Die Beteiligten streiten um einen Anspruch auf Vergütung für eine vollstationäre Krankenhausbehandlung in Höhe von 12.918,05 €.

Die Klägerin ist Trägerin des Eigenbetriebs Klinikum S., eines zur Versorgung von Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zugelassenen Krankenhauses. In dieser Klinik wurde die am 31.12.1943 geborene M. K. (im Folgenden: Versicherte) vom 16.11.2012 bis 16.01.2013 vollstationär behandelt. Anschließend wurde sie in ein Hospiz verlegt. Am 17.01.2013 verstarb die Versicherte. Die Aufnahme der Versicherten in das Krankenhaus der Klägerin erfolgte als Notfall mit fieberhaften Infekt, rezidivierendem Schüttelfrost und Verschlechterung des Allgemeinzustands.

Für die Behandlung stellte die Klägerin der Beklagten 33.020,52 € in Rechnung (Rechnung vom 29.01.2013). Sie machte als Hauptdiagnose A40.0 (Sepsis durch Streptokokken, Gruppe A) geltend und rechnete die DRG T60A (Sepsis mit komplizierender Konstellation oder bei Z.n. Organtranspl., mit äußerst schwerer CC) ab.

Diesen Betrag bezahlte die Beklagte zunächst, leitete aber eine Auffälligkeitsprüfung nach § 275 Abs 1c SGB V ein. Die Prüfanzeige des MDK an die Klinik datiert vom 20.02.2013. In seinem Gutachten vom 04.04.2017 gelangte der MDK (Dr. M.) zu der Auffassung, dass als Hauptdiagnose N 39.0 (Harnwegsinfektion, Lokalisation nicht näher bezeichnet) anzusetzen sei. Das Vorliegen einer Sepsis sei aus den Unterlagen nicht nachvollziehbar. Die Sepsis stelle ein lebensbedrohliches Krankheitsbild dar. Es sei zwar ein Pärchen Blutkultur abgenommen worden, welches den Nachweis von Enterobacter cloacae und Enterococcus faecalis erbracht habe. Auch habe eine Tachhypnoe und Hyperventilation sowie eine Leukozytose oder Leukopenie vorgelegen. In der ex-ante-Sicht sei aus gutachterlicher Sicht davon auszugehen, dass bei begründetem Verdacht auf das Vorliegen einer Sepsis neben der medizinisch notwendigen Diagnostik und Therapie zusätzlich auch Maßnahmen bezüglich einer intensiven Überwachung der Vitalparameter und der Ausscheidung durchgeführt würden, mindestens aber 24 Stunden zur Einschätzung der weiteren Entwicklung des Krankheitsverlaufes. Dies sei vorliegend nicht erfolgt. Nach den Regelungen der DKR D001 könne eine sich anbahnende oder drohende Sepsis nicht kodiert werden. Unter Berücksichtigung der in der FAQ Nr. 1007 des DIMDI getroffenen Feststellungen zu SIRS sei im hier zu bewertenden Einzelfall das Vorliegen einer Sepsis nicht zu bestätigen. Auch könne der OPS 8-982.3 (palliativmedizinische Komplexbehandlung: Mindestens 21 Behandlungstage) sowie das Zusatzentgelt ZE 60.03 nicht abgerechnet werden, da die Mindestvoraussetzungen der multidisziplinären Teambesprechungen nicht dokumentiert seien. Es resultiere die DRG L63C (Infektion der Harnorgane mit äußerst schweren CC, ohne Komplexbehandlung bei multiresistenten Erregern, Alter > 5 Jahre).

Daraufhin machte die Beklagte gegenüber der Klägerin mit Schreiben vom 12.04.2017 einen Erstattungsanspruch wegen zu viel gezahlter Vergütung in Höhe von 16.366,64 € geltend. Sie führte in dem Schreiben ferner aus: "Den Rückforderungsbetrag werden wir mit einer der kommenden Sammelüberweisungen verrechnen." Die Beklagte verrechnete am 04.07.2013 den Betrag iHv 33.020,52 € mit der Vergütungsforderung der Klägerin aus einem anderen unstreitigen Behandlungsfall. Am 19.04.2017 zahlte die Beklagte einen Betrag iHv 16.053,88 € an die Klägerin zurück.

Am 29.06.2017 hat die Klägerin Klage zum Sozialgericht Stuttgart (SG) erhoben und zur Begründung im Wesentlichen vorgetragen, dass unter Zugrundelegung der Kodierrichtlinien, des Kriterienkatalogs der Deutschen Sepsis Gemeinschaft (DSG) und der korrespondierenden Leitlinie bei der Versicherten die medizinischen Voraussetzungen einer Sepsis erfüllt gewesen seien.

Die Beklagte hat ein Gutachten des MDK vom 21.09.2017 vorgelegt. Darin hat Dr. M. ausgeführt, dass nach erneuter Diskussion der Unterlagen der Argumentation der Klinik gefolgt werden könne. Die Gesamtkonstellation bei Aufnahme inklusiv der dokumentierten Überwachung auf peripherer Station bei belegten SIRS-Kriterien sei mit der Diagnose einer Sepsis durch Streptokokken Gruppe D abzubilden, zu kodieren mit A40.2. Auf Basis der nun vorliegenden Unterlagen sei die primäre Rechnungslegung mit der DRG T60A inklusive Zusatzentgelt zu bestätigen.

Die Beklagte ist dennoch der Klage entgegengetreten. Sie habe wirksam mit einem Erstattungsanspruch gegen die mit der Klage geltend gemachte Vergütungsforderung der Klägerin aufgerechnet. Die Abrechnung der Klägerin sei unzutreffend gewesen. Das Gutachten des MDK vom 21.09.2017 sei widersprüchlich. Denn es fehle an der Abnahme einer zweiten Blutkultur (BK) vor Einleitung der Behandlung. Der Patientenakte sei zu Beginn der Behandlung nur die Abnahme einer BK aerob und anaerob zu entnehmen. Damit sei zum Aufnahmezeitpunkt nur die Abnahme eines BK-Pärchens belegt, gemäß des Sepsis-Gesellschaft und der SIRS-Kriterien sei aber die Abnahme von 2 BK-Pärchen gefordert. Wenn hingegen, wie im vorliegenden Fall, die zweite Blutkultur erst 5 Tage später abgenommen worden sei, spreche dies allenfalls für eine neu auftretende Sepsis, die allenfalls als Nebendiagnose kodiert werden könne. Auf ein definiertes zeitliches Intervall bei der Abnahme der Blutkulturen könne lediglich bei Intensivpatienten verzichtet werden.

Mit Urteil aufgrund mündlicher Verhandlung vom 10.09.2018 hat das SG der Klage im Wesentlichen stattgegeben und die Beklagte verurteilt, der Klägerin 12.918,25 € zuzüglich Zinsen hieraus in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz aus 33.020,52 € für den Zeitraum vom 04.07.2013 bis zum 18.04.2017 und aus 12.918,05 € seit dem 19.04.2017 zu zahlen. Die Klägerin habe zu Recht als Hauptdiagnose A 40.0 angesetzt. Nach den hier maßgebenden, vom 01.02.2010 bis 01.02.2015 gültigen Leitlinien der DSG und der DIVI zu "Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis" - Leitlinien - sei Sepsis eine komplexe systemische informatorische Wirtsreaktion auf eine Infektion. Nach der maßgebenden Definition setze das Vorliegen einer Sepsis den Nachweis der Infektion und das Vorliegen von mindestens 2 SIRS-Kriterien voraus. Bei der Versicherten sei am 16.11.2012 ein BK-Pärchen angelegt worden, welches den Nachweis von 2 Keimen ergeben habe. Dies sei zwischen den Beteiligten unstreitig und werde auch vom MDK bestätigt. Des Weiteren seien 3 SIRS-Kriterien bei Aufnahme erfüllt gewesen: Temperatur 38,1 Grad, Leukozytose > 12.000, Tachypnoe 25/min. Der Diagnose stehe auch nicht entgegen, dass vorliegend nur die Abnahme einer Blutkultur nachgewiesen sei. Die Abnahme einer zweiten Kultur sei nach Auffassung des Gerichts nach den Leitlinien für die Diagnose einer Sepsis nicht zwingend, sofern bereits eine Blutkultur vorliege, welche die Infektion positiv belege und mindestens 2 weitere SIRS-Kriterien erfüllt seien. Der Anspruch gegen die Beklagte auf die Zahlung weiterer Vergütung iHv 12.918,05 € sei daher zu bejahen. Allerdings lägen die Voraussetzungen des OPS 8-982.3 sowie des Zusatzentgelts nicht vor. Das Merkmal der wöchentlichen multidisziplinären Teambesprechungen mit wochenbezogener Dokumentation bisheriger Behandlungsergebnisse und weiterer Behandlungsziele sei nicht entsprechend den Vorgaben der Rechtsprechung dokumentiert. Insoweit (betreffend 3.736,92 €) sei die Klage abzuweisen.

Gegen das der Beklagten am 25.09.2018 zugestellte Urteil hat diese am 22.10.2018 Berufung zum Landessozialgericht Baden-Württemberg eingelegt.

Die Beklagte ist der Auffassung, dass die Abnahme einer zweiten Blutkultur zu Beginn der Behandlung vor Einleitung einer antimikrobiellen Therapie zwingend für die Kodierung einer Sepsis sei. Nur so könne die Leitlinie verstanden werden.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 10.09.2018 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung der Beklagten zurückzuweisen.

Sie hält die Entscheidung des SG für zutreffend und trägt ergänzend vor, dass nach der DKR 0103 Version 2013 die Sepsis kodiert werden dürfe, wenn die Diagnose einer Infektion über den mikrobiologischen Nachweis oder durch klinische Kriterien gesichert sei und 2 SIRS-Kriterien (Leukozytose, Tachypnoe) vorlägen. Die Abnahme von 2 Blutkulturpärchen stelle lediglich eine Empfehlung und keine zwingende Voraussetzung dar. Aus medizinischer Sicht habe eine Sepsis vorgelegen.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Prozessakten erster und zweiter Instanz sowie die Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen.