkretisierend ausgelegt, dass zur Ausfüllung der unbestimmten Rechtsbegriffe
auf die HKP-RL-Richtlinien zurückzugreifen sei. Es mangele dem Vertrag aber an einer Bestimmung über die Gegenleistung. Diese
Verhandlungen könnten in der Praxis erst nach Änderung der HKP-RL-Richtlinie erfolgen, so dass der Sachleistungsanspruch des
Versicherten bereits bestehe, bevor ein Preis für die Leistung geregelt sein könne. Die Vorgehensweise, dass der Kläger in
Ermangelung einer Vereinbarung über den Preis der Leistung die Leistung nicht erbringen könne, sei nicht interessengerecht,
da der Versicherte uU eine dringend medizinische Versorgung nicht erhalte. Daher müsse die Bestimmung des Preises durch ergänzende
Vertragsauslegung geschehen oder der Vertrag durch eine andere rechtliche Konstruktion ergänzt werden. Ansonsten könne die
Krankenkasse den Sachleistungsanspruch des Versicherten nicht erfüllen. Mit diesen Konsequenzen für die Versicherten habe
sich das SG in der angefochtenen Entscheidung nicht befasst, sondern habe faktisch den Krankenkassen für beliebig lange Übergangszeiträume
die Befugnis zu einer einseitigen Preisfestsetzung überlassen. Dadurch werde die Verantwortung für die Preisvereinbarung ohne
Rücksicht auf den Sicherstellungsauftrag der Krankenkassen allein in die Hände des Pflegedienstes gelegt, der in solchen unklaren
Fällen die Versorgung ablehnen solle, weil er keine leistungsgerechte Vergütung auf einer vertraglichen Grundlage verlangen
könne. Der Anspruch auf Vergütung der Differenz zwischen Leistungsgruppe II und Leistungsgruppe III für den noch streitgegenständlichen
Zeitraum ergebe sich auf Grundlage einer ggfs ergänzenden Auslegung des Rahmenvertrages und der Preisvereinbarungen. Im Sinne
einer dynamischen Auslegung der Preisvereinbarung sei die ITEK vom Rahmenvertrag erfasst. Die ITEK sei nach Aufwand, Komplexität
und Risiko mit der Einmalkatheterisierung zur Schulungszwecken vergleichbar. Die Erklärung der Beklagten bei Erteilung des
Auftrages im Einzelfall habe der Kläger dahingehend deuten können, dass die Vergütung nach der bestehenden Preisvereinbarung
erfolgen solle. Als einziger einschlägiger Titel sei Ziffer 3.6 der Anlage 1 der Anlage A zum Rahmenvertrag, Leistungsgruppe
III, in Betracht gekommen. Für eine Vergütung nach der Leistungsgruppe II finde sich dagegen nicht der geringste Anhaltspunkt
im Preisverzeichnis. Falls der erkennende Senat zur Auffassung gelangen sollte, der Zusatz "als Schulungsmaßnahme" schließe
die unmittelbare Anwendung der Ziffer 3.6 aus, so ergebe sich die entsprechende Anwendung gleichwohl im Wege der ergänzenden
Vertragsauslegung. Eine Vereinbarung über die Erbringung der Leistung ITEK auf Grundlage des Rahmenvertrages und der §§ 37, 132a SGB V habe zweifelsfrei bestanden. Schließlich habe die Beklagte auf der Basis dieses Rahmenvertrages und ihrer Verpflichtung aus
§ 37 SGB V die vom Arzt ausgestellten Verordnungen genehmigt. Wenn insoweit einer der zwangsläufig erforderlichen Bestandteile einer
Vereinbarung fehle, könne dieser Teil im Wege der ergänzenden Vertragsauslegung bestimmt werden. Das MDS-Gutachten vom 20.05.2008
komme zum Ergebnis, dass der Aufwand für die Erbringung der Leistung demjenigen bei Anlage eines Dauerkatheters entspreche.
Für die ITEK als Schulungsleistung sei bereits ein entsprechender Preis vereinbart worden. Ebenso habe die Schiedsperson in
Baden-Württemberg die Leistungsgruppe III für zutreffend erachtet. Außerdem sei das GWB vorliegend anwendbar; es liege ein Verstoß gegen § 19 Abs 1 GWB vor, denn die Beklagte habe mit der Vergütung nach der Leistungsgruppe II dem Kläger Bedingungen aufgezwungen, die bei normaler
Marktsituation nicht durchsetzbar gewesen wären. Der mit der Klage geltend gemachte Betrag ergebe sich daher auch als Schadensersatzanspruch
nach dem GWB.
Der Kläger beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 07.09.2015 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, 15924,61 EUR abzüglich
am 06.04.2016 gezahlter 1.424,86 EUR an ihn zu zahlen zuzüglich Zinsen in Höhe von 8 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz
seit Rechtshängigkeit.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie ist der Auffassung, dass die Klage und auch die Berufung unzulässig seien.
In einem Erörterungstermin vom 25.10.2016 hat der Berichterstatter die Sach- und Rechtslage mit den Beteiligten erörtert.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die beigezogene Verwaltungsakte
sowie die Gerichtsakten beider Instanzen Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Berufung des Klägers hat überwiegend Erfolg.
Streitgegenstand für den Hauptanspruch ist noch der Zeitraum bis 2012, da der Rechtsstreit für die Folgezeit vom Kläger für
erledigt erklärt worden ist.
Die nach den §§ 143, 144, 151 Abs 1 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung des Klägers ist statthaft, zulässig und überwiegend begründet. Die Beklagte ist
verpflichtet, an den Kläger den noch offenen Betrag in Höhe 14.499,75 EUR an zu zahlen, nebst Zinsen in Höhe von 8 Prozentpunkten
über dem Basiszinssatz seit dem 30.12.2013. Zu Recht hat das SG jedoch die Klage hinsichtlich des Zeitraums ab dem 01.01.2013 als unzulässig abgewiesen. Insoweit ist auch der Senat der
Auffassung, dass es wegen des Schiedsspruchs vom 31.10.2013 und der Vereinbarung vom 12.12.2013 zwischen dem DPWV und der
Beklagten zur Umsetzung dieses Schiedsspruchs keiner Klageerhebung bedurft hat. Für die diesbezüglich am 06.04.2016 von der
Beklagten an den Kläger gezahlten 1.424,86 EUR kann der Kläger auch keine Zinsen seit Rechtshängigkeit geltend machen.
Das SG hat die Klage im Übrigen zu Unrecht abgewiesen. Zutreffend hat das SG allerdings entschieden, dass die Klage zulässig ist. Der Kläger war nicht verpflichtet, vor Erhebung der Klage ein Schiedsverfahren
nach Maßgabe der Schiedsordnung vom 10.10.2007 durchzuführen. Die Beklagte konnte daher nicht die prozesshindernde Einrede
erheben, zur Entscheidung berufen sei nicht das Sozialgericht. Diese von der Beklagten gerügte unterbliebene Durchführung
des Schiedsverfahrens führt nicht zur Unzulässigkeit der Klage (Abweichung von LSG Baden-Württemberg 18.11.2015, L 5 KR 2883/13).
Nach § 1032 Abs 1 S 1 ZPO hat das Gericht eine Klage als unzulässig abzuweisen, wenn die Klage eine Angelegenheit betrifft, die Gegenstand einer Schiedsvereinbarung
ist, und wenn der Beklagte dies vor Beginn der mündlichen Verhandlung rügt. Diese zivilprozessuale Regelung ist gemäß § 202 SGG im sozialgerichtlichen Verfahren entsprechend anzuwenden (vgl nur Leitherer in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl. 2014, § 202 Rn 4). Die Schiedsordnung vom 10.10.2007, die die Vorschrift des § 132a Abs 2 S 6 SGB V umsetzt, ist jedoch keine Schiedsvereinbarung in diesem Sinne und erfüllt nicht die Voraussetzungen des § 1029 Abs 1 ZPO. Eine Schiedsvereinbarung ist nach § 1029 Abs 1 ZPO eine Vereinbarung der Parteien, alle oder einzelne Streitigkeiten, die zwischen ihnen in Bezug auf ein bestimmtes Rechtsverhältnis
vertraglicher oder nichtvertraglicher Art entstanden sind, der Entscheidung durch ein Schiedsgericht zu unterwerfen (§ 1029 Abs. 1 ZPO). Ein Schiedsvertrag liegt nur vor, wenn das Schiedsgericht anstelle des staatlichen Gerichts endgültig über eine Rechtsstreitigkeit
entscheiden soll. Ein solcher Fall liegt hier nicht vor.
Kein Schiedsvertrag, sondern ein Schiedsgutachten ist anzunehmen, wenn die Entscheidung der Schiedsrichter über die Anfechtung
nach § 1041 ZPO hinaus von den staatlichen Gerichten auf ihre sachliche Richtigkeit nachgeprüft werden soll. Eine solche Überprüfung ist
mit einer Schiedsgutachtenabrede vereinbar. Sie ermöglicht es den Parteien, gewisse Fehler des Schiedsgutachtens von den staatlichen
Gerichten nachprüfen zu lassen (BGH 04.06.1981, III ZR 4/80, MDR 1982, 36). Nach der Rpsr des BSG handelt es sich bei der Entscheidung der Schiedsperson nach § 132a SGB V um eine Form der Leistungsbestimmung durch Dritte, die nicht verbindlich ist, wenn sie unbillig ist (§ 319 BGB analog). Eine derartige Leistungsbestimmung nach § 317 BGB analog ist ein Schiedsgutachten (vgl OLG Stuttgart 23.01.2002, 1 Sch 21/2001, 1 Sch 21/01, Justiz 2002, 410). Das wirksame Schiedsgutachten bindet Gericht und Parteien materiell-rechtlich (BGH 25.06.1952, II ZR 104/51, BGHZ 6, 335): Das Gericht darf im Prozess die begutachteten Umstände nicht selbst klären, insbesondere keinen Beweis erheben, solange
die Grenze der offenbaren Unbilligkeit nicht überschritten ist. Die vor Einholung des Schiedsgutachtens erhobene Klage (auf
eine von einem Dritten festzusetzende Leistung) ist als zur Zeit unbegründet abzuweisen; auch ein Grundurteil iSd § 304 ZPO darf nicht ergehen (Staudinger/Rieble (2015) BGB § 317 Rn 44).
Ein Abweisung der Klage als zur Zeit unbegründet setzt jedoch voraus, dass eine Leistungsbestimmung durch Dritte (hier: Entscheidung
durch die Schiedsperson) überhaupt noch möglich ist. Dies ist hier nicht der Fall. Nach § 7 Abs 1 Satz 1 der Schiedsvereinbarung
kann das Schiedsverfahren erst eingeleitet werden, wenn eine der Vertragsparteien ein schriftliches Angebot zum Vertragsschluss
vorgelegt hat. Das Schiedsverfahren beginnt mit dem Eingang eines von einer Vertragspartei bei der Schiedsperson schriftlich
gestellten Antrags auf Festsetzung des Inhalts des Vertrages oder der Vereinbarung (§ 7 Abs 1 Satz 3 der Schiedsvereinbarung).
In dem Antrag sind der Sachverhalt zu erläutern, ein zusammenfassendes Ergebnis der vorangegangenen Verhandlungen darzulegen
sowie die Gegenstände aufzuführen, über die eine Einigung nicht zustande gekommen ist (§ 7 Abs 2 Satz 1 der Schiedsvereinbarung).
Im vorliegenden Fall fehlt es bereits an einem schriftlichen Angebot einer der Vertragsparteien. Eine Schiedsperson könnte
daher gar kein Entscheidung mehr über Preise und deren Abrechnung (§ 132a Abs 2 SGB V) treffen. Eine solche Entscheidung müsste mit Wirkung für die Vergangenheit getroffen werden, was aber daran scheitern würde,
dass ein Vertragsangebot für die hier streitige Zeit gar nicht vorliegt und der Vertrag, über dessen Inhalt eine Einigung
erreicht werden soll, jetzt nicht mehr in Kraft ist. Sollte daher ein Fall der Nichteinigung über die Höhe der hier streitigen
Vergütung (Dissens) vorliegen, müsste die Klage als (endgültig) unbegründet abgewiesen werden.
Ein Klageabweisung als (zur Zeit oder endgültig) unbegründet, kommt nicht in Betracht, wenn gar kein Dissens vorliegt und
die Entscheidung durch eine Schiedsperson schon deshalb entbehrlich ist, weil der Vertrag, um dessen Anwendung es hier geht,
eindeutig ist. Dann bedarf es auch keiner Leistungsbestimmung durch Dritte. So liegen die Dinge hier.
Für die Zeit ab dem 01.01.2009 galt die Preisvereinbarung vom 30.04.2009, ab dem 01.02.2010 die Preisvereinbarung vom 03.02.2010,
ab dem 01.06.2011 die Preisvereinbarung vom 19.05.2011 und ab dem 01.03.2012 die Preisvereinbarung vom 28.09.2012. Darin wurden
die Leistungen der Behandlungspflege in vier Leistungsgruppen (I, II, III, IV) eingeteilt. Für jede der Leistungsgruppen hatten
die Vertragspartner einen Preis festgesetzt. Die Zuordnung einer Leistung der Behandlungspflege zu einer bestimmten Leistungsgruppe
sollte sich aus der Anlage 1 zur Preisvereinbarung ergeben (Ziff 1). Die Anlage 1 zur Preisvereinbarung enthält für die Jahre
2009 bis 2012 folgende Regelungen: Leistungsgruppe III, Nr 3.6, Nr der Leistungsbeschreibung gemäß Richtlinien § 92 SGB V: 23, Katheterisierung der Harnblase; Einmalkatheterisierung als Schulungsmaßnahme.
Unter Anwendung dieser Rechtsgrundlage hat die Klägerin Anspruch auf Vergütung der ITEK nach der Leistungsgruppe III (zB in
Höhe von 16,20 EUR pro Einzelleistung für das Jahr 2009). Vergütungsregelungen, die wie vorliegend für die routinemäßige Abwicklung
von zahlreichen Behandlungsfällen bzw die Abrechnung mit zahlreichen Pflegediensten vorgesehen sind, können ihren Zweck -
die Eignung für die tägliche Praxis - nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten
Anwendungsregeln gehandhabt werden und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belassen. Demgemäß sind Vergütungsregelungen
stets eng nach ihrem Wortlaut, ergänzend noch nach dem systematischen Zusammenhang, auszulegen. Bewertungen und Bewertungsrelationen
bleiben außer Betracht (Urteil des Senats vom 26.09.2012, L 11 KR 883/12, KHE 2012/123 zur Wundversorgung im Rahmen häuslicher Krankenpflege unter Hinweis auf BSG 13.12.2001, B 1 KR 1/01 R, SozR 3-5565 § 14 Nr 2; BSG 21.02.2002, B 3 KR 30/01 R, SozR 3-5565 § 15 Nr 1).
Danach waren Katheterisierungen nach dem insoweit eindeutigen Wortlaut der o.g. Preisvereinbarungen unabhängig von ihrem konkreten
Aufwand der Leistungsgruppe III zugeordnet. Die Preisvereinbarungen sind so aufgebaut, dass die Leistungen in erster Linie
der Nummer der Leistungsbeschreibung gemäß den HKP-RL zugeordnet werden, Katheterisierung also der Nr 23. Erst in der nächsten
Spalte erfolgt die Leistungsbeschreibung in Worten. Sollen Leistungen, die in den HKP-RL unter einer Nummer zusammengefasst
sind, unterschiedlich vergütet werden, taucht die Nummer der HKP-RL in den Preisvereinbarungen mehrfach auf. In diesem Fall
- und nur in diesem Fall - ergibt sich aus der im Wortlaut hinzugefügten Leistungsbeschreibung, wie die Leistungen zu unterteilen
sind. Taucht eine Nummer - wie hier die Nr 23 - in der Preisvereinbarung nur einmal auf, sind alle in der HKP-RL unter dieser
Nummer zusammengefassten Leistungen gemeint. Damit wird erreicht, dass für Leistungen, die erst nach Abschluss der Vergütungsvereinbarung
vom GBA in die HKP-RL aufgenommen werden, sofort von den Leistungserbringern erbracht und abgerechnet werden können. Ein vertragliche
Ergänzung ist nur notwendig, wenn die HKP-RL um zusätzliche Nummern erweitert werden, die noch keine Entsprechung in der Preisvereinbarung
haben. Will eine der Vertragsparteien der Preisvereinbarung für die unter einer Nummer in den HKP-RL zusammengefassten Leistungen
eine höhere (zB die Leistungserbringer) oder eine niedrigere (zB die Krankenkassen) Vergütung, muss sie die Preisvereinbarung
kündigen und ein neues Vertragsangebot unterbreiten.
Der Anspruch auf Prozesszinsen beruht auf §§ 286, 288 Abs 2 BGB (in der bis zum 28.07.2014 geltenden Fassung) i.V.m. § 69 SGB V (vgl BSG 23.03.2006, B 3 KR 6/05 R, BSGE 96, 133, NZS 2007 220; 08.09.2009, B 1 KR 8/09 R, SozR 4-2500 § 69 Nr 7 RdNr 14 jeweils mwN).
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 Abs 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 155 Abs 1 S 1 VwGO.
Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 SGG i.V.m. 47 Abs 1 Satz 1 und Abs 2, 52 Abs 3, 63 Abs 2 Satz 1 des Gerichtskostengesetzes (GKG). In Verfahren vor den Gerichten der Verwaltungs-, Finanz- und Sozialgerichtsbarkeit ist, soweit nichts anderes bestimmt
ist, der Streitwert grundsätzlich nach der sich aus dem Antrag des Klägers für ihn ergebenden Bedeutung der Sache nach Ermessen
zu bestimmen. Betrifft der Antrag des Klägers wie vorliegend eine bezifferte Geldleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt,
ist deren Höhe maßgebend (§ 52 Abs 3 S 1 GKG).
Die Revision wird zugelassen.
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