Streitig sind Honorarkürzungen betreffend die Quartale III/2011 bis II/2012 sowie IV/2012 i.H.v. insgesamt 13.187,65 EUR.

Der Kläger war ab Oktober 2008 mit Praxissitz in H zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen. Die Beigeladene zu 1) prüfte ab Mai 2012 von Amts wegen die Honorarabrechnungen des Klägers aus 2011 und ab Mai 2013 diejenigen aus 2012 auf Wirtschaftlichkeit. Dabei zeigte sich, dass die Fallkosten des Klägers die durchschnittlichen Fallkosten im Bereich der Beigeladenen zu 1) um 21% bis zu 132 % überschritten. Der Kläger wandte ein, die vorgenommene Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Durchschnittswerten sei nur noch in Ausnahmefällen zulässig. Im Bereich der Beigeladenen zu 1) sei dieses Prüfverfahren jedoch weiterhin die Regelprüfmethode, was rechtlich unzulässig sei. Im Übrigen ständen seine weit unterdurchschnittlichen Fallzahlen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten von vornherein entgegen, da schwere und leistungsintensive Fälle besonders starke Auswirkungen auf die Fallkosten zeitigten. Als "schwere Fälle" seien Patienten anzusehen, die den 3,5-fachen Falldurchschnitt im jeweiligen Quartal erreichten oder überschritten. Der hohe Anteil solcher Fälle ergebe sich daraus, dass er 10 bis 20 Mal mehr Notdienstpatienten betreut habe als Praxen der Vergleichsgruppe. Diese schweren und leistungsintensiven Fälle müssten als Praxisbesonderheit gewertet und in jedem Einzelfall geprüft werden. Auch habe er die Indikation für Zahnversorgungen mit Einzelkronen sehr eng gestellt; selbst bei umfangreich geschädigten Zähnen sei häufig noch eine Füllungstherapie möglich gewesen und habe den maßgeblichen Behandlungsrichtlinien entsprochen. Durch die von ihm präferierten Füllungen sei es zu kompensatorischen Einsparungen bei Kronen i.H.v. zumindest 25.333,88 EUR im Jahr 2011 und von 17.955,08 EUR im Jahr 2012 gekommen. Als kompensatorische Einsparung sei für jede große Füllung zumindest der einfache Festzuschuss für eine Einzelkrone anzusehen.

Die Prüfungsstelle der Beigeladenen zu 1) kürzte das Honorar des Klägers für die Quartale der Jahre 2011 und 2012, soweit die Kosten je Behandlungsfall den maßgeblichen Durchschnittswert um 80 % überschritten, insgesamt um 9.727,91 EUR (Beschluss vom 04.02.2014). In den Quartalen II/2011 und III/2012 habe die Zahl der vom Kläger behandelten Patienten allerdings weniger als 20 % der durchschnittlichen Behandlungsfallzahl der Vergleichsgruppe betragen und sei somit nicht ausreichend aussagekräftig für eine Prüfung nach Durchschnittswerten gewesen. Diese Quartale seien daher nicht regressiert worden. Der Kläger legte gegen den Beschluss Widerspruch ein und machte ergänzend geltend, die Prüfungsstelle habe es unterlassen, jedes Quartal gesondert zu betrachten und zu bewerten. Auch die Krankenkassen widersprachen und vertraten die Ansicht, dass an den Nachweis von Praxisbesonderheiten und kompensatorischen Einsparungen keine hinreichend strengen Anforderungen gestellt worden seien.

Auf Anforderung durch den Beklagten legte der Kläger Röntgenaufnahmen der Behandlungsfälle der Jahre 2011 und 2012 in Fällen vor, in denen er Leistungen nach der Gebührennummer 56c abgerechnet hatte sowie die dazugehörigen Karteiaufzeichnungen. Weiter reichte der Kläger Röntgenaufnahmen der Behandlungsfälle aus dem Quartal I/2011 zu den Akten, in denen Leistungen nach der Gebührennummer 03 abgerechnet worden waren, sowie Karteiaufzeichnungen für den gesamten Prüfzeitraum. Schließlich übersandte er Röntgenaufnahmen und Karteiaufzeichnungen der neun Behandlungsfälle aus dem Quartal I/2011, die von ihm als "schwere Fälle" bezeichnet worden waren.

Der Beklagte wies den Widerspruch des Klägers zurück und gab demjenigen der Krankenkassen teilweise statt, indem er das Honorar des Klägers kürzte, soweit die Kosten je Behandlungsfall den Durchschnittswert im Bereich der Beigeladenen zu 1) um 70 % überschritten. Daraus ergab sich eine Regresssumme i.H.v. insgesamt 13.187,65 EUR (Beschluss vom 11.03.2015). Hierzu führte der Beklagte aus: Die geringe Fallzahl des Klägers werde dadurch berücksichtigt, dass die Abrechnungen der Quartale II/2011 und III/2012 mangels ausreichend validen Zahlenmaterials von der statistischen Betrachtung und einem Regress ausgenommen würden. Wegen der auch in den prüfbaren Quartalen stark unterdurchschnittlichen Fallzahl seien bei der Festsetzung der Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis zudem höhere Toleranzen zuzubilligen. Weiter sei festzuhalten, dass der Honoraranteil "schwerer Fälle" im Quartal I/2011 nicht - wie vom Kläger vorgetragen - 43 % seines Gesamthonorars ausgemacht habe, sondern lediglich 25,7 %. Die relativ vielen "schweren Fälle" des Klägers könnten zudem Ausdruck von Unwirtschaftlichkeit sein. Nach den vorgelegten Unterlagen stellten diese Fälle nach der Erfahrung der Ausschussmitglieder auch in Durchschnittspraxen "normale Fälle" dar. Gleichwohl könne in geringem Umfang aufgrund der weit unterdurchschnittlichen Fallzahl des Klägers eine statistische Relevanz vorliegen, die entsprechend zu würdigen sei. Die vielen Notdienstbehandlungen des Klägers seien hingegen keine Praxisbesonderheit, würden jedoch im Rahmen der intellektuellen Prüfung berücksichtigt. Viele der Notdienstfälle hätten auch nur einen geringen Behandlungsaufwand ausgelöst, was für Notdienstfälle typisch sei, da sich die Behandlungen auf Maßnahmen zur Schmerzbeseitigung beschränkten; sie dienten der statistischen "Verdünnung". Weiter stelle sich die Frage der Wirtschaftlichkeit, wenn der Kläger im Notdienst nach Maßnahmen zur Schmerzbeseitigung ohne Ausnahme den Wurzelkanal aufbereitet und mittels medikamentöser Einlagen versorgt habe, die Abschlussquote seiner endodontischen Behandlungen aber gerade einmal bei 13% gelegen habe bzw. bei 20%, wenn man die Wurzelkanalaufbereitungen herausrechne, die er im Notdienst erbracht habe. Die durchschnittliche Abschlussquote aller Zahnärzte habe im gleichen Zeitraum 75% betragen und dies ohne Bereinigung um Notdienstfälle. Der Kläger könne den Mehraufwand bei von ihm vorgenommenen Füllungen auch nicht dadurch kompensieren, dass er auf ein Minus bei den Kosten für Überkronungen verweise. Ein denkbarer Minderaufwand in diesem Bereich sei nicht kausal auf die vom Kläger eingebrachten großen Füllungen zurückzuführen. Das wäre nur dann der Fall, wenn er als Behandler zwischen zwei Behandlungsmethoden hätte alternativ entscheiden können; eine solche Wahlmöglichkeit sähen die Richtlinien zur Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen jedoch nicht vor. Zusammenfassend sei festzustellen, dass sich die statistischen Fallkostenabweichungen durch die geltend gemachten Besonderheiten nur bedingt erklären ließen. Nach den vorgenannten Feststellungen sei dabei von offensichtlicher Unwirtschaftlichkeit auszugehen, wenn die durchschnittlichen Fallkosten um 70% überschritten würden. Mit dieser Toleranz seien alle möglichen "Besonderheiten" abgegolten.

Hiergegen hat der Kläger Klage erhoben, sein bisheriges Vorbringen wiederholt und ergänzend geltend gemacht: Es sei unzulässig, aus den Notdienstfällen für das Quartal I/2011 Rückschlüsse auf andere Quartale zu ziehen. Wegen der deutlich unterdurchschnittlichen Fallzahlen und der überdurchschnittlichen Notdiensttätigkeiten sowie "schweren Fälle" hätte eine eigene Vergleichsgruppe gebildet werden müssen. Bei Notdienstmaßnahmen sei der Beklagte zu Unrecht davon ausgegangen, dass sich diese zwingend auf die Beseitigung von Schmerzen zu beschränken hätten. Auch bestehe das angebliche Missverhältnis zwischen Wurzelkanalaufbereitungen und anschließender Versorgung nicht. Bei der Frage, ob ein Zahn aufzubereiten sei, bestehe ein Beurteilungsspielraum. Es genüge die Prognose, dass eine Aufbereitungsmöglichkeit eintreten könne. Schließlich habe der Beklagte die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis lediglich pauschal heraufgesetzt. Damit sei das Maß der Heraufsetzung nicht nachvollziehbar. Eine ausreichende Begründung fehle auch zur Qualität der Röntgenaufnahmen und zur Auslegung der Gebührennummer 56c.

Der Kläger hat erstinstanzlich beantragt,

den am 29.04.2015 ausgefertigten Bescheid des Beschwerdeausschusses vom 11.03.2015 über Kürzung der Gesamtabrechnung und Vergütungsberechnung in Höhe von 13.187,65 EUR wird aufgehoben und

der Beklagte wird verpflichtet, auf seinen Widerspruch gegen den am 24.02.2014 ausgefertigten Bescheid zum Beschluss der Prüfungsstelle vom 04.02.2014 den Regress durch die Prüfungsstelle vollständig aufzuheben und hilfsweise den Beklagten zu verurteilen, seinen Widerspruch unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.

Der Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Ergänzend zum bisherigen Vortrag hat er darauf hingewiesen, dass die schlechte Qualität der Röntgenaufnahmen des Klägers keinen Einfluss auf die Entscheidung gehabt habe. Die Sichtung von Einzelfällen habe lediglich der Ergänzung der Sachverhaltsfeststellungen gedient.

Das Sozialgericht (SG) Münster hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 22.02.2016) und ausgeführt: Die für den Bereich der Beigeladenen zu 1) maßgebliche Prüfvereinbarung vom 20.11.2007 regele in § 6 Abs. 1 die Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Durchschnittswerten. Dies stehe im Einklang mit § 106 Abs. 2 Satz 4 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V), der diese Prüfmethode auch für die Zeit ab dem 01.01.2004 aufgrund entsprechender vertraglicher Vereinbarungen ausdrücklich zulasse. Dem Beklagten habe für die Prüfung nach Durchschnittswerten in den regressierten Quartalen hinreichend sicheres Datenmaterial zur Verfügung gestanden. Die niedrigen Fallzahlen seien bei der Festsetzung der Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis berücksichtigt worden. Bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung komme den Prüfgremien im Übrigen ein Beurteilungsspielraum zu, der nur einer eingeschränkten richterlichen Kontrolle unterliege. Diese beschränke sich auf die Prüfung, ob das Verwaltungsverfahren ordnungsgemäß durchgeführt, der Sachverhalt richtig und vollständige ermittelt, die Auslegungsgrenzen unbestimmter Rechtsbegriffe eingehalten und Subsumtionserwägungen so verdeutlicht worden seien, dass die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe nachvollziehbar sei. Der Bescheid des Beklagten genüge diesen Anforderungen. So seien Praxisbesonderheiten zu Recht nicht berücksichtigt worden. Bei ihnen handele es sich um solche Umstände, die aus der Zusammensetzung der Patienten herrührten, sich auf das Behandlungsverhalten des Zahnarztes auswirkten und in den Praxen der Vergleichsgruppe nicht in entsprechender Weise anzutreffen seien. Dabei sei es Aufgabe des geprüften Arztes, den durch die Feststellung eines offensichtlichen Missverhältnisses erbrachten Anscheinsbeweis der Unwirtschaftlichkeit zu widerlegen, indem er Praxisbesonderheiten oder kompensatorische Minderaufwendungen konkret darlege. Das sei dem Kläger nicht gelungen. Die von ihm benannten Notdienstbehandlungen seien keine Praxisbesonderheiten. Solche Behandlungen würden auch in den Praxen der Vergleichsgruppe durchgeführt. Der Beklagte habe den Umstand indes zu Recht im Rahmen der intellektuellen Prüfung berücksichtigt. Auch der vom Kläger geltend gemachte hohe Anteil "schwerer Fälle" sei nicht als Praxisbesonderheit zu werten. Umstände, die die Annahme einer solchen Besonderheit rechtfertigen könnten, seien nicht dargelegt worden. "Schwere Fälle" wie diejenigen des Klägers seien auch in den Praxen der Vergleichsgruppe vorhanden. Auswirkungen dieser Fälle auf statistische Daten habe der Beklagte in seine Überlegungen einbezogen und bei der Festsetzung der einzuräumenden Toleranz berücksichtigt. Hierfür habe eine gesicherte Grundlage dadurch bestanden, dass neun "schwere Fälle" aus dem Quartal I/2011 ausgewertet worden seien. Auch bestehe kein kompensatorischer Minderaufwand bei Kronen aufgrund des Umstandes, dass der Kläger Zähne ganz überwiegend verfüllt habe. Dabei sei davon auszugehen, dass auch die Zahnärzte der Vergleichsgruppe nur dann überkronen, wenn die maßgeblichen Richtlinien hierfür erfüllt seien. Nach diesen Richtlinien bestände keine Wahlmöglichkeit zwischen zwei Behandlungsmethoden, so dass durch eine vermehrte Fülltätigkeit kein kausaler Minderaufwand bei Kronen entstehen könne. Der Beklagte habe den entscheidungserheblichen Sachverhalt auch hinreichend von Amts wegen aufgeklärt, selbst wenn die Röntgenaufnahmen des Klägers wegen ihrer schlechten Qualität teilweise nur unzulänglich haben ausgewertet werden können, denn es sei keine Einzelfallprüfung erfolgt. Die auf § 6 Abs. 1 Satz 2 Prüfvereinbarung basierende Sichtung von Einzelfällen im Rahmen der Prüfung nach Durchschnittswerten habe lediglich bezweckt, die durch die Statistikauswertung erlangten Erkenntnisse zu ergänzen.

Das Urteil ist dem Kläger am 04.03.2016 zugestellt worden; er hat hiergegen am 04.04.016 Berufung eingelegt und vorgetragen: Zu Recht mache er sein Klagebegehren nicht nur im Rahmen einer Neubescheidungsklage gelten, sondern auch als reine Anfechtungsklage. So seien kompensatorische Einsparungen zu berücksichtigen, die den regressierten Betrag mehrfach überstiegen. Ein Beurteilungsspielraum des Beklagten verbleibe daher nicht. Im Übrigen ergebe sich aus den Gesetzgebungsmaterialien zu § 106 SGB V unmissverständlich, dass die Prüfung nach Durchschnittswerten auslaufen solle. Damit sei nicht zu vereinbaren, wenn die Prüfvereinbarung der Beigeladenen zu 1) die Prüfung auf Grundlage von Durchschnittswerten weiterhin zur Regelprüfmethode erhebe. Dadurch würde ihm als geprüftem Zahnarzt unzulässigerweise die objektive Beweislast dafür aufgebürdet nachzuweisen, wirtschaftlich gehandelt zu haben. Weiter liege auch kein hinreichend aussagekräftiges Zahlenmaterial vor. Es müsse beachtet werden, dass bei ihm unterdurchschnittliche Fallzahlen auf eine hohe Anzahl "schwerer Fälle" träfen. Praxisbesonderheiten könnten in einem solchen Fall nicht ohne nähere Prüfung verneint werden. In den geprüften Quartalen hätten seine Fallzahlen zwischen 69 % und 79 % unter den maßgeblichen Durchschnittswerten gelegen. Angesichts dieser Schwankungsbreite wäre es erforderlich gewesen, für jedes einzelne Quartal eine gesonderte Wirtschaftlichkeitsprüfung vorzunehmen. Auch habe er in seinem Widerspruch statistische Verzerrungen für jedes Quartal gesondert aufgezeigt. Die Substantiierungslast dürfe nicht überspannt werden, da die Prüfgremien sachkompetent seien. Der Beklagte sei somit von sich aus zu einer intellektuellen Prüfung bzgl. der statistischen Werte gehalten gewesen. Soweit das SG die Ansicht vertrete, "schweren Fälle" wie beim Kläger seien auch in der Praxis der Vergleichsgruppe vorhanden, handele es sich um reine Mutmaßungen. Das SG habe kausal-kompensatorische Einsparungen zudem zu Unrecht verneint. Es hätte die sich überschneidenden Indikationen zwischen der Füllungstätigkeit und der Überkronungstätigkeit mittels eines Sachverständigengutachtens von Amts wegen aufklären müssen. Er - der Kläger - habe insoweit substantiiert zum Stand der zahnmedizinischen Wissenschaft vorgetragen und insbesondere auf die insoweit zwischen der Prüfungsstelle der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Bayerns (KZVB) und den Verbänden der Krankenkassen getroffenen Vereinbarung zum Nachweis kompensatorischer Einsparung bei konservierendem Behandlungsmehraufwand hingewiesen.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 22.02.2016 abzuändern und den Beschluss des Beklagten vom 29.04.2015 aufzuheben,

hilfsweise den Beklagten zu verurteilen, über den Widerspruch des Klägers gegen den Beschluss der Prüfungsstelle vom 24.02.2014 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senates neu zu entscheiden.

Sodann beantragt der Bevollmächtigte des Klägers hilfsweise,

zum Beweis der Tatsache, dass es zwischen Überkronungen und mehrflächigen Füllungen zahnmedizinisch sich überschneidende Indikationen gibt, ein Gutachten eines zahnmedizinischen Sachverständigen einzuholen.

Der Beklagte beantragt,

die Berufung des Klägers zurückzuweisen.

Er verweist auf den angefochtenen Beschluss und das Urteil des SG.

Die Beigeladenen stellen keinen Antrag.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten sowie der Verwaltungsvorgänge des Beklagten Bezug genommen. Sie waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.