Die Beteiligten streiten (nur noch) um die Kostenerstattung von zwei während des Berufungsverfahrens durchgeführten Liposuktionsbehandlungen an Armen und Unterschenkeln i.H.v. 9.208,80 €.

Die 1971 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gegen Krankheit versichert und leidet an Lipödemen beider Beine Stadium II mit Lymphödemen Stadium I, einem Lipödem Stadium II beider Arme sowie Adipositas. Bereits im Jahr 1998 führte Dr. A auf Rechnung der Klägerin eine Liposuktion der Oberschenkel durch, 2000/2001 erfolgte eine Liposuktion der Unterschenkel zu Lasten der Beklagten.

Die Klägerin beantragte am 02.01.2018 bei der Beklagten die Kostenübernahme für eine weitere Liposuktion der Beine und Arme. Sie habe Probleme bei verschiedensten Alltagstätigkeiten. Die Beschwerden hätten sich in den letzten sechs Monaten verschlimmert. Auch ihre psychische Disposition habe sich destabilisiert. Manuelle Lymphdrainage und das Tragen von Kompressionsstrümpfen hätten den Gewebezuwachs und die Schmerzen nicht annehmbar reduzieren können. Die Klägerin fügte ihrem Antrag neben Fotos der Beine und des Oberkörpers eine Stellungnahme des plastischen Chirurgen Dr. C, Klinik für plastische Chirurgie am T-Krankenhaus in Essen, vom 27.11.2017 bei. Nach den Angaben auf der Homepage des Chefarztes der Klinik, Dr. D, werden dort jährlich durchschnittlich über 1000 stationäre und 400 ambulante Eingriffe durchführt (https://www.dr-D.de/klinik/). Dr. C führt in seinem Schreiben aus, die Klägerin leide unter Lipödemen Stadium II an beiden Armen und Beinen. Da der Befund ausgeprägt sei, müssten zwei Liposuktionen unter stationären Bedingungen durchgeführt werden. Des Weiteren legte die Klägerin ein fachärztliches Gutachten des Dr. E, Clinic Dr. F in Mülheim a.d.R. vom 17.7.2017 vor. Dr. E erläutert darin, die Klägerin habe ihr Gewicht trotz sportlicher Betätigung, Rehabilitation und diätetischer Maßnahmen nicht nennenswert reduzieren können. Da sich ihre Mobilität einzuschränken beginne, seien 3-4 ambulante Operationen an Unterschenkeln, Oberschenkelvorderseiten und -rückseiten sowie an den Armen erforderlich. In der dem Antrag beigefügten Stellungnahme der Dr. G, Praxisgemeinschaft Dermatologie, Phlebologie, Lymphologie und Proktologie vom 19.04.2017 weist die Ärztin darauf hin, dass seit 2014 ein deutlicher Zuwachs der Extremitäten zu verzeichnen sei. Es bestehe die begründete Aussicht, dass mit der von der Klägerin geplanten Operation ein Behandlungserfolg erzielt werden könne.

Die Beklagte informierte die Klägerin mit Schreiben vom 03.01.2018 über die Weiterleitung der Unterlagen an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). Dr. H vom MDK führte in ihrem Gutachten vom 12.1.2018 aus, für die beantragte neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode habe der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) noch keine positive Bewertung abgegeben. Die Voraussetzungen des § 2 Abs. 1 a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) seien nicht erfüllt. Mit Blick auf eine mögliche Krankenhausbehandlung werde der Beklagten empfohlen, keine Zusage zur Kostenübernahme für eine bestimmte Behandlungsmethode zu geben. Nach Erhalt einer Krankenhausabrechnung bestehe die Möglichkeit, diese zur Überprüfung an den MDK weiterzuleiten.

Dem eine "Kostenübernahme einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode: Liposuktion der Arme und Beine" ablehnenden Bescheid vom 16.01.2018 widersprach die Klägerin mit der Begründung, es komme nicht darauf an, ob der G-BA eine positive Empfehlung abgegeben habe. Die rechtlichen Rahmenbedingungen für die bei ihr zwingend stationär durchzuführenden Liposuktionen seien in § 137 c SGB V so gestaltet, dass neue Behandlungsverfahren keiner besonderen Zulassung bedürften. Im Rahmen einer Krankenhausbehandlung seien sie anwendbar, wenn sie das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative böten und den Regeln der ärztlichen Kunst entsprächen. Da es sich bei der Liposuktion um eine anerkannte Heil- und Behandlungsmethode handele und diese nach der Stellungnahme der behandelnden Ärzte medizinisch indiziert sei, habe sie einen Sachleistungsanspruch. Zudem stütze sie ihren Anspruch auf ein Systemversagen. Der G-BA habe nicht zeitnah endgültig über den im Jahr 2014 bestellten Aufnahmeantrag entschieden. Obwohl nach der Verfahrensordnung des G-BA unter Kap. 2 Abschnitt V lediglich eine Erprobung innerhalb von zwei Jahren vorgesehen sei, habe er im vorliegenden Fall eine Erprobungsphase von 5 Jahren gefordert, ohne in seinem Beschluss erkennen zu lassen, weshalb in diesem Fall die 2,5 fache Zeit gerechtfertigt sein könnte. Da der Bericht der Abteilung Fachberatungsmedizin bereits am 08.07.2015 dem G-BA vorgelegt worden, es erst nach vier Monaten zur Durchführung eines Expertengesprächs durch die themenbezogene Arbeitsgruppe gekommen, erst nach fast weiteren acht Monaten das Verfahren gemäß § 91 Abs. 5 SGB V eingeleitet worden, es nach der Anhörung vom 27.10.2016 erst am 27.04.2017 zu einer weiteren Beratung gekommen und erst am 31.5. und 15.6.2017 über die Einleitung eines erneuten Stellungnahmeverfahrens unter Einbeziehung eines weiteren Beschlussvorgangs beraten worden sei, liege eine verschleppte Bearbeitungsweise vor. Bereits nach Vorlage des abschließenden Berichts der Fachabteilung Medizin vom 08.07.2015 habe der Beschluss über die Einleitung von Beratungen zu einer Richtlinie zur Erprobung gefasst werden müssen.

Gegen den zurückweisenden Widerspruchsbescheid der Beklagten vom 21.3.2018 hat die Klägerin am 11.4.2018 Klage erhoben und ihren Anspruch auf wegen der hohen Absaugvolumina zwingend stationär durchzuführende Liposuktionen weiterverfolgt. Im Hinblick auf das Systemversagen sei auffällig, dass sich die beteiligten Interessengruppen Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Kassenärztliche Bundesvereinigung zusammen mit der Patientenvertretung zunächst für eine Aufnahme der Liposuktion in den Leistungskatalog ausgesprochen hätten und dann plötzlich und ohne nähere Begründung nur wenige Tage vor dem Plenum von ihrer Meinung abgerückt seien. Dies lasse darauf schließen, dass eine Interessengruppe das Verfahren verzögert habe.

Die Klägerin hat beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 16.01.2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 21.3.2018 zu verurteilen, ihr die Kosten für die beantragten Liposuktionsoperationen an den Armen und Beinen (jeweils beidseits) als Sachleistung zu gewähren.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat auf ihre Ausführungen im Verwaltungsverfahren Bezug genommen.

Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 14.11.2018 als unbegründet abgewiesen. Es könne dahinstehen, ob die begehrte stationäre Behandlung überhaupt erforderlich und an welchen Körperteilen sie medizinisch notwendig sei. Da die Liposuktion jedenfalls schulmedizinisch nicht anerkannt und damit als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode zu werten sei, scheide ein Anspruch auf ambulante Durchführung ohnehin aus. Die Klägerin habe auch keinen Anspruch auf eine stationäre Liposuktion. Denn auch der Anspruch auf eine stationäre Behandlung unterliege den sich aus dem Qualitätsgebot ergebenden Einschränkungen. Eine Absenkung der Qualitätsanforderungen für die stationäre Versorgung auf Methoden mit bloßem Potenzial einer Behandlungsalternative sei § 137 Buchst. c Abs. 3 SGB V nach Auffassung des Bundessozialgerichts (BSG - Urteil vom 24.4.2018 - B 1 KR 13/18 R) nicht zu entnehmen. Der erforderliche Nutzenbeleg sei bei der Liposuktion bei Lipödem bisher nicht erbracht, da die wenigen Studien nur Evidenzklasse IV entsprächen. Daher habe der G-BA in seinem Beschluss vom 18.1.2018 eine randomisierte kontrollierte Studie für erforderlich angesehen und deren Durchführung im Rahmen einer Erprobung beschlossen. Die Grundsätze zum Systemmangel seien im vorliegenden Fall nicht anwendbar. Danach könne eine Leistungspflicht der Krankenkasse nur dann bestehen, wenn die fehlende Anerkennung darauf zurückzuführen sei, dass das Verfahren von dem G-BA trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt worden sei (Urteil BSG vom 04.04.2006 - B 1 KR 12/05 R). Hier fehle es aber an einer für die Bewertung des Nutzens erforderlichen randomisierten kontrollierten Studie. Ein Anspruch ergebe sich auch nicht aus § 2 Abs. 1 Buchst. a SGB V, da es sich bei einem Lipödem weder um eine lebensbedrohliche noch regelmäßig tödlich oder hiermit wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung handele. Da die Beklagte die in § 13 Abs. 3 Buchst. a S. 6 SGB V vorgeschriebenen Fristen eingehalten habe, könne sich die Klägerin auch nicht auf den Eintritt einer Genehmigungsfiktion stützen. Schließlich sei ein Anspruch auf Teilhabe an dem Erprobungsverfahren bzw. auf eine ermessensfehlerfreie Berücksichtigung beim Auswahlverfahren von vornherein ausgeschlossen, da die Klägerin die Voraussetzungen des § 3 Abs. 1 Erprobungsrichtlinie wegen der Voroperationen nicht erfülle.

Gegen das ihr am 28.12.2018 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 22.01.2019 Berufung eingelegt und ihren Anspruch weiterverfolgt. Die Entscheidung des BSG vom 24.4.2018 (a.a.O.) sei willkürlich und verfassungswidrig. Mangels einer Ausschlussentscheidung des G-BA nach § 137 c Abs. 1 S. 2 SGB V sei die begehrte stationäre Behandlung zu Lasten der Beklagten zu erbringen. Dass das Potenzial einer Heilbehandlung das Qualitätsgebot modifiziere, ergebe sich aus dem eindeutigen Wortlaut und dem historischen Hintergrund für die Neuschaffung des § 137 c Abs. 3 SGB V. Die Klägerin hat eine "Bescheinigung zur Vorlage beim Finanzamt" der Stadt Essen vom 04.04.2019 zu den Akten gereicht, aus der hervorgeht, dass das Gesundheitsamt der Stadt Essen von einer medizinischen Notwendigkeit der Liposuktionen an Beinen und Armen ausgeht.

Nachdem sich die Klägerin bei Dr. C, Klinik für plastische Chirurgie im T-Krankenhaus in Essen, am 04.03.2019 einer Liposuktion beider Arme und am 04.06.2019 einer Liposuktion beider Unterschenkel und Knie unterzogen hat, hat sie u.a. eine mit Dr. C am 4.3.2019 getroffene Wahlleistungsvereinbarung (Kosten der Behandlung werden nach GOÄ ermittelt, Vereinbarung eines bis zum 8-fachen erhöhten Steigerungssatzes), die Rechnungen Nr. AB 4047 vom 13.2.2019 über 4.004,40 € und Nr. AB 4048 vom 21.5.2019 über 4.004,40 € jeweils nach GOÄ (überwiegend mit Faktor 7 und 8 fakturiert), Rechnungen der Anästhesie für die Operationen vom 4.3.2019 und 4.6.2019 jeweils nach GOÄ i.H.v. 780 € bzw. 420 € (jeweils mit einem Zuschlag für ambulante Anästhesie) sowie die Operationsberichte der "Station PC Amb. D" über die am 4.3.2019 und 4.6.2019 durchgeführten Eingriffe überreicht. Die Klägerin hat die Auffassung vertreten, die Operationen seien stationär durchgeführt worden, da sie am Operationstag jeweils um 7 Uhr morgens aufgenommen und am Folgetag um 10 Uhr entlassen worden sei und ihr Kosten für die Übernachtungen nicht gesondert in Rechnung gestellt worden seien.

Nachdem sich die Beklagte in der mündlichen Verhandlung vom 5.12.2019 vor dem Senat bereit erklärt hat, über einen Antrag auf Gewährung einer stationären Liposuktion an den Oberschenkeln/ Übergang Gesäß neu zu entscheiden,

beantragt die Klägerin,

das Urteil des Sozialgerichts Aachen vom 14.11.2018 abzuändern und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 16.01.2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 21.03.2018 zu verurteilen, ihr die Kosten für die am 04.03.2019 und 04.06.2019 durchgeführten Liposuktionen an Armen und Beinen in Höhe von 9.208,80 Euro zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie nimmt auf ihre bisherigen Ausführungen, die Entscheidungsgründe des erstinstanzlichen Urteils und die Entscheidung des BSG vom 24.04.2018 (B 1 KR 12/05 R) Bezug. Zweifelhaft sei, ob die ambulant durchgeführten Operationen überhaupt medizinisch notwendig gewesen seien.

Auf Nachfrage des Senats hat Dr. G in ihrem Befundbericht vom 24.4.2019 angegeben, die Klägerin leide u.a. an einem Lipödem beider Beine Stadium II mit einem Lymphödem Stadium I, einem Lipödem Stadium II beider Arme und Adipositas. Die Liposuktion sei die einzige Therapie, die das pathologische Fettgewebe entfernen und reduzieren könne. Ob dadurch eine nachhaltige Befundverbesserung erreicht werden könne, vermöge sie nicht zu sagen, denn jeder operative Eingriff könne das Lymphknotensystem schädigen. Zudem werde durch die begleitende Adipositas die Unterscheidung zwischen normalen und atypischen Fettzellen erschwert. Ob ein entsprechender Eingriff ambulant oder stationär durchzuführen sei, müsse der Operator beantworten. Der Hausarzt Dr. H hat in seinem Befundbericht vom 13.8.2019 erklärt, die Klägerin leide unter anderem unter einem kombinierten Lip-Lymphödem, einer belastenden Adipositas mit Hyperlipidämie und einem Z.n. Hashimoto-Thyreoiditis. Nach der erfolglosen langjährigen konservativen Therapie sei eine Liposuktion medizinisch sinnvoll. Diese könne wegen der beteiligten Areale nicht ambulant durchgeführt werden. Dr. H hat einen Rehabilitationsbericht der Chiemgau-Klinik überreicht, in der die Klägerin im Jahr 2016 wegen einer mittelgradigen depressiven Episode und einer Adipositas Grad II bei einem BMI von 40 behandelt worden ist.

Dr. H vom MDK hat dazu am 16.9.2019 ausgeführt, die Klägerin leide nicht an einem reinen Lipödem, sondern einer Mischform mehrerer Erkrankungen. Die behandelnden Ärzte hätten sich zur Notwendigkeit der durchgeführten Maßnahmen nicht eindeutig geäußert und vielmehr auf die effektiven ambulanten Behandlungsmethoden hingewiesen.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Verwaltungsakte der Beklagten und die Gerichtsakte, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, Bezug genommen.