Die Beteiligten streiten um die Kosten einer stationären Krankenhausbehandlung.

Der zum Aufnahmezeitpunkt 75-jährige Versicherte befand sich vom 15.04. bis zu seinem Tod am xxxxx2016 in vollstationärer Krankenhausbehandlung im Hause der Klägerin. Er wurde notfallmäßig wegen Atemnot und Auswurf eingeliefert. Die Klägerin kodierte als Hauptdiagnose ein Lungenkarzinom (C34.1:R) sowie als Nebendiagnose u.a. akutes Nierenversagen, nicht näher bezeichnet: Stadium I (N17.91).

Die Klägerin stellte der Beklagten den Aufenthalt mit insgesamt 6.102,84 € in Rechnung. Diesen Betrag zahlte die Beklagte auch zunächst.

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) wurde sodann von der Beklagten mit einer Fallprüfung beauftragt und kam in seinem Gutachten vom 17.10.2016 zu dem Ergebnis, dass die Nebendiagnose N17.91 medizinisch nicht nachvollziehbar kodiert sei, da bei Aufnahme zwar ein erhöhtes Kreatinin vorgelegen habe (1,8 mg/dl), der darauffolgende Abfall auf 0,9 mg/dl (2. Blutabnahme am 18.04.2016) aber nach Infusionsgabe bei Exsikkose zu verzeichnen gewesen sei. Damit seien die Kriterien nach adäquater Flüssigkeitszufuhr nicht mehr erfüllt und es sei auch keine klinische Wertung als akutes Nierenversagen erfolgt.

Sodann verrechnete die Beklagte am 24.10.2016 einen Teilbetrag i.H.v. 3.897,80 € mit einem anderen unstreitigen Behandlungsfall.

Daraufhin hat die Klägerin am 13.02.2017 Klage beim Sozialgericht Hamburg erhoben. Die Exsikkose habe zwar wahrscheinlich eine Rolle gespielt, entscheidend sei aber, dass ein akutes Nierenversagen vorgelegen habe. Der Text der Kodierrichtlinie könne nicht so interpretiert werden, dass alle Fälle, bei denen ein mehr oder weniger ausgeprägter Volumenmangel vorliege, nicht als akutes Nierenversagen verschlüsselt werden könnten.

Das Sozialgericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens von Herrn Dr. med. S., Facharzt für Innere Medizin. Dieser hat in seinem Gutachten vom 18.06.2017 ausgeführt, dass ein passageres Nierenversagen vorgelegen habe, obgleich in Bezug auf den anzunehmenden Kreatininanstieg keine Vorwerte vorhanden gewesen seien und die Urinausscheidung nicht gemessen worden sei. Dieses sei aber lediglich Ausdruck der Exsikkose gewesen und als einzige therapeutische Maßnahme sei eine Volumengabe durchgeführt worden, woraufhin sich die Nierenfunktion binnen 3 Tagen vollständig normalisiert habe. Das ergebe sich auch aus dem ärztlichen Abschlussbericht („akutes prärenales Nierenversagen bei Exsikkose“). Die vom Krankenhaus kodierte Nebendiagnose E86 (Volumenmangel) bilde daher aus seiner Sicht das Krankheitsbild und den Ressourcenverbrauch korrekt ab.

Die Parteien haben sodann zum Sachverständigengutachten Stellung genommen. Die Beklagte hat sich in ihrer Argumentation bestätigt gesehen, während die Klägerin gemeint hat, der Sachverständige habe ein akutes Nierenversagen bestätigt und die Abgrenzung in den Kodierrichtlinien „adäquate Flüssigkeitszufuhr vorausgesetzt“ beziehe sich lediglich auf die Reduktion der Urinausscheidungsmenge und schließe ein akutes Nierenversagen bei Exsikkose nicht aus. Seit 2017 sei in den Kodierrichtlinien nunmehr geregelt, dass das Stadium I bei Exsikkose nicht als erlösrelevante Nebendiagnose verschlüsselt werden dürfe, wohl aber höhere Stadien, woraus im Umkehrschluss folge, dass bis Ende 2016 auch ein Nierenversagen bei Exsikkose zu verschlüsseln gewesen sei. Da im konkreten Fall aber ohnehin eigentlich Stadium 2 hätte kodiert werden sollen (N17.92), dürfe sich eine Diskussion erledigt haben.

Das Sozialgericht hat abschließend eine ergänzende Stellungnahme des Sachverständigen vom 27.09.2017 eingeholt, in welcher dieser bei seinen bisherigen Ausführungen geblieben ist.

Sodann hat das Sozialgericht die Klage durch Urteil vom 25. Juni 2021 abgewiesen. Die Beklagte sei berechtigt gewesen, den zur Vergütung des vorliegenden Behandlungsfalls gezahlten Betrag im Oktober 2016 aufzurechnen, da ein Rückforderungsanspruch bestanden habe. Der Vergütungsanspruch der Klägerin für die im April 2016 durchgeführte Krankenhausbehandlung des Versicherten stütze sich seinerseits auf § 109 Abs. 4 S. 3 Sozialgesetzbuch (SGB) V, § 17b Abs. 1 S. 10 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und §§ 2 Abs. 2 Nr. 2, 7 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) in Verbindung mit dem maßgeblichen Fallpauschalenkatalog sowie mit dem Landesvertrag nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V. Die Klägerin sei nicht berechtigt gewesen, den nach Maßgabe von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlichen stationären Aufenthalt des Versicherten nach der Fallpauschale E71A abzurechnen. Gemäß § 7 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG würden die allgemeinen Krankenhausleistungen gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit verschiedenen, in den Nummern 1 bis 8 abschließend aufgezählten Entgelten abgerechnet. Hier gehe es um die Abrechnung von Fallpauschalen (DRG) nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 i.V.m. § 9 KHEntgG). Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung hätten nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG gemeinsam mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragspartner (§ 11 KHEntgG i.V.m. § 18 Abs. 2 Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze - Krankenhausfinanzierungsgesetz [KHG]: Krankenhausträger und Sozialleistungsträger) einen Fallpauschalenkatalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge zu vereinbaren. Die Grundlage dieser Regelungen des KHEntgG finde sich in § 17b KHG, auf den § 9 KHEntgG auch mehrfach Bezug nehme. Nach § 17b Abs. 1 Satz 1 KHG sei für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen. Dieses habe nach § 17b Abs. 1 Satz 2 KHG Komplexitäten und Comorbitäten abzubilden; sein Differenzierungsgrad solle praktikabel sein. Mit den Entgelten nach Satz 1 würden nach § 17b Abs. 1 Satz 3 KHG die allgemeinen vollstationären und teilstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet. Vergütungsregelungen für die routinemäßige Abwicklung in zahlreichen Behandlungsfällen seien streng nach ihrem Wortlaut und den dazu vereinbarten Anwendungsregeln zu handhaben; dabei gebe es grundsätzlich keinen Raum für weitere Bewertungen und Abwägungen. Ergäben sich bei der Abrechnung Wertungswidersprüche und sonstige Ungereimtheiten, hätten es die zuständigen Stellen durch Änderung des Fallpauschalenkatalogs in der Hand, für die Zukunft Abhilfe zu schaffen. Eine systematische Interpretation der Vorschriften könne lediglich im Sinne einer Gesamtschau der im inneren Zusammenhang stehenden Bestimmungen des Regelungswerks erfolgen, um mit ihrer Hilfe den Wortlaut der Leistungslegende klarzustellen. Streitig sei im vorliegenden Fall alleine die Kodierung der Nebendiagnose N 17.91. Die Kodierrichtlinien bestimmen, ob und welche Nebendiagnosen für die Abrechnung zusätzlich zur Hauptdiagnose zu kodieren seien. Die Hauptdiagnose werde entsprechend der Kodierrichtlinie (Version 2016) D002f definiert als:"Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist."Der Begriff "nach Analyse" bezeichne die Evaluation der Befunde am Ende des stationären Aufenthaltes, um diejenige Krankheit festzustellen, die hauptsächlich verantwortlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes gewesen sei. Die dabei evaluierten Befunde könnten Informationen enthalten, die aus der medizinischen und pflegerischen Anamnese, einer psychiatrischen Untersuchung, Konsultationen von Spezialisten, einer körperlichen Untersuchung, diagnostischen Tests oder Prozeduren, chirurgischen Eingriffen und pathologischen oder radiologischen Untersuchungen gewonnen worden seien. Für die Abrechnung relevante Befunde, die nach der Entlassung eingingen, sei für die Kodierung heranzuziehen. Die Nebendiagnose sei entsprechend der Kodierrichtlinie (Version 2016) D003l definiert als: "Eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt." Für Kodierungszwecke müssten Nebendiagnosen als Krankheiten interpretiert werden, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussten, dass irgendeiner der folgenden Faktoren erforderlich sei: • therapeutische Maßnahmen, • diagnostische Maßnahmen, • erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand. Krankheiten, die zB durch den Anästhesisten während der präoperativen Beurteilung dokumentiert worden seien, würden nur kodiert, wenn sie den oben genannten Kriterien entsprächen. Sofern eine Begleitkrankheit das Standardvorgehen für eine spezielle Prozedur beeinflusse, werde diese Krankheit als Nebendiagnose kodiert. Anamnestische Diagnosen, die das Patientenmanagement gemäß obiger Definition nicht beeinflusst hätten, wie z.B. eine ausgeheilte Pneumonie vor 6 Monaten oder ein abgeheiltes Ulkus, werde nicht kodiert. Ein Symptom werde nicht kodiert, wenn es im Regelfall als eindeutige und unmittelbare Folge mit der zugrundeliegenden Krankheit vergesellschaftet sei. Stelle ein Symptom jedoch ein eigenständiges, wichtiges Problem für die medizinische Betreuung dar, so werde es als Nebendiagnose kodiert (siehe auch ICD-10-GM Kapitel XVIII). Auch die Nebendiagnosen seien "nach Analyse" zu kodieren, also nach Evaluation der Befunde am Ende des stationären Aufenthaltes. Entsprechend der im ICD-10-GM Version 2016 aufgeführten Kriterien liege ein akutes Nierenversagen nach den KDIGO-Leitlinien (Kidney Disease: Improving Global Outcomes, abgedruckt in Kidney International Supplements (2012) 2, 8-12) vor, wenn mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt sei: * Anstieg des Serumkreatinins über einen gemessenen Ausgangswert um mindestens 0,3 mg/dl innerhalb von 48 Stunden, * Anstieg des Serumkreatinins von einem gemessenen Ausgangswert oder anzunehmenden Grundwert des Patienten um mindestens 50 % innerhalb der vorangehenden 7 Tage, * Abfall der Urinausscheidung auf weniger als 0,5 ml/kg/h über mindestens 6 Stunden. Differenziert werde zwischen: Stadium 1: Anstieg des Serum-Kreatinins um mindestens 50 % bis unter 100 % gegenüber dem Ausgangswert innerhalb von 7 Tagen oder um mindestens 0,3 mg/dl innerhalb von 48 Stunden oder Abfall der Diurese auf unter 0,5 ml/kg/h über 6 bis unter 12 Stunden (adäquate Flüssigkeitszufuhr vorausgesetzt); Stadium 2: Anstieg des Serum-Kreatinins um mindestens 100 % bis unter 200 % gegenüber dem Ausgangswert innerhalb von 7 Tagen oder Abfall der Diurese auf unter 0,5 ml/kg/h über mindestens 12 Stunden (adäquate Flüssigkeitszufuhr vorausgesetzt); Stadium 3: Anstieg des Serum-Kreatinins um mindestens 200 % gegenüber dem Ausgangswert innerhalb von 7 Tagen oder Anstieg des Serum-Kreatinins auf mindestens 4,0 mg/dl oder Einleitung einer Nierenersatztherapie oder Abfall der glomerulären Filtrationsrate auf unter 35 ml/min/1,73 m² Körperoberfläche bei Patienten bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres oder Abfall der Diurese auf unter 0,3 ml/kg/h über mindestens 24 Stunden oder Vorliegen einer Anurie über mindestens 12 Stunden (adäquate Flüssigkeitszufuhr vorausgesetzt). Bei dem Versicherten habe am Aufnahmetag ein Serum-Kreatinin-Wert von 1,8 mg/dl vorgelegen. Am 18.04.2016 habe der Wert 0,9 mg/dl betragen, nachdem der Flüssigkeitshaushalt des Versicherten habe stabilisiert werden können. Nachdem keine früheren Werte des Versicherten aus der Zeit vor dem Krankenhausaufenthalt bekannt gewesen seien, sei es medizinisch plausibel, auf den Wert bei Entlassung als "angenommenen Ausgangswert" zurückzugreifen. Es sei somit davon auszugehen, dass durch die Störung der Nierenfunktion eine Erhöhung des Serum-Kreatinins von 0,9 mg/dl auf 1,8 mg/dl, d.h. also sogar um 100 % innerhalb von 7 Tagen stattgefunden habe. Dies entspräche im Ergebnis der Definition des akuten Nierenversagens Stadium 2. Jedoch sei das vom Sachverständigen bestätigte akute Nierenversagen des Versicherten lediglich Ausdruck einer Exsikkose gewesen, wobei als einzige therapeutische Maßnahme eine Volumengabe durchgeführt worden sei. Weitere in Betracht kommende Ursachen habe der Gutachter nicht feststellen können, sodass das Kriterium der „adäquaten Flüssigkeitszufuhr“ nicht als erfüllt anzusehen sei. Anders als die Klägerin meine, beziehe sich dieser in Klammern stehende Passus nicht nur auf den 2. Satzteil des Abfalls der Diurese, welcher vorliegend laut Gutachter gar nicht gemessen worden sei, sondern auch auf den Anstieg des Serum-Kreatinins. Das werde aus dem Satzbau mit dem hinten angestellten Klammerzusatz geschlussfolgert, denn wäre nur eine Bezugnahme auf die Diurese gewollt gewesen, hätte dies durch eine direkte Einfügung des adäquaten Hydrationszustandes an der entsprechenden Stelle kenntlich gemacht werden können.

Mit der am 27.07.2021 eingelegten Berufung bleibt die Klägerin dabei, dass der Zusatz „adäquate Flüssigkeitszufuhr“ sich nur auf den Abfall der Diurese beziehe und daher die Ansicht des Sozialgerichts nicht zutreffend sei.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Urteils des Sozialgerichtes vom 25. Juni 2021 zu verurteilen, an die Klägerin 3.897,80 EUR zuzüglich Zinsen in Höhe von 5 Prozent seit dem 25.10.2016 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

die Berufung zurückzuweisen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze und den sonstigen Inhalt der Gerichtsakte, der beigezogenen Patientenakte der Klägerin und der Verwaltungsakte der Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, sowie das Sitzungsprotokoll Bezug genommen.