Die Beteiligten streiten über die Einstufung des Pflegebedarfs der Klägerin nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI). Dabei geht es um die Frage, ob sich der Pflegebedarf wesentlich geändert hat.

Die Klägerin ist 1944 geboren. Sie leidet an einer schweren Osteoporose der Brust- und Lendenwirbelsäule, am Oberschenkelhals und am Arm. Es wurde eine paranoide Persönlichkeitsstörung diagnostiziert, die Klägerin leidet unter Beschuldigungswahn. Es ist eine Schwerbehinderung mit einem Grad der Behinderung von 100 anerkannt.

Mit Bescheid vom 31. März 2004 hatte die Beklagte bei der Klägerin die Pflegestufe 1 nach dem SGB XI anerkannt und entsprechende Leistungen gewährt. Einen Höherstufungsantrag vom 14. November 2005 hatte die Beklagte mit Bescheid vom 20. Dezember 2005 und Widerspruchsbescheid vom 11. April 2006 abgelehnt. Ein Gutachten vom 16. Dezember 2005 hatte einen täglichen Pflegebedarf in der Grundpflege von 52 Minuten ergeben (Waschen: 20 Minuten, Zahnpflege: 2 Minuten, Darm-/Blasenentleerung: 20 Minuten). Ein weiteres Pflegegutachten vom 8. Februar 2006 hatte einen täglichen Pflegebedarf von 67 Minuten ausgewiesen.

Am 18. Juli 2006 und 27. Dezember 2006 beantragte die Klägerin erneut die Einstufung in die Pflegestufe 2. Die Beklagte holte ein Gutachten der Sachverständigen Frau B.-V. vom 14. Mai 2007 (Untersuchung am 8. Mai 2007) ein. Die Sachverständige ermittelte einen täglichen Grundpflegebedarf der Klägerin von 123 Minuten, und zwar 91 Minuten für die Körperpflege, 0 Minuten für die Ernährung und 32 Minuten für die Mobilität. Sie legte dabei zu Grunde, dass die Klägerin völlig immobil im Bett lag und die Blasen- und Darmentleerung über ein Steckbecken erfolgte, das der Klägerin angereicht werden musste. Auch die Körperwäsche erfolgte im Bett. Für die Blasenentleerung legte die Sachverständige täglich 20 Minuten, für den Stuhlgang 5 Minuten, für das Richten der Bekleidung 20 Minuten und für die Entleerung des Steckbeckens 20 Minuten zu Grunde. Mit Bescheid vom 16. Mai 2007 gewährte die Beklagte der Klägerin ab 1. April 2007 und mit weiterem Bescheid vom 7. Juni 2007 bereits ab 9. November 2006 Pflegeleistungen nach der Pflegestufe 2.

Im Rahmen einer von Amts wegen durchgeführten Nachuntersuchung erstellte die Sachverständige Frau W ein Gutachten vom 28. Januar 2009. Das Gutachten erging nach Befragung der Pflegepersonen und im Übrigen nach Aktenlage, da die Klägerin die Untersuchung verweigert hatte. Die Sachverständige kam zu einem täglichen erforderlichen Grundpflegebedarf von 62 Minuten, und zwar 58 Minuten für die Körperpflege, 0 Minuten für die Ernährung und 4 Minuten für die Mobilität. Sie ging davon aus, dass die Klägerin beim Waschen des Rückens und der Haare Hilfe benötige und dass ihr das Steckbecken gereicht und entleert werden müsse, dass sie die übrigen Verrichtungen aber selbst vornehme. Bei der Körperpflege schätzte die Sachverständige für die Ganzkörperwäsche einen Bedarf von 15 Minuten, für die Oberkörper- und Unterkörperwäsche 6 beziehungsweise 5 Minuten und für die Entleerung des Steckbeckens 32 Minuten. Mit Bescheid vom 3. Februar 2009 gewährte die Beklagte der Klägerin ab 1. Februar 2009 Pflegegeld nach der Stufe 1.

Mit ihrem Widerspruch vom 19. Mai 2009 stellte die Klägerin zugleich einen Antrag auf eine höhere Pflegestufe. Die Beklagte holte ein Gutachten der Sachverständigen Frau D vom 14. August 2009 ein (Untersuchung am 13. August 2009). Die Sachverständige kam darin zu einem täglichen Pflegebedarf von 51 Minuten, und zwar 45 Minuten für die Körperpflege, 0 Minuten für die Ernährung und 6 Minuten für die Mobilität. Sie legte dieselben Pflegebedingungen wie Frau W zu Grunde, nahm für die Entleerung des Steckbeckens jedoch lediglich einen Hilfebedarf von 20 Minuten an. Mit Bescheid vom 16. September 2009 wies die Beklagte den Antrag auf Leistungen nach einer höheren Pflegestufe ab. Dem widersprach die Klägerin am 21. September 2009.

Die Beklagte holte im Rahmen des Widerspruchsverfahrens ein weiteres Gutachten von Frau S vom 20. Januar 2010 ein, die einen täglichen Pflegebedarf von 65 Minuten ermittelte, und zwar 35 Minuten für die Körperpflege, 0 Minuten für die Ernährung und 30 Minuten für die Mobilität. Die Sachverständige ging davon aus, dass die Klägerin nur im Bett liege, wo auch die Körperpflege stattfinde. Allerdings veranschlagte sie lediglich für die Entleerung des Steckbeckens 16 Minuten sowie für die Ganzkörperwäsche 10 und für eine abendliche Unterkörperwäsche 4 Minuten. Mit Widerspruchsbescheid vom 7. April 2010 gab die Beklagte dem Widerspruch gegen den Bescheid vom 3. Februar 2009 teilweise statt und gewährte die Leistungen der Pflegestufe 2 bis zum 30. April 2010, im Übrigen wies sie die Widersprüche zurück. Sie bezog sich auf den Inhalt der eingeholten Gutachten und führte aus, dass seit der Begutachtung vom 14. Mai 2007 eine wesentliche Änderung eingetreten sei und die Voraussetzungen für die Pflegestufe 2 nicht mehr vorlägen. Die Herabstufung auf die Pflegestufe 1 und auch die Ablehnung der höheren Pflegestufe seien daher rechtmäßig. Sie gewähre die Leistungen nach der Pflegestufe 2 jedoch bis zum Widerspruchsbescheid weiter, da sie im Bescheid vom 3. Februar 2009 in fehlerhafter Weise eine rückwirkende Entscheidung getroffen habe.

Am 5. Mai 2010 hat die Klägerin gegen die Entscheidung bei dem Sozialgericht Lübeck Klage erhoben.

Am 7. Mai 2010 stellte sie einen erneuten Antrag auf eine höhere Pflegestufe. Im Auftrag des MdK Niedersachsen-Bremen erstellte die Sachverständige Frau N ein Gutachten vom 29. August 2010 (Untersuchung am 25. August 2010). Die Sachverständige ermittelte einen täglichen Pflegebedarf von 53 Minuten, und zwar 49 Minuten bei der Körperpflege, 0 Minuten bei der Ernährung und 4 Minuten bei der Mobilität. Dabei legte sie denselben Pflegeaufwand wie Frau S zu Grunde, veranschlagte jedoch bei der Körperpflege für die Ganzkörperwäsche 15 Minuten, für die Wäsche des Ober- und des Unterkörpers jeweils 5 Minuten und für die Entleerung des Steckbeckens 24 Minuten täglich. Mit Bescheid vom 13. September 2010 lehnte die Beklagte daraufhin die höhere Einstufung der Pflegeleistungen ab. Von Amts wegen erfolgte eine Nachbegutachtung durch die Sachverständige Frau M vom 22. Dezember 2010 (Untersuchung am 20. Dezember 2010). Diese ermittelte einen täglichen Pflegebedarf in der Grundpflege von 70 Minuten, und zwar in der Körperpflege von 62 Minuten, der Ernährung von 3 Minuten und in der Mobilität von 5 Minuten. Mit Bescheid vom 18. Januar 2011 führte die Beklagte aus, der Pflegegrad entspreche weiterhin der Pflegestufe 1; das Pflegegeld werde jedoch zum 31. Januar 2011 eingestellt, da die Pflege der Klägerin nicht sichergestellt sei. Auf den Nachweis der durchgeführten Pflege hin nahm die Beklagte mit Schreiben vom 4. März 2011 die Pflegegeldzahlung rückwirkend wieder auf.

Zur Begründung ihrer Klage hat die Klägerin vorgetragen, die Gutachten stuften den Pflegebedarf uneinheitlich ein. Dies müsse durch ein ärztliches Gutachten überprüft werden. Nachdem die Beklagte die Pflegestufe 2 entzogen habe, hätten die Pflegekräfte die Leistungen reduziert. Ihre eigenen Versorgungswünsche seien demgegenüber in den späteren Gutachten erwähnt worden. Die späteren Gutachten schilderten keine wesentlichen gesundheitlichen Veränderungen, die auf eine Herabsetzung des täglichen Pflegebedarfs hindeuteten und eine Absenkung der Pflegestufe rechtfertigten. Dabei müsse der Pflegebedarf umfassend einschließlich der Mobilisation gewürdigt werden. Die Klägerin hat ausführlich den ihrer Auffassung nach erforderlichen Pflegebedarf geschildert. Zugleich hat sie geltend gemacht, es sei fraglich, ob der Bewilligungsbescheid vom 7. Juni 2007 von einem zu hohen Hilfebedarf ausgegangen sei und daher nicht wegen geänderter Verhältnisse aufgehoben, sondern wegen der Rechtswidrigkeit hätte zurückgenommen werden müssen. Die Gutachten kämen alle zu unterschiedlichen Einschätzungen. Der Beklagten obliege die Beweislast dafür, dass sich die Verhältnisse wesentlich geändert hätten. Die vom Gericht gehörte Sachverständige Frau P habe die wesentliche Änderung in der gesteigerten Mobilität gesehen und hierfür einen Minderbedarf von 8 Minuten angenommen. Angesichts des gesamten Pflegebedarfs sei fraglich, ob ein Minderbedarf von 8 Minuten wesentlich sei. Es sei auch fraglich, ob die von Frau B.-V. veranschlagte tägliche Körperpflege von 91 Minuten erforderlich gewesen sei. Hierzu hat sie im Einzelnen ausgeführt, die Feststellungen der Sachverständigen seien teilweise nicht schlüssig, insbesondere hinsichtlich des Gebrauchs des Steckbeckens und des Richtens der Kleidung. Die Klägerin hat einen Befundbericht ihres Hausarztes Dr. H vorgelegt.

Die Klägerin hat beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 03.02.2009 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 07.04.2010 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr über den 30.04.2010 hinaus Pflegegeld für Pflegebedürftige der Pflegestufe 2 weiter zu gewähren.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat sich auf den Inhalt der angefochtenen Bescheide bezogen.

Zur weiteren Aufklärung des Sachverhalts hat das Sozialgericht ein Gutachten nach Aktenlage von der Sachverständigen Frau P vom 28. Juni 2011 eingeholt. Die Gutachterin schätzte den täglichen Bedarf der Klägerin in der Grundpflege über den 31. Januar 2009 hinaus mit 100 Minuten ein, und zwar mit 81 Minuten für die Körperpflege, 5 Minuten für die Ernährung und 14 Minuten für die Mobilität. Zu der Frage einer Änderung des Pflegebedarfs gegenüber dem Gutachten vom 14. Mai 2007 führte die Sachverständige aus, im Gutachten vom 28. Januar 2009 sei die Klägerin bezüglich ihrer Lagerung als selbstständig geschildert worden, dadurch habe sich der Hilfebedarf um 8 Minuten auf 115 Minuten verringert. Ferner hat das Sozialgericht eine Stellungnahme der Sachverständigen Frau B.-V. eingeholt, die ausgeführt hat, bei der Klägerin sei ein 10-maliger täglicher Hilfebedarf beim Wasserlassen erforderlich gewesen und sie sei nicht in der Lage gewesen, das Steckbecken selbst zu benutzen. Hierbei habe ihr wegen der Schmerzsymptomatik umfänglich geholfen und die Kleidung habe gerichtet werden müssen. Die Pflegeleistungen seien aufwendig gewesen, da die Klägerin nicht kooperativ gewesen sei und die Verrichtungen abgewehrt habe. Wegen ihrer Adipositas und zur Vermeidung von Hautdefekten sei auch achtmal täglich Hilfe beim Umlagern erforderlich gewesen. Ihre - der Sachverständigen - Feststellungen hätten sich auf die Angaben der Pflegedienstleitung und der Versicherten gestützt.

Mit Urteil vom 30. November 2012 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, die Klage beschränke sich auf den Bescheid vom 3. Februar 2009 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 7. April 2010. Für eine Anfechtung des Bescheides vom 16. September 2009 fehle es dagegen an einem Rechtsschutzbedürfnis, weil die Beklagte die Pflegeleistungen nach der Pflegestufe 2 bis zum 30. April 2010 weitergezahlt und die Klägerin selbst mit ihrem Höherstufungsantrag vom 7. Mai 2010, der den Zeitraum ab 1. Mai 2010 betreffe, eine Zäsur gesetzt habe. Der Ablehnungsbescheid vom 16. September 2009 enthalte daher für die Klägerin keine zusätzliche Beschwer, die gegen ihn gerichtete Klage sei unzulässig. Der auf den Antrag vom 7. Mai 2010 ergangene Ablehnungsbescheid vom 13. September 2010 sei nicht Verfahrensgegenstand, weil er den Abänderungsbescheid vom 3. Februar 2009 nicht ersetze. Im Übrigen würde es auch hier am Rechtsschutzbedürfnis neben der Anfechtung des Bescheides vom 3. Februar 2009 fehlen. Die Klägerin habe keinen verspäteten Widerspruch eingelegt, da der Bescheid vom 3. Februar 2009 keine Rechtsmittelbelehrung enthalten habe. Die Klage sei unbegründet. Der Bescheid vom 3. Februar 2009 sei zwar formell fehlerhaft, da der Klägerin vor seinem Erlass nicht die Gelegenheit gegeben worden sei, sich zu den entscheidungserheblichen Tatsachen zu äußern. Die Verletzung der Anhörungspflicht sei jedoch unerheblich, weil die Anhörung der Klägerin im Rahmen des Widerspruchsverfahrens nachgeholt worden sei. In materieller Hinsicht sei der Bescheid vom 3. Februar 2009 rechtmäßig. Die tatsächlichen Verhältnisse hätten sich seit dem Bewilligungsbescheid vom 7. Juni 2007 geändert, da der tägliche Grundpflegebedarf der Klägerin unter 120 Minuten abgesunken sei. Hierzu hat das Sozialgericht auf die Aussage der Sachverständigen B.-V. abgestellt, nach der im Mai 2007 der Aufwand für die notwendige Grundpflege der Klägerin 123 Minuten betragen habe. Es sei davon auszugehen, dass die Sachverständige den Pflegeaufwand zutreffend eingeschätzt habe. Sie habe die Grundlagen der Ermittlungen in ihrer schriftlichen Erklärung im Einzelnen dargelegt. Die Einlassung der Klägerin, die Sachverständige habe den Grundpflegebedarf zu hoch eingeschätzt, könne nicht überzeugen, denn sie stehe im Widerspruch zu deren eigenen Einschätzungen ihres Pflegebedarfes. Nach diesem Vortrag müsse eher von einem noch größeren Pflegeaufwand 2007 ausgegangen werden. Dagegen spreche auch nicht die Aussage der Gutachterin P , die Sachverständige B.-V. habe den Aufwand für die Entleerung des Steckbeckens zu hoch eingeschätzt. Anders als die Gutachterin P habe die Sachverständige B.-V. hierfür nicht 10 bis 15 mal tägliche Hilfe veranschlagt, sondern lediglich 10 mal. Es sei auch nachvollziehbar, dass seit der Begutachtung im Mai 2007 der tägliche Hilfebedarf abgesunken sei. Dies ergebe sich nachvollziehbar aus dem Gutachten von Frau P , die sich wiederum auf die Feststellungen der Vorgutachterinnen stütze. Die Ausführungen seien schlüssig; es sei regelmäßig davon auszugehen, dass bei einem Pflegebedürftigen nach mehrjährig erfolgter Anleitung zur Durchführung bestimmter Handlungen eine Einsicht dahingehend entstehe, dass die pflegerischen Handlungen notwendig seien und selbst ausgeführt werden könnten. Inzwischen gehe die Klägerin offensichtlich selbst davon aus, dass der tägliche Grundpflegebedarf unter 120 Minuten abgesunken sei.

Gegen die ihrem Prozessbevollmächtigten am 28. Januar 2013 zugestellte Entscheidung richtet sich die Berufung der Klägerin, die am 6. Februar 2013 beim Schleswig-Holsteini-schen Landessozialgericht eingegangen ist. Die Klägerin macht geltend, dass im Gutachten vom 14. Mai 2007 der Pflegebedarf zu großzügig eingeschätzt worden und dass dabei insbesondere der Bedarf für das Richten der Bekleidung mit 20 Minuten täglich fehlerhaft eingeschätzt worden sei. Es sei auffällig, dass sich der Hilfebedarf für die Körperpflege im Gutachten vom 20. Januar 2010 gegenüber dem Gutachten vom 14. Mai 2007 um 46 Minuten reduziert habe, während der Hilfebedarf für die Mobilität nahezu gleich geblieben sei. Allerdings sei der Hilfebedarf beim Umlagern weggefallen und der Hilfebedarf beim An- und Auskleiden habe sich halbiert, während sich der Hilfebedarf beim Stehen und Gehen verdoppelt habe. Es frage sich, welche Änderungen in den persönlichen Verhältnissen diese abweichenden Bewertungen rechtfertigten. Die Gutachterin P habe das Gutachten vom 20. Januar 2010 nicht zur Kenntnis genommen. Es sei fraglich, warum sie beim Stehen und Gehen einen täglichen Hilfebedarf von 2 Minuten, das Gutachten vom 20. Januar 2010 dagegen von 24 Minuten täglich zu Grunde gelegt habe. Gegenüber dem Gutachten vom 16. Mai 2007 habe die Gutachterin P einen zusätzlichen täglichen Hilfebedarf von 5 Minuten im Bereich der Ernährung gesehen. Es sei nicht erkennbar, worin die Gutachterin P die wesentliche Änderung der Verhältnisse sehe. Die unterschiedlichen Bewertungen des Bedarfs in der Körperpflege seien in den Gutachten erheblich. Dies führt die Klägerin im Einzelnen aus. Angesichts der vielen Abweichungen in den Gutachten sei es schwer, sich ein objektives Bild über den Pflegebedarf in der Vergangenheit zu verschaffen. Die Beweislast für die Änderung der Verhältnisse liege bei der Beklagten. Diese habe die Änderung zunächst nur aufgrund einer Begutachtung nach Aktenlage (Gutachterin W ) festgestellt. Dabei sei auch zu berücksichtigen, dass im Gutachten vom 14. Mai 2007 die Grenze zur Pflegestufe 2 nur sehr knapp überschritten worden sei. Eine wesentliche Änderung der Verhältnisse würde eine Besserung des Gesundheitszustandes voraussetzen, die aber nicht erkennbar sei. Im Gegenteil habe die Adipositas in dem gesamten Zeitraum um 10 kg zugenommen. Ihre Forderungen nach vermehrter Pflege gegenüber den Pflegepersonen und ihre Verweigerungshaltung seien demgegenüber unmaßgeblich.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Lübeck vom 30. November 2012 und den Bescheid vom 3. Februar 2009 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 7. April 2010 aufzuheben.

die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie stützt sich weiterhin auf die Ausführungen in den angefochtenen Bescheiden und legt die Gutachten vom 29. März 2004 (Gutachterin B-, Pflegebedarf 39 + 0 + 8 = 47 Minuten), 16. Dezember 2005 (Gutachterin W , Pflegebedarf 49 + 9 + 9 = 67 Minuten) und 8. Februar 2006 (Gutachterin N , Pflegebedarf 42 + 0 + 10 = 52 Minuten) vor.

Der Senat hat Stellungnahmen des Pflegeheims Haus H vom 24. Juli und 30. September 2013 sowie 8. Februar 2016 eingeholt, ferner einen Behandlungsbericht des die Klägerin behandelnden Arztes Sa vom 30. April 2016.

In der mündlichen Verhandlung lagen die Verwaltungsakten der Beklagten und die Verfahrensakte vor. Zur Ergänzung der Einzelheiten wird darauf Bezug genommen.