Streitig ist die Rechtmäßigkeit einer Honorarberichtigung.

Die Klägerin ist eine ehemalige überörtliche Gemeinschaftspraxis mit Sitz in K, die in dem hier maßgeblichen Zeitraum aus sechs Fachärzten für Orthopädie, zwei Fachärzten für Chirurgie sowie einem Facharzt für Anästhesiologie (alle zugelassen zur vertragsärztlichen Versorgung) bestand.

Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) berichtigte die Honoraranforderungen der Klägerin für das Quartal III/2014 ua in insgesamt 31 Fällen hinsichtlich der Gebührenordnungspositionen (GOP)

des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM; in der ab dem 1. April 2009 gültigen Fassung) in Höhe von 222,86 EUR. Die abgerechneten Leistungen seien aufgrund der Kennzeichnung für die lebenslange Arztnummer (LANR) nach den gültigen Präambeln nicht berechnungsfähig oder es handele sich um Leistungen, für die keine Genehmigung vorliege (Honorarbescheid vom 14. Januar 2015). Der hiergegen eingelegte Widerspruch blieb erfolglos (Widerspruchsbescheid vom 9. September 2015).

Gegen die Honorarberichtigung hat die Klägerin am 2. Oktober 2015 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Kiel erhoben und dort zusammengefasst geltend gemacht, dass die angefochtenen Bescheide sowohl formell als auch materiell rechtswidrig seien. Zunächst habe die Beklagte es versäumt, vor der Berichtigung der GOPen eine Anhörung durchzuführen, obwohl sich deren Erfordernis vor dem Hintergrund, dass die Klägerin sowohl chirurgische als auch orthopädische Leistungen erbringen könne, aufgedrängt habe. Im Übrigen sei die Beklagte bei den 31 Berichtigungen nach § 8 Nr 1 der Honorarabrechnungsordnung (HAO) nur zu einer Umwandlung in die zutreffende, nicht aber zu einer ersatzlosen Streichung der versehentlich zu Unrecht angesetzten GOPen berechtigt gewesen.

Das SG hat die Klage mit Urteil vom 5. Dezember 2018 abgewiesen. Die angefochtenen sachlich-rechnerischen Berichtigungen seien nicht zu beanstanden. Zunächst sei die Beklagte nicht verpflichtet gewesen, die Klägerin vor Erlass des Honorarbescheids anzuhören. Eine sachlich-rechnerische Richtigstellung - hier: im Wege der Streichung einzelner abgerechneter GOPen -, die im Rahmen der erstmaligen Entscheidung über den Honoraranspruch des Arztes für das betreffende Quartal erfolge, stelle keinen Eingriff in eine bereits bestehende Rechtsposition dar. Der Honorarbescheid vom 14. Januar 2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheids genüge zudem (noch) dem aus § 35 Abs 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) folgenden Begründungserfordernis, weil die Beklagte dort in "pauschalierenden Stichwortsätzen" angegeben habe, welche Berichtigungen aus welchen Gründen vorgenommen worden seien. Jedenfalls aber sei ein etwaiger Begründungsmangel unbeachtlich, weil die erfolgten Korrekturen in der Sache rechtmäßig seien - was im Übrigen zwischen den Beteiligten unstreitig sei. Die Beklagte sei auch nicht zu einer umstellenden Korrektur der fehlerhaft abgerechneten GOPen verpflichtet gewesen; eine derartige Verpflichtung folge insbesondere nicht aus § 8 HAO in der bis zum 31. Dezember 2014 geltenden bzw aus § 9 HAO der ab dem 1. Januar 2015 geltenden Fassung. Eine solche Korrekturverpflichtung könne allenfalls dann angenommen werden, wenn die KÄV sicher davon ausgehen könne, dass ein bestimmter Arzt - ausgewiesen durch seine LANR - an einem bestimmten Tag eine(n) bestimmte(n) Versicherte(n) mit einer Leistung behandelt habe, die seiner Facharztqualifikation entspreche. Eine solche Sicherheit habe auf Seiten der Beklagten in Hinblick auf die hier in Streit stehenden Behandlungsfälle aber nicht bestanden, weil in großem Umfang von Fachärzten für Chirurgie orthopädische Leistungen abgerechnet worden seien. Im Übrigen sei von einer gesetzlichen Aufgabenverteilung zwischen Vertragsarzt und KÄV auszugehen, wonach es in erster Linie Aufgabe des Arztes sei, peinlich genau abzurechnen und die Richtigkeit seiner Abrechnung mittels Abrechnungssammelerklärung gegenüber der KÄV zu garantieren. Das entsprechende Vertrauen auf die Richtigkeit der Abrechnung des Vertragsarztes auf Seiten der KÄV, die ihrerseits nur zu stichprobenartigen Prüfungen oder Prüfungen bei Auffälligkeiten der eingereichten Rechnung berufen sei, stelle das Fundament des vertragsärztlichen Versorgungssystems dar. Im Falle einer falschen Abrechnung könne sich der Vertragsarzt wegen der ihm obliegenden Garantiehaftung auch nicht durch einen Verweis auf eine fehlerhaft arbeitende Praxissoftware oder fehlerhaft arbeitende Praxismitarbeiter exkulpieren. Hingegen sei es nicht Aufgabe der KÄV, Abrechnungsfehler in möglichst weitgehendem Umfang im Wege der Rechnungsumstellung zugunsten des Arztes zu heilen. Bei einer nachgehenden Korrektur einer Honorarabrechnung durch die KÄV dürften nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung falsche Abrechnungspositionen gestrichen werden, auch wenn der Arzt eine andere als die fehlerhaft abgerechnete Behandlungsleistung tatsächlich erbracht habe; denn dem Vertragsarzt stehe kein bereicherungsrechtlicher Anspruch auf Ersatz der Aufwendungen für durchgeführte Behandlungen gegen die KÄV zu. Die Klägerin könne sich auch nicht auf das in § 7 Nr 6 Satz 4 HAO geregelte Recht zur Beantragung von Abänderungen sachlich-rechnerischer Korrekturen durch die KÄV berufen. Zum einen sei fraglich, ob sich die Vorschrift überhaupt auf den Fall der irrtümlichen Abrechnung falscher GOPen anwendbar sei, da Satz 2 diese Fälle ausdrücklich regele. Zum anderen habe die Klägerin erstmals im Klageverfahren Einwände gegen die von der Beklagten vorgenommenen Berichtigungen erhoben; sollte darin ein Abänderungsantrag im Sinne des § 7 Nr 6 Satz 4 HAO zu sehen sein, sei dieser Antrag jedenfalls mit Schriftsatz der Beklagten vom 6. März 2018 ermessensfehlerfrei und in rechtlich nicht zu beanstandender Weise von der Beklagten abgelehnt worden. Schließlich sei die Klägerin durch die Berichtigungen auch nicht unverhältnismäßig betroffen, weil sich die insgesamt abgesetzte Summe auf weniger als einen Prozentpunkt des vergüteten Gesamthonoraranspruchs der Klägerin für das Quartal III/2014 belaufe.

Gegen dieses Urteil (zugestellt am 6. Dezember 2018) wendet sich die Klägerin mit ihrer Berufung vom 10. Dezember 2018 und stützt sich dabei im Wesentlichen auf ihren erstinstanzlichen Vortrag. Ergänzend weist sie darauf hin, dass die fehlerhaften Abrechnungen darauf beruhten, dass eine Arzthelferin bei Nutzung der Praxissoftware gelegentlich ein Fachkapitel ausgewählt habe, das nicht mit der Fachrichtung des behandelnden Arztes übereingestimmt habe. Bei einer derartigen Konstellation sei die KÄV nicht zu einer ersatzlosen Streichung der abgerechneten GOPen berechtigt. Das ergebe sich aus § 106a Abs 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V), den §§ 7, 8 der einschlägigen HAO sowie aus den Bestimmungen in § 45 Abs 3 bis 5 des Bundesmantelvertrags-Ärzte (BMV-Ä) bzw in § 34 Abs 4 des Ersatzkassenvertrags-Ärzte (EKV-Ä). Aus sämtlichen Regelungen folge zwar, dass der KÄV eine Befugnis zu Richtigstellungen von Honorarabrechnungen zustehe, allerdings mit dem Ziel, die rechtliche Ordnungsgemäßheit der Abrechnung mit Blick auf die gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen des Vertragsarztrechts herzustellen. Deshalb komme die ersatzlose Streichung von Abrechnungspositionen nur als ultima ratio in Betracht; zunächst seien aber mildere Mittel der Rechnungskorrektur zu ergreifen. Denn eine rechtlich ordnungsgemäße Abrechnung werde nicht dadurch herbeigeführt, dass tatsächlich erbrachte ärztliche Leistungen nicht vergütet würden. Dem stehe auch nicht die vom SG zitierte höchstrichterliche Rechtsprechung entgegen, wonach der Vertragsarzt keinen bereicherungsrechtlichen Anspruch auf Ersatz seiner Behandlungskosten habe. Denn anders als in dem insoweit einschlägigen Fall des Bundessozialgerichts (<BSG>,Urteil vom 23. Juni 2010 - B 6 KA 7/09 R, zitiert nach juris ) hätten die Ärzte der Klägerin die abgerechneten Behandlungen gemäß der für die vertragsärztliche Versorgung geltenden gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen erbracht; die Fachkapitelverwechslungen im Zuge der Sammelabrechnung änderten daran nichts. Dass die Beklagte die Möglichkeit hätte einräumen müssen, die fehlerhafte Abrechnung zu korrigieren, ergebe sich nicht nur aus einem nach dem Grundsatz von Treu und Glauben bestehenden Fairnessgebot im Rahmen des Rechtsverhältnisses zwischen Vertragsarzt und KÄV, sondern auch aus einem Willkürverbot bzw. einer Art Selbstbindung der Beklagten. Diese habe nämlich in der Vergangenheit der Klägerin durchaus die Möglichkeit zur eigenen Rechnungskorrektur bei Rückstellung des Vergütungsanspruchs eingeräumt. Konkret habe die Beklagte im Rahmen der Honorarabrechnung für das Quartal I/2014 circa 400 Leistungsfälle wegen "LANR/GOP-Konflikten" unter Hinweis auf die § 7 Abs 8 und § 10 HAO zurückgestellt und die Klägerin gebeten, die betroffenen Abrechnungsscheine zu korrigieren und ggf erneut einzureichen. Dabei sei von der Beklagten der ausdrückliche Hinweis erfolgt, dass ein Vergütungsanspruch für die Dauer eines Jahres ab dem maßgeblichen Einreichtermin fortbestehe. Vor diesem Hintergrund stelle sich die ersatzlose Streichung der GOPen, die nicht mit dem Fachgebiet des Behandlers in Einklang stehen, als willkürlich dar.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 5. Dezember 2018 aufzuheben und den Honorarbescheid für das Quartal III/2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 9. September 2015 zu ändern;

die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin für das Quartal III/2014 Honorar in Höhe von 222,86 EUR nachzuvergüten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend und macht ergänzend geltend, dass die sie treffende Pflicht zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung von Abrechnungen nicht dazu führen könne, dass die vom BSG in ständiger Rechtsprechung als Fundament des Systems der vertragsärztlichen Versorgung prominent betonte Pflicht des Vertragsarztes zur peinlich genauen Abrechnung auf sie als KÄV abgewälzt werde. Genau das aber sei der Fall, folge man der Rechtsauffassung der Klägerin. Nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung (BSG, Beschluss vom 28. September 2016 - B 6 KA 14/16 B - juris) obliege es dem Vertragsarzt, alle erforderlichen Maßnahmen zu ergreifen, um das in die Richtigkeit seiner Abrechnung gesetzte Vertrauen zu rechtfertigen. Für die korrekte Abrechnung seiner Leistungen sei danach der Vertragsarzt selbst verantwortlich und könne sich nicht auf eine fehlerhafte Tätigkeit auf Seiten einer personellen oder auch technischen Hilfe bei Erstellung der Abrechnung berufen, um sich zu entlasten. Die der Beklagten obliegende sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung habe zum Ziel, eine ordnungsgemäße Leistungsabrechnung zu gewährleisten. Daraus folge, dass wenn - wie hier - vielfach Leistungspositionen abgerechnet werden, die nach dem EBM von den jeweiligen Vertragsärzten nicht hätten abgerechnet werden dürfen, die fehlerhaft zur Abrechnung gestellten GOPen zu streichen seien. Eine Pflicht zur Umwandlung der fehlerhaft abgerechneten Leistungsziffern in solche, die der jeweilige vertragsärztliche Behandler hätte abrechnen dürfen, komme schon deshalb nicht in Betracht, weil die Beklagte, gar nicht wissen könne, ob die abgerechnete Leistung tatsächlich von einem insoweit abrechnungsbefugten Arzt erbracht worden sei oder nicht. Im Übrigen habe die Klägerin auch weder im Verlauf des Widerspruchverfahrens, noch im Rahmen des sozialgerichtlichen Verfahrens substantiierte Angaben dazu gemacht, wie genau es zu der fehlerhaften Abrechnung der berichtigten GOPen gekommen sei; insbesondere sei nicht offengelegt worden, ob dabei falsche LANR oder falsche Abrechnungsziffern verwendet worden seien.

Im Rahmen der mündlichen Verhandlung vor dem Senat hat die Prozessbevollmächtigte der Klägerin zu Protokoll erklärt, dass eine weitere Vergütung für die von der Beklagten im Umfang von 911,26 EUR in 161 Fällen abgesetzte GOP 18331 EBM (im Protokoll vom 22. Februar 2022 ist stattdessen versehentlich die GOP 18311 EBM vermerkt) nicht länger geltend gemacht werde.

Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der von der Beklagten vorgelegten Verwaltungsakte, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung vor dem Senat geworden sind, Bezug genommen.