Die Berufung der Beklagten hat keinen Erfolg. Das erstinstanzliche Urteil ist im Ergebnis zu Recht ergangen.

Die Klägerin hat (materiell) Anspruch auf die Feststellung, dass bei dem verstorbenen Versicherten eine Berufskrankheit nach Nr. 4105 der Anlage 1 zur BKV vorgelegen hat. Sie ist Sonderrechtsnachfolgerin ihres während des Widerspruchsverfahrens verstorbenen Ehemannes (§§ 59 Satz 2, 56 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Erstes Buch - Allgemeiner Teil - SGB I) und hat verfahrensrechtlich ein berechtigtes Interesse an dieser Feststellung im Sinne von § 55 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz - SGG, da ihr ggf. Ansprüche auf Geldleistungen zustehen (vgl. BSG, Urteil vom 12. Januar 2010 - B 2 U 24/08 R - juris; Beschluss des Senats vom 23. Februar 2016 - L 3 U 86/10).

Berufskrankheiten sind nach § 9 Abs. 1 S. 1 Sozialgesetzbuch Siebtes Buch - Gesetzliche Unfallversicherung - SGB VII Krankheiten, die die Bundesregierung durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates als Berufskrankheiten bezeichnet und die Versicherte infolge einer den Versicherungsschutz nach §§ 2, 3 oder 6 SGB VII begründenden Tätigkeit erleiden. In der Anlage 1 zur BKV ist unter Nr. 4105 ein durch Asbest verursachtes Mesotheliom des Rippenfells (der Pleura) als Berufskrankheit bezeichnet.

Voraussetzung für die Feststellung jeder Erkrankung als Berufskrankheit ist zunächst, dass die versicherte Tätigkeit, die schädigenden Einwirkungen sowie die Erkrankung, im Sinne des Vollbeweises nachgewiesen sind. Eine absolute Sicherheit ist bei der Feststellung des Sachverhalts dabei nicht zu erzielen. Erforderlich ist aber eine an Gewissheit grenzende Wahrscheinlichkeit, wonach kein vernünftiger Mensch mehr am Vorliegen vorgenannter Tatbestandsmerkmale zweifelt (BSGE 6, 144; Meyer-Ladewig, SGG, 9. Auflage, § 118 Rdnr. 5 m.w.N.). Der Grad der Wahrscheinlichkeit muss so hoch sein, dass alle Umstände des Einzelfalles nach vernünftiger Abwägung des Gesamtergebnisses des Verfahrens und nach der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet sind, die volle richterliche Überzeugung hiervon zu begründen (BSGE 45, 285, 287; 61, 127, 128). Zur Anerkennung einer Berufskrankheit muss zudem ein doppelter ursächlicher Zusammenhang bejaht werden. Die gesundheitsgefährdende schädigende Einwirkung muss ursächlich auf die versicherte Tätigkeit zurückzuführen sein (sog. Einwirkungskausaliät) und diese Einwirkung muss die als Berufskrankheit zur Anerkennung gestellte Krankheit verursacht haben (haftungsbegründende Kausalität). Als Beweismaßstab genügt für die ursächlichen Zusammenhänge statt des Vollbeweises die hinreichende Wahrscheinlichkeit, d. h. bei vernünftiger Abwägung aller für und gegen den Zusammenhang sprechenden Umstände müssen die für den Zusammenhang sprechenden Erwägungen so stark überwiegen, dass die dagegen sprechenden billigerweise für die Bildung und Rechtfertigung der richterlichen Überzeugung außer Betracht bleiben können (BSG in SozR Nr. 20 zu § 542 RVO a. F.). Der Ursachenzusammenhang ist jedoch nicht schon dann wahrscheinlich, wenn er nicht auszuschließen oder nur möglich ist (BSGE 60, 58, 59).

Der verstorbene Versicherte war während seiner nach § 2 Abs. 1 Nr. 1 bzw. Nr. 2 SGB VII versicherten Ausbildungs- und Beschäftigungszeiten beim E. Werk O. als Schlosser und Elektriker in den Jahren 1948 bis 1986 gegenüber Asbest exponiert (vgl. die Stellungnahme des Präventionsdienstes - Herrn N. - vom 14. August 2012). Nach den Berechnungen des Präventionsdienstes der Beklagten (Stellungnahme des Herrn N. vom 29. August 2016) sind jedenfalls etwa 10,4 Faserjahre anzunehmen. Die gesundheitsschädigende Einwirkung ist damit im Vollbeweis gesichert und die Einwirkungskausalität, d. h. der Zusammenhang zwischen Einwirkung und versicherter Tätigkeit, im notwendigen Maßstab der hinreichenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen.

Nach Auffassung des Senats ist auch die nach Nr. 4105 vorausgesetzte Listenerkrankung, ein Mesotheliom der Pleura, im Vollbeweis gesichert.

Der aktuelle wissenschaftliche Erkenntnisstand zu diesem Krankheitsbild ergibt sich (z. Zt. noch) aus der Interdisziplinären S2-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin und der Deutschen Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin zur Diagnostik und Begutachtung asbestbedingter Berufskrankheiten (S2-Leitlinie; AWMF- Register Nr. 002/038, Stand: Januar 2011; Gültigkeit bis 2014; wird z. Zt. überprüft) und aus der Empfehlung für die Begutachtung asbestbedingter Berufskrankheiten - Falkensteiner Empfehlung - der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung e.V. (DGUV), Stand: Februar 2011 sowie aus Schönberger/Mehrtens/Valentin, Arbeitsunfall und Berufskrankheit, 9. Auflage 2017, Seiten 1162, 1163, der sich auf die Falkensteiner Empfehlung bezieht. An diesem Erkenntnisstand haben sich auch die hier im Verfahren gehörten medizinischen Sachverständigen orientiert. Zum Krankheitsbild und zu dessen Diagnostik gibt es danach folgenden wissenschaftlichen Erkenntnisstand:

Pleuramesotheliome sind überwiegend (ca. 70 - 80 %) asbestinduziert. Das Anfangsstadium ist oft relativ symptomarm. Später wird über Schmerzen im Brustkorb, Luftnot, Husten und Auswurf geklagt. Persistierende oder rezidivierende Rippenfellergüsse sind häufig Initialsymptome. Im weiteren Verlauf kann die höckrig-wulstige Grenze der tumorösen Thoraxwandauflagerungen nach Punktion des Ergusses röntgenologisch dargestellt werden.

Die Diagnose "Mesotheliom" ist eine Ausschlussdiagnose, zu der neben der Histologie auch klinische Angaben zu vorbestehenden Tumorerkrankungen und Angaben zu einer möglichen Asbestexposition einschließlich Angabe der Latenzzeit gehören. Erfahrungsgemäß liegt zwischen beruflicher Asbestexpostion und Entwicklung eines Pleuramesothelioms im Mittel eine Zeitspanne von mehr als 30 Jahren. Für die Induktion eines malignen Pleuramesothelioms reicht unter Umständen eine nur geringfügig vermehrte Asbestbelastung aus, die nicht mit fibrosierenden Lungenveränderungen einhergeht.

Aufgrund des variantenreichen histologischen Tumortyps können differenzialdiagnostische Schwierigkeiten in der Abgrenzung von Pleurakarzinosen pulmonaler Adenokarzinome und Pleurasarkomatosen andererseits bestehen. Um der Problematik in der Sicherung bzw. dem Ausschluss eines malignen diffusen Mesothelioms Rechnung zu tragen, wurde vom Europäischen Mesotheliompanel (Commission of the European Communities = C.E.C.) das folgende Wertungsschema vorgeschlagen:

Mesotheliom A sicheres Mesotheliom, kein Zweifel an der histologischen Diagnose

Mesotheliom B wahrscheinliches Mesotheliom (mangelnde Gewebsgröße, schlechte Qualität, mangelnde Differenzierung, Fehlen gewisser histologischer Details)

Mesotheliom C mögliches Mesotheliom (Fehlen ausreichender Hinweise für positive Diagnose)

Mesotheliom D wahrscheinlich kein Mesotheliom

Mesotheliom E sicher kein Mesotheliom, konkrete Diagnose eines anderen Tumors sollte angegeben werden.

Die Diagnose malignes Mesotheliom gilt nach diesem Erkenntnisstand medizinisch als gesichert, sofern ein sicheres Mesotheliom der Kategorie A oder ein wahrscheinliches Mesotheliom der Kategorie B des Wertungsschemas vorliegt (S2-Leitlinie, e15). Auch der juristische Vollbeweis im Sinne der vollen richterlichen Überzeugung ist nach Auffassung des Senats gegeben, sofern die Diagnose medizinisch als gesichert gilt, vorliegend also auch dann, wenn sich nur ein wahrscheinliches Mesotheliom der Kategorie B feststellen lässt. Denn der juristische Vollbeweis fordert, wie oben ausgeführt, keine absolute Sicherheit und kann bei der Feststellung medizinischer Tatsachen nicht über den aktuellen Kenntnisstand der medizinischen Wissenschaft hinausgehen. Nachvollziehbar hat der pathologische Sachverständige Prof. Dr. C. in seinem (Zusatz)Gutachten im Klageverfahren vom 8. November 2012 dargelegt, dass bei einer geringen Anzahl von Tumoren trotz des Einsatzes aller verfügbarer Methoden und Techniken keine eindeutige und definitive, und häufig dann nur der Wahrscheinlichkeit folgende Klassifikation möglich ist. Etwas anderes gilt für die Anforderungen an den juristischen Vollbeweis nur dann, wenn einer medizinischen Diagnose anders als hier bei der Ausschlussdiagnose Mesotheliom nicht harte objektive, sondern weiche subjektive Befunde zugrunde liegen (vgl. dazu HLSG, Urteil vom 14. Juni 2016 - L 3 U 238/12 - juris - und zum Vollbeweis bei Diagnose eines Mesothelioms A oder B - allerdings ohne Begründung - die Falkensteiner Empfehlung 5.2.1. Seite 55 und - unter Bezugnahme auf die Empfehlung - Mehrtens/Brandenburg, Die Berufskrankheitenverordnung (BKV), 2016, M 4105, Seite 9 sowie Schönberger/Mehrtens/Valentin a.a.O., Seite 1163).

Nach Auffassung des Senats ist vorliegend ein Mesotheliom B (wahrscheinliches Mesotheliom) im Vollbeweis gesichert.

Für diese Feststellung stützt sich der Senat insbesondere auf die Gutachten und Stellungnahmen des Pathologen Prof. Dr. C. im Klage- und Berufungsverfahren sowie auf das Gutachten des Internisten und Arbeitsmediziners Prof. Dr. M. im Klageverfahren. Danach sind die für die Ausschlussdiagnose Mesotheliom zu berücksichtigenden Aspekte der gesicherten Asbestexposition, die in dem Klinikum Bad Hersfeld laut Anamnese festgestellten Beschwerden des Klägers, die in dem Klinikum im April 2011 erhobenen bildgebenden Befunde, das sarkomatoide Wachstumsmuster des Tumors (ausgedehnte spindelzellige Neoplasie) sowie die Histologie, wie diese von Prof. Dr. G. nach der am 1. Juni 2011 durchgeführten OP beschrieben wird, gut vereinbar mit einem von der Pleura ausgehenden Primärtumor. Ebenso steht mit der Diagnose eines malignen Mesothelioms die lange Latenzzeit zwischen der beruflichen Asbestexposition und der Entwicklung der Krankheit im Einklang als auch - so Prof. Dr. M. - der klinische Krankheitsverlauf mit einer Überlebensrate von etwa einem halben Jahr. Nach Prof. Dr. C. bestätigen die Ergebnisse der Pathologie den klinischen Befund im Hinblick auf die Annahme der Diagnose. In seinem Gutachten vom 8. November 2012 hat der Sachverständige ausgeführt, als die relevantesten immunhistochemischen Marker für die Diagnose von malignen Mesotheliomen seien Pan-Cytokertin, Cytokeratin 5/6, Calretinin und Wilms-Tumor 1-Gen (WT1) anzusehen. Dies entspricht der S2-Leitlinie (a.a.O., e15) und der Falkensteiner Empfehlung (a.a.O., Seite 54), wonach es einen spezifischen Marker für die Feststellung des Mesothelioms nicht gibt, sich die genannten aber als besonders geeignet erwiesen haben. Nach nunmehr im Berufungsverfahren erfolgter eigener Untersuchung des Gewebes durch Prof. Dr. C. (insbesondere die Durchführung immunhistochemischer Färbungen) bestätigt sich seine Auswertung der pathologischen Vorgutachten, dass die Tumorzellen immunhistochemisch positiv auf den Mesotheliom-assoziierten Pan-Keratinmarker reagieren, sich die weiteren Mesotheliom-assozierten Marker indes nicht eindeutig identifizieren lassen. Dies hat nach den Ausführungen des Sachverständigen die Konsequenz, dass hier ein sicheres Mesotheliom der Kategorie A nicht angenommen werden kann, da eben gewisse histologische Details fehlen. Die Positivität des Markers Keratin im Zusammenhang mit den im Hinblick auf die Diagnose Mesotheliom stimmigen klinischen und histologischen Aspekte ist aber ausreichend für eine positive Diagnose eines Mesothelioms der Kategorie B. Prof. Dr. P. Schlussfolgerungen im Sinne einer nach der S2-Leitlinie auch geforderten Gesamtbetrachtung der beruflichen, klinischen, histologischen und immunhistologischen Aspekte sind für den Senat schlüssig und nachvollziehbar. Prof. Dr. J., die wegen des Fehlens weiterer Mesotheliom-assoziierter Marker nur von einem möglichen Mesotheliom der Kategorie C und damit nicht von ausreichenden Hinweisen für die Diagnose ausgeht, vermag nicht zu überzeugen, zumal Prof. Dr. C. - unwidersprochen - festgestellt hat, dass sich Surrogatmarker für einen andersartigen primären oder metastatischen Pleuratumor im Sinne einer Differentialdiagnose in allen Voruntersuchungen nicht haben nachweisen lassen. Speziell ein Angiosarkom konnte nach den Gutachten und Untersuchungen durch Prof. Dr. C. nicht gesichert werden (negative Reaktion für den maßgeblichen Marker CD34), welches Prof. Dr. J. in ihrer Stellungnahme vom 21. Juni 2011 noch favorisiert hatte. Auch Prof. Dr. J. hält nicht mehr an dieser Differentialdiagnose fest. Wenn die Ärztin nunmehr in ihrer letzten Stellungnahme im Berufungsverfahren vom 24. Juni 2016 davon ausgeht, es sei hier eher ein spindelzelliges Karzinom anzunehmen, welches in die Pleura metastasiert sei, so bietet sie für diese Diagnose keine überzeugenden Anhaltspunkte. Prof. Dr. M. hat in seinem Gutachten vom 15. November 2012 darauf hingewiesen, dass sich Hinweise für Metastasen eines Tumors anderer Entität auch klinisch nicht nachweisen lassen. Der Hinweis von Prof. Dr. J., letztlich hätte nur eine Obduktion vollständige Klarheit verschafft, ist sicher zutreffend. Diesen Beweisnotstand hat aber die Beklagte verschuldet, indem sie trotz Kenntnis des unklaren Krankheitsbildes noch zu Lebzeiten des Versicherten und angesichts des Kontaktes zu der Tochter des Versicherten im Widerspruchsverfahren nicht auf die Bedeutung einer Obduktion für das laufende Verfahren hingewiesen hat. Nach entsprechendem Hinweis durch den Senat hat die Beklagte selbst mit Schriftsatz vom 23. September 2015 ein entsprechendes Versäumnis zugestanden. Dem Beweisnotstand kann der Senat hier Rechnung tragen (vgl. dazu Urteile des BSG vom 29. September 1965 - 2 RU 61/60 - 2 RU 61/60 - vom 27. Mai 1997 - 2 RU 38/96 - und vom 7. September 2004 - B 2 U 25/03 R - jeweils juris), indem er an den Beweis der Tatsachen, die die Annahme des Vorliegens eines Mesothelioms B begründen, weniger hohe Anforderungen stellt. Nach Auffassung des Senats bedarf es aber vorliegend nicht dieser Beweiserleichterung. Es liegen wie ausgeführt ausreichende Hinweise für die Diagnose eines Mesothelioms der Kategorie B vor.

Das nachgewiesene maligne Mesotheliom ist hinreichend wahrscheinlich auf die Einwirkungen bei der beruflichen Tätigkeit des Versicherten zurückzuführen. Die haftungsbegründende Kausalität für die Anerkennung der Berufskrankheit Nr. 4105 ist erfüllt.

Die Kausalitätsfeststellungen zwischen den einzelnen Gliedern des Versicherungsfalles basieren auf der im gesetzlichen Unfallversicherungsrecht geltenden Theorie der wesentlichen Bedingung. Danach geht es auf einer ersten Stufe der Kausalitätsprüfung um die Frage, ob ein Zusammenhang im naturwissenschaftlichen Sinne vorliegt, d. h. - so die neueste Rechtsprechung des Bundessozialgerichts - ob eine objektive Verursachung zu bejahen ist (BSG, Urteil vom 24. Juli 2012 - B 2 U 9/11 R - juris). Beweisrechtlich ist zudem zu beachten, dass der möglicherweise aus mehreren Schritten bestehende Ursachenzusammenhang positiv festgestellt werden muss (BSG, Urteil vom 9. Mai 2006, a. a. O.) und dass die Anknüpfungstatsachen der Kausalkette im Vollbeweis vorliegen müssen (BSG, Beschluss vom 23. September 1997 - 2 BU 194/97 - Deppermann-Wöbbeking in: Thomann (Hrsg), Personenschäden und Unfallverletzungen, Referenz Verlag Frankfurt 2015, Seite 630). In einer zweiten Prüfungsstufe ist sodann durch Wertung die Unterscheidung zwischen solchen Ursachen notwendig, die wesentlich sind, weil sie rechtlich für den Erfolg verantwortlich gemacht werden, und den anderen, für den Erfolg rechtlich unerheblichen Ursachen (BSG, Urteil vom 9. Mai 2006, a.a.O; BSG, Urteil vom 24. Juli 2012 - B 2 U 9/11 R - juris).

Vorliegend bestehen unter Berücksichtigung des wissenschaftlichen Erkenntnisstandes zur Verursachung eines Mesothelioms der Pleura keine Zweifel, dass die Asbestfasern, denen der Kläger als Schlosser und Elektriker an seinem Arbeitsplatz bis 1986 ausgesetzt war, im naturwissenschaftlichen Sinne und wesentlich zur Erkrankung geführt haben. Prof. Dr. M. hat in seinem Gutachten vom 15. November 2012 ausgeführt, die zu einer Mesotheliomerkrankung führenden Asbestfaserstaubdosen seien im Gegensatz zu dem asbestverursachten Lungenkarzinom oder zur Asbeststaublungenerkrankung sehr gering. Dies stimmt mit den Feststellungen der Falkensteiner Empfehlung (s. dort 5.4., Seite 57) sowie mit der S2-Leitlinie (s. dort 5.4.3. BK Nr. 4105, e24) überein, wonach es bei der Listenerkrankung nach Nr. 4105 keine Expositionsgrenze gibt, unterhalb der berufliche Asbestexpositionen bei den Ermittlungen nicht zu berücksichtigen wären (vgl. auch Schönberger/Mehrtens/Valentin, a.a.O., Seite 1163 sowie Landesozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom 17. November 2011 - L 3 U 306/08 - und Landessozialgericht Hamburg, Urteil vom 13. Dezember 2011 - L 3 U 21/07 - jeweils juris). Untersuchungen haben zudem eine deutlich erhöhte Mesotheliominzidenz in Bereichen ohne typischerweise stattfindende Asbestexposition bestätigt mit klarer Häufung in Metallberufen, wie dem Schlosser und Betriebselektriker (siehe dazu Schönberger/Mehrtens/Valentin, a.a.O., Seite 1164). Für die berufsbedingte Verursachung der Erkrankung spricht nach den Ausführungen von Prof. Dr. M. schließlich die lange Latenzzeit zwischen Exposition und Erkrankung (25 Jahre). Die Asbestbelastung am Arbeitsplatz kommt hier auch als einzige Ursache in Betracht. Die ubiquitäre Asbestfaserstaub-Einwirkung aus dem Umweltbereich ist in Deutschland so niedrig, dass ihr gegenüber einer überubiquitären arbeitsbedingten Exposition keine überragende Bedeutung zukommt. (S2-Leitlinie a.a.O., e24). Eine außerberufliche Asbestfaserstaubeinwirkung (Hauhaltskontakte, Nachbarschaftsgefährdung oder Umweltgefährdung) ist - so Prof. Dr. M. - nicht bewiesen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG, die Entscheidung über die Nichtzulassung der Revision auf § 160 Abs. 2 SGG.