Die gemäß § 151 Abs. 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Beklagten ist statthaft, zumal hier Leistungen für mehr als ein Jahr, jedenfalls für die Zeit vom 01. November 2005 bis 31. März 2007, im Streit sind, und zulässig, aber nicht begründet.

Streitig ist im Hinblick auf das Vorbringen der Beteiligten im Berufungsverfahren und die noch vorgelegten Unterlagen (Rechnungen und ärztliche Verordnungen), ob die Beklagte verpflichtet ist, an den Kläger im Rahmen des § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V für Behandlungssicherungspflege vom 01. November 2005 bis 31. März 2009 insgesamt EUR 129.252,25 (dieser Betrag ergibt sich aus den vorgelegten Rechnungen des Pflegedienstes, die der Kläger bezahlt hat) zu zahlen sowie ihm gegenüber die Kosten der Behandlungssicherungspflege ab April 2009 in vollem Umfang zu übernehmen hat. Die Beklagte hat mit den angegriffenen Bescheiden zu Unrecht ihre Kostenübernahme auf die Behandlungssicherungspflege für (gerundete) 19 Stunden pro Tag entsprechend ihrer Preisvereinbarung mit dem Pflegedienst beschränkt und den Kläger im Übrigen auf die Leistungszuständigkeit der Beigeladenen, was der Kläger in Höhe der Pflegesachleistungen nach Pflegestufe III akzeptiert hat, bzw. die Inanspruchnahme der Sozialhilfe wegen der eingeklagten Beträge verwiesen. Der Kläger konnte im Rahmen des § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V, wie das SG zutreffend entschieden hat, die Freistellung von den genannten Kosten der so genannten Behandlungssicherungspflege verlangen, die ihm seit 01. November 2005 für die Inanspruchnahme von täglich fünf weiteren Stunden Behandlungspflege durch den Pflegedienst gemäß der Preisvereinbarung mit der Beklagten (abzüglich der von der Beigeladenen getragenen monatlichen Pflegesachleistungen nach Pflegestufe III, die bis zum 31. Juni 2008 EUR 1.432,00 betrugen und sich ab 01. Juli 2008 auf EUR 1.470,00 belaufen) in Rechnung gestellt worden sind. Nachdem die Kosten für die Zeit von November 2005 bis März 2009 bezahlt worden sind, wandelt sich der Freistellungsanspruch in den Zahlungsanspruch in Höhe von EUR 129.252,25; ab April 2009 besteht dann der entsprechende Anspruch auf volle Kostenübernahme. Dies ergibt sich aus der durch den Senat vorgenommenen klarstellenden Neufassung des Urteilstenors des SG-Urteils.

Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch dem Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Nach ständiger Rechtssprechung reicht der in Betracht kommende Kostenerstattungsanspruch nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch; er setzt voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung (hier die Behandlungssicherungspflege) zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkasse allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung mittels Versichertenkarte zu erbringen hat (vgl. BSGE 79, 125 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11; BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12; BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12; zuletzt auch Urteil vom 17. Juni 2008 - B 1 KR 31/07 R - Rdnr. 17).

Nach § 37 Abs. 2 SGB V in der bis zum 31. März 2007 geltenden Fassung war für die so genannte Behandlungssicherungspflege bestimmt: Versicherte erhalten in ihrem Haushalt oder ihrer Familie als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn sie zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist; der Anspruch umfasst das Anziehen und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen ab Kompressionsklasse 2 auch in den Fällen, in denen dieser Hilfebedarf bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach den §§ 14 und 15 SGB XI zu berücksichtigen ist. Die Satzung kann (was im Falle der Beklagten nicht geschehen ist) bestimmen, dass die Krankenkasse zusätzlich zur Behandlungspflege nach Satz 1 als häusliche Krankenpflege auch Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung erbringt. Die Satzung kann dabei Dauer und Umfang der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung nach Satz 2 bestimmen. Leistungen nach den Sätzen 2 und 3 sind nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XI nicht zulässig. Versicherte, die nicht auf Dauer in Einrichtungen nach § 71 Abs. 2 oder 4 SGB XI aufgenommen sind, erhalten Leistungen nach den Sätzen 1 bis 4 auch dann, wenn ihr Haushalt nicht mehr besteht und ihnen nur zur Durchführung der Behandlungspflege vorübergehender Aufenthalt in einer Einrichtung oder in einer anderen geeigneten Unterkunft zur Verfügung gestellt wird. Nach § 37 Abs. 3 SGB V besteht der Anspruch auf häusliche Krankenpflege nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann. Mit Wirkung ab 01. April 2007 erhielten § 37 Abs. 2 Satz 1 und 2 SGB V durch Art. 1 Nr. 12 Buchst. b des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom 26. März 2007, BGBl. I, S. 378, folgenden Wortlaut: Versicherte erhalten in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn diese zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist; der Anspruch umfasst verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen auch in den Fällen, in denen dieser Hilfebedarf bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach den §§ 14 und 15 SGB XI zu berücksichtigen ist. § 10 der Werkstättenverordnung bleibt unberührt. Ferner wurde noch Satz 3 neu eingeführt: Der Anspruch nach Satz 1 besteht über die dort genannten Fälle hinaus ausnahmsweise auch für solche Versicherte in zugelassenen Pflegeeinrichtungen im Sinne des § 43 SGB XI, die auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben. Auch sind (Art. 8 Nr. 4 aaO.) in § 15 Abs. 3 SGB XI die folgenden Sätze 2 und 3 eingefügt worden: Bei der Feststellung des Zeitaufwandes ist ein Zeitaufwand für erforderliche verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen zu berücksichtigen; dies gilt auch dann, wenn der Hilfebedarf zu Leistungen nach dem Fünften Buch führt. Verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen sind Maßnahmen der Behandlungspflege, bei denen der behandlungspflegerische Hilfebedarf untrennbarer Bestandteil der Verrichtung nach § 14 Abs. 4 SGB XI ist oder mit einer solchen Verrichtung notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang steht. Diese zuletzt genannte Bestimmung entsprach schon der Rechtsprechung des BSG (vgl. Urteil vom 30. Oktober 2001 - B 3 KR 2/01 R -). Die Änderung in § 37 Abs. 2 Satz 2 2. Halbsatz SGB V stellt keine materielle Rechtsänderung dar. Sie vollzog lediglich die Rechtsprechung des BSG nach, wonach der krankenversicherungsrechtliche Anspruch auf häusliche Krankenpflege in Form der Behandlungssicherungspflege neben dem Anspruch auf Leistungen bei häuslicher Pflege aus der sozialen Pflegeversicherung besteht. Insoweit gehören zur Behandlungspflege alle Pflegemaßnahmen, die durch eine bestimmte Krankheit verursacht werden, speziell auf den Krankheitszustand des Versicherten ausgerichtet sind und dazu beitragen, die Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern oder zu vermindern, wobei diese Maßnahmen typischerweise nicht von einem Arzt, sondern von Vertretern medizinischer Heilberufe oder von Laien erbracht werden (vgl. BSG, Urteil vom 17. März 2005 - B 3 KR 9/04 R - = BSGE 94, 192 = SozR 4-2500 § 37 Nr. 3; auch Urteil vom 10. November 2005 - B 3 KR 38/04 R = SozR 4-2500 § 37 Nr. 6). Damit hat der Gesetzgeber deutlich gemacht, dass verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen zur häuslichen Krankenpflege gehören. Insbesondere handelt es sich um das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen ab Klasse 2, eine oro/tracheale Sekretabsaugung, das Einreiben mit Dermatika, die Verabreichung eines Klistiers, eines Einlaufs, die Einmalkatheterisierung, das Wechseln einer Sprechkanüle gegen eine Dauerkanüle bei einem Tracheostumapatienten zur Ermöglichung des Schluckens, Maßnahmen zur Sekretelimination bei Mukoviszidose oder Erkrankungen mit vergleichbarem Hilfebedarf, wobei der Gemeinsame Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 SGB V Art und Inhalt der verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen konkretisieren sollte. Ferner wurde hervorgehoben: Für besondere, eng begrenzte Personengruppen mit besonders hohem Versorgungsbedarf (z.B. Wachkomapatienten, Dauerbeatmete) regelt Abs. 2 Satz 3 die Übernahme der Kosten für die Behandlungspflege durch die Krankenkassen, die durch § 132a Abs. 2 SGB V Verträge mit den Pflegeeinrichtungen zu schließen haben. Für diese Personen fallen im Rahmen der vollstationären Dauerpflegeversorgung (§ 43 SGB XI) sehr hohe Kosten für den behandlungspflegerischen Aufwand an. Da diese bisher von der Pflegeversicherung nur im Rahmen ihrer gedeckelten Leistungsbeträge übernommen wurden, verblieben bei den Pflegebedürftigen und ihren Angehörigen sehr hohe Eigenanteile, die sehr häufig die Finanzkraft der Betroffenen überforderten und zu Sozialhilfeabhängigkeit führten (Bundestags-Drucksache 16/3100 S. 104/105).

Nach diesen Maßgaben hat der Kläger Anspruch auf Behandlungssicherungspflege für 24 Stunden. Die medizinische Notwendigkeit dieser Leistungen ergibt sich aus den vertragsärztlichen Verordnungen des Facharztes für Allgemeinmedizin B. vom 25. Oktober 2005 (für die Zeit vom 25. Oktober bis 31. Dezember 2005) sowie vom 16. Dezember 2005 (für die Zeit vom 01. Januar bis 31. Dezember 2006), ferner des Dr. R. vom 02. Januar 2007 (für die Zeit vom 01. Januar bis 31. Dezember 2007), vom 02. Januar 2008 (für die Zeit vom 01. Januar bis 31. März 2008), vom 01. April 2008 (für die Zeit vom 01. April bis 30. Juni 2008), vom 02. Juli 2008 (für die Zeit vom 01. Juli bis 30. September 2008), vom 01. Oktober 2008 (für die Zeit vom01. Oktober 2008 (für die Zeit vom 01. Oktober bis 31. Dezember 2008), vom 05. Januar 2009 (für die Zeit vom 01. Januar bis 31. März 2009) sowie vom 01. April 2009 (für die Zeit vom 01. April bis 30. September 2009). Der Kläger hat demnach einen Anspruch auf so genannte qualifizierte, d.h. durch eine Pflegefachkraft (hier des Pflegedienstes, mit dem die Beklagte ersichtlich die auch für die Beigeladene geltende Preisvereinbarung vom 25. Oktober 2004 abgeschlossen hatte) zu leistende Behandlungssicherungspflege rund-um-die-Uhr, weil er zur Sicherstellung seiner Atmung 24 Stunden lang ununterbrochen beobachtet werden muss, in regelmäßigen Abständen, auch nachts, Sekretabsonderungen abgesaugt werden müssen und sonstige behandlungspflegerische Maßnahmen durchzuführen sind, wie sich auch aus der Beschreibung der speziellen Krankenbeobachtung im Gutachten des Dr. Sc. ergibt. Der Anspruch ist vorliegend auch nicht nach § 37 Abs. 3 SGB V ausgeschlossen, weil die im gemeinsamen Haushalt lebende Ehefrau des Klägers die Behandlungspflege nicht übernehmen kann, sondern dies durch eine ausgebildete Kraft zu erfolgen hat. Dies wird auch von der Beklagten nicht in Zweifel gezogen, die allerdings die Behandlungspflegezeit in dem Umfang ausklammern möchte, in dem beim Kläger mit täglich 306 Minuten Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung im Wesentlichen durch den Pflegedienst erbracht und von der Pflegekasse mit Pflegesachleistungen nach Pflegestufe III bis zum Höchstbetrag von EUR 1.432,00, seit 01. Juli 2008 EUR 1.470,00 entgolten wird. Wie das SG jedoch zutreffend entschieden hat, erscheint es nicht sachgerecht, hier die medizinisch notwendige Behandlungspflegezeit für die spezielle Krankenbeobachtung und die behandlungspflegerischen Maßnahmen um die Zeit von 306 Minuten pro Tag für den von der Beigeladenen anerkannten täglichen Bedarf für Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung zu kürzen. Im Hinblick auf das Gutachten des Dr. Sc. geht der Senat davon aus, dass während der erforderlichen speziellen Krankenbeobachtung im zeitlichen Umfang von täglich 1.440 Minuten (= 24 Stunden) 373 Minuten behandlungspflegerische Maßnahmen erforderlich sind. Wie das SG zutreffend dargelegt hat, findet die Behandlungssicherungspflege, bei der es vorrangig um die Aufrechterhaltung der Vitalfunktion der Beatmung geht, gleichzeitig und die Maßnahmen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung überlappend statt. Während der Maßnahmen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung ist zwangsläufig die Beatmungskontrolle erforderlich. Der Senat vermag nicht festzustellen, dass hier während der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung die Beatmungskontrolle als Behandlungssicherungspflege in den Hintergrund tritt, was das BSG im Urteil vom 28. Januar 1999 (BSGE 83, 254, 262/63 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1) und auch das LSG Baden-Württemberg im Urteil vom 04. Dezember 2007 (L 11 KR 3761/07), wonach ebenfalls die Behandlungspflege während der Zeit der Erbringung der Hilfe bei der Grundpflege in den Hintergrund treten soll, allgemein als Regelfall ansehen wollte. Die Behandlungssicherungspflege ist hier rund um die Uhr wesentlich, um die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung überhaupt (noch) ausführen zu können. Der Senat vermag auch nicht festzustellen, dass die Behandlungssicherungspflege bezüglich der Aufrechterhaltung der Beatmung hier lediglich eine inaktive Bereitschaftsdienstzeit darstellt, die es der Pflegeperson (Pflegedienst) ermöglichen würde, während der Überwachung im selben Haushalt nicht in unmittelbarer Nähe des Klägers anderweitige Aktivitäten durchzuführen. Hintergrund der Rechtsprechung des BSG im Urteil vom 28. Januar 1999 (BSGE 83, 254) mag das Bestreben gewesen sein, Doppelleistungen zu vermeiden. Allerdings hat das BSG in dieser Entscheidung ausdrücklich hervorgehoben, dass eine zweckmäßige und wirtschaftliche Aufgabenerfüllung im Bereich der Behandlungspflege einerseits und im Bereich der Grundpflege nebst hauswirtschaftlicher Versorgung andererseits sich ohne Weiteres durch entsprechende Vereinbarungen zwischen Krankenkasse und Pflegekasse, die ohnehin unter einem Dach angesiedelt seien, erreichen ließen. Jedoch dürfe das gesetzlich geregelte Verhältnis der Leistung aus der Pflege und der Krankenversicherung nicht zu Lasten der Versicherten eingeschränkt werden (vgl. BSGE 86, 101 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 2). Dabei berücksichtigt der Senat auch die oben dargestellte neuere gesetzliche Entwicklung, die auch nicht erst für die Zeit ab 01. April 2007 neues Recht schafft. Der Gesetzgeber hat das vom BSG im Urteil vom 17. März 2005 (SozR 4 2500 § 37 Nr. 3) geschaffene Wahlrecht der Versicherten zu entscheiden, ob die verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen im Rahmen der häuslichen Krankenpflege erbracht oder im Rahmen der sichergestellten Pflege nach dem SGB XI als maßgeblicher Hilfebedarf bei der Beurteilung von Pflegebedürftigkeit berücksichtigt werden soll, wieder beseitigt. Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege umfasst somit verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen auch dann, wenn dieser Hilfebedarf bei der Beurteilung von Pflegebedürftigkeit berücksichtigt wird. Damit hat der Gesetzgeber Doppelleistungen geschaffen. Dieses spricht dafür, dass hier ein Abzug des Grundpflegeanteils bei der Erbringung der notwendigen und wesentlichen Behandlungspflege nicht möglich ist. Soweit das BSG es im Urteil vom 28. Januar 1999 beispielsweise bei einem Dauerbeatmeten, wie dem Kläger, noch für vertretbar angesehen hat, dass der Versicherte solche Kosten, die den im zustehenden Wert der Pflegesachleistungen überschreiten, dann aus eigenen Mitteln zu finanzieren hat und erforderlichenfalls die Sozialhilfe eintrittspflichtig sei (vgl. BSGE 83, 254, 262), hat der Gesetzgeber für die besonderen, eng begrenzten Personengruppen mit besonders hohem Versorgungsbedarf, wie beispielsweise die Dauerbeatmeten, gerade klargestellt, dass eine Sozialhilfebedürftigkeit vermieden werden soll durch die Gewährung der Behandlungssicherungspflege durch die Krankenkasse im medizinisch notwendigen Umfang (vgl. Bundestags-Drucksache 16/3100 S. 105). Jedenfalls für die Fälle, in denen, wie hier, bei der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung die Behandlungspflege keinesfalls in den Hintergrund tritt, fehlt eine gesetzlich normierte Grundlage für den Abzug des Grundpflegeanteils einschließlich des Anteils für hauswirtschaftliche Versorgung (vgl. zum Vorbehalt des Gesetzes § 31 des Ersten Buches des Sozialgesetzbuchs [SGB I]). Der Anspruch auf Gewährung häuslicher Krankenpflege ist nämlich nicht bereits deshalb ausgeschlossen, weil Leistungen bei häuslicher Pflege aus der sozialen Pflegeversicherung gewährt werden. Das Verhältnis des Anspruchs aus § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V zu Ansprüchen aus den §§ 36 ff. SGB XI ist in § 13 Abs. 2 und § 34 Abs. 2 Satz 4 SGB XI geregelt. Nach § 13 Abs. 2 SGB XI bleiben die Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V beim Bezug von Leistungen der Pflegeversicherung unberührt; nach § 34 Abs. 2 Satz 1 SGB XI kann es nur zu einem Ruhen des Anspruches aus der sozialen Pflegeversicherung kommen, wenn im Rahmen des Anspruches auf häusliche Krankenpflege auch Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung besteht. Letzteres kommt allerdings nur bei der so genannten Krankenhausvermeidungspflege (§ 34 Abs. 1 SGB V) in Betracht; bei der hier betroffenen Behandlungssicherungspflege nach § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V sind Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung nach dem Eintritt des Versicherungsfalls der Pflegebedürftigkeit nicht zulässig. Insoweit ist es hier in der streitigen Zeit zweckmäßig und wirtschaftlich, dass die Beklagte die Kosten für die 24-stündige häusliche Krankenpflege in Form der Behandlungssicherungspflege voll zu übernehmen hat, wobei lediglich die von der Beigeladenen zu erbringenden Pflegesachleistungen in Abzug gebracht werden, wie dies auch in den vorgelegten Rechnungen des Pflegedienstes erfolgte. Dadurch wird vermieden, dass der Kläger angesichts der streitigen Beträge nur deswegen, weil er Sachleistungen der Beigeladenen in Anspruch nimmt, der Sozialhilfe anheim fällt. Dass der Pflegedienst hier Leistungen doppelt abgerechnet hat, ergibt sich nicht. Dies hat auch die Beklagte nicht geltend gemacht. Soweit die Beklagte auf die eventuell künftige Verringerung des Zeitbedarfs der Behandlungssicherungspflege nach einer in stationärer Behandlung durchzuführenden "Beatmungsentwöhnung" hinweisen will, ist eine solche Beatmungsentwöhnung beim Kläger bisher nicht angegangen worden, wie die Beklagte selbst vorträgt. Auch hat Dr. R. zuletzt am 01. April 2009 weiterhin Behandlungspflege rund um die Uhr verordnet.

Danach war die Berufung der Beklagten zurückzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG, wobei es der Senat entgegen der Ansicht des SG nicht für gerechtfertigt ansieht, den Kläger mit einem Neuntel seiner außergerichtlichen Kosten des Klageverfahrens zu belasten.

Wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache wird die Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG zugelassen.