Die Beteiligten streiten über die Höhe der vertragsärztlichen Vergütung im Quartal III/2002.

Die Kläger zu 1. bis 3. nehmen als Ärzte für Lungen- und Bronchialheilkunde sowie der Kläger zu 4. als Arzt für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Pneumologie seit dem 1. Januar 1997 im Rahmen einer Gemeinschaftspraxis für Pneumologie und Allergologie in Berlin-Reinickendorf an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Sie sind nach einer Vorstandsentscheidung des Vorstandes der Beklagten vom 10. September 1997 der Fachgruppe der Pneumologen zugeordnet.

Für das Quartal III/2002 rechneten die Kläger insgesamt 3.905 Behandlungsfälle ab und forderten 5.660.543,3 Punkte an, die u.a. wie folgt begrenzt wurden:

Es ergaben sich eine Honorargutschrift in Höhe von 173.537,16 € und ein Fallwert 47,50 €.

Den gegen den Honorarbescheid gerichteten Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 3. November 2003 als unbegründet zurück und führte zur Begründung aus: Die Teilbudgets für Gesprächsleistungen und Ganzkörperstatus ergäben sich aus § 10 C Abs. 7 des Honorarverteilungsmaßstabs (HVM) in der ab dem 1. Juli 2002 geltenden Fassung. Durch den seit dem 1. Januar 1996 geltenden Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) sei der Leistungsbedarf in Punktzahlen wegen Mengenausweitungen in den nunmehr budgetierten Leistungen zum Teil um über 30 % gestiegen. Daher seien durch den EBM Teilbudgets zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung und zur Verhinderung weiteren Punktwertverfalls eingeführt worden. Diese seien zum 1. Juli 1997 durch Praxisbudgets ersetzt worden. Jedoch hätten für Pneumologen keine ausreichenden Kostenerhebungen für die Einführung von Praxisbudgets vorgelegen. Um der weiterhin bestehenden Gefahr der unkontrollierten Mengenausweitung entgegenzutreten, seien die Teilbudgets für die Pneumologen weiter gerechtfertigt. Bei den streitbefangenen Teilbudgets "Gesprächsleistungen" und "Ganzkörperstatus" handele es sich um Bereiche, die der unkontrollierten Ausweitung besonders zugänglich seien. Die Teilbudgets seien auch verhältnismäßig, da es Befreiungsmöglichkeiten gebe.

Auch die Bildung von Honorartöpfen sei grundsätzlich zulässig; die Auszahlungspunktwerte seien nicht zu beanstanden. Eine Beobachtungs- und Reaktionspflicht bestehe nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG, Urteil vom 9. September 1998, B 6 KA 55/97 R) nicht, da diese voraussetzte, dass ein dauerhafter erheblicher Punktwertverfall vorliege und keine Mitverantwortung der betroffenen Arztgruppe für die Mengenausweitung und damit den Punktwertverfall gegeben sei. Es sei fraglich, ob die Rechtsprechung des BSG, die zu der Arztgruppe der Radiologen ergangen sei, überhaupt auf die Pneumologen Anwendung finde, da diese - anders als die Radiologen - nicht nur auf Grund von Überweisungen tätig würden. Jedenfalls läge keine Differenz von mindestens 15 % zischen dem für einen bestimmten Honorartopf geltenden Punktwert und dem Punktwert für den größten Teil der sonstigen Leistungen vor. Die Punktwerte aller budgetierten Fachgruppen lägen im Quartal III/2000 im Bereich der Primärkassen bei 2,19830 Cent und im Bereich der Ersatzkassen bei 2,79240 Cent. Die Mischpunktwerte der Kläger wären höher. Dass der Auszahlungspunktwert der meisten anderen Fachgruppen höher als der der Pneumologen sei, sei darauf zurückzuführen, dass die zum 1. Juli 1997 eingeführten Praxisbudgets zu einer Punktwertstabilisierung geführt hätten, während er bei der Fachgruppe der Pneumologen, für die keine Praxisbudgets bestünden, floatete. Auch könne nicht festgestellt werden, dass nicht selbstverschuldete Mengenausweitungen, sondern andere Umstände zur Minderung geführt hätten. Unterschiede in der Fallzahlentwicklung seien auch nicht sofort zu berücksichtigen, da dies ansonsten Versuche begünstige, über die Beeinflussung des Patientenaufkommens auf die Verteilung der Gesamtvergütung einzuwirken. Sie seien nur dann zu berücksichtigen, wenn es sich um wesentliche Veränderungen im Vergleich zum Ausgangsquartal oder um länger andauernde, damit mindestens über ein Jahr anhaltende Entwicklung handele. Wesentlich sei sie, wenn sich das Patientenaufkommen um mindestens 10 % im Vergleich zum Ausgangsquartal verändert habe und sich entsprechende Entwicklungen bei den übrigen Arztgruppen nicht ergeben hätten. Dabei dürften nur die objektiven Veränderungen der Zusammensetzung des Patientengutes berücksichtigt werden. Die Fallzahlen seien zwar von 3.452 im Jahre 1997 auf 4.666 im Jahr 2002 gestiegen; dies sei eine Steigerung um 35,17 %. Jedoch seien die Fallzahlen auch bei den Orthopäden, den fachübergreifenden Gemeinschaftspraxen, den praktischen Ärzten/Allgemeinmedizinern sowie den fachärztlichen Internisten gestiegen. Bis auf die fachübergreifenden Gemeinschaftspraxen und die fachärztlichen Internisten hätten auch die anderen Fachgruppen Minderungen der Anteile aus der Gesamtvergütung hinnehmen müssen. Der Honorartopf für die Pneumologen sei darüber hinaus auch vergrößert worden. So sei der Anteil vom Quartal III/97 zum Quartal III/2002 um 37,96 % gestiegen. Das Absinken des Punktwertes und dadurch der Höhe der durchschnittlichen Honorargutschrift je Fall bei der Fachgruppe der Pneumologen habe - wie bei anderen Fachgruppen auch - seinen Grund in der Budgetierung der Gesamtvergütung, der Abwanderung der GKV-Mitglieder in die private Krankenversicherung und der Abwanderung von Versicherten zu Kassen mit niedriger Kopfpauschale.

Soweit der Widerspruch auch wegen Absetzung der EBM-Ziffern 5, 17, 19 und der Pseudoziffer 8900 eingelegt worden sei, werde hierüber gesondert entschieden.

Die Klage hat das Sozialgericht Berlin mit Gerichtsbescheid vom 4. Dezember 2006 abgewiesen und ist im Wesentlichen der Argumentation der Beklagten gefolgt.

Gegen den ihnen am 14. Dezember 2006 zugestellten Gerichtsbescheid haben die Kläger am 9. Januar 2007 Berufung eingelegt. Sie bringen vor: Für die Regelung über die fachgruppenbezogenen Teilbudgets im HVM der Beklagten fehle eine Ermächtigungsgrundlage. Nach der Rechtsprechung des BSG hätten die Teilbudgets wegen eines starken Punktwertrückganges verändert oder weiterentwickelt werden müssen. So seien bei den Pneumologen im Vergleich der Quartale III/99 auf III/00 die Fallzahl um 9,26 % und die Fallzahl je Arzt um 15,2 % gestiegen, während sie bezogen auf alle Fachgruppen lediglich um 2,64 % gestiegen bzw. sogar um 1,18 % (Fallzahl je Arzt) gesunken seien. Im Vergleich der Quartale II/01 auf II/02 seien die Fallzahlen der Pneumologen um 7,52 % und Fallzahl je Arzt um 3,7 % gestiegen, während im gleichen Zeitraum bezogen auf alle Fachgruppen die Fallzahlen lediglich um 2,1 % gestiegen bzw. die Fallzahlen pro Arzt sogar um 0,13 % gesunken seien. Eine selbst verursachte Mengenausweitung als alleinige Erklärung für den Fallzahlanstieg der Berliner Pneumologen sei auszuschließen. Vielmehr sei allgemein bekannt, dass in Deutschland eine weit überdurchschnittliche Zunahme pneumologischer Erkrankungen festzustellen sei, die sich u.a. aus der Zusammenfassung des Gutachtens "Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit" des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (2000/2001) sowie dem Kommentar zur Berufskrankheiten-Verordnung von Mehrtens/Perlebach entnehmen lasse. Die die Teilbudgets betreffende Regelung in § 9 i.V.m. § 10 C Abs. 4 HVM genüge auch nicht verfassungsrechtlichen Anforderungen. Sie sei für die Pneumologen jedenfalls bei der im HVM geregelten Topfgröße unzumutbar, weil eine Kostendeckung, für die es eines Mindestpunktwertes von 8,0 DPf bedürfe, nicht erreicht werde. Die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) zur Kostendeckung von Notargebühren sei entsprechend anzuwenden. Verantwortlich für die schlechte Vergütung der Pneumologen sei ausschließlich die Honorarverteilung der Beklagten. Ein Vergleich der Quartal III/99 und III/00 (sowie entsprechend der Quartale II/01 und II/02) ergebe, dass das vertragsärztliche Honorar für alle Fachgruppen lediglich um 1,97 % (0,45 %), bei den Pneumologen demgegenüber um 24,33 % (2,69 %) gesunken sei. Der Anteil der Pneumologen an der Gesamtvergütung sei im Vergleichszeitraum um 13,39 % (8,33 %) gesunken. Zugleich sei der Fallwert bei den Pneumologen um 21,6 % (9,49 %), bei den Fachgruppen insgesamt jedoch nur um 4,52 % (2,52 %) gesunken. Hierfür seien keine Gemeinwohlgründe ersichtlich. Unzumutbar sei auch, dass die Gesamtvergütung für pneumologische Leistungen vom Quartal III/99 auf III/00 (entsprechendes gelte für den Vergleich von II/01 auf II/02) um ca. 800.000,00 DM (ca. 80.000,00 €), d.h. 7,9 % (2,69 %), reduziert worden sei, obwohl in den jeweils späteren Vergleichsquartalen überweisungsabhängig jeweils fast 5.000 Patienten mehr als im Vorquartal hätten behandelt werden müssen.

Nach der Rechtsprechung des BSG bestehe im Regelfall Anlass zur Korrektur der Honorarverteilung, wenn der Punktwert der aus dem Honorartopf vergüteten Leistungen um 15 % oder mehr unter dem Punktwert für den größten Teil der sonstigen Leistungen liege. Dies treffe auf die Berliner Pneumologen zu. Darüber hinaus sei eine Korrektur erforderlich gewesen, weil der Punktwert um mehr als 15 % niedriger liege als der Durchschnittspunktwert aller Fachgruppen. Der durchschnittliche Punktwert der Fachärzte betrage 4,851 DPf (Primärkassen) und 6,549 DPf (Ersatzkassen) während die durchschnittlichen Punktwerte bei den Pneumologen 4,117 DPf (Primärkassen) und 5,279 DPf betrügen.

§ 10c Nr. 7 HVM sei unwirksam, weil die darin nach Auffassung des BSG vorgenommene "Definition und Bewertung ärztlicher Verrichtungen" dem EBM vorbehalten sei. § 10 a HVM stelle außerdem eine verfassungswidrige Berufsausübungsregelung dar: Diese Budgetierungsregelung sei unzumutbar, weil die Kläger über Jahre einer Kürzungsregelung unterworfen werde, die weder für seine Fachgruppe konzipiert noch auf Dauer angelegt gewesen sei. Sie sei auch unverhältnismäßig, weil die Abstaffelungsgrenze bei Praxisneugründungen zu niedrig angesetzt sei, keine ausreichenden Ausnahmeregelungen bzw. Härteklauseln vorgesehen seien und Praxisbesonderheiten nicht berücksichtigt werden dürften. Sachwidrig sei es, dass kein Bezug zu den Ausnahmen hergestellt werde, die zuvor ausdrücklich in der "Vereinbarung der Spitzenverbände und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zur Weiterentwicklung der Reform des EBM" vom 7. August 1996 (DÄBl. 1996, A-2818) vorgesehen waren. Im Übrigen seien auch die dort genannten Ausnahmen nicht ausreichend.

Die Kläger beantragen,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Berlin vom 04. Dezember 2006 aufzuheben und die Beklagte unter Abänderung des Honorarbescheides für das Quartal III/02 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 03. November 2003 zu verpflichten, sie unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden,

hilfsweise,

die Revision zuzulassen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält den angefochtenen Gerichtsbescheid für zutreffend und bezieht sich auf ihren erstinstanzlichen Vortrag: Es habe zwar gewisse Schwankungen bei den Honoraren der Pneumologen gegeben; diese seien aber u.a. Folge der gesetzlich vorgesehenen Trennung der Gesamtvergütung in einen hausärztlichen und einen fachärztlichen Vergütungsanteil. Bei anderen Fachgruppen sei zudem ein Absinken der Honorare dadurch kompensiert worden, dass die Krankenkasse zusätzlich zu dem budgetierten Teil der Gesamtvergütung bestimmte Leistungen, wie z.B. ambulante Operationen, zusätzlich vergütet hätten. Auch sei zu beachten, dass die Vergütungen auch Sachkosten enthielten. Eine Reaktionspflicht wegen Absinkens des Punktwertes habe nicht bestanden. Zum einen werden die Pneumologen nicht nur auf Anforderung bzw. Überweisung tätig, so dass eine selbstverursachte Mengenausweitung möglich sei. Zum anderen habe die Abweichung des Punktwertes für Pneumologen vom Punktwert für den größten Teil der sonstigen Leistungen nicht 15 % betragen. Der durchschnittliche Punktwert aller Fachgruppen sei bei dem Vergleich nicht heranzuziehen, da dieser künstlich stabilisiert worden sei. Denn er beruhe auf der Budgetierung von Fachgruppen unter Inkaufnahme des Verzichts der Honorierung erbrachter Leistungen. Stelle man den Punktwerten der Pneumologen die fachärztlichen Mischpunktwerte vor Budgetierung gegenüber, so ergebe sich keine erhebliche Unterschreitung. Im Übrigen könne aus einem geringeren Anteil eines Fachgruppentopfes an der Gesamtvergütung nicht der Schluss gezogen werden, dass dieser Fachgruppe willkürlich Vergütungsanteile weggenommen worden seien, von denen andere Fachgruppen profitiert hätten. Denn die Anteile der einzelnen Fachgruppen an der Gesamtvergütung seien trotz der Fachgruppentöpfe nicht statisch, sondern hingen von mehreren Faktoren ab, etwa der Vergütung bestimmter Leistungen außerhalb des budgetierten Teils der Gesamtvergütung oder der Trennung der Gesamtvergütung für die Bereiche der hausärztlichen oder der fachärztlichen Verordnung.

Sie verweist auf die Honorarentwicklungen bei den Klägern:

Wegen des Sach- und Streitstandes im Einzelnen sowie wegen des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten sowie die beigezogenen Verwaltungsakten, die Gegen- stand der mündlichen Verhandlung waren, verwiesen.