Die Beteiligten streiten noch über die Verpflichtung der Beklagten zur Übernahme von Fahrtkosten der Klägerin zu Nadelepilationsbehandlungen zur Entfernung von blonden Gesichtshaaren.

Die Klägerin beantragte mit Schreiben vom 24. Februar 2017 vor dem Hintergrund ihrer Transsexualität für die Transition vom Mann zur Frau eine Nadelepilationsbehandlung zur Gesichtshaarentfernung. Im Rahmen der Antragstellung teilte sie mit, dass sie seit gut zwei Jahren Hormone nehme und vor knapp 1,5 Jahren ihren Namen und Personenstand geändert habe. Zur Begründung ihres Anspruchs übersandte sie eine Bescheinigung des Facharztes für Psychiatrie Prof. Dr. H2 vom 31. Januar 2017 und der psychologischen Psychotherapeutin Dr. K. vom 19. Januar 2017. Zudem reichte sie einen Kostenvoranschlag der Elektrologistin S. vom 22. Januar 2017 ein. Mit Bescheid vom 9. März 2017 lehnte die Beklagte den Antrag mit der Begründung ab, dass Frau S. keine zugelassene Vertragspartnerin sei.

Dagegen legte die Klägerin am 4. April 2017 Widerspruch ein. Im Rahmen des Widerspruchs-verfahrens teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass nach ihren Informationen der Arzt G.M. die Leistung erbringen könne. Nach einer Rückmeldung der Klägerin, dass dieser die Leistung seit Jahren nicht mehr erbringe, ergab eine Rückfrage der Beklagten in der Praxis von Herrn M., dass dieser Nadelepilationsbehandlungen zwar noch durchführe, seine Kapazitäten aber erschöpft seien und er keine neuen Patienten aufnehme, zudem beende er zum Jahresende seine Tätigkeit aus Altersgründen. Die Beklagte teilte der Klägerin daraufhin mit, dass sie ihr keinen Arzt benennen könne, der die Leistung erbringe, die Kosten einer Kosmetikerin bzw. Elektrologistin aber dennoch nicht übernommen werden könnten.

Die Beklagte veranlasste im Anschluss eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). Dr. W. vom MDK kam in seinem Gutachten vom 15. August 2017 zu der Einschätzung, dass die medizinischen Voraussetzungen für die beantragte Nadelepilationsbehandlung erfüllt seien. Die im Kostenvoranschlag von Frau S. angesetzten 120 Behandlungsstunden sah Dr. W. als sehr hoch an und hielt zunächst 30 bis 40 Stunden/Behandlungseinheiten und dann eine erneute Begutachtung für sinnvoll.

Mit Widerspruchsbescheid vom 15. Februar 2018 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Zur Begründung führte sie aus, dass die Kosten für eine Behandlung durch eine Elektrologistin nicht getragen werden könnten, da diese keine Ärztin sei und es sich bei einer Elektrologistin um kein in der gesetzlichen Krankenversicherung zur Leistungserbringung zugelassenes Berufsbild handele.

Die Klägerin hat am 22. Februar 2018 Klage beim Sozialgericht Hamburg erhoben, mit der sie ihr Begehren weiterverfolgt hat.

Im Rahmen des Klageverfahrens hat sie einen Kostenvoranschlag der Dermatologin Dr. J. vom 8. Januar 2020 aus B. eingereicht, die als Privatärztin bereit sei, die Nadelepilationsbehandlung zu erbringen.

Die Beklagte hat auf die Aufforderung des Gerichts, einen Vertragsarzt zu benennen, der bereit und in der Lage ist, die Nadelepilationsbehandlung anzubieten (vgl. Sitzungsprotokoll des Erörterungstermins vom 13.September, Bl. 16 – 17 der Gerichtsakte), mit Schriftsatz vom 14. Oktober 2019 mitgeteilt, dass ihr seitens der Kassenärztlichen Vereinigung kein Vertragsarzt habe benannt werden können.

Das Sozialgericht hat der Klage durch Urteil vom 7. August 2020 im Wesentlichen stattgegeben. Sie sei zulässig und im tenorierten Umfang begründet. Die Klägerin habe zwar keinen Anspruch darauf, dass die Beklagte die Kosten der Entfernung der Gesichtshaare mittels Nadelepilationsbehandlung durch eine Elektrologistin trage (1), sie habe aber einen Anspruch darauf, dass die Beklagte die Kosten der Nadelepilationsbehandlung durch Frau Dr. J. im Umfang von deren Kostenvoranschlag zzgl. der notwendigen Fahrtkosten nach B. übernehme (2).

1. Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) hätten Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig sei, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Transsexuelle Versicherte hätten auf der Grundlage von § 27 Abs. 1 SGB V Anspruch auf geschlechtsangleichende Behandlungsmaßnahmen einschließlich chirurgischer Eingriffe in gesunde Organe zur Minderung ihres psychischen Leidensdrucks, um sich dem Erscheinungsbild des angestrebten anderen Geschlechts deutlich anzunähern, wenn dies medizinisch erforderlich sei (vgl. BSG, Urteil vom 11.09.2012, Az: B 1 KR 9/12 R). Die Voraussetzungen lägen hier vor. Zwischen den Beteiligten sei vorliegend unstreitig, dass bei der Klägerin ein Transsexualismus vorliege und die begehrte Entfernung der Gesichtshaare mittels Nadelepilation zur Angleichung an das weibliche Geschlecht medizinisch erforderlich sei. Der die Beklagte beratende Dr. W. vom MDK habe in seinem Gutachten vom 15. August 2017 dargelegt, dass die medizinischen Voraussetzungen der Leistungsgewährung erfüllt seien.

Die Klägerin habe jedoch keinen Anspruch darauf, dass die medizinisch notwendige Nadelepilationsbehandlung durch eine Elektrologistin durchgeführt werde.

Nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 SGB V umfasse die Krankenbehandlung ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung. Die Vorschriften §§ 27 Abs. 1, 28 regelten i.V.m. § 15 SGB V den Arztvorbehalt. Zwingende Voraussetzung ärztlicher Krankenbehandlung als ein zentraler Bestandteil des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung sei damit, dass der Behandler Arzt im berufsrechtlichen Sinne sei. Ärztlicher Behandler sei nur, wer über eine staatliche Approbation verfüge. Es bestehe ein genereller Ausschluss nichtärztlicher Heilbehandler von der selbstständigen und eigenverantwortlichen Behandlung der Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen (vgl. BSG, Urteil vom 18.12.2018, B 1 KR 34/17 R; LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 19.03.2019, L 16 KR 552/18). Die Nadelepilation im Gesicht und an den Händen werde durch die Gebührenordnungsposition 10340 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) als ärztliche Leistung beschrieben. Die Übernahme der Kosten einer ärztlichen Leistung durch einen Nichtarzt – vorliegend durch eine Elektrologistin/Kosmetikerin – komme selbst dann nicht in Betracht, wenn die Beklagte – wie in diesem Fall – keine leistungsbereiten Vertragsärzte benennen könne. Es handele sich bei dem Erfordernis, im berufsrechtlichen Sinn Arzt zu sein, nicht bloß um eine spezifisch leistungserbringungsrechtliche Voraussetzung, die im Falle eines Systemversagens verzichtbar wäre, sondern um eine vom SGB V als zwingende berufliche Mindestqualifikation aufgestellte Tatbestandsvoraussetzung für den Behandlungsanspruch (vgl. BSG, Urteil vom 11.09.2012, a.a.O.).

2. Die Klägerin habe aber einen Anspruch darauf, dass die Beklagte die Kosten der Nadelepilationsbehandlung durch Frau Dr. J. zzgl. der notwendigen Fahrtkosten nach B. übernehme. Dr. J. sei Ärztin und verfüge damit über die erforderliche berufliche Qualifikation. Auf den Umstand, ob Dr. J. Vertragsärztin sei, komme es vorliegend hingegen nicht an, denn es liege ein Systemversagen dergestalt vor, dass die Klägerin keine Vertragsärzte finde, die eine Nadelepilationsbehandlung im Gesicht erbringen könnten und wollten und auch die Beklagte könne der Klägerin keinen leistungsbereiten Vertragsarzt benennen. In der Situation eines solchen vertragsärztlichen Systemversagens sei die Klägerin berechtigt einen Privatarzt aufzusuchen und sich von ihm behandeln zu lassen (vgl. BSG, a.a.O.). Die entsprechenden Kosten hierfür seien von der Beklagten zu tragen. Dabei sei die von Dr. J. angegebene Anzahl von voraussichtlich 50 Behandlungseinheiten angemessen. Dr. W. vom MDK habe die im Kostenvoranschlag der Elektrologistin Frau S. angesetzten 120 Behandlungsstunden als sehr hoch angesehen und zunächst 30 bis 40 Stunden/Behandlungseinheiten und dann eine erneute Begutachtung für sinnvoll erachtet. Da vor diesem Hintergrund die von Frau Dr. J. angegebenen 50 Behandlungseinheiten nicht wesentlich höher seien als die Empfehlung des MDK, erscheine der Behandlungsumfang sachgerecht.

Die Kostenübernahmepflicht umfasse auch die notwendigen Fahrtkosten für die Fahrten der Klägerin zur Behandlung nach B. und zurück, denn auch diese seien aufgrund des Systemversagens der Beklagten erforderlich und damit unabhängig von § 60 SGB V i.V.m. der Krankentransport-Richtlinie zu übernehmen. Sofern die Beklagte der Auffassung sei, dass eine Übernahme- bzw. Erstattungspflicht hinsichtlich der Fahrtkosten nicht bestehe, verkenne sie, dass es vorliegend darum gehe, Lücken in dem durch das Sachleistungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung garantierten Versicherungsschutz zu schließen, die durch ein Systemversagen entstanden seien (vgl. BSG, Urteil vom 04.04.2006, B 1 KR 5/05 R, juris Rn. 23). In welcher Weise die Lücke zu schließen sei, hänge in diesem Sinne jeweils von der Art des Systemversagens ab (vgl. BSG. a.a.O.). Der Umstand, dass die Klägerin die Behandlung in B. durchführen müsse, beruhe vorliegend allein darauf, dass die Beklagte der Klägerin in H. und Umgebung weder Vertragsärzte noch Privatärzte habe benennen können, die bereit und in der Lage seien die medizinisch notwendige Nadelepilations-behandlung durchzuführen. Die Notwendigkeit, nach B. zu fahren, und die damit verbundenen Kosten entstünden damit ausschließlich aufgrund des Systemversagens, das in den Verantwortungsbereich der Beklagten falle. Die Beklagte müsse folglich auch die Fahrtkosten übernehmen, um die Lücke zur Erfüllung des Sachleistungsanspruchs zu schließen.

Zu übernehmen seien die notwendigen Fahrtkosten, dabei seien die Kosten für ICE-Fahrkarten, 2. Klasse, nach B. und zurück, vor dem Hintergrund der Gesamtumstände, insbesondere der Häufigkeit der Fahrten und den der Klägerin entstehenden zeitlichen Aufwendungen, als angemessen anzusehen.

Das Urteil des Sozialgerichts ist der Beklagten am 21. Oktober 2020 zugestellt worden. Am 19. November 2020 hat sie teilweise Berufung gegen das Urteil erhoben und sich gegen die tenorierte Verpflichtung gewandt, die jeweils notwendigen Fahrtkosten zur Behandlung nach B. und zurück zu tragen. Tatsächlich handele es sich bei Dr. J. um eine Vertragsärztin mit lebenslanger Arztnummer und Betriebsstättennummer. Die Ärztin weigere sich jedoch Epilationsbehandlungen als Sachleistungen nach dem EBM mit der Beklagten abzurechnen. Es sei daher nicht von einem Systemversagen auszugehen. Es gehe vielmehr allein um die Erstattung von Fahrtkosten, die daher nicht in Betracht kämen. Fahrtkosten einschließlich von Krankentransportkosten würden gemäß § 60 Abs. 1 und 2 SGB V nur übernommen, wenn sie im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig seien. Der die Zuzahlung übersteigende Betrag werde ausschließlich bei Leistungen getragen, die stationär erbracht würden, bei Rettungsfahrten zum Krankenhaus auch dann, wenn eine stationäre Behandlung nicht erforderlich sei, bei anderen Fahrten von Versicherten, die während der Fahrt einer fachlichen Betreuung oder der besonderen Einrichtungen eines Krankenkraftwagens bedürften oder bei denen dies aufgrund ihres Zustandes zu erwarten sei (Krankentransport), sofern eine vorherige Genehmigung der Krankenkasse erfolge, und bei Fahrten von Versicherten zu einer ambulanten Krankenbehandlung sowie zu einer vor- oder nachstationären Behandlung nach § 115 a SGB V im Krankenhaus oder einer ambulanten Operation nach § 115 b SGB V im Krankenhaus, wenn dadurch eine an sich gebotene vollstationäre oder teilstationäre Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) vermieden oder verkürzt werde oder diese nicht ausführbar sei, wie bei einer stationären Krankenhausbehandlung. Andere Fahrten zu einer ambulanten Behandlung würden nur in den besonderen Ausnahmefällen übernommen, die der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 SGB V (Krankentransport-Richtlinie (KrTRL)), festgelegt habe (§ 60 Abs. 1 Satz 3 SGB V). Neben den genannten Möglichkeiten könne sich ein Anspruch aus § 8 Abs. 2 KrTRL ergeben. Die Voraussetzungen hierfür seien neben der vorherigen Genehmigung durch die Krankenkasse, dass die Patientin mit einem durch die Grunderkrankung vorgegebenen Therapieschema behandelt werde, das eine hohe Behandlungsfrequenz über einen längeren Zeitraum aufweise, und dass diese Behandlung oder der zu dieser Behandlung führende Krankheitsverlauf die Patientin oder den Patienten in einer Weise beeinträchtigten, dass eine Beförderung zur Vermeidung von Schäden an Leib und Leben unerlässlich sei. Auch die Voraussetzungen von § 8 Abs. 3 der KrTRL lägen nicht vor, da die Versicherte weder einen Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen aG, Bl oder H oder einen Pflegegrad 3, 4 oder 5 bei der Verordnung vorlegen könne oder bei Einstufung in den Pflegegrad 3 wegen dauerhafter Beeinträchtigung ihrer Mobilität einer Beförderung bedürfe. Auch eine vergleichbare Beeinträchtigung der Mobilität (§ 8 Abs. 4 KrTRL) sei bei der Versicherten nicht zu erkennen.

Wie aus den vorbereitenden Schriftsätzen der Beteiligten zu entnehmen ist, beantragt die Beklagte,

das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 7. August 2020 insoweit aufzuheben, als sie auch zur Tragung der zur Behandlung jeweils notwendigen Fahrtkosten der Klägerin zur Behandlung nach B. und zurück verpflichtet worden ist und die Klage insoweit abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie tritt dem entgegen und betont, alle Argumente seien bereits ausgetauscht worden oder seien ohne Belang. Die Beklagte verkenne die Tatsache, dass es keinen Vertrags- oder Privatarzt in H. und Umgebung gebe, der die fragliche Behandlung durchzuführen bereit sei.

Der Senat hat im Rahmen des Berufungsverfahrens versucht, eine/n Vertrags- oder Privatärztin/arzt in H. und Umgebung zu finden, die/der die fragliche Behandlung bei der Klägerin durchführen würde. Da es sich bei der Klägerin um blonde Gesichtshaare handelt, könnten diese – so die Auskunft von Dr. K1, Patientenberatung der Ärztekammer H., und Prof. Dr. H1, Leiterin der Laserabteilung des U. – nicht per Laser entfernt werden, sondern bedürften der Behandlung per Nadelepilation, weil der Laser auf braune Pigmente anspreche und blonde als Zielorgan nicht erkenne (vgl. auch Internet-Recherche: https://www.hautarzt-senger.de/blog/hautnah-aktuell/haarentfernung-mit-nadelepilation-oder-laser/). Auf entsprechende weitere Nachfrage konnte weder die Ärztekammer H. noch die Kassenärztliche Vereinigung H. einen Dermatologen in H. und Umland benennen, der die fragliche Behandlung auf Basis des EBM oder auch einer privatärztlichen Abrechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte – GöÄ – anbietet. Auch die Beklagte hat auf entsprechende Nachfrage mitgeteilt, keinen Arzt in H. oder Umland benennen zu können, der alleine oder in Zusammenarbeit mit einer Elektrologistin bereit wäre, die fragliche Nadelepilation durchzuführen bzw. durchführen zu lassen. Die fragliche Behandlung würde im Allgemeinen durch Kosmetiker oder Elektrologisten erbracht.

Der Senat hat am 6. Januar 2022 einen Erörterungstermin durchgeführt und in dessen Verlauf eine vergleichsweise Beendigung des Rechtsstreits vorgeschlagen, der die Beklagte jedoch nicht nähergetreten ist. Außer der Gerichtsakte hat die die Klägerin betreffende Verwaltungsakte der Beklagten vorgelegen und ist Gegenstand der Entscheidungsfindung gewesen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten im Übrigen wird auf den Inhalt der Akten ergänzend Bezug genommen.