Im Streit steht eine Krankenhausvergütung in Höhe von 17.125,02 €.

Die bei der beklagten Krankenkasse versicherte, im Jahr 1926 geborene Patientin K L (Versicherte) wurde in der Zeit vom 06.10.2015 bis zum 13.11.2015 und vom 16.11.2015 bis zum 09.12.2015 stationär in dem von der Klägerin betriebenen, nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses wegen eines periprothetischen Infekts der rechten Hüfte behandelt (Fall-Nummer: 41...).

Am 09.02.2016 stellte die Klägerin der Beklagten für die Behandlung der Versicherten unter Zugrundelegung der DRG I01Z (Beidseitige Eingriffe oder mehrere große Eingriffe an Gelenken der unteren Extremität mit komplexer Diagnose) einen Betrag in Höhe von 32.940,89 € in Rechnung (Rechnungsnummer: 86...), den die Beklagte am 23.02.2016 unter Vorbehalt vollständig beglich. Mit Schreiben vom 02.03.2016 informierte die Beklagte die Klägerin darüber, dass sich aus den nach § 301 SGB V übermittelten Daten anhand der Haupt- und Nebendiagnosen bzw. Prozeduren eine oder mehrere Prozeduren nicht nachvollziehen ließen und zudem die medizinische Notwendigkeit der Überschreitung der oberen Grenzverweildauer nicht plausibel sei. Aufgrund der Auffälligkeiten der Abrechnung habe sie den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) um Prüfung gebeten. Dieser teilte der Klägerin mit Schreiben vom 03.03.2016 mit, dass er von der Beklagten um Prüfung gebeten worden sei, ob die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer medizinisch begründet gewesen sowie die Prozeduren und abgerechneten Zusatzentgelte korrekt seien, und forderte zwecks Prüfung bis spätestens 31.03.2016 die Übersendung sämtlicher Behandlungsunterlagen, die geeignet seien, die Fragestellung der Krankenkasse bezogen auf den Prüfanlass vollumfänglich zu beantworten, bzw. die zur Beurteilung der Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung benötigt würden. Unabhängig von der vom Krankenhaus vorzunehmenden Auswahl an Fallunterlagen werde auf jeden Fall um Überlassung einer Kopie des Entlassungsberichtes und für den Fall, dass Interventionen durchgeführt worden seien, auch des/der OP- bzw. Interventionsberichte gebeten. Am 22.03.2016 gingen ausweislich eines mit dem Zusatz "Diese Eingangsbestätigung wurde automatisch erstellt und beinhaltet keine inhaltliche Prüfung der zugesandten Unterlagen" versehenen Schreibens vom 30.03.2016 nicht näher bezeichnete Fallunterlagen der Klägerin zum Behandlungsfall L beim MDK ein.

Dieser kam in seinem Gutachten vom 21.04.2016, dessen Grundlage Auszüge aus der Patientenkartei gewesen seien, zu dem Ergebnis, dass die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer (Verweildauer vom 11.11.2015 bis 09.12.2015) medizinisch nicht begründet gewesen sei und die Prozeduren sowie die abgerechneten Zusatzentgelte nicht belegt seien. Weder Entlassungsbericht noch OP-Bericht seien vorgelegt worden.

Die Beklagte forderte daraufhin mit Schreiben vom 27.04.2016 von der Klägerin die Rückerstattung bereits geleisteter Krankenhausvergütung in Höhe von 17.125,02 € bis zum 12.05.2016. Da eine Zahlung ausblieb, teilte sie der Klägerin mit drei Schreiben vom 11.07.2016 mit, dass sie den Rückforderungsbetrag mit Forderungen der Klägerin aus den Behandlungsfällen der Versicherten C B, K1 C1 und T G verrechne.

Die Klägerin hat am 15.08.2016 Klage zum Sozialgericht Dortmund erhoben. Die Stellungnahme des MDK sei nicht nachvollziehbar. Bereits am 15.03.2016 habe sie diesem die sich im Einzelnen aus einem beigefügten Screenshot ergebenden Unterlagen übersandt. Dass diese Unterlagen beim MDK eingegangen sein müssten, werde durch dessen Eingangsbestätigung vom 30.03.2016 belegt. Den von ihr vorgelegten Unterlagen sei zu entnehmen, dass sowohl die Zusatzentgelte als auch die Prozeduren korrekt kodiert worden seien. Im Übrigen erschließe sich - selbst wenn dem MDK der OP- und der Entlassungsbericht nicht vorgelegen haben sollten - nicht, warum es diesem unmöglich sein solle, eine Prüfung durchzuführen. Die behauptete Nichtvorlage der Unterlagen führe auch nicht zum Erlöschen ihrer Forderung. Das Sozialgericht Ulm habe mit Urteil vom 01.09.2015 in dem Verfahren S 10 KR 4020/15 entschieden, dass § 7 Abs. 2 Satz 3 der mit Wirkung zum 01.09.2014 in Kraft getretenen Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung - PrüfvV 2014) bei unvollständiger Vorlage von Unterlagen nicht zur Anwendung komme. Eine Rückfrage bei ihr zur Klärung sei möglich und vor dem Hintergrund des in § 1 PrüfvV 2014 vorgesehenen konsensorientierten Verfahrens und der konstruktiven Zusammenarbeit zwischen Krankenkassen, MDK und Krankenhäusern zu erwarten gewesen. Für das Bestehen der Aufrechnungslage trage die Beklagte die Beweislast.

Die Klägerin hat beantragt,

die Beklagte zu verpflichten, an sie einen Betrag in Höhe von 17.125,02 € nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 25.07.2016 zu zahlen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat ihre Entscheidung für zutreffend erachtet und einen Verstoß gegen die PrüfvV 2014 angenommen, da dem MDK trotz Aufforderung nicht die erforderlichen Unterlagen übermittelt worden seien. Der von der Klägerin vorgelegte Screenshot beweise nicht den Zugang der dort aufgeführten Unterlagen beim MDK, für den die Klägerin die Beweislast trage.

Der MDK hat auf Anforderung des Sozialgerichts die ihm zur Prüfung des Abrechnungsfalles der Versicherten übersandten Unterlagen vorgelegt. Auf Nachfrage des Sozialgerichts hat die Beklagte mitgeteilt, dass bei Kenntnis der im Klageverfahren beigezogenen Patientenakte und des OP-Berichts die Abrechnung der Klägerin nicht zu beanstanden gewesen wäre.

Das Sozialgericht hat der Klage mit Urteil vom 27.06.2017 stattgegeben. Die (nur noch) auf Zahlung von 17.125,02 € gerichtete Klage sei begründet, denn die Forderung aus den Behandlungsfällen B, C1 und G sei nicht durch Verrechnung erloschen und der Beklagten stehe kein Erstattungsanspruch aus dem Behandlungsfall der Versicherten L zu. Bei der in § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2014 vereinbarten Frist handele es sich nicht um eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist, die bei nicht fristgerechter Unterlagenübersendung zu einem Ausschluss des Vergütungsanspruchs führe. Anders als bei den Regelungen in § 6 Abs. 2 und § 8 PrüfvV 2014, welche ausdrücklich die vereinbarten Fristen als Ausschlussfristen benennen, sei in § 7 Abs. 2 PrüfvV 2014 auf eine solche Bezeichnung verzichtet worden. Im Umkehrschluss zu den ausdrücklich bezeichneten Ausschlussfristen sei daher davon auszugehen, dass in § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2014 eine entsprechende Ausschlusswirkung gerade nicht bezweckt und einvernehmlich vereinbart worden sei. Dies gelte insbesondere in den Fällen, in denen - wie vorliegend - nur eine unvollständige Übersendung der Unterlagen geltend gemacht werde. Eine Auslegung des § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2014 im Sinne einer materiell-rechtlichen Ausschlussfrist widerspreche zudem der Regelung des § 7 Abs. 5 PrüfvV 2014.

Gegen das ihr am 06.07.2017 zugestellte Urteil richtet sich die am 31.07.2017 eingelegte Berufung der Beklagten. Zur Begründung führt sie aus, entgegen der Auffassung des Sozialgerichts resultiere aus § 7 Abs. 2 Satz 3 i.V.m. Satz 4 PrüfvV 2014 eine materielle Ausschlussfrist sowie darauf basierend ein Beweisverwertungsverbot für das Gerichtsverfahren. Die PrüfvV 2014 sei zwischen dem GKV Spitzenverband und der Deutschen Krankenhausgesellschaft e.V. (DKG) einvernehmlich beschlossen worden, weshalb diese sie gegen sich gelten lassen müssten. Sie setze sowohl der Krankenkasse und dem MDK als auch dem Krankenhaus eine Frist. Ziel sei ein effizientes Verfahren, insbesondere solle das Krankenhaus bezüglich der Korrektheit seiner Abrechnung nicht einer längerfristigen Unsicherheit ausgesetzt sein. Zum anderen solle aber auch das Krankenhaus an eine Frist gebunden werden, um zu verhindern, dass eine Verfahrensverzögerung oder eine Blockade der Prüfung erfolgen könne. Insofern habe § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2014 einen sanktionierenden Charakter. Eine fehlende Unterlagenübersendung solle damit eindeutig zulasten des Krankenhauses gehen und nicht die Versichertengemeinschaft belasten. § 7 Abs. 2 Satz 3 und Satz 4 PrüfvV 2014 stellten somit ein Zusammenspiel dar. Eine Fristversäumnis führe unmittelbar zu der entsprechenden Sanktion, d. h. zu einem Anspruchsverlust in Höhe des streitigen Rechnungsbetrages. Eine andere Auslegung könne angesichts des insoweit klaren Wortlauts der Regelung nicht ernsthaft vorgenommen werden. Vor diesem Hintergrund sei es schlichtweg nicht mehr erforderlich gewesen, die Frist des § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV 2014 als Ausschlussfrist zu bezeichnen. Folge man der Argumentation des Sozialgerichts, so werde die einvernehmlich vereinbarte PrüfvV 2014 umgangen bzw. ausgehebelt. Die in deren § 7 Abs. 2 Satz 3 gesetzte Frist sowie die darauf beruhende Sanktion wären völlig grund- und wertlos, wenn sich die Krankenkasse im Gerichtsverfahren nicht darauf berufen und der Anspruch unter Zugrundelegung der vollständigen Dokumentation - sogar noch durch einen Sachverständigen - geprüft werden könnten. Die Regelungen der PrüfvV 2014 könnten sinnvollerweise nur existieren, wenn sie sich auch konsequent im Gerichtsverfahren in Form eines Einwendungsausschlusses bzw. Beweisverwertungsverbotes fortsetzten. Auch die Krankenkassen seien im Falle eines Fristversäumnisses nach § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V (in der am 01.04.2007 gültigen Fassung) faktisch einem Einwendungsausschluss unterlegen. Es sei widersinnig, dem Krankenhaus im Gegensatz dazu die Möglichkeit einer Überprüfung anhand der vollständigen Patientendokumentation zuzubilligen, obwohl für diesen Fall sogar vereinbart worden sei, dass das Krankenhaus nur einen Anspruch auf den unstrittigen Betrag habe und mithin eindeutig mit Einwendungen bezüglich der strittigen Forderung ausgeschlossen sei. Dem stehe auch nicht die Regelung des § 7 Abs. 5 PrüfvV 2014 entgegen, denn diese beziehe sich allein auf die Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen und nicht auf eine Unterlagenübersendung. Im Falle der Datensatzkorrektur lägen dem MDK vollständige Unterlagen vor, das Krankenhaus habe diese jedoch nicht vollständig ausgewertet, was ein gänzlich anderer Fall sei. Folglich könne in § 7 Abs. 5 PrüfvV 2014 kein Widerspruch zu einer Ausschlussfrist im Rahmen der Unterlagenübersendung gesehen werden. Das Verhalten des MDK sei auch keinesfalls treuwidrig. Dieser sei seinen Verpflichtungen zur Prüfanzeige nachgekommen und habe insbesondere explizit auf die Erforderlichkeit der Vorlage des OP-Berichtes sowie des Entlassungsberichtes hingewiesen. Aus der Gesetzesbegründung zu § 17c Abs. 2 KHG ergebe sich im Übrigen, dass den Vertragspartnern eine umfassende Regelungskompetenz eingeräumt werden sollte, sodass sehr wohl von einer Ermächtigungsgrundlage für die Regelung einer materiellen Ausschlussfrist in § 7 Abs. 2 Satz 3 und 4 PrüfvV 2014 auszugehen sei. Sie sehe sich in ihrer Auffassung durch eine Stellungnahme des GKV Spitzenverbandes und die sozialgerichtliche Rechtsprechung, insbesondere das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 19.11.2019 in dem Verfahren B 1 KR 33/18 R gestützt.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 27.06.2017 zu ändern und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die Entscheidung des Sozialgerichts für zutreffend. Bereits der Wortlaut von § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2014 belege, dass eine Ausschlusswirkung gerade nicht bezweckt worden sei. Denn dort sei - anders als in anderen Regelungen derselben PrüfvV - von einer Ausschlussfrist keine Rede. § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2014 regele zudem nur den - vorliegend nicht gegebenen - Fall, dass gar keine Unterlagen binnen Frist an den MDK übersandt worden seien. Selbst wenn in § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2014 ein materieller Anspruchsausschluss zulasten des Krankenhausträgers enthalten sei, fehle es den Parteien im Rahmen der Ermächtigung des § 17c KHG an einer Ermächtigung zur Regelung eines solchen materiellen Anspruchsausschlusses, der durch das SGB V nicht gedeckt wäre. In diesem Zusammenhang sei auch auf die Rechtsprechung des 1. Senates des BSG zu verweisen (Urteil vom 19.04.2016 - B1 KR 33/15 R) wonach über die gesetzliche Ermächtigung und § 275 SGB V hinausgehende Leistungsausschlüsse, sollten sie aus der PrüfvV 2014 tatsächlich herzuleiten sein, zu einer Teilnichtigkeit auch der PrüfvV führen dürften. Diese dürfe allein verfahrensrechtliche Fragen regeln. Dass gegebenenfalls ein Verstoß gegen § 276 Abs. 2 SGB V selbst keinen materiellen Anspruchsausschluss begründe, entspreche auch der weit überwiegenden sozialgerichtlichen Rechtsprechung, die einschließlich des BSG selbst in Fallgestaltungen der vorliegenden Art allein auf die Verjährung abstelle. Der Verweis der Beklagten auf einen faktischen Einwendungsausschluss nach § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V (in der am 01.04.2007 gültigen Fassung) verfange nicht. Zudem sei die Behauptung der Beklagten, sie habe den Entlassungs- sowie OP-Bericht trotz Aufforderung nicht an den MDK übersandt, angesichts des vom MDK bestätigten Unterlageneingangs schlicht falsch. Soweit die Beklagte vortrage, dass es keiner Vereinbarung einer Ausschlussfrist neben der Regelung des § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2014 bedurft habe, sei dies offenbar von den Vertragsparteien anders gesehen worden, denn eine entsprechende ausdrückliche Ausschlussfrist sei erstmals in der mit Wirkung zum 01.01.2017 in Kraft getreten PrüfvV 2016 geregelt. Das Urteil des BSG vom 19.11.2019 (B 1 KR 33/18 R) beinhalte im Übrigen keine Entscheidung zum Thema Ausschlussfrist nach PrüfvV 2014, sondern es handele sich um ein Obiter Dictum ohne Rechtskraftwirkung. Zudem sei es dort - anders als im vorliegenden Fall - darum gegangen, dass seitens des Krankenhauses bewusst keinerlei Unterlagen an den MDK übersandt worden seien.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten, der Patientenakte der Versicherten sowie der Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.