Streitig ist zwischen den Beteiligten die Zulassung des Klägers zur vertragsärztlichen Tätigkeit mit hälftigem Versorgungsauftrag als Pathologe in A-Stadt.

Der Kläger ist Ordinarius und Chefarzt am Universitätsklinikum A-Stadt. Mit Formantrag vom 31.10.2011 - eingegangen beim Zulassungsausschuss für Ärzte - Mittelfranken - (ZA) - am 10.11.2011, beantragte er die Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit mit hälftigem Versorgungsauftrag als Pathologe für die A-Straße in A-Stadt. Die Arztgruppe der Pathologen unterlag zum Zeitpunkt der Antragstellung nicht der Bedarfsplanung.

Das Universitätsklinikum A-Stadt genehmigte ihm als Dienstherr mit Schreiben vom 28.10.2011 eine Nebentätigkeit als Vertragsarzt mit hälftigem Versorgungsauftrag für maximal 14 Wochenstunden.

Mit Bescheid vom 26.11.2012 (Beschluss: 19.09.2012) lehnte der ZA den Antrag des Klägers ab. Aufgrund der vorgelegten Dienstverträge gehe man davon aus, dass der Kläger eine Vollzeittätigkeit an der F.A.-Universität und am Universitätsklinikum A-Stadt ausübe. Dieser vollzeitige Lehrauftrag und die Chefarztfunktion stünden nach Auffassung des ZA der Eignung für die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit - auch bei hälftigem Versorgungsauftrag - entgegen (§ 20 Abs. 1 Ärzte-ZV). Neben der Wahrnehmung eines hälftigen Versorgungsauftrages sei eine Beschäftigung "in Vollzeit" nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urteil vom 13.10.2010 - B 6 KA 40/09 R) ausgeschlossen. Etwas anderes ergebe sich auch nicht aus der Neufassung des § 20 Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV durch das GKV-VStG. Auch wenn ein in einem Beamtenverhältnis stehender Hochschullehrer seine Arbeitszeit frei einteilen könne, habe er grundsätzlich seine Arbeitskraft dem Dienstherren in vollem Umfange zur Verfügung zu stellen (§ 36 Satz 1 BRRG). Der Umstand, dass er in der sog. vorlesungsfreien Zeit möglicherweise in der Lage sei, ganztägig eine vertragsärztliche Leistung zu erbringen, rechtfertige keine andere Beurteilung. Der Behandlungsbedarf der Versicherten erfordere das kontinuierliche Zur-Verfügung-Stehen des Vertragsarztes. Die Nebentätigkeitsgenehmigung des Universitätsklinikums A-Stadt betrage darüber hinaus lediglich 14 Wochenstunden. Der Gesetzgeber gehe bei einer Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag aber grundsätzlich von einer Arbeitszeit von 20 Wochenstunden aus. Der ZA sei deshalb der Meinung, dass der Kläger wegen der anderweitigen Tätigkeiten den Versicherten nicht in einem dem Versorgungsauftrag entsprechenden Umfang persönlich zur Verfügung stehe. Der zeitliche Umfang, für den der Zulassungsbewerber regelmäßig zur Verfügung stehe, dürfe nicht aus Gründen, die außerhalb des Systems der vertrags- ärztlichen Versorgung lägen, von vorneherein eingeschränkt sein.

Hiergegen legte der Kläger mit Schreiben seiner Bevollmächtigten vom 20.12.2012 Widerspruch ein. Der ZA habe die besondere Stellung der Pathologie als nicht patienten- orientiertes Fach, den gesetzgeberischen Willen zur Förderung ambulanter und stationärer Kooperationen und die Präsenz von Vertragsärzten nach geltendem Recht und BSG-Rechtsprechung rechtlich falsch gewürdigt. Der Kläger beabsichtige, die schon bisher im Rahmen seiner Ermächtigung erbrachten molekularpathologischen Leistungen zukünftig in eine Teilgemeinschaftspraxis mit niedergelassenen Pathologen einzubringen, um so den steigenden Anforderungen der Versorgung Rechnung zu tragen. Eine solche Teilgemeinschaftspraxis sei nicht mit ermächtigten Ärzten eingehbar, so dass der Kläger zur Realisierung des Konzeptes auf die Teilniederlassung angewiesen sei. Auch in der sog. Pathologen-Entscheidung aus dem Jahre 1997 habe das BSG für das Fachgebiet der Pathologie grundlegend andere zeitliche Maßstäbe für die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung zugrunde gelegt. Die Neufassung des § 20 Abs. 1 und 2 Ärzte-ZV stünde dem ebenfalls nicht entgegen, da der Gesetzgeber erkennbar die Hindernisse einer Tätigkeit sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich habe weiter abbauen wollen. Maßstab sei vielmehr allein, dass der Vertragsarzt den Patienten im Umfang des Versorgungsauftrages zur Verfügung stehe. Auf starre Sprechstundenzeiten komme es nicht mehr an. Ferner sei zu berücksichtigen, dass seit dem 01.01.2012 die starren Zeitgrenzen des BSG nicht mehr gelten würden.

Der Berufungsausschuss für Ärzte - Bayern - (BA) wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 18.03.2013 (Beschluss: 07.02.2013) als unbegründet zurück. Der vollzeitige Lehrauftrag und die Chefarzttätigkeit am Universitätsklinikum A-Stadt stünden der Eignung des Klägers für die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit mit hälftigem Versorgungsauftrag gemäß § 20 Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV entgegen. Zu den Beschäftigungsverhältnissen im Sinne des § 20 Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV gehörten auch Tätigkeiten in einem öffentlich-rechtlichen Dienstverhältnis (BSG, Beschluss vom 11.12.2002, B 6 KA 61/02 B). Nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 13.10.2010, B 6 KA 40/09 R, Rn. 19 und 24) sei neben der Zulassung als Vertragsarzt mit hälftigem Versorgungsauftrag eine Vollzeitbeschäftigung, wie vorliegend, ausgeschlossen. Die Tatsache, dass der Kläger als Hochschullehrer seine Arbeitszeit möglicherweise freier einteilen könne, führe zu keiner anderen Beurteilung. Bei einer Vollzeitbeschäftigung im Rahmen eines beamtenrechtlichen Dienstverhältnisses werde unwiderleglich vermutet, dass der Arzt durch die ihm in seinem Dienstverhältnis obliegenden Pflichten so in Anspruch genommen werde, dass daneben eine vertragsärztliche Tätigkeit nicht ausgeübt werden könne (BSG vom 11.12.2002, B 6 KA 61/02 B). Auch ein Beamter habe nach § 36 BRRG grundsätzlich seine volle Arbeitszeit dem Dienstherrn zur Verfügung zu stellen. Ein Zulassungsbewerber für eine vertragsärztliche Tätigkeit müsse ebenfalls seine gesamte Arbeitskraft für die Tätigkeit in der vertragsärztlichen Versorgung einsetzen. § 17 Abs. 1 a BMV-Ä bzw. § 13 Abs. 7 a Satz 3 EKV-Ä legten fest, dass der sich aus der Zulassung ergebende Versorgungsauftrag dadurch zu erfüllen sei, dass der Vertragsarzt an seinem Vertragsarztsitz persönlich im Umfang von wöchentlich 20 Stunden in Form von Sprechstunden zur Verfügung stehe und für den halben Versorgungsauftrag im Umfang von 10 Stunden. Ferner habe das BSG in seinem Urteil vom 13.10.2010 (B 6 KA 40/09 R, Rn. 19 und 24) ausgeführt, dass der Zeitaufwand des Vertragsarztes neben den Sprechstunden auch die notwendige Zeit für eine Bereitschaft außerhalb der Sprech- stunden und den Notdienst umfasse. Zwar habe der Gesetzgeber durch die Neufassung aufgrund des GKV-VStG die durch die Rechtsprechung des BSG vorgegebenen starren Zeitgrenzen lockern wollen. Jedoch seien Tätigkeiten, die, wie vorliegend, den Vertragsarzt rechtlich verpflichteten, deutlich unter dem Umfang persönlich zur Verfügung zu stehen, der seinem Versorgungsauftrag entspreche, auch mit der aktuellen Rechtslage nicht zu vereinbaren.

Dagegen erhob der Kläger am 05.04.2013 Klage zum Sozialgericht Nürnberg (SG).

Das BSG habe in seiner "Pathologenentscheidung" aus dem Jahre 1997 bereits festgestellt, dass für die Pathologie grundlegend andere zeitliche Maßstäbe für die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung gelten würden als für andere Fachgebiete. Aufgrund der Neufassung des § 20 Abs. 1 und 2 Ärzte-ZV seien zwar die bisherigen Urteile des BSG nur eingeschränkt heranziehbar, da der Gesetzgeber erkennbar die Hindernisse einer Tätigkeit sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich weiter abbauen wollte. Danach könnten die starren Zeitgrenzen des BSG nicht mehr gelten. Maßstab sei vielmehr allein, dass der Vertragsarzt dem Patienten im Umfang des Versorgungsauftrages zur Verfügung stehe, wobei es auf starre Sprechstundenzeiten nicht mehr ankomme. Von der Regelung, die für Vertragsärzte mit Patientenkontakt gelte, würde jedoch das Fachgebiet der Pathologie nicht erfasst. Der Kläger nehme als Pathologe weder während der Krankenhaustätigkeit noch als Vertragsarzt an der unmittelbaren Behandlung der Versicherten teil. Er habe ohne jeden persönlichen Kontakt zu den Patienten das ihm von den behandelnden Ärzten zur Verfügung gestellte morphologische Untersuchungsgut zu beurteilen. Vertragsärztlich äußere sich dies darin, dass er gemäß § 13 Abs. 4 BMV-Ä ausschließlich auf Überweisung tätig werde. Entgegen der allgemeinen Verpflichtung aus § 17 BMV-Ä sei er gerade nicht zur Durchführung von Sprechstunden und Besuchen gehalten. Als Anlage legte der Kläger eine Nebentätigkeitsgenehmigung zur Ausübung der molekularpathologischen Praxis am Universitätsklinikum A-Stadt vom 06.08.2013 vor, in der ihm entsprechend den von der Beigeladenen zu 1. vorgegebenen Zeitvorgaben zur vertragsärztlichen Versorgung im Rahmen einer 50%igen Zulassung eine Nebentätigkeit genehmigt wurde. In dem erläuternden Schreiben vom 08.08.2013 war dazu ausgeführt, dass die Erweiterung des Umfanges der Nebentätigkeitsgenehmigung für den Kläger in diesem speziellen Fall möglich sei, weil in der Pathologie als nicht patientengebundenem Fachgebiet Proben aus dem ambulanten vertragsärztlichen, dem stationären und wissenschaftlichen Bereich nach den organisatorischen Anforderungen auch zeitlich flexibel bearbeitet werden könnten.

Die Beigeladene zu 1. hat ausgeführt, dass durch die Neufassung des § 20 Ärzte-ZV infolge des GKV-VStG auch die Entscheidung des BSG vom 05.11.1997 obsolet geworden sei. Im Übrigen habe das BSG in diesem Urteil die Geeignetheit des Revisionsführers nur deshalb bejaht, weil die Arztgruppe der Pathologen nicht der Bedarfsplanung unterliege und der damalige Revisionsführer durch seine Beschäftigung als Chefarzt nur unter 20 Wochenstunden gebunden war. Der Kläger müsse hingegen seine Tätigkeit als Chefarzt und verbeamteter Hochschullehrer in vollem Umfang ausüben. Darüber hinaus sei auch die Fachgruppe der Pathologen zwischenzeitlich in die Bedarfsplanung aufgenommen worden. Auch für einen hälftigen Versorgungsauftrag müssten solche Bewerber ausgeschlossen werden, die erkennbar die Zulassung als bloße Option auf eine weitere Erwerbstätigkeit anstrebten, aus tatsächlichen oder rechtlichen Gründen aber daran gehindert seien, in einem dem Versorgungsauftrag entsprechenden Umfang persönlich zur Verfügung zu stehen. Selbst wenn dem Kläger mit der Nebentätigkeitsgenehmigung eine Tätigkeit "zur vertragsärztlichen Versorgung im Rahmen einer 50%igen Zulassung" ermöglicht worden sei, ändere dies nichts an der klaren Aussage des BSG. Bei einer derart großzügigen Auslegung einer Nebentätigkeitsgenehmigung könne nicht davon ausgegangen werden, dass die Universitätsklinik A-Stadt eine rechtswidrige Nebentätigkeitsgenehmigung erteilen wollte. § 9 Abs. 1 Satz 1 der Bayerischen Hochschullehrer-Nebentätigkeitsverordnung (BayHSchLNV) bestimme, dass eine Beeinträchtigung dienstlicher Interessen durch eine Nebentätigkeit in der Regel dann zu besorgen sei, wenn diese den zeitlichen Umfang der Dienstaufgaben an durchschnittlich einem individuellen Arbeitstag wöchentlich übersteige. Es könne somit weder der Nebentätigkeitsgenehmigung entnommen werden, dass eine vertragsärztliche Tätigkeit von 20 Stunden pro Woche damit genehmigt worden sei, noch sei ausgeschlossen, dass neben einer vollzeitigen Beschäftigung ein hälftiger Versorgungsauftrag in der vertragsärztlichen Versorgung vom Kläger wahrgenommen werden könne.

In der mündlichen Verhandlung vor dem SG vom 13.02.2014 erklärte der Kläger auf Befragen, dass er bereit sei, auch Notfalldienste und Vertretungen zu übernehmen.

Mit Urteil vom 13.2.2014 gab das Sozialgericht der Klage statt und ließ den Kläger mit einer hälftigen Zulassung als Vertragsarzt für den Fachbereich Pathologie zur vertrags- ärztlichen Versorgung zu. Zur Begründung führte es im wesentlichen aus, dass § 20 Abs. 1 und 2 Ärzte-ZV der Zulassung des Klägers nicht entgegenstünden. Nach § 20 Abs. 2 Ärzte-ZV stehe die Tätigkeit in einem zugelassenen Krankenhaus nach § 108 SGB V der Tätigkeit als Vertragsarzt nicht entgegen. Außerdem sollten durch die Neufassung des § 20 Ärzte-ZV mit Wirkung vom 1.1.2012 eine weitere Flexibilisierung der vertragsärztlichen Berufsausübung erreicht und die zeitlichen Grenzen für Nebenbeschäftigungen gelockert werden. Durch die Neufassung sei klargestellt worden, dass es für die Zulassung neben weiteren Tätigkeiten maßgeblich darauf ankomme, dass der Vertragsarzt trotz der Arbeitszeiten in der Lage sei, den Patientinnen und Patienten in einem dem Versorgungsauftrag entsprechenden Umfang zur Verfügung zu stehen und Sprechstunden zu den in der vertragsärztlichen Versorgung üblichen Zeiten anzubieten. Die Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 13.10.2010, nach der neben der Zulassung als Vertragsarzt mit hälftigem Versorgungsauftrag eine Vollzeitbeschäftigung ausgeschlossen sei, beziehe sich auf die Zulassung eines psychologischen Psychotherapeuten. Der Kläger sei jedoch Pathologe und nehme weder während seiner Krankenhaustätigkeit noch als Vertragsarzt an der unmittelbaren Behandlung der Versicherten teil. Er werde ausschließlich gemäß § 13 Abs. 4 BMV-Ä auf Überweisung tätig, so dass er nicht zur Durchführung von Sprechstunden und Besuchen verpflichtet sei. Insofern sei die Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 5.11.1997 nicht obsolet.

Gegen dieses Urteil legten der Beklagte und die Beigeladene zu 1. Berufung ein.

Der Beklagte legte dar, dass der Kläger zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung deshalb nicht geeignet sei, da er wegen eines anderweitigen Beschäftigungsverhältnisses für die Versorgung der Versicherten persönlich nicht im erforderlichen Maß zur Verfügung stehe. Der Kläger übe neben seiner Chefarzttätigkeit eine Vollzeittätigkeit als verbeamteter Hochschullehrer aus. Das Bundessozialgericht habe § 95 Abs. 3 SGB V und § 20 Abs. 1 Ärzte-ZV dahingehend konkretisiert, dass auch neben der Wahrnehmung eines hälftigen Versorgungsauftrag eine vollzeitige Beschäftigung ausgeschlossen sei. Etwas anderes ergebe sich auch nicht aus dem so genannten "Pathologenurteil" vom 5.11.1997. Der damalige Beigeladene sei durch seine Beschäftigung als Chefarzt nur unter 20 Wochenstunden gebunden gewesen und habe damit in ausreichendem Umfang für die vertragsärztliche Versorgung zur Verfügung gestanden. Bereits deshalb sei die damalige Entscheidung nicht auf den vorliegenden Sachverhalt übertragbar.

Die Beigeladene zu 1. legte dar, dass die neue Regelung in § 20 Abs. 2 Satz 2 Ärzte-ZV, nach der die Tätigkeit in oder die Zusammenarbeit mit einem zugelassenen Krankenhaus nach § 108 SGB V mit der Tätigkeit eines Vertragsarztes vereinbar sei, nichts über den möglichen zeitlichen Umfang dieser Tätigkeit aussage. Insbesondere sei der Schluss unzulässig, dass neben einer Zulassung als Vertragsarzt eine vollzeitige Tätigkeit in einem Krankenhaus möglich sei. Damit sei gemäß § 20 Abs. 1 Ärzte-ZV zu prüfen, ob das Beschäftigungsverhältnis der Eignung für die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit entgegenstehe. Die gesetzlichen Vorschriften sähen keine absoluten oder relativen Zeitgrenzen für die neben einer vertragsärztlichen Tätigkeit ausgeübten Beschäftigungen vor. Insoweit sei jedoch auf das Urteil des Bundessozialgerichts vom 13.10.2010 zu rekurrieren, nach dem ein Vollzeitbeschäftigungsverhältnis eine vertragsärztliche Tätigkeit ausschließe.

Die Beigeladene zu 2. legte dar, dass allein die Tatsache, dass eine bestimmte Fachrichtung keinen Patientenkontakt beinhalte, nicht bedeute, dass der Arzt nicht den Versicherten zur Verfügung stehen müsse.

In der mündlichen Verhandlung teilte der Kläger auf Fragen des Senats mit, dass er eine Lehrverpflichtung von vier Wochenstunden habe und pro Vorlesung eine Vorbereitungs- zeit von einer halben bis einer Stunde notwendig sei. An Verwaltungstätigkeiten fielen zwei bis drei Stunden pro Woche an. Für Tätigkeiten im Rahmen der Ermächtigung benötige er drei Stunden täglich, für Privatpatienten zwei bis drei Stunden am Tag. Die Forschung erfolge nach der 40-Stunden-Woche.

Der Beklagte und die Beigeladene zu 1. beantragen,

das Urteil des Sozialgerichts vom 13.2.2014 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Berufungen zurückzuweisen.

Die Beigeladene zu 2. schließt sich dem Antrag des Beklagten und der Beigeladenen zu 1. an.

Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Gerichtsakten beider Instanzen sowie die beigezogenen Akten des Beklagten und des Zulassungsausschusses verwiesen.