Im Streit stehen die Ermächtigung zur Errichtung einer Zweigpraxis in F. und die Genehmigung zur Anstellung eines Arztes.

Die Klägerin ist als MVZ seit 01.07.2005 in den Fachgebieten Laboratoriumsmedizin und Humangenetik im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) zur vertragsärztlichen Versorgung mit Sitz in I. zugelassen.

Am 12.02.2009 beantragte die Klägerin beim Zulassungsausschuss für Ärzte für den Bezirk der KV Baden-Württemberg (Regierungsbezirk F.) die Ermächtigung zur Errichtung einer Zweigpraxis in F., O. H., mit Schwerpunkt Laboratoriumsmedizin mit Wirkung zum 01.04.2009. Zugleich beantragte sie die Genehmigung zur Anstellung des als ärztlichen Leiter der Zweigpraxis vorgesehenen Arztes Dr. G., dessen Anstellung bei der Klägerin für den Standort I. bereits vom Zulassungsausschuss für Ärzte im Bereich R. genehmigt war (Beschluss vom 13.06.2007). Zur Begründung ihrer Anträge gab die Klägerin an, die Voraussetzungen für eine Ermächtigung lägen vor. Bislang würden die laborärztlichen Überweisungsaufträge von ca. 200 südbadischen Ärzten von der Klägerin in I. bearbeitet. Dies sei angesichts einer Entfernung von durchschnittlich mehr als 250 km aus naheliegenden Gründen mit bestimmten Befundlaufzeiten verbunden. Künftig könnten die laborärztlichen Untersuchungen direkt vor Ort durchgeführt werden. Die damit um mehrere Stunden verkürzten Befundlaufzeiten führten zu einer erheblichen Verbesserung der Versorgung der Versicherten. Hinzu komme, dass künftig mit der Zweigpraxis ein zweiter laborfachärztlicher Standort mit leistungsfähigem Analysespektrum für die Versorgung der Versicherten im Raum S. zur Verfügung stehe. Dies verbessere die Versorgung im Sinne einer effektiven Wahlmöglichkeit. Im Übrigen sei die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Sitz der Klägerin nicht beeinträchtigt, da dort unverändert 15 Fachärzte zur Verfügung stünden.

Der für F. zuständige Zulassungsausschuss hörte die KV und den Zulassungsausschuss an. Einwände gegen die geplante Zweigpraxis wurden nicht erhoben (Schreiben vom 19.02.2009).

Der Zulassungsausschuss befragte an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende, laborärztlich tätige Ärzte in F. (Facharzt für Laboratoriumsmedizin K., MVZ C. und E.-Labor). Die Ärzte des E.-Labors und des MVZ C. sprachen sich gegen eine Zweigniederlassung aus. Eine Versorgungsverbesserung sei aufgrund der bereits bestehenden Versorgung nicht zu erwarten. Der Facharzt K. antwortete auf das Schreiben nicht.

In einer Stellungnahme vom 16.04.2009 sprach sich die KV für die Ablehnung des Antrags aus, da in F. sechs Fachärzte für Laboratoriumsmedizin zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen seien, die zeitnah und ohne Wartezeiten Laboraufträge durchführten.

Mit Bescheid vom 15.05.2009 lehnte der Zulassungsausschuss die Anträge der Klägerin ab und führte zur Begründung aus, dass eine Verbesserung der Versorgung der Versicherten mit Erteilung der Ermächtigung zur Errichtung einer Zweigpraxis in F. nicht gegeben sei. Die Formulierung in § 24 Abs. 3 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) "wenn und soweit" bedürfe einer kleinräumigen Bedarfsprüfung. Die Versorgungsregion der Nebenbetriebsstätte sei anhand der Raumordnungskategorien der Bedarfsplanung bemessen nach Fahrstrecken festzulegen. Bezogen auf den Stadtkreis F. als Raumordnungskategorie 5 seien 10 km Entfernung anzusetzen. Im Stadtkreis F. bestünden bereits ein Labor-MVZ sowie eine Einzelpraxis und das von Nuklearmedizinern betriebene E.-Labor. Die Befragung dieser Einrichtungen habe ergeben, dass die labordiagnostische Versorgung gesichert sei. Von einer unzureichenden Versorgung sei nicht auszugehen. Zudem sei es den niedergelassenen Vertragsärzten zuzumuten, Laborbefunde über weitere Strecken anzufordern bzw. auch auf die bereits im Stadtkreis F. genügend befindlichen Laboreinrichtungen zurückzugreifen. Der Zulassungsausschuss sehe keine Notwendigkeit für eine Zweigstelle der Klägerin in F.

Hiergegen legte die Klägerin am 05.06.2009 Widerspruch beim beklagten Berufungsausschuss ein. Zur Begründung führte sie aus, die Errichtung einer Zweigpraxis durch die Klägerin führe in Freiburg zu einer Versorgungsverbesserung im Sinne von § 24 Abs. 3 Ärzte-ZV. Diese ergebe sich quantitativ aus der zusätzlichen laborärztlichen Versorgung und qualitativ daraus, dass mit der Bearbeitung vor Ort die Befundlaufzeiten deutlich verkürzt würden. Zudem werde eine qualitative Steigerung der Versorgung durch die Möglichkeit einer effektiven Wahl gemäß § 76 Abs. 1 S. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) erreicht. Unzutreffend habe der Zulassungsausschuss eine kleinräumige Bedarfsprüfung durchgeführt. Die Auslegung der Norm ergebe, dass die Möglichkeit zur Gründung einer Zweigpraxis erleichtert werden sollte. Der Zulassungsausschuss habe einen zu engen Maßstab angesetzt. Die Interessen der bereits niedergelassenen Vertragsärzte dürften nicht herangezogen werden. Die Versorgungsverbesserung ergebe sich bereits daraus, dass die Fachgruppe der Laborärzte nicht den Regelungen der Bedarfsplanung unterliege. Insofern stelle schon das Angebot einer zusätzlichen, alternativen laborärztlichen Versorgung vor Ort eine quantitative Verbesserung dar.

Der Beklagte zog Gebührennummernübersichten der Quartale III/2008 und IV/2008 für die Laborärzte Dr. K. und des MVZ C. (bestehend aus u.a. fünf bzw. sechs Fachärzten für Laboratoriumsmedizin) bei. Aus diesen Übersichten ergeben sich das Leistungsspektrum und die Auslastung der Praxen.

Mit Bescheid vom 24.09.2009 genehmigte der Zulassungsausschuss für Ärzte für den Bezirk der KV Baden-Württemberg (Regierungsbezirk F.) auf Antrag der Klägerin den Betrieb eines MVZ am Standort F., O. H., auf dem Fachgebiet der Laboratoriumsmedizin.

Mit Bescheid vom 29.10.2009 wies der Beklagte den Widerspruch gegen den Bescheid des Zulassungsausschusses vom 15.05.2009 zurück und führte zur Begründung aus, die Voraussetzungen des § 24 Abs. 3 Ärzte-ZV lägen nicht vor. Der Begriff der Versorgungsverbesserung sei in Übereinstimmung mit der Klägerin nicht an eine Bedarfsfeststellung gebunden. Vielmehr sei diese dadurch zu ermitteln, dass - objektiviert - der Zustand vor und der Zustand nach Erteilung der Ermächtigung zu vergleichen sei. Der Vergleich müsse dabei ergeben, dass durch die Ermächtigung die Leistungsinhalte qualitativ und quantitativ verbessert würden, sei es durch Bereitstellung weiterer Leistungsalternativen in der Versorgung, die bislang so nicht vorgelegen hätten bzw. durch die Verbesserung der Leistungen durch die Erhöhung der Leistungsgeschwindigkeit bzw. durch Verkürzung von Transportwegen oder durch eine erkennbare und förderliche Verbesserung der freien Arztwahl. Derartige Umstände seien nicht erkennbar. Zunächst betreibe eine Tochter der Klägerin als "B. M. F. GmbH" in der Betriebsstätte F., O. H., eine Laboreinrichtung in den Arztgruppen Laboratoriumsmedizin und Mikrobiologie sowie Infektionsepidemiologie (Beschluss des Zulassungsausschusses vom 24.06.2009). Selbst wenn, wie die Klägerin ausführe, Unterschiede in negativer wie in positiver Hinsicht zu dem vorliegenden Antrag geführt hätten, könne eine Verbesserung der Versorgung durch ein erhebliches Leistungsspektrum der nunmehr beantragten Zweigpraxis nicht festgestellt werden. Vor- und Nachteile beträfen lediglich interne Vorgänge innerhalb des MVZ der Klägerin in I.. Außerdem betreibe die Firma B. in F. bereits eine Laborgemeinschaft im Stadtteil St. G., in dem ebenfalls ein erhebliches Leistungsspektrum angeboten werde, das von den niedergelassenen Ärzten in F. und Umgebung genutzt werde. Dies werde von der Klägerin nicht in Abrede gestellt. Darüber hinaus seien in F. bereits Fachärzte für Laboratoriumsmedizin tätig (Dr. K., MVZ C., E.-Labor). Die Kapazitäten seien weiterhin steigerungsfähig. Neue Testverfahren könnten übernommen werden. Außerdem sei ein umfangreiches Labor des Universitätsklinikums F. für sämtliche Laborleistungen erreichbar. Im MVZ Cl. würden sämtliche Laboruntersuchungen angeboten. Die Leistungen könnten zeitnah vor Ort erbracht werden. Die Ermächtigung der Klägerin führe im Rahmen einer Prognoseentscheidung nicht zu einer Verbesserung. Das Argument "mehr ist auch besser" erweise sich als pauschale, von der örtlichen Situation unabhängige Bewertung ohne inhaltliche Aussagekraft. Die niedergelassenen Ärzte, die bislang die Laborproben an die Klägerin gesandt hätten, könnten dies auf schnellerem Wege bei den bereits niedergelassenen Laborärzten in F. erreichen. Die Vielfalt der Laborleistungen sei ebenfalls gewährleistet. Die angebliche Verbesserung beschränke sich auf interne Organisationsfragen der Klägerin, wie etwa den Transport der Proben. Diese könnten im Übrigen vor und nach der Ermächtigung ebenso schnell mit den vorhandenen Transportmöglichkeiten bewerkstelligt werden. Die Proben aus F. könnten bereits jetzt innerhalb weniger Stunden durch die Post oder private Anbieter und durch eigene Transportmöglichkeiten an die Laboradressaten überbracht werden und dort der Prüfung unterzogen werden. Eine Wegverkürzung von drei Stunden erweise sich als illusorisch. Insgesamt sei daher eine Versorgungsverbesserung nicht erkennbar.

Am 02.12.2009 hat die Klägerin beim Sozialgericht Freiburg (SG) Klage erhoben und zur Begründung im Wesentlichen ihre Argumente wiederholt. Ergänzend hat sie vortragen lassen, auch der Berufungsausschuss habe die Grenzen seines Beurteilungsspielraums verkannt. Die in Anspruch genommene Prognoseermittlung beziehe sich auf die Feststellung einer Versorgungslücke, mithin auf Bedarfsgesichtspunkte. Solche Gesichtspunkte seien indes unerheblich. Es komme auf eine Versorgungsverbesserung an. An den Begriff der Versorgungsverbesserung seien seit der Gesetzesänderung geringere Anforderungen zu stellen. Erforderlich aber auch ausreichend sei es nach der Rechtsprechung, wenn das bestehende Leistungsangebot zum Vorteil für die Versicherten in qualitativer - und unter Umständen auch in quantitativer - Hinsicht erweitert werde. Eine Unterversorgung oder Bedarfslücke sei nicht erforderlich. Soweit der Beklagte seine Entscheidung hauptsächlich auf eine angeblich abgedeckte Versorgung des Raumes F. mit Fachärzten für Laboratoriumsmedizin gestützt habe, könne dies die Ablehnung nicht tragen. Die Fachgruppe der Laborärzte unterliege ohnehin nicht den Regelungen der Bedarfsplanung. Insofern stelle schon das Angebot einer zusätzlichen alternativen laborärztlichen Versorgung vor Ort eine quantitative Verbesserung der Versorgungssituation dar, solange keine Überversorgung eintrete. Für die Beurteilung seien für den Einzelfall eigene Kriterien anzulegen. Nach einer neueren Entscheidung des LSG Baden-Württemberg (L 5 KA 2245/08) könnten Versorgungsverbesserungen etwa darin liegen, dass das Leistungsangebot oder die Organisation der Versorgung verbessert werde oder besondere Gründe für den neu zuzulassenden Arzt sprächen. Danach lägen auch im Fall der Klägerin Versorgungsverbesserungen vor. Dies ergebe sich daraus, dass die Überweisungen der ca. 200 südbadischen Ärzte vor Ort bearbeitet werden könnten. Dies führe zu einer verkürzten Bearbeitungszeit von mehreren Stunden. Es sei nicht nachvollziehbar, unter welchen Kriterien der Beklagte dies bestreite. Allein die Verkürzung des Weges führe zu flexibleren Transportmöglichkeiten, die stärker auf die Bedürfnisse der einzelnen Ärzte abgestimmt seien. Konkret stelle sich die Situation so dar, dass die ca. 200 einsendenden Praxen ihre Anforderungen an das Labor der Laborgemeinschaft, das mit B. zusammen arbeite, mit Standort in F., schickten. Die Untersuchungsmaterialien würden in den einzelnen Praxen in F. und Umgebung abgeholt und träfen um 14.00 Uhr am F. Standort ein. Ohne eigene Speziallabor-Bearbeitung würden die Proben gegen 14.00 Uhr auf den Weg nach I. gebracht, wo sie im Normalfall um 17.00 Uhr einträfen. Nicht alle Proben könnten dann noch taggleich bearbeitet werden. Bei einer Bearbeitung vor Ort könnten die Ergebnisse noch am selben Tag der Praxis online übermittelt werden.

Ferner liege eine qualitative Verbesserung aufgrund der zusätzlichen Wahlmöglichkeit nach § 76 SGB V vor. Der Beklagte hätte bei seiner Prüfung die Interessen der bereits niedergelassenen Laborärzte nicht berücksichtigen dürfen. Es gebe insoweit kein Vor- bzw. Nachrangverhältnis. Eine ausreichende Versorgung leite der Beklagte zudem nur aus einer Befragung der Ärzte ab. Der Beklagte habe sich die Meinung der Ärzte zu Eigen gemacht, ohne eine eigene Sachprüfung vorzunehmen. Insoweit liege eine unzureichende Sachverhaltsaufklärung vor. Zudem sei der gesamte s. Raum maßgeblich, nicht lediglich der Stadtkreis F.. Im Übrigen werde auf die Stellungnahmen der KV und des Zulassungsausschusses nicht eingegangen. Soweit der Beklagte auf das MVZ der Klägerin in F. abstelle, könne eine Versorgungsverbesserung nicht deshalb abgelehnt werden, weil sie auch mit anderen Mitteln erreicht werden könne. Sobald die Zweigpraxis genehmigt sei, müsste die Klägerin - und dies beabsichtige sie auch - auf die MVZ-Zulassung verzichten.

Der Beklagte hat erwidert, er habe seine Entscheidung nicht auf Bedarfsgesichtspunkte gestützt. Dies werde in der Begründung hinreichend deutlich. Eine Versorgungsverbesserung in qualitativer und quantitativer Hinsicht sei nicht erkennbar. Das Argument "mehr gleich besser" überzeuge nicht, da andernfalls jeder weitere Antrag nach § 24 Abs. 3 Ärzte-ZV begründet sei. Es müsse auch nicht auf den gesamten s. Raum abgestellt werden. Schließlich betreibe die Klägerin bereits zwei Nebenbetriebsstätten in F., so dass die Ermächtigung im Ergebnis lediglich zur Folge haben dürfte, dass innerbetriebliche Interessen ohne relevante Außenwirkung befriedigt werden sollten. Auch eine lückenhafte oder unzutreffende Sachverhaltsaufklärung könne nicht festgestellt werden. Der Beklagte habe sich mit den im Verwaltungsverfahren vorgetragenen Erwägungen der Klägerin auseinandergesetzt. Konkrete Hinweise, dass mit der Ermächtigung auch tatsächlich eine substantielle Versorgungsverbesserung eintreten werde, seien nicht dargetan.

Mit Urteil vom 19.09.2012 hat das SG die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, der Beklagte habe rechtsfehlerfrei einen Anspruch der Klägerin auf Erteilung einer Ermächtigung zur Einrichtung einer Zweigpraxis in F. und die Genehmigung zur Anstellung von Dr. G. abgelehnt. Der Beklagte habe beurteilungsfehlerfrei eine Versorgungsverbesserung verneint. Dazu habe er sich zunächst ein Bild von der Versorgungssituation in F. verschafft. Rechtlich nicht zu beanstanden sei, dass er hierzu Befragungen bei den Laborärzten/Laboreinrichtungen durchgeführt habe, zumal er deren Angaben durch die von der Beigeladenen zu 1.) zur Verfügung gestellten Gebührennummernübersichten objektiviert habe. Ebenfalls rechtsfehlerfrei habe der Beklagte auf die Stadt F. als "weiteren Ort" der geplanten Zweigpraxis abgestellt. Auf Grundlage der Erhebung sei der Beklagte zu Recht zu dem Schluss gelangt, dass die Versorgung der Versicherten in F. mit laborärztlichen Leistungen in quantitativer Hinsicht ausreichend sei und die Versorgung auch nicht qualitativ verbessert werde. Eine qualitative Veränderung des Leistungsangebots werde auch von der Klägerin nicht behauptet und sei auch sonst nicht ersichtlich. Soweit die Klägerin auf die Laborleistungen abstelle, die sie bereits jetzt für badische Ärzte erbringe, liege keine Verbesserung vor, da diese Laboruntersuchungen nach den nicht zu beanstandenden Ermittlungen des Beklagten bei tatsächlichem Bedarf auch schon bisher durch die in Freiburg zugelassenen Laboreinrichtungen erbracht werden könnten. Der Anspruch auf Erteilung einer Ermächtigung sei daher zu Recht abgelehnt worden. Damit sei auch die Ablehnung des Antrags auf Anstellung von Dr. G. in der Zweigpraxis in F. zu Recht erfolgt.

Am 06.11.2012 hat die Klägerin gegen das ihr am 08.10.2012 zugestellte Urteil beim Landessozialgericht (LSG) Berufung eingelegt und zur Begründung ihre bisherigen Argumente wiederholt bzw. auf ihren bisherigen Vortrag verwiesen. Ergänzend hat sie vortragen lassen, dass das in F. betriebene MVZ mittlerweile an den Standort F., M. Str., umgezogen sei. Für diesen neuen Laborstandort werde daher auch die begehrte Ermächtigung zum Betrieb einer Nebenbetriebsstätte beantragt. Dr. G. sei als angestellter Arzt im MVZ F. tätig. Dieser werde voraussichtlich im Jahr 2013 nach I. zurückkehren. Statt seiner werde Frau Dr. T., die derzeit im MVZ I. angestellt sei, in F. tätig sein. Soweit das Leistungsangebot inzwischen durch das MVZ F. abgedeckt werde, bestätige dies gerade, dass der Beklagte eine Versorgungsverbesserung zu Unrecht abgelehnt habe. Das MVZ F. nehme gegenwärtig genau die Versorgungssituation ein, die für die begehrte Zweigpraxis vorgesehen sei. Das MVZ erfülle denselben Zweck einer Versorgungsverbesserung, allerdings mit wesentlich höherem Aufwand (insbesondere dem Angebot einer fachübergreifenden Tätigkeit). Der Beklagte könne die Versorgungsverbesserung durch die Zweigpraxis nicht mit dem Argument ablehnen, dass dieselbe Versorgungsverbesserung auch mit einem eigenen MVZ erreicht werden könne. Die Versorgungsverbesserung könne aus Rechtsgründen nicht deswegen verneint werden, weil sie auch mit anderen Mitteln erreicht werden kann. Das gelte umso mehr, als mit der Einbeziehung der Labormedizin in die Bedarfsplanung seit dem Jahr 2012 die (aufwändige) Gründung eines MVZ der Klägerin nicht mehr als Alternative zur Gründung einer Zweigpraxis zur Verfügung stehen werde.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Freiburg vom 19.09.2012 und den Bescheid des Beklagten vom 29.10.2009 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen,

1. der Klägerin die Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis im Sinne von § 24 Abs. 3 Ärzte-ZV mit Tätigkeitsort F., M. Str. , zu erteilen, und

2. die Anstellung der Dr. B. T., hilfsweise des Dr. U. G., Fachärzte für Laboratoriumsmedizin, in der Zweigpraxis in F., M. Str., zu genehmigen,

hilfsweise, die Revision zuzulassen.

Der Beklagte und die Beigeladene zu 1.) beantragen,

die Berufung zurückzuweisen.

Zur Begründung hat der Beklagte vorgetragen, auch in der Berufungsbegründung sei nicht ausreichend dargelegt, dass mit der Genehmigung einer Zweigpraxis in F. eine Verbesserung der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung der Patienten bzw. der Einsender gegeben sei.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf deren Schriftsätze sowie die Akten des Beklagten, des Sozialgerichts und des Senats Bezug genommen.