Der Kläger begehrt von der Beklagten als Rechtsnachfolgerin der Unfallkasse des Bundes (im Folgenden einheitlich als Beklagte bezeichnet) die Anerkennung und Entschädigung seiner Atemwegserkrankungen als Berufskrankheit nach § 9 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Siebtes Buch (SGB VII) in Verbindung mit Nrn. 4301/4302 der Anlage 1 zur Berufskrankheitenverordnung - BKV - (BK 4301/BK 4302). Streitig ist im Berufungsverfahren noch die Anerkennung und Entschädigung der BK 4301.

Der 1955 geborene Kläger war als Koch von 1970 bis 1987 in einem Küchenbetrieb der Bundeswehr und anschließend beim Bundesgrenzschutz in A-Stadt beschäftigt. Vom 17. Mai 1999 bis zum 28. April 2003 übte der Kläger eine Tätigkeit als Vervielfältiger in einem Kopierraum im Aus- und Fortbildungszentrum Mitte des Bundesgrenzschutzes in C-Stadt aus. Anschließend erfolgte die Umsetzung in die Kleiderkammer. Ab dem 5. Mai 2003 war der Kläger arbeitsunfähig erkrankt. Seine Tätigkeit beim Bundesgrenzschutz nahm er danach nicht wieder auf. In der Folgezeit wurde er berentet.

Bereits mit Schreiben vom 7. April 2003, bei der Beklagten eingegangen am 8. April 2003, hatte der Kläger die Anerkennung seiner Erkrankungen (häufige Asthmaanfälle, Husten mit Atemnot, Hautjucken am ganzen Körper, offene Handekzeme, ganzjähriger Schnupfen, eingetrocknete Nasenschleimhäute, Brennen und Jucken in den Augen, Stimmbänderlähmung, Kopfschmerzen und Schwächung des Immunsystems) als Berufskrankheit beantragt und zur Begründung ausgeführt, er habe in einem ca. 30 m² großen Raum, der mit zwei Kopierern und einem Hochleistungsdrucker ausgestattet gewesen sei, täglich Kopier- und Druckaufträge im Umfang von 5.000 bis 10.000 Blatt ausgeführt. Etwa zweieinhalb Jahre zuvor habe er Probleme mit seiner Atmung bekommen. Sein Gesundheitszustand habe sich zunehmend verschlechtert. Er habe sich daraufhin einer lungenfachärztlichen Untersuchung in der Fachklinik für Lungenerkrankungen in D-Stadt unterzogen. Dort sei der behandelnde Arzt Dr. D., Internist - Allergologie, zu der Einschätzung gekommen, dass der Kläger wegen der chronischen Atemwegserkrankung an seinem Arbeitsplatz als Vervielfältiger nicht verbleiben könne. Trotz Vorlage der ärztlichen Bescheinigung des Dr. D. vom 3. April 2002 habe sein Arbeitgeber seinem Wunsch nach Umsetzung auf einen anderen Arbeitsplatz zunächst nicht entsprochen.

Die Beklagte veranlasste unter dem 27. Februar 2004 die Erstellung einer Arbeitsplatzanalyse und die Prüfung der arbeitstechnischen Voraussetzungen der BK 4302. In einem Vermerk der Abteilung Arbeitsschutz und Prävention der Beklagten vom 10. Mai 2004, der sich auf die Tätigkeit des Klägers als Vervielfältiger im Aus- und Fortbildungszentrum des Bundesgrenzschutzes in C-Stadt in der Zeit von Mai 1999 bis Mai 2003 bezieht, wird festgestellt, dass der Ausstoß von Tonerstaub als eigentliches Problem angesehen werde. Es sei ständig Staub auf allen Flächen einschließlich der sich im Raum aufhaltenden Personen abgelagert worden. Die Tonerstaubbelastung sei messtechnisch bisher nicht erfasst worden. Es werde gemäß den Studien der Verwaltungs BG eingeschätzt, dass die in geringen Mengen entstandenen chemisch-irritativen oder toxischen Stoffe beim Umgang mit Toner nicht für die obstruktive Atemwegserkrankung verantwortlich seien. Zu beachten seien jedoch die besonderen Bedingungen, unter denen der Kläger vier Jahre lang tätig gewesen sei (drei nicht abgeschirmte Geräte in einem Raum, überdurchschnittlich große Stückzahl an Kopien).

Die Beklagte holte ein Sachverständigengutachten bei Prof. Dr. E. / Dr. D., Fachklinik für Lungenerkrankungen in D-Stadt, ein. Diese diagnostizierten in ihrem pneumologisch-allergologischen Gutachten vom 27. November 2004 u. a. ein primär atopisches Asthma bronchiale mit allergischer Rhinopathie bei umfangreichem Sensibilisierungsspektrum, eine variable, zur Zeit leichtgradige obstruktive Ventilationsstörung ohne Lungenüberblähung, eine hochgradig symptomatische bronchiale Hyperreagibilität, ein orales Allergiesyndrom, anamnestisch ein aspirinsensitives Asthma bronchiale sowie eine chronisch obstruktive Bronchitis. Am Tag der Begutachtung hatten die Sachverständigen einen offenen Expositionstest an einem klinikeigenen Kopierer durchgeführt. Hierbei kam es bei dem Kläger zu Hustenreiz, Fließschnupfen und Augentränen sowie einem Abfall der gemessenen maximalen Atemstromstärken. Der Test wurde als nicht positiv bewertet, insbesondere sei eine asthmatische Sofortreaktion nicht nachzuweisen gewesen. Eine Verschlimmerung der Asthmaerkrankung des Klägers während seiner beruflichen Tätigkeit als Vervielfältiger sei zwar durchaus glaubhaft, ursächlich für die Verschlimmerung der Erkrankung sei aber in erster Linie eine unspezifische Reizwirkung von feinen und ultrafeinen Staubpartikeln auf die infolge der seit Jahren abgelaufenen allergischen Krankheitsvorgänge chronisch entzündlich veränderten Schleimhäute der oberen und unteren Atemwege. Hierbei handele es sich aber nach bisherigem Kenntnisstand nicht um eine allergische, chemisch-irritative oder toxische Wirkung, sondern um einen rein partikulären Effekt der Feinstäube. Eine solche Erkrankung finde sich in der Liste der Berufskrankheiten jedoch nicht. Eine BK 4301/BK 4302 sei weder im Sinne einer Entstehung noch einer Verschlimmerung einer vorbestehenden Erkrankung anzunehmen.

Prof. Dr. F. / Dr. G. wiesen in ihrer Stellungnahme vom 1. Februar 2005 zu dem Sachverständigengutachten von Prof. Dr. E. / Dr. D. darauf hin, dass nach dem Akteninhalt Toner auch Schwermetalle als mögliche Wirkstoffe auf den menschlichen Organismus mit allergener Wirkung enthalte. Zur Beurteilung, ob eine Berufskrankheit vorliege, sei eine Nachuntersuchung unter stationären Bedingungen erforderlich.

Die Beklagte veranlasste sodann eine stationäre Begutachtung des Klägers durch die Sachverständigen Prof. Dr. F. / Dr. G. In ihrem internistisch-allergologischen Fachgutachten vom 9. Juni 2005 führten diese aus, es bestünden lediglich Hinweise auf ein eher leichtgradiges Asthma bronchiale mit deutlicher psychischer Überlagerung in Kombination mit einer ausgeprägten unspezifischen bronchialen Reizbarkeitssteigerung, primär auf dem Boden polyvalenter Sensibilisierungen gegenüber ubiquitären Inhalationsallergenen. Es handele sich um ein anlagebedingtes Grundleiden, welches gelegentlich im Verlauf der beruflichen Tätigkeit akzentuiert aufgetreten sei. Es liege eine Atemwegserkrankung vor, diese lasse sich jedoch nicht der BK 4302 zuordnen. Da sich der Kläger im Rahmen der Untersuchung einer Expositionstestung mit den angeschuldigten Tonerstäuben verweigert habe, könne eine entsprechende Überempfindlichkeit nicht mit genügender Sicherheit festgestellt werden.

Mit Bescheid vom 16. August 2005 lehnte die Beklagte die Feststellung der Atemwegsbeschwerden des Klägers als entschädigungspflichtige BK ab; Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung seien deswegen nicht zu gewähren. Zur Begründung führte sie im Wesentlichen aus, aufgrund der eingeholten sachverständigen Stellungnahmen könne ein Kausalzusammenhang zwischen der beruflichen Tätigkeit des Klägers und der diagnostizierten Atemwegserkrankung nicht belegt werden. Die Anerkennung einer BK 4302 scheide daher aus.

Den hiergegen erhobenen Widerspruch des Klägers wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 10. Oktober 2006 mit der Begründung zurück, trotz Durchführung mehrerer Untersuchungen habe eine ausgeprägte obstruktive Atemwegserkrankung nicht diagnostiziert werden können. Dies gelte insbesondere für eine BK 4302, da hauptsächlich außerberufliche Faktoren für die Entstehung der Atemwegserkrankung des Klägers verantwortlich zu machen seien. Zudem bestehe bei dem Kläger eine relativ gute Lungenfunktion, sodass eine richtunggebende Verschlimmerung seiner Atemwegserkrankung durch Tonerstäube ebenfalls nicht habe festgestellt werden können. Zwar fehlten aufgrund der verweigerten Zustimmung des Klägers beweiskräftige Ergebnisse eines bronchialen Expositionstests mit Tonerstaub. Die bloße Möglichkeit einer sensibilisierenden Wirkung reiche für die Anerkennung einer Krankheit jedoch nicht aus. Bei dem Kläger liege vielmehr ein anlagebedingtes Grundleiden in Gestalt eines hyperreagiblen Bronchialsystems gegenüber alltäglich und allerorts vorkommenden Stoffen vor. Aus denselben Gründen scheide auch die Anerkennung einer BK 4301 aus, denn diesbezüglich handele es sich um das gleiche medizinische Bild, lediglich die verursachenden Stoffe seien andere. Nach den Feststellungen der Sachverständigen seien auch die entsprechenden organischen Stoffe nicht als ursächlich für die Atemwegserkrankung des Klägers anzusehen. Im Übrigen liege auch keine Wie-BK nach § 9 Abs. 2 SGB VII vor.

Der Kläger hat gegen den Bescheid der Beklagten vom 16. August 2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10. Oktober 2006 am 20. November 2006 beim Sozialgericht Fulda Klage erhoben. Zur Begründung hat er ausgeführt, die enorme Belastung durch Tonerstäube aufgrund der täglichen Exposition im Umfang von 8 ½ Stunden und ca. 8.000 bis 15.000 Druckaufträgen sei geeignet, eine BK 4301 bzw. 4302 auszulösen. Die bei der versicherten Tätigkeit erlittenen Tonerstaubeinwirkungen hätten die bei ihm festgestellten Erkrankungen ausgelöst.

Das Sozialgericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines internistisch-pneumologischen Gutachtens bei Prof. Dr. J., Facharzt für Innere Medizin (Internist und Lungenarzt, Allergologie-Umweltmedizin). Dieser hat in seinem internistisch-pneumologischen Gutachten vom 5. Juni 2007 zusammenfassend ausgeführt, weder die Legaldefinition der BK 4301 noch die der BK 4302 seien erfüllt. Es gebe auch keine neuen medizinischen Erkenntnisse, die eine Wie-BK nach § 9 Abs. 2 SGB VII rechtfertigten. Angesichts der Exposition des Klägers im Kopierraum über vier Jahre habe zwar eine gesundheitliche Gefährdung vorgelegen, diese habe nach den derzeitigen medizinischen Erkenntnissen jedoch keine Risikoverdopplung für die Auslösung einer obstruktiven Atemwegserkrankung zur Folge gehabt. In diesem konkreten Einzelfall sei darüber hinaus eine Verschlimmerung des Vorschadens (obstruktive Atemwegserkrankung) nicht wahrscheinlich zu machen. Die hinzukommende Notwendigkeit intensiver Asthmabehandlungsmaßnahmen bis zum Einsatz systemischer Cortison-Präparate lasse sich nicht mit der zu fordernden Wahrscheinlichkeit auf die angeschuldigte schädigende Einwirkung zurückführen. Der hier in Rede stehende konkrete Einzelfall mache darüber hinaus eine weitere Besonderheit seiner Asthmaerkrankung deutlich: der Kläger selbst habe vorgetragen, dass nach Aufgabe der angeschuldigten Tätigkeit seine obstruktive Atemwegserkrankung eine Verschlimmerung durch Infektexazerbation erfahren habe. Er leide im Unterschied zu früher bis zu zehnmal jährlich an Erkältungen und müsse durchschnittlich zweimal im Jahr mit Antibiotika behandelt werden. Diese bronchopulmonale Symptomatik habe sich nach Aufgabe der gefährdenden Tätigkeit verschlimmert. Die angegebene Verschlimmerung sei nachvollziehbar auf die hier festgestellte polypöse Sinusitis und die gleichzeitig bestehende Hausstaubmilbensensibilisierung zurückzuführen. Dieser Sachverhalt sei gegen die Gefährdung am Arbeitsplatz abgrenzbar und falle nicht in die Zuständigkeit der gesetzlichen Unfallversicherung. Die Tatsache, dass erst nach Unterlassung der angeschuldigten Gefährdung die Verschlimmerung der Atemwegserkrankung wahrgenommen worden sei, spreche eindeutig gegen eine am Arbeitsplatz eingetretene Verschlimmerung der obstruktiven Atemwegserkrankung. Die gegenteilige Annahme sei viel wahrscheinlicher: nach Beendigung der angeschuldigten Gefährdung hätte primär eine Linderung der subjektiven Beschwerden und Minderung der Arzneimittelbehandlungsbedürftigkeit eintreten müssen. Gerade die vermehrte Notwendigkeit von Cortison- und Antibiotikabehandlungen belege, dass es Gelegenheitsursachen gewesen seien, die die Verschlimmerung des Krankheitsbildes herbeigeführt hätten.

In seiner ergänzenden Stellungnahme vom 3. September 2007 ist Prof. Dr. J. bei seiner Beurteilung geblieben.

Das Sozialgericht hat sodann auf Antrag des Klägers nach § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) Beweis erhoben durch Einholung eines internistisch-umweltmedizinischen Gutachtens bei Prof. Dr. K. und eines HNO-ärztlichen/allergologischen Zusatzgutachtens bei Dr. L.

Der Sachverständige Dr. L. hat in seinem HNO-ärztlichen/allergologischen Zusatzgutachten vom 17. Dezember 2008 ausgeführt, bei der bei dem Kläger durchgeführten nasalen Provokationstestung habe sich nach Aufbringen der Testsubstanz (Tonerstaub) in Form einer Suspension ein Abfall des nasalen Flows um 30 % gegenüber dem Ausgangswert sowie ein Abfall des nasalen Flows um über 40 % gegenüber dem Leerwert (nach Lösungsmittelapplikation) ergeben. Ca. eine Stunde nach Aufbringung der Testsubstanzen (Tonerstaub) habe sich in etwa unverändert weiterhin ein Abfall des nasalen Flows um ca. 30 % gegenüber dem Ausgangswert sowie ein Abfall des nasalen Flows um über 41 % gegenüber dem Leerwert (nach Lösungsmittelapplikation) ergeben. Damit habe sich ein positives Ergebnis der nasalen Provokationstestung hinsichtlich der getesteten Substanzen "Tonerstaub" ergeben. Es könne aus wissenschaftlicher Sicht derzeit als noch nicht ausreichend geklärt angesehen werden, ob es sich bei der ausgeprägten Positivreaktion des Klägers im Rahmen der nasalen Provokationstestung auf Tonerstaub um eine allergische oder eine toxische Reaktion gehandelt habe.

Prof. Dr. K. hat in seinem Gutachten vom 25. März 2009 eine ausgeprägte Reaktionslage der oberen Atemwege gegenüber Tonerstäuben, einen Abfall des nasalen Flows und eine ausgeprägte Symptombildung als durch die berufliche Tätigkeit verursacht angesehen. Nicht durch berufliche Tätigkeit verursacht worden seien multiple lnhalationsallergien gegenüber ganzjährigen und saisonalen lnhalationsstoffen, eine ASS-Intoleranz und Kontaktallergien gegenüber Duftstoffen und Chlormethylisothiazolon. Es bestehe eine BK 4301 und BK 4302. Personengruppen, welche beruflich stark mit Emissionen aus Laserdruckern und Fotokopierern belastet seien, seien in erheblich höherem Maße als die übrige Bevölkerung durch die Symptome einer ausgeprägten Reaktionslage der oberen Atemwege gegenüber Tonerstaub belastet. Es bestehe sowohl eine allergische wie auch eine chemisch-irritative Atemwegserkrankung. Die Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) sei mit 30 vom Hundert (v. H.) seit Mai 1999 zu bewerten.

Die Beklagte hat eine wissenschaftlich begründete arbeitsmedizinisch-pulmologische Stellungnahme (im Folgenden bezeichnet als arbeitsmedizinisch-pneumologische Stellungnahme) zur Problematik der Gesundheitsschädigung durch Tonerstaub des Dr. H., Arbeitsmediziner, Pulmologe und Internist, vom 14. September 2009 vorgelegt. Danach sei der ursächliche Zusammenhang zwischen der angeschuldigten Arbeitstätigkeit und der Erkrankung des Klägers weder aus der Sicht der Staubforschung noch der Arbeitsmedizin oder der klinischen Pulmologie und der HNO-Heilkunde zu begründen.

Auf Anfrage des Sozialgerichts vom 15. September 2009, ob bei dem Kläger eine obstruktive Rhinopathie vorliege, hat Prof. Dr. K. in einer ergänzenden Stellungnahme vom 21. September 2009 ausgeführt, die bei der Provokationstestung nach Aufbringen des Tonerstaubes erfolgten Schleimhautreaktionen seien spezifische Symptome einer obstruktiven Rhinopathie. Es handele sich bei der Erkrankung des Klägers um eine obstruktive Rhinopathie im Sinne der BK 4301.

Mit Urteil vom 22. September 2009 hat das Sozialgericht den Bescheid der Beklagten vom 16. August 2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10. Oktober 2005 (richtig: 10. Oktober 2006) aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, bei dem Kläger das Vorliegen einer BK 4301 anzuerkennen und dem Kläger eine Rente nach einer MdE von 20 v. H. zu gewähren. Zur Begründung hat das Sozialgericht ausgeführt, die Klage sei begründet. Der Kläger leide infolge der im Rahmen seiner versicherten Tätigkeit erfolgten Exposition gegenüber Tonerstäuben an einer obstruktiven Atemwegserkrankung in Form der Rhinopathie, die zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen habe, die für die Entstehung, Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich gewesen seien oder gewesen sein könnten. Dies stehe zur Überzeugung der Kammer aufgrund der Gutachten der Sachverständigen Prof. Dr. K. und Dr. L. fest, die ohne Zweifel und Widersprüche festgestellt hätten, dass bei dem Kläger eine ausgeprägte Reaktionslage der oberen Atemwege und damit eine allergische Atemwegserkrankung bestehe. Aufgrund der von dem Sachverständigen Dr. L. durchgeführten Testung in Form der Aufbringung von Tonerstaub auf die Nasenschleimhaut habe festgestellt werden können, dass diese zu einem signifikanten Anstieg des nasalen Widerstandes mit Normalisierung der Werte in den darauf folgenden Tagen geführt habe. Dies sei nach sachverständiger Einschätzung als eine erhebliche Sensibilisierung gegenüber dem getesteten Stoffgemisch zu werten. Die durch die Expositionstestung ausgelösten Reaktionen in Form von Hustenreiz, Halsschmerzen, Hautjucken, Stimmlähmung und Tränenfluss seien durch psychogene Ursachen nicht erklärbar. Gleichzeitig fehle es an Hinweisen dafür, dass diese ausgeprägte Sensibilität der Schleimhäute des oberen Atemwegssystems bereits vor Aufnahme der beruflichen Tätigkeit als Vervielfältiger bestanden haben könnte. Der Sachverständige Dr. L. weise in diesem Zusammenhang ausdrücklich darauf hin, dass im auf Veranlassung der Beklagten eingeholten Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. F. vom 9. Juni 2005 zahlreiche organspezifische Provokationstests sämtlich im Sinne einer Negativreaktion bewertet worden seien. Daraus könne geschlossen werden, dass die Reaktion der Schleimhäute der Atemwege auf deren unspezifisch-hyperreagible Sensibilität beruhe; denn anderenfalls wäre bei den Provokationstestungen des Sachverständigen Prof. Dr. F. eine positive Reaktion zu erwarten gewesen. Daher sei nach überzeugender Schlussfolgerung des Sachverständigen Dr. L. die ausgeprägte Positivreaktion im Rahmen der nasalen Testung des Klägers als spezifisch gegenüber Tonerstaub gerichtet zu bewerten. Nach den eindeutigen Feststellungen des Sachverständigen Prof. Dr. K. (S. 35 des Gutachtens vom 25. März 2009) stelle sich die Erkrankung des Klägers auch als allergische im Sinne der BK 4301 dar. Da seit Inkrafttreten der Verordnung zur Änderung der BKV vom 22. März 1988 (BGBl. I, S. 400) der Begriff der Berufskrankheit nach dieser Vorschrift um die Rhinopathie erweitert worden sei, würden seitdem auch Erkrankungen der oberen Atemwege erfasst, während das Verständnis der Vorschrift, auch ohne dass sich dies aus dem Wortlaut ergeben hätte, zuvor ausschließlich auf Erkrankungen der unteren Atemwege beschränkt gewesen sei (vgl. BSG NZS 2008, 604, 605). Da die Krankheitssymptome durch sensibilisierende Stoffe sowohl die oberen als auch die tieferen Atemwege beträfen, habe der Verordnungsgeber die Beschränkung auf die unteren Atemwege ausdrücklich aufgegeben (siehe BR-Drucks. 33/88, S. 9). Die bei dem Kläger vorliegende Rhinopathie erweise sich auch als obstruktiv. Wie der Sachverständige Dr. L. festgestellt habe, sei es zu einer teilweisen Verlegung der Nasenatmung gekommen, womit die Obstruktion (Verstopfung) belegt sei. Auch der Abfall des nasalen Flows von 30 % gegenüber dem Ausgangswert ohne Provokation belege, dass der Tonerstaub bei dem Kläger obstruktiv wirke. Die Rhinopathie des Klägers habe diesen auch zur Aufgabe der ausgeübten sowie vergleichbarer Tätigkeiten gezwungen. Er sei seit dem Jahre 2003 nicht mehr beruflich tätig gewesen.

Die gutachterlichen Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. J. in seinem Gutachten vom 5. Juni 2007 könnten dieses Ergebnis ebenso wenig wie das Vorbringen der Beklagten in Frage stellen. Die Feststellungen des Sachverständigen Prof. Dr. J. beträfen nämlich allein die unteren Atemwege. So habe er etwa ausgeführt, dass durch die versicherte Tätigkeit als Vervielfältiger und Kopierer beim Bundesgrenzschutz keine rechtlich wesentliche Verschlimmerung des anlagebedingten Vorschadens "exogen-allergisches Asthma bronchiale mit Infektexazerbation und chronisch-obstruktiver Bronchitis" herbeigeführt worden sei. Die gemessenen statischen und dynamischen Lungenvolumina seien keineswegs besonders eingeschränkt (S. 28 des Gutachtens). Soweit der Sachverständige ausgeführt habe, dass das Ausmaß der Tonerstaubemissionen, denen der Kläger während der versicherten Tätigkeit ausgesetzt gewesen sei, keinesfalls ausgereicht haben könne, Gesundheitsschäden, wie sie seitens des Klägers vorgetragen worden seien, zu verursachen, beziehe sich auch diese Feststellung auf Erkrankungen der tieferen Atemwege. Nähere Darlegungen zu einer Erkrankung der oberen Atemwege fänden sich nicht. Zwar weise Prof. Dr. J. in einem anderen Zusammenhang auf eine festgestellte polypöse Sinusitis hin, auf die die vom Kläger beschriebenen Verschlimmerungen seiner Infekte auch nach dem Ende der Tätigkeit als Vervielfältiger zu beziehen seien (S. 33 des Gutachtens). Eine nähere Darlegung in Bezug auf die Reaktionslage der oberen Atemwege infolge des Kontaktes mit Tonerstaub finde sich im Rahmen der gutachterlichen Ausführungen jedoch nicht.

An den gleichen Defiziten im Vergleich zu den Feststellungen der Gutachter Prof. Dr. K. / Dr. L. leide auch die arbeitsmedizinisch-pneumologische Stellungnahme des Dr. H. vom 14. September 2009, die die Beklagte zuletzt zur Akte gereicht habe. Dies gelte insofern, als hierin zunächst allgemeine Ausführungen zum Stand der Wissenschaft betreffend die gesundheitsschädigende Wirkung von Tonerstaub im Hinblick auf die tieferen Atemwege gemacht wurden. Es mangele an konkreten Darlegungen im Hinblick auf die unter der BK 4301 zu berücksichtigende Rhinopathie. Außerdem fehle es an einer Auseinandersetzung, wie denn die seitens des Sachverständigen Dr. L. festgestellten akuten Reaktionen der Nasenschleimhaut des Klägers, die in ihrem Grundsatz auch schon durch den von der Beklagten herangezogenen Sachverständigen Prof. Dr. F. als solche festgestellt worden seien, zu erklären sein könnten, wenn nicht durch die Einwirkung des als Substanz des Provokationstestes benutzten Toners. Soweit Dr. H. einerseits ausgeführt habe, es fehle derzeit an belastungsfähigen Aussagen zur Staubwirkung im Bereich kleinster Partikelgrößen auf das Atmungsorgan und an jeglichen epidemiologischen Untersuchungen bei Beschäftigten an Laserkopierern und druckern, andererseits der konkrete Fall des Klägers im Hinblick auf die bei ihm schon seit seiner Jugendzeit bestehenden Vorbelastung der Atmungsorgane ungeeignet sei, um eine kausale Diskussion über die Wirkung von Tonerstäuben oder von weiteren Bestandteilen dieses komplexen Stoffgemisches zu führen, leuchte letzteres Argument zwar unmittelbar ein und erschwere in der Tat eine objektivierte Zusammenhangsbeurteilung. Dies könne jedoch nicht in Frage stellen, dass der Sachverständige Dr. L. eine unmittelbare Reaktionslage der oberen Atemwege des Klägers auf Tonerstaub festgestellt habe, an deren objektivem Vorliegen die Kammer keinerlei Zweifel habe. Daher erübrigten sich nach Einschätzung der Kammer theoretische, vom vorliegenden und hier allein zu beurteilenden Einzelfall abstrahierte Erwägungen zu der Frage, ob eine kausale Beziehung zwischen der Tonerbelastung des Klägers während seiner versicherten Tätigkeit und der festgestellten Rhinopathie nach aktuellem, von großer Unsicherheit, wenn nicht gar Unwissenheit, in weiten Bereichen geprägten wissenschaftlichen Kenntnisstand belegt werden könne. Da die Reaktionslage der oberen Atemwege des Klägers auf Tonerstaub feststehe, könne ein Kausalzusammenhang zur versicherten Tätigkeit des Klägers nur dann verneint werden, wenn der wissenschaftliche Kenntnisstand in einer Weise gesichert wäre, der objektiv die Verursachung durch die Exposition des Klägers während seiner versicherten Tätigkeit ausschlösse. Hiervon könne aber nach den sachverständigen Äußerungen des Prof. Dr. J. und auch nach der Stellungnahme von Dr. H. keineswegs ausgegangen werden. Vielmehr zeigten beide auf, dass zwar im Hinblick auf die notwendige Staubdosis zur Verursachung einer Krankheit wissenschaftliche Einschätzungen vorlägen. Doch bezögen sich diese auf die tieferen Atemwege und es bleibe ausdrücklich offen, welche Auswirkungen feine und feinste Partikel des Toners haben könnten (vgl. S. 9 der Stellungnahme des Dr. H. vom 14. September 2009).

Nach alledem sei die Beklagte verpflichtet, bei dem Kläger eine BK 4301 anzuerkennen. Die MdE schätze die Kammer abweichend von der Einschätzung des Sachverständigen Prof. Dr. K., der eine MdE von 30 v. H. angenommen habe, mit 20 v. H. ein. Denn auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt seien im Übrigen ausreichende Beschäftigungsmöglichkeiten vorhanden, die einen entsprechenden Kontakt des Klägers mit Tonerstaub vermieden, wie er zur Auslösung der Reaktionslage der oberen Atemwege des Klägers erforderlich sei.

Eine BK 4302 habe nicht festgestellt werden können. Denn hiervon würden Erkrankungen der oberen Atemwege im Gegensatz zur BK 4301 nicht erfasst (BSG, Urteil vom 30. Oktober 2007 - B 2 U 15/06 R - NZS 2008, 604, 605). Die Erkrankungen der tieferen Atemwege des Klägers seien jedoch nach übereinstimmender Einschätzung der Sachverständigen als berufsunabhängig zu bewerten. Gleichwohl habe es keiner teilweisen Klageabweisung bedurft. Denn der Antrag des Klägers sei dahingehend zu werten, dass die Feststellung der konkreten Berufskrankheit alternativ begehrt worden sei. Da die Kammer dem Kläger zudem einen Anspruch auf Rentenzahlung zuerkannt habe, habe der Kläger somit vollständig obsiegt.

Gegen das dem Prozessbevollmächtigten des Klägers am 3. November 2009 und der Beklagten am 4. November 2009 zugestellte Urteil haben die Beklagte am 13. November 2009 beim Hessischen Landessozialgericht und der Kläger am 3. Dezember 2009 beim Sozialgericht Fulda Berufung eingelegt.

Zur Begründung der Berufung führt die Beklagte aus, das Sozialgericht habe sie zu Unrecht zur Anerkennung und Entschädigung einer BK 4301 verurteilt. Denn die Voraussetzungen für die Anerkennung einer Berufskrankheit lägen nicht vor. Abgesehen davon werde auch aufgrund der bei dem Kläger vorliegenden geringen pulmonalen und nasalen Funktionseinschränkungen eine MdE von 20 v. H. nicht erreicht. Das Sozialgericht habe sich bei seiner Entscheidung bezüglich der Anerkennung einer Berufskrankheit auf das internistisch-umweltmedizinische Gutachten von Prof. Dr. K. vom 25. März 2009 sowie das HNO-ärztliche/allergologische Zusatzgutachten von Dr. L. vom 17. Dezember 2008 gestützt. Der Auffassung von Prof. Dr. K. entgegenstehende ärztlichen Expertisen wie das pneumologisch-allergologische Gutachten von Prof. Dr. E. / Dr. D. vom 27. November 2004, das internistisch-allergologische Gutachten von Prof. Dr. F. / Dr. G. vom 9. Juni 2005, das vom Sozialgericht eingeholte internistisch-pneumologische Gutachten von Prof. Dr. J. vom 5. Juni 2007 sowie die arbeitsmedizinisch-pneumologische Stellungnahme von Dr. H. vom 14. September 2009 seien dagegen nicht hinreichend gewürdigt worden. Mit Ausnahme von Prof. Dr. K. kämen alle in der Erkrankungsangelegenheit gehörten medizinischen Sachverständigen zu dem Ergebnis, dass die Voraussetzungen für die Anerkennung einer Berufskrankheit nicht gegeben seien. Warum das Sozialgericht dennoch der von Prof. Dr. K. vertretenen Ansicht den Vorzug gegeben habe, sei nicht nachvollziehbar. Dies gelte umso mehr, als es Bedenken gehabt habe, Prof. Dr. K. hinsichtlich der Höhe der MdE zu folgen. Die Beklagte weise auf die Ausführungen von Dr. H. hin, wonach derzeit belastungsfähige Aussagen zur Staubwirkung im Bereich kleinster Partikelgrößen auf das Atmungsorgan sowie jegliche epidemiologische Untersuchungen bei Beschäftigten an Laserkopierern und -druckern fehlten. Es stehe damit nicht im Sinne des Vollbeweises fest, dass der Kläger infolge seiner beruflichen Tätigkeit Einwirkungen ausgesetzt gewesen sei, die zur Verursachung einer Berufskrankheit geeignet gewesen seien. Bezogen auf den konkreten Fall weise Dr. H. noch auf die bei dem Kläger bereits seit der Kindheit bestehende Atemtraktallergose gegen ubiquitäre Inhalationsallergene und die nach Beendigung der als schädigend angeschuldigten Tätigkeit eingetretene Verschlimmerung der Erkrankung hin sowie darauf, dass - unabhängig von der Ursache - die vorliegende Erkrankung die Annahme einer MdE rentenberechtigenden Grades nicht rechtfertige. Nach alledem könne das angefochtene Urteil keinen Bestand haben.

Der Kläger führt zur Begründung seiner Berufung aus, der Einwand der Beklagten, dass bei ihm bereits seit der Kindheit eine Atemtraktallergose bestehe, lasse unberücksichtigt, dass er von 1975 bis 1987, also zwölf Jahre lang, Zeitsoldat gewesen sei. Wenn der Kläger die hier streitigen Erkrankungen schon zum damaligen Zeitpunkt gehabt hätte, wäre er bei der Bundeswehr nicht als Zeitsoldat für zwölf Jahre eingestellt worden. Auch bei der Abschlussuntersuchung sei der Kläger von der Bundeswehr 1987 ohne gesundheitliche Einschränkungen aus dem Dienstverhältnis entlassen worden. Zu dem von der Beklagten angeführten Heuschnupfen weise der Kläger darauf hin, dass er darunter nur für ca. drei Wochen im Jahr saisonbedingt gelitten habe. Der Heuschnupfen habe sich dabei regelmäßig nur auf ein paar Tage erstreckt. Bei Regen habe der Kläger überhaupt keine Probleme gehabt. Zudem habe er in seinem Büro keine Pflanzen oder Blumen gehabt, auf welche er allergisch reagiert habe. Des Weiteren sei seine Allergie durch eine entsprechende Desensibilisierungsmaßnahme behandelt worden, so dass er anschließend keinerlei Beschwerden mehr gehabt habe. Schon während seiner Beschäftigungszeit beim Bundesgrenzschutz von 1987 bis 1999 in A-Stadt habe der Kläger öfters an dem Kopierer der Dienststelle gearbeitet, so dass er auch schon damals mit Tonerstäuben in Berührung gekommen sei. Sowohl bei ihm als auch bei weiteren Arbeitskollegen seien dabei aufgrund der katastrophalen Arbeitsbedingungen an diesem Arbeitsplatz genau dieselben Krankheitssymptome aufgetreten. Ein früherer Kollege könne bestätigen, dass auch weitere Kollegen über dieselben Krankheitssymptome geklagt hätten.

Soweit sich die Beklagte in ihrer weiteren Argumentation lediglich pauschal darauf beziehe, dass mit Ausnahme von Prof. Dr. K. alle in der Erkrankungsangelegenheit gehörten medizinischen Sachverständigen zu dem Ergebnis gekommen seien, dass die Voraussetzungen für die Anerkennung einer Berufskrankheit nicht gegeben seien, beziehe sich die Beklagte lediglich auf Begutachtungsergebnisse, ohne auf die jeweiligen Inhalte in diesen Gutachten einzugehen. Auch sei darauf hinzuweisen, dass sämtliche Vorgutachter vor Prof. Dr. K. und Dr. L. keine Expositionstestungen vorgenommen hätten. Zudem hätten Prof. Dr. F. / Dr. G. im Gutachten vom 9. Juni 2005 und Prof. Dr. E. / Dr. D. im Gutachten vom 27. November 2004 lediglich den damaligen wissenschaftlichen Erkenntnisstand berücksichtigen können. Dem Gutachten des Prof. Dr. J. vom 5. Juni 2007 hätten ebenfalls keine vergleichbaren Expositionstestungen bzw. Untersuchungen, wie sie Dr. L. bzw. Prof. Dr. K. vorgenommen hätten, zu Grunde gelegen. Auch die pneumologische Stellungnahme von Dr. H. vom 14. September 2009 sei entgegen der Darstellung der Beklagten sehr wohl auf Seite 8 unten des ergangenen Urteils bei der Beweiswürdigung berücksichtigt worden. Zudem habe sich das Sozialgericht mit sämtlichen von der Beklagten aufgeführten Gutachten inhaltlich im Urteil auseinandergesetzt. Soweit die Beklagte unter Bezugnahme auf die Ausführungen von Dr. H. behaupte, dass derzeit belastungsfähige Aussagen zur Staubwirkung im Bereich kleinster Partikelgrößen auf das Atmungsorgan und jegliche epidemiologische Untersuchungen bei Beschäftigten an Laserkopierern und -druckern fehlten, so dass im vorliegenden Fall kein Vollbeweis erbracht sei, verkenne die Beklagte schon, dass es nicht um das isolierte Problem der "Staub-Wirkungen" gehe. Anders als bei den Erkrankungen durch anorganische Stäube (BK 4101 bis 4110) bzw. Erkrankungen durch organische Stäube (BK 4201 bis 4203) gehe es bei den obstruktiven Atemwegserkrankungen (hier BK 4301) gerade um allergisierende Stoffe und nicht um Stäube. Insofern gingen die Ausführungen von Dr. H. sogar inhaltlich an der hier rechtlich relevanten Problematik vorbei. Hier seien detaillierte konkrete medizinische Untersuchungen und Expositionstestungen durch die beauftragten Gutachter vorgenommen worden, so dass die allergisierende Wirkung naturwissenschaftlich bzw. medizinisch im konkreten Fall eindeutig nachgewiesen worden sei. Zudem habe sich auch in weiteren Untersuchungsreihen, welche zwischenzeitlich durchgeführt worden seien, die Gesundheitsschädlichkeit von Emissionen aus Laserdruckern bestätigt. Dazu verweise der Kläger auf die Veröffentlichungen der Internationalen Stiftung nano-control sowie weitere Fachveröffentlichungen. Den von der Beklagten veranlassten Messungen durch den Diplom-Chemiker M. hätten mit dem Arbeitsplatz des Klägers nicht vergleichbare Verhältnisse zugrundegelegen. Soweit die Beklagte die vom Sozialgericht angenommene Höhe der MdE von 20 v. H. für überhöht erachte, weil lediglich "geringe pulmonale und nasale Funktionseinschränkungen" vorlägen, sei dies sachlich nicht haltbar. Die Erkrankungen des Klägers seien sehr viel schwerwiegender einzuordnen, weshalb Prof. Dr. K. und Dr. L. in ihren Gutachten auch eine MdE von 30 v. H. für angemessen erachtet hätten.

Der Kläger beantragt sinngemäß, das Urteil des Sozialgerichts Fulda vom 22. September 2009 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, ihm eine Verletztenrente nach einer MdE von 30 v. H. zu gewähren und die Berufung der Beklagten zurückzuweisen.

Die Beklagte beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Fulda vom 22. September 2009 aufzuheben, die Klage abzuweisen und die Berufung des Klägers zurückzuweisen.

Die Beklagte bezieht sich auf die Feinstaub- und Schadstoffmessungen des Diplom-Chemikers N. vom 13. Juni 2009 und vom 2. Februar 2010, die dieser auf Veranlassung der Beklagten in Räumen des Kraftfahrt-Bundesamtes in Flensburg (im Hinblick auf geäußerte gesundheitliche Beschwerden einer dort tätigen Mitarbeiterin) durchgeführt hat. Danach seien die messtechnisch belegbaren Auswirkungen der Laserdruckeremissionen auf die Qualität der Büroraumluft und damit auf die Exposition für die Büronutzer auf Grundlage dieser Befunde als gering bis sehr gering einzustufen. Nach Auswertung aller Messbefunde ergäbe sich kein Hinweis darauf, dass durch den Betrieb der untersuchten Kopiergeräte der Firma O. gesundheitsschädigende Emissionen erzeugt würden. Auch die weiteren Messungen des Diplom-Chemikers N. vom 25. Mai 2012 an einem Kopiergerät der Firma O. (O. xxx1), die in einem ca. 25 m² großen Raum in der Niederlassung der Firma O. in O-Stadt erfolgten, hätten keine Hinweise auf gesundheitsschädigende Emissionen des untersuchten Kopiergerätes erbracht.

Der Senat hat Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens bei Prof. Dr. P ... Dieser hat in seinem wissenschaftlich-fachärztlichen Gutachten nach Aktenlage vom 1. November 2013 ausgeführt, bei dem Kläger bestehe eine obstruktive Atemwegserkrankung mit einer unspezifischen bronchialen Hyperreagibilität. Die Diagnose einer obstruktiven Atemwegserkrankung sei erstmals am 14. Dezember 1998 im Vollbeweis gesichert worden. Am 27. März 2002 sowie am 6. August 2004 sei diese in ähnlichem Ausmaß nachweisbar gewesen. Aufgrund der aktenkundigen Befunde bestünde an dieser Diagnose kein begründeter Zweifel. Ebenso sei eine Sensibilisierung auf ubiquitäre Allergene (Gräser, Getreide, Bäume, Früh- und Spätblüher, Pilze und Milben) gesichert. Bei dem Kläger bestehe offensichtlich seit seiner Kindheit eine Pollinosis auf ubiquitäre Allergene wie Gräser, Bäume und Sträucher. Diese habe klinische Relevanz und habe auch in der Klinik D-Stadt im Dezember 1988 gesichert werden können. Als Folge der Umweltallergie mit nachgewiesener Sensibilisierung habe sich ein sinu-bronchiales Syndrom ausgebildet. So habe eine chronische Sinusitis mit Schleimhautpolyp bestätigt werden können. Es sei zu der Sekundärkomplikation einer unspezifischen bronchialen Hyperreagibilität gekommen, die wiederholt in Provokationstests feststellbar gewesen sei. Dieses umfangreiche Sensibilisierungsspektrum mit klinischer Relevanz habe bereits vor der Umsetzung des Klägers in den Kopierraum bestanden, so dass eine Verursachung der Erkrankung durch Tonerstaub nicht gegeben sei. In dieser Beurteilung bestehe Übereinstimmung mit den Vorgutachten von Prof. Dr. E., Prof. Dr. F. und Prof. Dr. J.

Es liege auch keine wesentliche anhaltende Verschlimmerung der Erkrankung durch Tonerstäube vor. Eine obstruktive Atemwegserkrankung durch Tonerstäube habe bei dem Kläger nie dokumentiert werden können. So fänden sich keine lungenfunktionsanalytischen Messdaten, die einen direkten Orts- und Zeitbezug der obstruktiven Atemwegserkrankung zur Einwirkung von Tonerstäuben belegten. Am Arbeitsplatz seien keine Peak-flow-Messungen durchgeführt worden. Die arbeitsplatzbezogenen Inhalationstests an einem Kopierer sowie mit Tonerstäuben hätten übereinstimmend keine obstruktive Ventilationsstörung - weder bei Prof. Dr. F. noch bei Prof. Dr. E. - nachweisen können. Somit sei die obstruktive Atemwegserkrankung mit der Sekundärkomplikation einer unspezifischen bronchialen Hyperreagibilität nicht in einem (teil)ursächlichen Zusammenhang mit einer potentiellen Tonerstaub-Exposition zu sehen.

Auch eine durch Tonerstaub verursachte Rhinopathie liege nicht vor. Der von Dr. D. in der Klinik für Lungenerkrankungen in D-Stadt durchgeführte Epikutantest mit Toner, der positiv verlaufen sei, könne nur eine Typ IV-Sensibilisierung detektieren, die typischerweise mit Hauterkrankungen wie einem Handekzem einhergehe. Die durch allergisierende Arbeitsstoffe verursachte obstruktive Atemwegserkrankung einschließlich Rhinopathie sei dagegen eine lgE-vermittelte Reaktion im Sinne einer Typ l-Reaktion. Hierbei würden konjunktivale Reizerscheinungen, eine Rhinopathie und im weiteren Krankheitsverlauf eine obstruktive Atemwegserkrankung beobachtet. Die nasale Provokation mit Tonerstaub habe zu massivem Niesen sowie Augentränen und Brennen geführt. Dieser Befund werde von dem Sachverständigen Dr. L. aufgrund der von ihm durchgeführten Provokationstestung offensichtlich bestätigt. Hieraus werde eine ausgeprägte Reaktionslage der oberen Atemwege gegenüber Tonerstäuben konstatiert. Offensichtlich sei auch bei diesem Provokationstest keine Atemnotsymptomatik als Hinweis für eine Atemwegsobstruktion aufgetreten. Dr. L. habe offengelassen, ob die ausgeprägte positive Reaktion der oberen Atemwege auf Tonerstäube auf einen allergischen Mechanismus zurückzuführen sei oder als Reaktion auf eine chemische oder physikalische Reizung der Schleimhaut. Bei der allergischen Rhinopathie sei der Nachweis der Einwirkung eines Allergens erforderlich. Bei den Tonerstäuben handele es sich um ultrafeine Partikel, bei denen jedoch eine Allergie im Sinne einer Typ l-Reaktion im Berufskrankheitengeschehen bisher nicht bekannt sei. Der Nachweis einer Sensibilisierung auf Tonerstäube mittels positivem RAST (Radio-Allergo-Sorbent-Test) sei nicht bekannt. Da ein diesbezüglicher positiver Nachweis weder in stofflicher Hinsicht bezüglich der Tonerinhaltsstoffe noch laborchemisch bisher bei dem Kläger habe erbracht werden können, sei die in der Legaldefinition zur BK 4301 vorgegebene, durch allergisierende Gefahrstoffe verursachte obstruktive Atemwegserkrankung einschließlich Rhinopathie, nicht erfüllt.

Hinsichtlich der obstruktiven Atemwegserkrankung sei auch keine wesentliche Verschlimmerung durch Tonerstäube erkennbar. Der Kläger habe bereits 2003 die Tätigkeit als Vervielfältiger unterlassen. Wie der Darstellung der wichtigsten Messgrößen der Lungenfunktion im zeitlichen Verlauf zu entnehmen sei, sei auch nach Unterlassung der gefährdenden Tätigkeit keine Befundbesserung hinsichtlich der obstruktiven Atemwegserkrankung eingetreten. Eine anhaltende Verschlimmerung lasse sich daher auch diesbezüglich nicht ableiten.

Das gegen Prof. Dr. P. gerichtete Ablehnungsgesuch des Klägers hat der Senat mit Beschluss vom 5. März 2014 zurückgewiesen.

Nach Ankündigung des Senats, ein weiteres Sachverständigengutachten bei Prof. Dr. Q. einzuholen, hat der Kläger mitgeteilt, sich einer ambulanten Untersuchung durch den Sachverständigen Prof. Dr. Q. in Q-Stadt nicht unterziehen zu können. Der Senat hat sodann zur Frage der Reisefähigkeit des Klägers Beweis erhoben durch Einholung eines amtsärztlichen Gutachtens des Gesundheitsamtes des Landkreises Hersfeld-Rothenburg und das Verfahren zum Ruhen gebracht (Beschluss vom 10. September 2014). Nach dem amtsärztlichen Gutachten vom 22. Februar 2016 wird die Reisefähigkeit des Klägers eingeschränkt (mit einer Begleitperson mit medizinischem bzw. pflegerischem Sachverstand) bejaht. Der Senat hat das Verfahren nach Vorlage des amtsärztlichen Gutachtens wieder aufgerufen. Der Kläger hat erklärt, er sehe sich ungeachtet der Feststellungen im Gutachten des Gesundheitsamtes des Landkreises Hersfeld-Rothenburg, das seine gesundheitlichen Einschränkungen nicht vollständig berücksichtigt habe, nicht in der Lage, zu einer ambulanten Untersuchung in die Praxis des Sachverständigen Prof. Dr. Q. nach Q-Stadt zu reisen.

Der Senat hat daraufhin ein Sachverständigengutachten nach Aktenlage bei Prof. Dr. Q. eingeholt. Dieser hat in seinem wissenschaftlich begründeten arbeitsmedizinischen Fachgutachten nach Aktenlage vom 21. März 2017 im Wesentlichen ausgeführt, bei dem Kläger liege eine Atemwegserkrankung der oberen und der unteren Atemwege vor. Es handele sich um eine obstruktive Atemwegserkrankung einschließlich Rhinopathie. Diese Erkrankung sei nicht mit hinreichender Wahrscheinlichkeit durch allergisierende Stoffe, denen der Kläger aufgrund seiner beruflichen Tätigkeit in einem Raum mit Druckern und Kopierern ausgesetzt gewesen sei, verursacht oder verschlimmert worden. Die obstruktive Atemwegserkrankung sei auch nicht durch chemisch-irritativ oder toxisch wirkende Stoffe, denen der Kläger aufgrund seiner beruflichen Tätigkeit in einem Raum mit Druckern und Kopierern ausgesetzt gewesen sei, verursacht oder verschlimmert worden. Es gebe mit einem allergischen Asthma bronchiale eine vorbestehende Ursache für die Atemwegserkrankung des Klägers. Es lasse sich nicht hinreichend belegen, dass dieses vorbestehende Asthma bronchiale wesentlich durch die berufliche Tätigkeit des Klägers in einem Raum mit Druckern und Kopierern verschlimmert worden sei. Dabei komme es nicht darauf an, welchen Emissionen der Kläger im Einzelnen an seinem früheren Arbeitsplatz zwischen April 1999 und April 2003 ausgesetzt gewesen sei. Nach der vorliegenden wissenschaftlichen Literatur ergäben sich bis dato weder für niedrige bzw. moderate Expositionen noch für erhöhte oder hohe Belastungen gegenüber Druckeremissionen oder Tonerstaub oder anderen Tonerbestandteilen ausreichende, die Voraussetzungen des Unfallversicherungsrechts erfüllende Erkenntnisse, dass entsprechende Belastungen bei entsprechend Exponierten in wesentlich höherem Umfang zu obstruktiven Atemwegserkrankungen einschließlich Rhinopathie führten als bei der Allgemeinbevölkerung (aus der Literatur ergebe sich auch keine Mindestexpositionsdosis, die erreicht sein müsse, um eine obstruktive Atemwegserkrankung im oben angeführten Sinne hervorzurufen). Mit Ausnahme der von Dr. L. und Prof. Dr. K. vorgelegten Gutachten werde von den Beurteilungen, insbesondere jener von Prof. Dr. P., nicht grundsätzlich abgewichen. Zu dem Gutachten des Dr. L. sei anzumerken, dass er aufgrund der durchgeführten nasalen Untersuchung nicht zwischen einer (grundsätzlich anerkennungsfähigen) allergischen und einer (nicht anerkennungsfähigen) chemisch-irritativen (bzw. physikalisch-irritativen) Verursachung unterschieden habe bzw. zu Recht nicht habe unterscheiden können. In Außerachtlassung der Vorgaben des Unfallversicherungsrechts (Rhinopathie nur bei allergischer Verursachung anerkennungsfähig) habe Prof. Dr. K. dagegen das Vorliegen einer Berufskrankheit bejaht. Darüber hinaus seien die von Dr. L. und Prof. Dr. K. angeführten Argumente bzw. die zitierten Literaturartikel nicht ausreichend, um die hohen Anforderungen entsprechend § 9 Abs. 2 SGB VII zu erfüllen. Zumindest hätten deren Auffassungen nicht die überwiegende Anerkennung in der medizinischen Wissenschaft gefunden, wie es das Unfallversicherungsrecht fordere.

Prof. Dr. Q. hat unter dem 18. Juli 2017 ergänzend Stellung genommen.

Das gegen Prof. Dr. Q. gerichtete Ablehnungsgesuch des Klägers hat der Senat mit Beschluss vom 18. Dezember 2017 zurückgewiesen.

Der Senat hat zu den Gutachten und weiteren Stellungnahmen des Prof. Dr. P. und des Prof. Dr. Q. ergänzende Stellungnahmen bei Prof. Dr. K. und Dr. L. eingeholt.

Prof. Dr. K. hat in seiner ergänzenden Stellungnahme vom 3. April 2018 zu dem Gutachten des Prof. Dr. P. vom 1. November 2013 und zu der ergänzenden Stellungnahme vom 3. Januar 2014 auf die Feststellungen in seinem Gutachten vom 25. März 2009 verwiesen und ergänzend ausgeführt, die allergisierende Wirkung der Metalle Nickel, Kobalt und Chrom werde in dem Gutachten von Prof. Dr. P. nicht berücksichtigt. Zur Frage der Verschlimmerung der Erkrankung durch Tonerstäube hat Prof. Dr. K. auf den zeitlichen Zusammenhang der Atembeschwerden verwiesen, die sich nach Expositionsvermeidung gebessert hätten. Die von Prof. Dr. P. geforderte Expositionstestung am Arbeitsplatz halte er - Prof. Dr. K. - angesichts der schweren Atemwegserkrankung und der Multimorbidität des Klägers für nicht zumutbar.

Zu dem Gutachten des Prof. Dr. Q. vom 21. März 2017 und der Stellungnahme vom 18. Juli 2017 hat Prof. Dr. K. ausgeführt, die allergisierende wie proinflammatorische Wirkung durch Toner aus Laserdruckern sei nicht berücksichtigt worden. Die bei dem Kläger nachgewiesene Rhinopathie sei mit hoher Wahrscheinlichkeit Folge einer allergischen Reaktion gegenüber den in den Tonern enthaltenen Metallen (Nickel, Kobalt, Chrom). Die stark allergisierende Wirkung von Nickel sei in der Fachliteratur anerkannt. Prof. Dr. K. hat außerdem auf die Wirkung von Nanopartikeln auf das Bronchialsystem und die Lungen sowie auf die proinflammatorische Reaktion des spezifischen und unspezifischen Immunsystems auf Tonerexposition hingewiesen (Bezugnahme auf Mersch-Sundermann u. a., 2015, Abschlussbericht der Pilotstudie: Screening biologischer Effekte bei Exposition gegenüber Emissionen aus Laserdruckern - eine Probandenstudie).

Prof. Dr. K. kommt zu dem Ergebnis, dass auch in Anbetracht der erheblichen Vorschädigungen des Klägers (Asthma, allergische Reaktionen, Heuschnupfen) die Anerkennung einer beruflichen Erkrankung nach BK 4301/BK 4302 nicht ausgeschlossen sei. Die in seinem Gutachten vom 25. März 2009 dargestellte Position halte er aufrecht. Die Ergebnisse neuer Veröffentlichungen bestärkten diese Beurteilung.

Dr. L. hat unter dem 14. Mai 2018 eine ergänzende Stellungnahme abgegeben. Er verbleibt bei den wesentlichen Aussagen seiner Beurteilung im Zusatzgutachten vom 17. Dezember 2008 und weist nochmals darauf hin, dass die - negativen - Ergebnisse der Expositionstestung des Prof. Dr. F. (Gutachten vom 9. Juni 2005) dafür sprächen, dass die ausgeprägte Positivreaktion bei nasaler Testung gegenüber Tonerstaub als spezifisch gegen dieses Agens gerichtete Reaktion zu werten sei. Weiterhin lässt Dr. L. offen, ob die ausgeprägte positive Reaktion der oberen Atemwege auf Tonerstaub auf einen allergischen Mechanismus zurückzuführen sei oder als spezifische Reaktion auf eine chemische oder physikalische Reizung der Schleimhaut. Hierzu sei die Kenntnis der Art und Zusammensetzung der beim Tonerstaub freigesetzten Partikel notwendig.

Der Senat hat eine weitere Stellungnahme bei Prof. Dr. Q. eingeholt. Dieser hat unter dem 4. Oktober 2018 zu den Stellungnahmen von Prof. Dr. K. vom 3. April 2018 und von Dr. L. vom 14. Mai 2018 ausgeführt, es sei unstreitig, dass ultrafeine Partikel, z. B. Dieselmotoremissionen, zum Gesundheitsrisiko beitragen könnten. So führten die kleinsten Partikelgrößen über Durchblutungsstörungen zur endothelialen Dysfunktion, zu Gewebsentzündungen und einer Erhöhung der Blutgerinnung und letztlich auch zu mehr thrombotischen Ereignissen. Ruß bzw. Carbon black, wie er in Tonern Verwendung finde, zähle auch zu diesen potentiell das Gesundheitsrisiko erhöhenden Substanzen. Deshalb seien die grundsätzlichen Ausführungen von Prof. Dr. K. in seiner Stellungnahme vom 3. April 2018, wonach Tonerfeinstaub potentiell proinflammatorisch wirken könne und Stoffe enthalte, denen eine allergisierende Wirkung beizumessen sei, durchaus zutreffend. Dessen ungeachtet sei im Berufskrankheitenverfahren aber zu beurteilen, ob auch im jeweiligen Einzelfall eine geeignete, d. h. gesundheitlich relevante Exposition (in auch niederschwelligem Bereich bei einer allergisch bedingten Ursache entsprechend der BK 4301) vorgelegen habe und ob die aufgetretene Erkrankung durch die Liste der Berufskrankheiten und die dort angeführten Bedingungen abgedeckt werde. Unverändert äußere sich Prof. Dr. K. aber nicht hinreichend konkret zu der Frage, ob er bei dem Kläger von dem Vorliegen einer BK 4301 oder einer BK 4302 ausgehe. Darauf komme es bei der Bewertung aber an, denn unter der BK 4301 sei nur eine allergisch bedingte Rhinopathie anerkennungsfähig, die er in seiner Diagnose angeführt habe, unter der BK 4302 sei die Rhinopathie dagegen nicht anerkennungsfähig.

Dessen ungeachtet gehe Prof. Dr. K. in seinen Ausführungen aber von einer "hohen Wahrscheinlichkeit" des Zusammenhangs zwischen der Exposition gegenüber den in Tonern enthaltenen potentiellen Allergenen und der nachgewiesenen Rhinopathie aus, also offenbar von dem Vorliegen einer BK 4301. Diese Auffassung basiere aber allein auf dem potentiellen Vorhandensein von Allergenen in Tonern sowie der proinflammatorischen Wirkung der Ultrafeinstäube, beruhe aber nicht auf publizierten, von der Mehrheit der wissenschaftlichen Experten anerkannten Erkenntnissen, nach denen Personen, die mit tonerhaltigen Druckern Umgang haben, überhäufig an einer Rhinopathie erkrankten und auch nicht auf dem Ergebnis eines arbeitsplatzbezogenen inhalativen Expositionstests (der im zu diskutierenden Einzelfall ggf. eine allergische Reaktion hätte belegen können), sondern auf der direkten Reaktion der Nasenschleimhaut mittels einer tonerhaltigen Sprühflüssigkeit. Eine Anerkennung einer tonerbedingten Rhinopathie wäre nach Auffassung von Prof. Dr. Q. nur vorzuschlagen, wenn der generelle Zusammenhang zum einen durch geeignete wissenschaftliche Erkenntnisse (Nachweis von tonerbedingt überhäufig auftretenden Rhinopathien bei entsprechend Exponierten) hinreichend gesichert wäre, was den Ausführungen von Prof. Dr. K. nicht zu entnehmen sei, und zum anderen, wenn auch im Einzelfall ein positives, arbeitsplatzbezogen untersuchtes (inhalatives) Expositionsergebnis dokumentiert wäre. Dieses sei, unbestritten von Prof. Dr. K. und Dr. L., nicht der Fall. Der aktenkundige Sprühtest sei, wie im Hauptgutachten angeführt, nicht geeignet, um eine allergische (BK 4301) von einer nicht anerkennungsfähigen chemisch-irritativen (BK 4302) Wirkung zu unterscheiden.

Die Beteiligten haben schriftsätzlich ihr Einverständnis mit einer Entscheidung des Senats ohne mündliche Verhandlung erklärt.

Wegen des Sach- und Streitstandes im Übrigen nimmt der Senat Bezug auf den Inhalt der Gerichtsakten, auf den der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten und auf die Sitzungsniederschrift des Erörterungstermins des Berichterstatters vom 28. Januar 2013.