Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob der Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 5-771.10 (partielle und totale Resektion eines Gesichtsschädelknochens: Maxilla, partiell: ohne Rekonstruktion) neben den OPS 5-214.6 (Operationen an der Nase: submuköse Resektion und plastische Rekonstruktion des Nasenseptums: plastische Korrektur mit Resektion), 5-215.2 (Operationen an der unteren Nasenmuschel: Konchektomie), 5-215.4 (Operationen an der unteren Nasenmuschel: Lateralisation) kodiert werden kann.

Die Klägerin ist Trägerin des S Klinikums K, das zur Versorgung gesetzlich Krankenversicherter zugelassen ist. Die Beklagte ist eine Betriebskrankenkasse.

Vom 05.02. bis 10.02.2016 wurde der bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Patient K1 (nachfolgend: Versicherter) im Klinikum der Klägerin vollstationär behandelt. In der Verordnung von Krankenhausbehandlung der P, V und H vom 20.01.2016 sind die Diagnosen J34.2 (Nasenseptumdeviation) und J34.3 (Hypertrophie der Nasenmuscheln) genannt. Nach dem Operationsbericht vom 05.02.2016 wurden durchgeführt eine Septumplastik, eine endoskopische posteriore partielle Maxillektomie mit Turbinoplastik der unteren Nasenmuschel beidseits und eine Nasenmuschellateralisation beidseits in Intubationsnarkose.

Für die Behandlung stellte die Klägerin der Beklagten am 13.02.2016 insgesamt nach Abzug des Zuzahlungsbetrages des Versicherten 4.048,05 € in Rechnung. Dabei ging sie von der Fallpauschale D25D (Mäßig komplexe Eingriffe an Kopf und Hals außer bei bösartiger Neubildung ohne äußerst schwere CC) aus. Als durchgeführte Prozeduren berücksichtigte die Klägerin ua die OPS 5-214.6, 5-215.2, 5-215.4 und 5-771.10.

Die Beklagte beglich die Rechnung zunächst vollständig, veranlasste dann aber eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK; Prüfanzeige vom 16.02.2016) zu der von der Beklagten gestellten Frage: "Ist/sind die Prozedur(en) korrekt?". In einem Gutachten vom 29.09.2016 gelangte S1 zu dem Ergebnis, die Klägerin habe zu Unrecht den OPS 5-771.10 verschlüsselt: Die Resektion von Teilen des Gesichtsschädelknochens sei integraler Bestandteil des OPS 5-214.6. Sie sei daher als Prozedurenkomponente zu werten und dürfe nicht zusätzlich kodiert werden. Mit Schreiben vom 05.10.2016 teilte die Beklagte der Klägerin daraufhin mit, dass nach den Feststellungen des MDK die Fallpauschale D38Z (Mäßig komplexe Eingriffe an der Nase oder an den Nasennebenhöhlen) zum Tragen komme, und bat um Erstattung der zu viel gezahlten Vergütung in Höhe von 1.414,71 €.

Da die Klägerin hierauf nicht reagierte, rechnete die Beklagte am 24.04.2017 nach Ankündigung mit Schreiben vom 31.03.2017 in Höhe von 1.414,71 € gegen eine unstreitige Hauptforderung der Klägerin (aus dem Behandlungsfall K1) auf.

Mit der am 20.08.2020 beim Sozialgericht Karlsruhe (SG) erhobenen Klage hat die Klägerin die Zahlung in Höhe des Aufrechnungsbetrags geltend gemacht. Die Kodierung des OPS 5-771.10 sei rechtmäßig. Beim Versicherten habe eine partielle Resektion der Maxilla stattgefunden; dies ergebe sich aus dem Operationsbericht. Mithin sei auch der OPS 5-771.10 zu verschlüsseln, denn die Kodierung müsse so spezifisch wie möglich erfolgen. Anders als der MDK meine, stehe dem der Grundsatz der monokausalen Kodierung nicht entgegen. Dies habe das Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg in einem vergleichbaren Fall entschieden.

Mit Gerichtsbescheid vom 04.01.2021 hat das SG die Klage abgewiesen. Grundprinzip des OPS sei nach Nr P003d der Deutschen Kodierrichtlinie (DKR) 2016 die Abbildung eines durchgeführten Eingriffs möglichst mit einem Kode. Andere Prozeduren seien nur dann zu kodieren, wenn sie als alleinige Maßnahmen durchgeführt worden seien (P001f der DKR 2016). Maßgeblich sei, ob es sich bei der streitigen Maßnahme um eine selbständige Prozedur oder um den unselbständigen Teil einer anderen Prozedur handele, also um eine bloße Prozedurenkomponente. Letzteres sei anzunehmen, wenn die Maßnahme im konkreten Fall ohne die andere Prozedur nicht erfolgt wäre und von Anfang an als deren Bestandteil vorgesehen gewesen sei. Unerheblich sei hingegen, ob es ggf auch Behandlungen gebe, in denen die streitige Maßnahme und die Prozedur nicht zusammen stattfänden; dies stelle die Annahme einer Prozedurenkomponente für den konkreten Fall nicht infrage. Abweichend vom Prinzip der monokausalen Kodierung sei eine gesonderte Verschlüsselung zulässig, wenn der OPS selbst sie vorsehe. Die P, V und H hätten die Krankenhausbehandlung im S Klinikum am 20.01.2016 wegen zweier Diagnosen verordnet (J34.und J34.3), nicht hingegen allein wegen eines Vorspringens des Os maxillare in das Nasenlumen. Hiermit übereinstimmend hätten die Krankenhausärzte im Aufklärungsbogen vom 03.02.2016 dem Versicherten mitgeteilt, sie beabsichtigten zwei Eingriffe (Begradigung der Nasenscheidewand und Verkleinerung der unteren Nasenmuschel). Die Verkleinerung der unteren Nasenmuschel sollte laut Aufklärungsbogen erfolgen durch Elektro- bzw Laserkoagulation, Radiofrequenzablation, Muschelkappung, Lateroposition und submuköse Muschelresektion (Entfernung eines vergrößerten Knochens). Eine partielle Entfernung des Os maxillare sei also von Anfang an geplant gewesen, allerdings nicht als eigenständige Maßnahme, sondern im Rahmen der Operation zur Verkleinerung der unteren Nasenmuschel. Auch der OP-Bericht vom 05.02.2016 beschreibe im Wesentlichen zwei Eingriffe: einerseits die Septumplastik, andererseits die Operation an der unteren Nasenmuschel. Die Ausführungen zur partiellen Maxilla-Resektion fänden sich im Abschnitt über die Operation an der Nasenmuschel. Die Maxilla-Resektion wäre im hiesigen Fall nicht ohne die weiteren Operationsmaßnahmen an der unteren Nasenmuschel erfolgt; vielmehr sei sie Teil der Eingriffe, um der Hypertrophie der Nasenmuschel zu begegnen. Die partielle Maxilla-Resektion sei hier daher als bloße Prozedurenkomponente zu werten. Eine gesonderte Kodierung des OPS 5-771.10 komme auch nicht ausnahmsweise in Betracht, denn die OPS 5-215.2 und 5-215.4 enthielten ebenso wenig einen Hinweis auf die Möglichkeit einer solchen zusätzlichen Verschlüsselung der partiellen Maxilla-Resektion wie der übergeordnete OPS 5-21.

Gegen den ihrem Prozessbevollmächtigten am 19.01.2021 gegen Empfangsbekenntnis zugestellten Gerichtsbescheid richtet sich die am 17.02.2021 beim LSG Baden-Württemberg eingelegte Berufung der Klägerin. Dass die Resektion der Maxilla eine individuelle Komponente darstelle, könne unter Berücksichtigung der einschlägigen OPS-Ziffern nicht überzeugen. So beträfen die OPS 5-215.2 und 5-215.4 beide Operationen an der Nasenmuschel. Die Nasenmuscheln seien mit Nasenschleimhaut überzogene Knochenlamellen, die von der seitlichen Nasenwand in die Nasenhaupthöhle ragten. Sie zählten zur inneren Nase. Dabei unterscheide man zwischen der oberen Nasenmuschel (Concha nasalis superior), der mittleren Nasenmuschel (Concha nasalis media) und der unteren Nasenmuschel (Concha nasalis inferior). Die Maxilla hingegen sei der zweitgrößte Knochen des Gesichtsschädels. Die rechte und linke Maxilla formten zusammen den Oberkiefer. Insoweit sei diese aufgrund des Wortlautes des oben angegebenen OPS nicht einschlägig. Auch unter Berücksichtigung der Beispielsliste für die von einem OPS erfassten Prozeduren in der DKR (Vorbereitung, Lagerung, Anästhesie, Zugang, Naht usw) ergebe sich, dass die Entfernung eines Teils einer knöchernen Struktur nicht umfasst sei. So handele es sich nicht um eine Vorbereitungs- oder Zugangshandlung.

Die Klägerin beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Karlsruhe vom 04.01.2021 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr 1.414, 71 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 24.04.2017 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie ist der Ansicht, die vorgenommene Maxilla-Resektion stelle sich als ein Einzelaspekt im Rahmen der vorgenommenen Operation an der Nasenmuschel mit dem Ziel dar, einer Hypertrophie der Nasenmuschel zu begegnen. Die Beklagte gibt im Wesentlichen die im angefochtenen Gerichtsbescheid aufgeführte Argumentation wieder. Sie weist ergänzend noch auf das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) zum Az B 1 KR 16/19 R hin. Dort seien zwar Nebendiagnosen und kein OPS streitgegenständlich gewesen, gleichwohl sei dort noch einmal auf die Unzulässigkeit der Mehrfachkodierung hingewiesen worden.

Auf die Anfrage des Senats zur nach Ansicht der Beteiligten (fehlenden) Vergleichbarkeit mit dem mehrfach angesprochenen Verfahren L 11 KR 2643/17, in dem der Senat die zusätzliche Kodierung des OPS 5-771.10 für zulässig erachtete, hat die Klägerin eine Stellungnahme des Leiters der Sektion Nasennebenhöhlen- und Schädelbasischirurgie, Traumatologie der H1-Klinik, W vom 11.10.2021 vorgelegt. Dieser hat ausgeführt, eine Vergleichbarkeit sei gegeben, dies ergebe sich aus der klinischen Situation/Indikation zur Operation, der speziellen anatomischen Situation und der durchgeführten Operation. Beim Versicherten habe eine Nasenatmungsbehinderung als Indikation zur Operation vorgelegen, die ursächlich auf die anatomisch bedingte Einengung der Nasenluftpassage zurückgeführt worden sei. Beim Versicherten habe als anatomische Veränderung ein "Vorspringen des sogenannten Proc. Frontalis maxillae" vorgelegen, die zur Einengung der Nasenluftpassage geführt habe. Dies sei im OP-Bericht ausgeführt. Im OP-Bericht sei in der Kopfzeile die Benennung des Vorspringens des OS maxillare vergessen worden. Daher könne man aus der Kopfzeile fälschlicherweise herauslesen, die partielle Maxillektomie sei Teil der Operation an der unteren Nasenmuschel. Dies sei jedoch nicht der Fall. Die partielle Maxillektomie sei ein eigenständiger OP-Teilschritt der Gesamt-OP. Der Processus Frontalis maxillae und die untere Nasenmuschel seien eigenständige anatomische Strukturen, die individuell ausgeprägt seien und jeweils eigenständig zu einer Nasenatmungsbehinderung beitragen könnten. Sie würden daher eigenständig operativ therapiert.

Die Klägerin hat außerdem noch ein in einem anderen Verfahren (L 4 KR 686/21) eingeholtes HNO-ärztliches Gutachten des Z (Uklinikum A, Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde) vom 14.06.2020 vorgelegt. Dieser hat insbesondere ausgeführt, die partielle Maxillektomie sei nicht integraler Bestandteil einer Operation der unteren Nasenmuschel. Sie könne bei vorspringenden Processus Vocalis zusätzlich zur Muschelplastik ausgeführt werden. Eine plastische Korrektur des Nasenseptums mit submuköser Resektion schließe eine partielle Resektion der Maxilla bzw des Processus frontalis maxillae nicht standardmäßig ein. Der operative Zugang unterscheide sich auch bei verschiedenen Techniken der Resektion der Nasenmuscheln. Bei der einfachen Resektion könne Knochen mit Schleimhaut ohne eine besondere Präparation entfernt werden. Bei der submukösen Resektion der Nasenmuschel werde die Schleimhaut vorher präpariert und dann nach der Resektion des darunterliegenden Knochens zurückverlagert und fixiert. Bei der Resektion des Proc. frontalis maxillae müsse über der Nasenmuschel ein noch größerer Bereich der Schleimhaut freipräpariert werden um den zu resezierenden Knochen darzustellen. Dies sei bei den anderen Techniken nicht erforderlich.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten beider Rechtszüge und die Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen.