Die Beteiligten streiten über die Anerkennung einer Praxisbesonderheit bei der Bemessung eines Qualifikationsgebundenen Zusatzvolumens (QZV).

Die Klägerin ist eine Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) von drei Fachärzten für Orthopädie und Unfallchirurgie, die an der vertragsärztlichen Versorgung mit Vertragsarztsitz in F. teilnehmen. Die Ärzte haben jeweils die Berechtigung zum Führen der Zusatzbezeichnung Akupunktur und nehmen an der Qualitätssicherungsvereinbarung zur Akupunktur bei chronisch schmerzkranken Patienten nach § 135 Abs 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch ((SGB V); Qualitätssicherungsvereinbarung Akupunktur) teil.

Seit dem Quartal III/2010 teilte die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) den Ärzten der Klägerin das für sie berechnete QZV Akupunktur (neben dem Regelleistungsvolumen (RLV) und weiteren QZV) vor jedem Abrechnungsquartal in "Amtlichen Mitteilungen" mit. Dieses QZV umfasst die Leistungen nach den Gebührenordnungspositionen (GOP) 30790 und 30791 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM), die bis zum Quartal II/2010 als sogenannte freie Leistungen außerhalb des RLV vergütet worden waren.

Mit Schreiben vom 21. Juli 2010 beantragte die Klägerin die Anerkennung der Erbringung und Abrechnung von Akupunkturleistungen als Praxisbesonderheit. Sie habe seit vielen Jahren einen Schwerpunkt im Bereich dieser Leistungen; im Vergleich zu anderen orthopädischen Praxen seien die Fallzahlen und das dafür zur Abrechnung gebrachte Honorarvolumen über Jahre konstant hoch gewesen. Aus der Mitteilung des QZV für das Quartal III/2010 ergebe sich für den Leistungsbereich Akupunktur ein Honorarrückgang um mehr als 60 %. Dadurch werde die klägerische Schwerpunktpraxis im Vergleich zu anderen orthopädischen Praxen, die Akupunkturleistungen nicht über einen längeren Zeitraum in derselben Größenordnung durchgeführt hätten, erheblich benachteiligt.

Mit Bescheid vom 17. August 2010 lehnte die Beklagte den Antrag auf Anerkennung der Akupunkturleistungen als Praxisbesonderheit ab. Durch die Bildung von QZV für verschiedene Leistungsbereiche werde der Differenzierung des Leistungsangebots der einzelnen Ärzte Rechnung getragen. Damit bilde das QZV Akupunktur auf Basis der Leistungsfallzahl den Leistungsbedarf des einzelnen Arztes sachgerecht ab. Während die Leistungsfallzahl der Arztgruppe bei 120,79 liege, seien bei der Klägerin 362 Leistungsfälle zu berücksichtigen. Damit erhalte die Klägerin ein QZV, das weit über dem der Arztgruppe liege.

Die Klägerin erhob Widerspruch gegen die ablehnende Entscheidung und führte dazu an, dass die Gewährung eines QZV nicht die Anerkennung einer Praxisbesonderheit ausschließe. Dass die Klägerin ihre Praxis seit Jahren in besonderer Weise auf Akupunkturbehandlungen ausgerichtet habe, zeige sich schon an der im Vergleich zur verfeinerten Vergleichsgruppe deutlich höheren Abrechnungshäufigkeit. Es sei nicht Aufgabe von RLV und QZV, die aufgrund einer besonderen Qualifikation der Ärzte über Jahre gewachsene Behandlungsausrichtung einer Praxis auf ein Durchschnittsniveau zu kappen.

Nachdem im Laufe des Widerspruchsverfahrens der Honorarbescheid für das Quartal III/2010 erteilt worden war - gegen den die Klägerin Widerspruch und anschließend Klage erhoben hat, die beim Sozialgericht (SG) Hannover noch anhängig und derzeit ruhend gestellt ist -, bewilligte die Beklagte auf Antrag der Klägerin für dieses Quartal eine Ausgleichszahlung zum Ausgleich von überproportionalen Honorarverlusten in Höhe von 31.042,70 Euro. Die Anspruchsvoraussetzungen hierfür seien erfüllt, weil das GKV-Gesamthonorar der Praxis um 23,92 % und der Fallwert um 27,99 % (jeweils gegenüber dem Quartal III/2008) zurückgegangen seien. Mit der Höhe der Ausgleichszahlung werde das GKV-Gesamthonorar im Ergebnis auf 91 % des Honorars im Vorvorjahresquartal aufgefüllt (Bescheid vom 28. Februar 2011).

Mit Widerspruchsbescheid vom 14. April 2011 wies die Beklagte den Widerspruch gegen den Bescheid vom 17. August 2010 zurück. Zwar erbringe die Klägerin Akupunkturleistungen nach den GOP 30790 und 30791 EBM überdurchschnittlich häufig; das allein rechtfertige aber noch nicht die Anerkennung einer Praxisbesonderheit. Grundsätzlich bilde das QZV den Leistungsbedarf des einzelnen Arztes sachgerecht ab. Die Klägerin erhalte ein QZV, das teilweise über dem der Arztgruppe liege bzw diesem zumindest entspreche. Eine ausreichende Leistungsvergütung sei danach auch ohne Gewährung einer Praxisbesonderheit sichergestellt.

Am 5. Mai 2011 hat die Klägerin bei dem SG Hannover Klage erhoben und dort geltend gemacht, dass sie die Voraussetzungen für die Anerkennung einer Praxisbesonderheit nach der insoweit übertragbaren Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG, Bezugnahme auf die Urteile vom 29. Juni 2011 - B 6 KA 17/10 R ua) zur Anpassung von RLV erfülle. Die Leistungsanforderung für Akupunkturleistungen habe sich seit dem Quartal I/2007 auf jeweils mindestens 20 % der Leistungsanforderungen für RLV- und QZV-relevante Leistungen belaufen. Nach der Systematik des EBM handele es sich bei den Akupunkturleistungen zudem um arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen. Diese könnten auch nicht als fachgruppentypische Leistungen angesehen werden, weil sie nach der Weiterbildungsordnung (WBO) der Ärztekammer Niedersachsen nicht zum Weiterbildungsinhalt für das Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie gehörten und nur in ca 136 von ca 285 Orthopädie-Praxen in Niedersachsen erbracht würden. In diesem Zusammenhang sei auch zu berücksichtigen, dass sich gerade aus dem Umfang der von der Klägerin erbrachten Akupunkturbehandlungen - anders als bei Orthopäden, die nur gelegentlich Akupunkturbehandlungen durchführten - eine Ausrichtung der Praxis auf diese Leistungen ergebe. Aus der fehlenden Anerkennung der Praxisbesonderheit ergäben sich auch deutliche Honorarnachteile für die Klägerin.

Mit Urteil vom 22. April 2015 hat das SG Hannover die Klage abgewiesen. Die Klägerin habe weder Anspruch auf Erweiterung ihres QZV noch auf eine ermessensfehlerfreie Neubescheidung durch die Beklagte, weil eine Praxisbesonderheit nicht festgestellt werden könne. Insofern sei die Heranziehung der früheren Rechtsprechung zur Erweiterung von Praxis- und Zusatzbudgets zwar auch unter der Geltung einer Kombination von RLV und QZV sinnvoll. Dabei sei jedoch den Besonderheiten der neu eingeführten QZV Rechnung zu tragen. Auch unter Geltung der Praxis- und Zusatzbudgets sei ein bestimmter Anteil spezieller Leistungen nicht für die Erweiterung eines qualifikationsgebundenen Zusatzbudgets ausreichend gewesen. Dafür sei vielmehr zusätzlich gefordert worden, dass die Patientenschaft durch strukturelle Besonderheiten im Vergleich zu derjenigen der Fachkollegen mit gleichem Zusatzbudget geprägt ist und dass dies eindeutig einen überdurchschnittlichen Bedarf bei den von diesem Budget erfassten Leistungen ergibt. Auch im Bereich der QZV seien Praxisbesonderheiten nicht von vornherein ausgeschlossen, jedoch sei hier besondere Zurückhaltung geboten und die strukturelle Abweichung der Praxis genau darzulegen. Daran fehle es hier. Zwar habe die Klägerin auch im Vergleich zu den Kollegen der verfeinerten Vergleichsgruppe einen überdurchschnittlichen Bedarf an Akupunkturleistungen. Zudem belege die Höhe der Honorareinbußen nach der Budgetierung dieser Leistungen einen besonderen Schwerpunkt der Praxis in diesem Bereich. Es bestünden jedoch bereits grundsätzliche Zweifel, ob die Patientenschaft der Klägerin durch strukturelle Besonderheiten geprägt ist. Hierbei sei zu berücksichtigen, dass sich die Krankheitsbilder, bei denen Akupunkturleistungen abgerechnet werden könnten - chronische LWS-Beschwerden und chronische Schmerzen aufgrund einer Gonarthrose - grundsätzlich nicht von denen unterschieden, die Orthopäden typischerweise behandeln. Diese Krankheitsbilder führten aber nicht zwingend zu einer Akupunkturbehandlung; dafür bestünden vielmehr unterschiedliche Behandlungsansätze. Aufgrund des fehlenden zwingenden Zusammenhangs zwischen dem Krankheitsbild und der Behandlung sei bei Akupunkturleistungen bereits die grundsätzliche Möglichkeit der Annahme einer strukturellen Besonderheit in Abweichung zur verfeinerten Fachgruppe zweifelhaft. Das könne aber offenbleiben, da Indizien fehlten, dass es bei der Klägerin im Vergleich zu anderen Fachkollegen einen strukturell bedingt überdurchschnittlichen Leistungsbedarf gebe. Bei den Akupunkturleistungen bestimme im Wesentlichen die durchschnittliche Anzahl der Akupunktursitzungen, ob der Fallwert für das QZV Akupunktur eingehalten werden kann. Es sei aber nicht ersichtlich, warum die Klägerin über eine Patientenstruktur verfügt, die eine durchschnittlich höhere Anzahl an Akupunktursitzungen benötigt als diejenige anderer orthopädischer Praxen, die Akupunktur erbringen. Dabei dürfte die Höchstzahl der nach dem EBM abrechenbaren Sitzungen (zehn bzw 15 mit Begründung) nicht bei jedem Patienten erforderlich sein; gerade die fachliche Erfahrung und Spezialisierung sowie die Qualität der Akupunkturausbildung der Ärzte der Klägerin dürften im Zweifel eher nicht zu einer höheren Frequenz der Akupunktursitzungen pro Patient führen.

Gegen das ihren Prozessbevollmächtigten am 18. Mai 2015 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 17. Juni 2015 Berufung zum Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen eingelegt, zu deren Begründung sie im Wesentlichen auf ihre erstinstanzlichen Ausführungen Bezug nimmt. Zudem rügt sie einen Verstoß gegen das Gleichbehandlungsgebot. Während die Beklagte für die Anerkennung der begehrten Praxisbesonderheit fordere, dass die Patientenschaft der Klägerin qualitativ durch strukturelle Besonderheiten im Vergleich zu derjenigen anderer Orthopäden mit dem QZV Akupunktur geprägt sein müsse, stelle sie derartige Anforderungen in anderen Fällen nicht. Es entspreche vielmehr ihrer regelmäßigen Verwaltungspraxis, Anträge auf Anerkennung von Praxisbesonderheiten auch für QZV-Leistungen nach der BSG-Rechtsprechung vom 29. Juni 2011 zu prüfen. Ein sachlicher Grund für die Ungleichbehandlung sei nicht ersichtlich.

Die Klägerin beantragt,

1. das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 22. April 2015 und den Bescheid der Beklagten vom 17. August 2010 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14. April 2011 aufzuheben,

2. die Beklagte zu verpflichten, über die Anerkennung der Gebührenordnungspositionen 30790 und 30791 EBM als Praxisbesonderheiten in den Quartalen III/2010 bis II/2012 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu entscheiden.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Soweit die Klägerin einen Verstoß gegen das Gleichbehandlungsgebot geltend mache, treffe ihr Vorbringen nicht zu. Die Beklagte stelle vielmehr bei allen Ärzten die gleichen Anforderungen an die Gewährung von Praxisbesonderheiten für Leistungen eines QZV.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Prozessakte und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen. Die Akten sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.