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LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 21.02.2017 - 11 KR 4278/15
Vergütung für Leistungen der häuslichen Krankenpflege in der gesetzlichen Krankenversicherung Gutachteneigenschaft der Entscheidung der Schiedsperson Zulässigkeit einer Klageabweisung im sozialgerichtlichen Verfahren Orientierung der Preisvereinbarungen in Verträgen nach § 132a Abs. 2 SGB V an der Nummerierung der HKP-Richtlinie
1. Die Entscheidung der Schiedsperson nach § 132a SGB V ist kein Schiedsvertrag, sondern ein Schiedsgutachten.
2. Eine Abweisung der Klage als (zur Zeit oder endgültig) unbegründet wegen fehlender Entscheidung der Schiedsperson kommt nicht in Betracht, wenn es einer Leistungsbestimmung durch Dritte gar nicht bedarf.
3. Sind Preisvereinbarungen in Verträgen nach § 132a Abs. 2 SGB V so aufgebaut, dass sich die einzelnen Abrechnungspositionen an der Nummerierung der HKP-Richtlinie orientieren, werden Leistungen, die der GBA zusätzlich unter einer bestimmten Nummer in die HKP-Richtlinien aufnimmt, nach der Nummer in der Preisvereinbarung vergütet, die der Nummer in den HKP-Richtlinien entspricht.
1. Vergütungsregelungen, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen bzw. die Abrechnung mit zahlreichen Pflegediensten vorgesehen sind, können ihren Zweck - die Eignung für die tägliche Praxis - nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt werden und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belassen.
2. Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut, ergänzend noch nach dem systematischen Zusammenhang, auszulegen.
3. Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben dabei außer Betracht.
Normenkette:
BGB § 317
,
SGB V § 132a Abs. 2 S. 6
, ,
SGB V § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 6
,
SGB V § 92 Abs. 7
,
SGG § 202
,
ZPO § 1029 Abs. 1
,
ZPO § 1032 Abs. 1 S. 1
Vorinstanzen: SG Karlsruhe 07.09.2015 S 5 KR 21/14
Tenor
Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 07.09.2015 abgeändert und die Beklagte verurteilt, an den Kläger 14.499,75 EUR zu zahlen nebst Zinsen in Höhe von 8 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 30.12.2013. Im Übrigen wird die Berufung zurückgewiesen.
Die Beklagte trägt 9/10, der Kläger 1/10 der Kosten des Klage- und Berufungsverfahrens.
Der Streitwert für das Klage- und das Berufungsverfahren wird auf je 15.924,61 EUR festgesetzt.
Die Revision wird zugelassen.

Entscheidungstext anzeigen: