Die Beteiligten streiten über die Höhe der vertragsärztlichen Vergütung im Quartal III/2000.

Die Kläger zu 1. bis 3. nehmen als Ärzte für Lungen- und Bronchialheilkunde sowie der Kläger zu 4. als Arzt für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Pneumologie seit dem 1. Januar 1997 im Rahmen einer Gemeinschaftspraxis für Pneumologie und Allergologie in Berlin-Reinickendorf an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Sie sind nach einer Vorstandsentscheidung des Vorstandes der Beklagten vom 10. September 1997 der Fachgruppe der Pneumologen zugeordnet.

Für das Quartal III/2000 rechneten die Kläger insgesamt 3.866 Behandlungsfälle ab und forderten 6.601.536,9 Punkte an. Eine Begrenzung in den Teilbudgets "Gesprächsleistungen" und "Ganzkörperstatus" erfolgte nicht. Es ergaben sich eine Honorargutschrift in Höhe von 334.894,60 DM und ein Fallwert von 86,65 DM. Der individuelle Mischpunktwert für alle Fachgruppenleistungen betrug 4,528 Dpf (Primärkassen) bzw. 5,736 Dpf. (Ersatzkassen). Unter dem 29. November 2001 erfolgte eine Nachvergütung in Höhe von 27.336,05 €.

Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 14. Januar 2002 als unbegründet zurück. Zur Begründung führte sie aus: Die Auszahlungspunktwerte für die Fachgruppe der Pneumologen seien nach § 10 c Abs. 8 S. 2 des seit dem 1. Januar 2000 geltenden Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) für jede Praxis gesondert zu berechnen. Dazu werde zunächst der rechnerische Punktwert ermittelt. Bis zu einer Punktzahlmenge in Höhe von 1.250 Punkten je Fall seien diese Punkte mit diesem Punktwert, der um 10 % erhöht werde, zu vergüten. Die restlichen Punkte würden mit dem Punktwert vergütet, der sich aus dem noch zur Verfügung stehenden Anteil der Verteilungsvergütung für die Lungenärzte und der restlichen noch zu vergütenden Punkte ergebe.

Diese Regelung sei nicht zu beanstanden. Die Aufteilung der Gesamtvergütung in auf einzelne Fachgruppen entfallende Kontingente sei nach der Rechtsprechung zulässig, um das Risiko einer Leistungsmengenausweitung und damit Honorarminderung in der jeweiligen Fachgruppe zu belassen und daher die Abwälzung auf die Gesamtheit der Mitglieder der KV auszuschließen. Auch die Bildung von Teilbudgets mit unterschiedlich hoher Vergütung sei zulässig. Eine Reaktionspflicht wegen dauerhaften und erheblichen Punktwertverfalls, der deutlich stärker sei als bei dem größten Teil der sonstigen zu vergütenden Leistungen, bestehe nicht. Denn der Punktwert der aus dem Honorartopf vergüteten Leistungen sei nicht 15 % oder mehr niedriger als der Punktwert für den größten Teil der sonstigen Leistungen. Der durchschnittliche Punktwert aller budgetierten Fachgruppen betrage nämlich im Quartal III/2000 bei den Ersatzkassen 5,441 Dpf. und bei den Primärkassen 4,557 Dpf. Dass der Auszahlungspunktwert der meisten anderen Fachgruppen höher als der der Pneumologen ist, sei darauf zurückzuführen, dass die zum 1. Juli 1997 eingeführten Praxisbudgets zu einer Punktwertstabilisierung geführt hätten, während er bei der Fachgruppe der Pneumologen, für die keine Praxisbudgets bestehen, floate. Es hätten darüber hinaus auch nicht andere als selbst verschuldete Leistungsausweitungen nachweisbar zu dem Punktwertverfall geführt. Soweit sich der Kläger darauf berufe, die Fallzahlen seien erheblich gestiegen, greife dies nicht durch. Unterschiede in der Fallzahlentwicklung seien nicht sofort zu berücksichtigen, da dies ansonsten Versuche begünstige, über die Beeinflussung des Patientenaufkommens auf die Verteilung der Gesamtvergütung einzuwirken, sondern nur dann, wenn es sich um wesentliche Veränderungen im Vergleich zum Ausgangsquartal oder um länger andauernde, mindestens über ein Jahr anhaltende Entwicklung handele. Wesentlich sei sie, wenn sich das Patientenaufkommen um mindestens 10 % im Vergleich zum Ausgangsquartal verändert habe und sich entsprechende Entwicklungen bei den übrigen Arztgruppen nicht ergeben hätten. Dabei dürften nur die objektiven Veränderungen der Zusammensetzung des Patientengutes berücksichtigt werden. Bei Vergleich der Entwicklungen der Fallzahlen in den unterschiedlichen Fachbereichen und der Anzahl der Mitglieder könne nicht davon ausgegangen werden, dass der Anstieg der abgerechneten Fälle bei der Fachgruppe der Pneumologen im wesentlichen nicht auf eine Verlagerung hausärztlicher Fälle in den fachärztlich-pneumologischen Bereich zurückzuführen ist. Zwar sei bei den Pneumologen die durchschnittliche Fallzahl im Vergleich der Jahre 1997 und 2000 um fast 26 % gestiegen. Jedoch seien die Fallzahlen auch bei anderen Fachgruppen gestiegen. Insgesamt sei die Zahl der abgerechneten Fälle um 5,81 % gestiegen. Der Anteil der Fachgruppe der Pneumologen an der Gesamtvergütung sei im Vergleich der Jahre 1997 und 2000 um 27,10 % gesteigert worden. Dagegen habe sich die Gesamtvergütung nur um 4,24 % erhöht. Damit sei die Beklagte ihrer Beobachtungs- und Reaktionspflicht nachgekommen. Das Absinken des Punktwertes und dadurch der Höhe der durchschnittlichen Honorargutschrift je Fall bei der Fachgruppe der Pneumologen um beinahe 20 v.H. habe - wie bei anderen Fachgruppen auch - seinen Grund in der Budgetierung der Gesamtvergütung, der Abwanderung der GKV-Mitglieder in die Private Krankenversicherung und der Abwanderung von Versicherten zu Kassen mit niedriger Kopfpauschale.

Die hiergegen gerichtete Klage wies das Sozialgericht Berlin mit Urteil vom 18. August 2004 als unbegründet zurück und folgte der Argumentation der Beklagten.

Am 1. November 2004 legten die Kläger gegen das ihnen am 1. Oktober 2004 zugestellte Urteil Berufung ein. Sie bringen vor: Für die Regelung über die fachgruppenbezogenen Teilbudgets im Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der Beklagten fehle eine Ermächtigungsgrundlage. Nach der Rechtsprechung des Bundesssozialgerichts (BSG) hätten die Teilbudgets wegen eines starken Punktwertrückganges verändert oder weiterentwickelt werden müssen. So seien bei den Pneumologen im Vergleich der Quartale III/99 auf III/00 die Fallzahl um 9,26 % und die Fallzahl je Arzt um 15,2 % gestiegen, während sie bezogen auf alle Fachgruppen lediglich um 2,64 % gestiegen bzw. sogar um 1,18 % (Fallzahl je Arzt) gesunken seien. Eine selbst verursachte Mengenausweitung als alleinige Erklärung für den Fallzahlanstieg der Berliner Pneumologen sei auszuschließen. Vielmehr sei allgemein bekannt, dass in Deutschland eine weit überdurchschnittliche Zunahme pneumologischer Erkrankungen festzustellen sei, die sich u.a. aus der Zusammenfassung des Gutachtens "Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit" des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (2000/2001) sowie dem Kommentar zur Berufskrankheiten-Verordnung von Mehrtens/Perlebach entnehmen lasse. Die die Teilbudgets betreffende Regelung in § 9 i.V.m. § 10 C Abs. 4 HVM genüge auch nicht verfassungsrechtlichen Anforderungen. Sie sei für die Pneumologen jedenfalls bei der im HVM geregelten Topfgröße unzumutbar, weil eine Kostendeckung, für die es eines Mindestpunktwertes von 8,0 DPf bedürfe, nicht erreicht werde. Die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) zur Kostendeckung von Notargebühren sei entsprechend anzuwenden. Verantwortlich für die schlechte Vergütung der Pneumologen sei ausschließlich die Honorarverteilung der Beklagten. Ein Vergleich der Quartal III/99 und III/00 ergebe, dass das vertragsärztliche Honorar für alle Fachgruppen lediglich um 1,97 %, bei den Pneumologen demgegenüber um 24,33 % gesunken sei. Der Anteil der Pneumologen an der Gesamtvergütung sei im Vergleichszeitraum um 13,39 % gesunken. Zugleich sei der Fallwert bei den Pneumologen um 21,6 %, bei den Fachgruppen insgesamt jedoch nur um 4,52 % gesunken. Hierfür seien keine Gemeinwohlgründe ersichtlich. Unzumutbar sei auch, dass die Gesamtvergütung für pneumologische Leistungen vom Quartal III/99 auf III/00 um ca. 800.000,00 DM, d.h. 7,9 %, reduziert worden sei, obwohl in den jeweils späteren Vergleichsquartalen überweisungsabhängig jeweils fast 5.000 Patienten mehr als im Vorquartal hätten behandelt werden müssen. Nach der Rechtsprechung des BSG bestehe im Regelfall Anlass zur Korrektur der Honorarverteilung, wenn der Punktwert der aus dem Honorartopf vergüteten Leistungen um 15 % oder mehr unter dem Punktwert für den größten Teil der sonstigen Leistungen liege. Dies treffe auf die Berliner Pneumologen zu. Darüber hinaus sei eine Korrektur erforderlich gewesen, weil der Punktwert um mehr als 15 % niedriger liege als der Durchschnittspunktwert aller Fachgruppen. Der durchschnittliche Punktwert der Fachärzte betrage 4,851 Dpf. (Primärkassen) und 6,549 Dpf. (Ersatzkassen) während die durchschnittlichen Punktwerte bei den Pneumologen 4,117 Dpf. (Primärkassen) und 5,279 Dpf. betrügen.

Außerdem sei die Kürzung der angefochtenen Leistungen im Bereich "Gesprächsleistungen" rechtswidrig.

Die Kläger beantragen,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 18. August 2004 aufzuheben und den Honorarbescheid für das Quartal III/00 in der Fassung des Nachvergütungsbescheides vom 29. November 2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14. Januar 2002 abzuändern und die Beklagte zu verpflichten, sie unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu bescheiden,

hilfsweise,

die Revision zuzulassen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält den angefochtenen Gerichtsbescheid für zutreffend und bezieht sich auf ihren Vortrag im Parallelverfahren L 7 KA 3/07: Es habe zwar gewisse Schwankungen bei den Honoraren der Pneumologen gegeben; diese seien aber u.a. Folge der gesetzlich vorgesehenen Trennung der Gesamtvergütung in einen hausärztlichen und einen fachärztlichen Vergütungsanteil. Bei anderen Fachgruppen sei zudem ein Absinken der Honorare dadurch kompensiert worden, dass die Krankenkasse zusätzlich zu dem budgetierten Teil der Gesamtvergütung bestimmte Leistungen, wie z.B. ambulante Operationen, zusätzlich vergütet hätten. Auch sei zu beachten, dass die Vergütungen auch Sachkosten enthielten. Eine Reaktionspflicht wegen Absinkens des Punktwertes habe nicht bestanden. Zum einen werden die Pneumologen nicht nur auf Anforderung bzw. Überweisung tätig, so dass eine selbst verursachte Mengenausweitung möglich sei. Zum anderen habe die Abweichung des Punktwertes für Pneumologen vom Punktwert für den größten Teil der sonstigen Leistungen nicht 15 % betragen. Der durchschnittliche Punktwert aller Fachgruppen sei bei dem Vergleich nicht heranzuziehen, da dieser künstlich stabilisiert worden sei. Denn er beruhe auf der Budgetierung von Fachgruppen unter Inkaufnahme des Verzichts der Honorierung erbrachter Leistungen. Stelle man den Punktwerten der Pneumologen die fachärztlichen Mischpunktwerte vor Budgetierung gegenüber, so ergebe sich keine erhebliche Unterschreitung. Im Übrigen könne aus einem geringeren Anteil eines Fachgruppentopfes an der Gesamtvergütung nicht der Schluss gezogen werden, dass dieser Fachgruppe willkürlich Vergütungsanteile weggenommen worden seien, von denen andere Fachgruppen profitiert hätten. Denn die Anteile der einzelnen Fachgruppen an der Gesamtvergütung seien trotz der Fachgruppentöpfe nicht statisch, sondern hingen von mehreren Faktoren ab, etwa der Vergütung bestimmter Leistungen außerhalb des budgetierten Teils der Gesamtvergütung oder der Trennung der Gesamtvergütung für die Bereiche der hausärztlichen oder der fachärztlichen Verordnung.

Sie verweist auf die Honorarentwicklung bei den Klägern:

Wegen des Sach- und Streitstandes im Einzelnen sowie wegen des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten sowie die beigezogenen Verwaltungsakten, die Gegen- stand der mündlichen Verhandlung waren, verwiesen.