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LSG Baden-Württemberg, Beschluss vom 24.04.2017 - 11 KR 816/17
Übernahme der Kosten für eine teilstationäre psychiatrische Therapie in einem familientherapeutischen Zentrum Ersetzung der Zustimmung durch das Gericht im Rahmen einer einstweiligen Anordnung
Die Zustimmung einer Krankenkasse nach § 13 Abs. 2 S. 6 SGB V zu einer tagesklinischen Behandlung einer Versicherten kann vom Gericht im Rahmen einer einstweiligen Anordnung ersetzt werden. Die Ersetzung kann unter Auflagen oder Bedingungen ausgesprochen werden.
1. Nicht zugelassene Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden.
2. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist.
3. Liegt die vorherige Zustimmung nicht vor, kann sie nach vorläufiger Prüfung in Betracht kommender Ermessensreduzierung auf Null jedoch gerichtlich ersetzt werden.
Normenkette:
SGB V § 13 Abs. 2 S. 6
,
SGB V § 13 Abs. 3a
,
SGG § 86b Abs. 2 S. 1 und S. 4
,
ZPO § 920 Abs. 2
Vorinstanzen: SG Mannheim 16.02.2017 S 6 KR 405/17 ER
Tenor
Auf die Beschwerde der Antragstellerin wird der Beschluss des Sozialgerichts Mannheim vom 16.02.2017 aufgehoben und die Antragsgegnerin im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes verpflichtet, die Kosten für eine teilstationäre psychiatrische Therapie der Antragstellerin im Familientherapeutischen Zentrum N. zu übernehmen höchstens in Höhe der Vergütung, die bei Erbringung als Sachleistung angefallen wäre und unter der Bedingung, dass die Antragstellerin der Antragsgegnerin durch Vorlage einer Erklärung des Jugendhilfeträgers nachweist, dass die Kosten für die Unterbringung der Antragstellerin und ihres Sohnes M. in einer geeigneten Einrichtung für die Dauer der Behandlung in N. durch diesen übernommen werden. Im Übrigen wird der Antrag abgelehnt.
Die Antragsgegnerin trägt die außergerichtlichen Kosten der Antragstellerin in beiden Rechtszügen.

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