Die Klägerin begehrt für das Quartal II/13 höheres Honorar in Höhe von 72.868,01 Euro im Wege einer Ausnahme von der Honorarabstaffelung nach § 11 des Honorarverteilungsmaßstabes (HVM).

Die Klägerin, bestehend aus der Fachärztin für diagnostische Radiologie Dr. K und dem Facharzt für diagnostische Radiologie Dr. H, nimmt als Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) seit 1. Oktober 2011 im Verwaltungsbezirk C an der vertragsärztlichen Versorgung teil.

Die Praxisräume und Geräte der BAG wurden ab dem Quartal II/12 von dem Facharzt für diagnostische Radiologie R H im Rahmen einer Praxisgemeinschaft mitgenutzt (Untermietvertrag über Geschäftsräume und Praxisgemeinschaftsvertrag vom 7. Juni 2012. Der Arzt H erbrachte im Wesentlichen Leistungen im Rahmen des Qualitätsgebundenen Zusatzvolumens (QZV) Nr. 10 (CT), des QZV Nr. 28 (kurative Mammographie), des QZV Nr. 62 (Teilradiologie) und der dem Regelleistungsvolumen (RLV) unterfallenden Konsiliarpauschalen.

Die Praxisgemeinschaft endete – nach dem Vorbringen der Klägerin aufgrund von erheblichen Zahlungsrückständen des Arztes H – zum 31. Dezember 2012; danach war der Arzt H nicht mehr am Praxisstandort der Klägerin tätig.

Seinen Vertragsarztsitz verlegte der Arzt H erst zum 1. November 2013 vom Sitz der Klägerin in die F…straße. Für das Quartal II/13 rechnete er gegenüber der Beklagten nur in einer ausgelagerten Praxisstätte erbrachte Leistungen ab (B, R…straße, 4,62 km Luftlinie von der Praxis der Klägerin entfernt; Abrechnungsgenehmigung vom 27. Februar 2013 für in der ausgelagerten Praxisstätte erbrachte MRT-Leistungen).

Die Behandlungszahlen der Klägerin entwickelten sich in den Quartalen I/12, II/12, I/13 und II/13 wie folgt:

Quartal	RLV-Fälle	QZV Nr. 10 (CT)	QZV Nr. 28 (kurative Mammographie)	QZV Nr. 62 (Teilradiologie)
I/12	4.195	783	414	1.289
II/12 (gleichzeitig Tätigkeit H in Praxisgemeinschaft)	3.093	442	280	667
I/13	3.944	800	372	1.194
II/13	3.973	709	361	1.133

Im Vergleich zur Arztgruppe der Radiologen entwickelten sich die Fallzahlen der Klägerin wie folgt:

Quartal	Dr. H	Dr. K	Durchschnitt der Arztgruppe
II/11	2.290,96	2.219,04	1.177,45
II/12 (gleichzeitig Tätigkeit H in Praxisgemeinschaft)	943,69	2.149,31	1.188,09
II/13	1.260,26	2.510,74	1.194,40

Das Gesamthonorar der Klägerin einschließlich Nachvergütungen entwickelte sich in den Quartalen I/12 bis II/13 wie folgt:

I/12	349.156,09 Euro
II/12:	282.912,61 Euro
III/12:	320.463,49 Euro
IV/12:	307.569,04 Euro
I/13:	323.681,00 Euro
II/13:	291.274,68 Euro

Mit bestandskräftigem Bescheid vom 4. März 2013 wies die Beklagte der Klägerin für das Quartal II/13 ein RLV/QZV in Höhe von 231.058,16 Euro zu (3.093 RLV-Fälle).

Für das Quartal II/13 forderte die Klägerin Leistungen in Höhe von 320.166,09 Euro an. Mit Honorarbescheid vom 20. November 2013 sprach die Beklagte der Klägerin für dieses Quartal zunächst ein Gesamthonorar in Höhe von 261.307,50 Euro zu (Gesamthonorar Vorjahresquartal II/12: 282.912,61 Euro). Darin enthalten war auch eine sachlich-rechnerische Berichtigung in Zusammenhang mit der Beschäftigung eines Weiterbildungsassistenten (Honorarkürzung um 29.998,82 Euro). Die Überschreitung des RLV/QZV betrug 89.107,93 Euro; diesen Wert vergütete die Beklagte nur abgestaffelt mit dem Faktor 0,18225, woraus sich ein Zahlbetrag von 16.239,92 Euro ergab (Differenz: 72.868,01 Euro).

Mit ihrem dagegen eingelegten Widerspruch wandte die Klägerin sich zunächst nur gegen die Kürzung aufgrund der Beschäftigung eines Weiterbildungsassistenten. Mit Schriftsatz vom 13. Januar 2014, bei der Beklagten eingegangen am 21. Januar 2014, beantragte sie außerdem, ihr gemäß § 11 Satz 2 Nr. 4 des HVM II/13 eine Ausnahme von der Honorarabstaffelung zu gewähren; auch die über das Regelleistungsvolumen/qualifikationsgebundene Zusatzvolumen hinausgehenden Leistungen seien mit dem vollen Punktwert zu vergüten. Die Fallzahl sei im Aufsatzquartal II/12 wegen der Tätigkeit des Arztes H außerordentlich niedrig gewesen, was sich mit dessen Weggang zum 31. Dezember 2012 wieder geändert habe.

Mit Bescheid vom 12. Februar 2014 lehnte die Beklagte den „Antrag auf Anerkennung einer erhöhten Fallzahl“ für das Quartal II/13 ab. RLV/QZV-Anträge seien nach der geltenden Abrechnungsordnung spätestens einen Monat nach Bekanntgabe des jeweiligen Honorarbescheides zu stellen. Diese Frist sei versäumt, denn der Honorarbescheid II/13 gelte als am 23. November 2013 zugestellt.

(Auch) dagegen erhob die Klägerin Widerspruch und wies darauf hin, keinen Antrag auf Anerkennung einer höheren Fallzahl gestellt zu haben, sondern einen solchen auf Ausnahme von der Honorarabstaffelung. Das falle nicht der Fristbestimmung der Abrechnungsordnung.

Mit Teilabhilfebescheid vom 21. August 2014 änderte die Beklagte den Honorarfestsetzungsbescheid für das Quartal II/13 und berechnete die Honorarkürzung wegen der Beschäftigung eines Weiterbildungsassistenten neu; es ergebe sich eine Nachvergütung in Höhe von 2.089,94 Euro. Im Übrigen – im Hinblick auf die begehrte Ausnahme von der Honorarabstaffelung – half die Beklagte den Widersprüchen nicht ab.

Die Klägerin erklärte hierauf, an ihrem weiter gehenden Widerspruch sowohl im Hinblick auf die noch bestehende Honorarkürzung wegen der Beschäftigung eines Weiterbildungsassistenten festzuhalten als auch im Hinblick auf den Antrag auf Ausnahme von der Honorarabstaffelung.

Mit Widerspruchsbescheid vom 20. Januar 2015 hob die Beklagte die Honorarkürzung wegen der Beschäftigung eines Weiterbildungsassistenten ganz auf und wies die Widersprüche im Übrigen zurück. Die Voraussetzungen für eine Ausnahme von der Honorarabstaffelung nach § 11 Satz 2 Nr. 4 HVM seien nicht erfüllt. Es liege weder eine außergewöhnlich starke Erhöhung der Fallzahl noch eine besonders niedrige Fallzahl im Aufsatzquartal vor. Der Sicherstellungsbedarf mit radiologischen Leistungen sei auch nach der Beendigung der Praxisgemeinschaft mit dem Arzt H nicht gefährdet gewesen. Der Verwaltungsbezirk C weise mit 23,25 radiologischen Arztsitzen einen lokalen Versorgungsgrad von 184 Prozent auf; berlinweit betrage dieser 126,4 Prozent. Ein im Rahmen der Honorarfestsetzung zu berücksichtigender Härtefall liege nicht vor. Existenzgefährdung der Praxis und entsprechender Sicherstellungsbedarf seien nicht ersichtlich. Erstere mache die Klägerin gar nicht geltend. Gegenüber dem Vorjahresquartal II/12 (Gesamthonorar 282.912,61 Euro) ergebe sich nun sogar ein Honoraranstieg. Unabhängig davon sei der Antrag auf Gewährung einer Ausnahme von der Honorarabstaffelung nach § 11 Satz 2 Nr. 4 HVM gemäß § 11 Nr. 1 der Abrechnungsordnung verfristet.

Mit der am 12. Februar 2015 erhobenen Klage verfolgt die Klägerin ihr Ziel einer Ausnahme von der Honorarabstaffelung im Quartal II/13 weiter. Das „Intermezzo H“, das unvorhergesehen früh beendet worden sei, dürfe nicht dazu führen, dass vertragsärztliche Leistungen in großem Umfang unvergütet blieben; man wolle so gestellt werden, als hätte es dieses Intermezzo nicht gegeben, denn das Honorarverteilungsrecht habe sich unternehmerischen Entscheidungen gegenüber neutral zu verhalten. Von einer exzessiven Leistungsmengenausweitung könne nicht die Rede sein, denn im streitigen Quartal II/13 hätten die RLV/QZV-Fallzahlen mit 3.973 sogar unter denjenigen des letzten Quartals vor Aufnahme der Tätigkeit des Arztes H gelegen (I/12, 4.195). Eine eigenverantwortliche Praxisausdehnung liege daher nicht vor. Die Ausnahmeregelung in § 11 HVM sehe im Gegensatz zur Auffassung der Beklagten keine Antragsfrist vor. Zudem erfülle die Klägerin die materiellen Voraussetzungen der Ausnahmeklausel in § 11 Satz 2 Nr. 4 HVM. Die Aufgabe der Arztpraxis H habe zu einer außergewöhnlichen Fallzahlerhöhung bei der Klägerin geführt. Damit erfülle die Klägerin auch die Voraussetzungen der Ausnahmeklausel in § 11 Satz 2 Nr. 5 HVM; im Aufsatzquartal II/12 seien ihre Fallzahlen aus einem außergewöhnlichen Grund niedrig gewesen, denn der Arzt H habe ihr insoweit Patientengut abgenommen.

Die Beklagte ist dem entgegen getreten. Die konkrete Entwicklung von Fallzahlen und Vergütung beruhe allein auf unternehmerischen Entscheidungen der Klägerin; die Regelungen zur Ausnahme von der Fallwertabstaffelung dürften nicht dazu dienen, unternehmerische Entscheidungen im Nachhinein ungeschehen zu machen. Im Folgejahr 2014 habe der Klägerin wieder ein RLV/QZV-Budget auf der Basis höherer Fallzahlen zur Verfügung gestanden. Die Notwendigkeit der Fallwertabstaffelung folge daraus, dass die Fallzahlen der Klägerin durchweg und selbst im streitigen Quartal über dem Durchschnitt der Arztgruppe lägen; die Fallzahlüberschreitung sei kein nur temporäres Problem gewesen. Es sei für die Klägerin absehbar gewesen, dass es zu einer Budgetüberschreitung kommen würde, sollte die Praxisgemeinschaft nach kurzer Zeit wieder aufgelöst werden. Käme die Beklagte dem Begehren der Klägerin nach, begünstigte sie ein Wachstum über den Fachgruppendurchschnitt hinaus.

Mit Urteil vom 9. Mai 2018 hat das Sozialgericht Berlin die Klage abgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt: Die Klägerin könne keine Ausnahme von der Abstaffelung nach § 11 Satz 2 HVM beanspruchen. Zwar greife nicht die Frist des § 1 Nr. 11 der Abrechnungsordnung, denn bei dem Antrag nach § 11 HVM handele es sich nicht um einen „RLV/QZV-Antrag“. Allerdings seien die Voraussetzungen aus § 11 HVM nicht erfüllt. Dessen Nr. 4 erfordere die „Aufgabe einer Zulassung eines Arztes“. Davon könne in Bezug auf den Arzt H aber nicht die Rede sein, denn er habe seine Zulassung nicht aufgegeben und im Quartal II/13 seinen Praxissitz sogar noch am Standort der Klägerin gehabt. Auch § 11 Nr. 5 HVM greife nicht, denn der Entschluss der Klägerin, im Aufsatzquartal Patienten an den Arzt H abzugeben, sei weder außergewöhnlich noch unverschuldet. Sofern man eine Praxisverlegung als weiteres Tatbestandsmerkmal anerkenne, greife dies ebenfalls nicht durch, denn zum einen habe der Arzt H seinen Praxissitz im streitigen Quartal noch nicht verlegt, zum anderen liege der neue Standort in der Rstraße weniger als 5 km von der Praxis der Klägerin entfernt. Insgesamt sei die Situation der Klägerin nicht mit den in § 11 HVM geregelten Konstellationen vergleichbar. Warum die Praxisgemeinschaft nach kurzer Zeit beendet worden sei, sei ohne Belang. Es dürfe nicht unberücksichtigt bleiben, dass die Klägerin mit Gründung der Praxisgemeinschaft ihre Fallzahlen bewusst habe senken wollen. Ihr habe bewusst sein müssen, dass sinkende Fallzahlen in einem Aufsatzquartal zu einem geringeren Regelleistungsvolumen im Folgequartal führten; auch sei bekannt, dass Praxisgemeinschaften bisweilen scheiterten. Die Ausgangslage sei also in keiner Weise vergleichbar mit einer Situation, in der beispielsweise Ärzte die Patienten eines anderen Arztes in der Nachbarschaft ohne vorherige Kenntnis übernehmen müssten.

Gegen das ihr am 25. Mai 2018 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 21. Juni 2018 Berufung eingelegt. Zur Begründung führt sie im Wesentlichen an: Sie erfülle die formellen und materiellen Voraussetzungen für eine Ausnahmeregelung nach § 11 Satz 2 Nr. 4 HVM in entsprechender Anwendung. Die Norm enthalte nur Regelbeispiele und sei nicht als abschließend zu verstehen. Die Beklagte selbst stelle die Verlegung eines Praxissitzes der Aufgabe einer Zulassung gleich. Die faktische Einstellung der vertragsärztlichen Tätigkeit stehe der Aufgabe der Zulassung gleich und habe dieselben Auswirkungen; soweit der Arzt H an dem ausgelagerten Standort MRT-Leistungen erbracht habe, müsse dies außer Betracht bleiben, denn solche habe er zuvor nie am Standort der Klägerin erbracht. Soweit dem Arzt H, der ab 1. Januar 2013 überhaupt keine Sprechzeiten an seinem Praxissitz mehr angeboten habe, verschiedene vertragsärztliche Pflichtverstöße vorzuhalten seien, dürfe sich dies nicht zu Lasten der Klägerin auswirken. Dass die Abläufe auf eigene Entscheidungen der Klägerin zurückzuführen seien, hindere die Anwendung von § 11 Satz 2 HVM im Gegensatz zur Auffassung des Sozialgerichts nicht, denn, abgesehen von einem krankheitsbedingten Ausfall, seien die dort aufgeführten Alternativen plan- und kalkulierbar. Die außergewöhnliche Fallzahlerhöhung im streitigen Quartal sei darauf zurückzuführen, dass die Klägerin nun das zuvor von dem Arzt H mitversorgte Patientenaufkommen wieder alleine habe versorgen müssen; dieser habe die Tätigkeit an seinem Praxissitz schlicht eingestellt. Ohnehin habe man den Untermietvertrag über die Praxisräume und den Praxisgemeinschaftsvertrag zunächst auf den 31. Dezember 2012 befristet. Grundsätzlich müsse die Behandlung eines signifikant höheren Patientenaufkommens von vergütungsrechtlichen Sanktionen verschont bleiben. Schließlich sei die Honorarabstaffelung auch unverhältnismäßig, denn sie diene keinem legitimen Zweck, weil die Klägerin keinerlei Expansionstendenzen gezeigt habe. Die Fallzahlen der Klägerin im streitigen Quartal hätten sogar unter denjenigen des Quartals I/12 gelegen. Die Honorarverteilungsgerechtigkeit gebiete eine leistungsproportionale Vergütung.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 9. Mai 2018 aufzuheben sowie den Honorarfestsetzungsbescheid der Beklagten für das Quartal II/13 vom 20. November 2013 in der Fassung des Bescheides vom 12. Februar 2014 und des Teilabhilfebescheides vom 21. August 2014, diese in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20. Januar 2015 zu ändern und die Beklagte zu verpflichten, über die Vergütung der das RLV/QZV überschreitenden Leistungsmenge unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu entscheiden,

hilfsweise die Revision zuzulassen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend. Es könne kein Zweifel daran bestehen, dass die Voraussetzungen von § 11 Satz 2 Nr. 4 HVM nicht vorlägen; der Sachverhalt sei auch mit keiner der in dieser Vorschrift aufgeführten Tatbestandsalternativen vergleichbar. Insbesondere habe der Arzt H seine Zulassung nicht „aufgegeben“ im Sinne von § 11 Satz 2 Nr. 4 HVM, sondern seine Tätigkeit fortgesetzt am Standort Rstraße. Die Klägerin begehre hier nur einen Ausgleich für die nach dem Zerwürfnis mit dem Arzt H gestiegenen Fallzahlen in der eigenen Praxis; dafür müsse aber nicht die gesamte Vertragsärzteschaft einstehen. Erst Anfang 2014 habe die Beklagte überhaupt von der Beendigung der Praxisgemeinschaft erfahren, obwohl die Klägerin dem Arzt H wohl schon seit Anfang 2013 den Zutritt zu den Praxisräumen am Splatz verwehrt habe. Es könne auch nicht die Rede davon sein, dass die Klägerin ab 1. Januar 2013 die Patienten des Arztes H „weiterbehandelt“ habe, denn ein Radiologe werde nur auf Überweisung tätig und verfüge über keinen festen, regelmäßig vorsprechenden Patientenstamm. Die Beklagte hätte den Antrag der Klägerin auf Ausnahme von der Honorarabstaffelung auch nicht anders behandelt, wenn sich die Auflösung der Praxisgemeinschaft zum 31. Dezember 2012 einvernehmlich, transparent und ordnungsgemäß vollzogen hätte.

Wegen des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird ergänzend auf den Inhalt der Gerichtsakte und des Verwaltungsvorgangs der Beklagten Bezug genommen, der, soweit wesentlich, Gegenstand der mündlichen Verhandlung und der Entscheidungsfindung war.