Zwischen den Beteiligten ist die Vergütung für eine stationäre Krankenhausbehandlung eines Versicherten der Beklagten in Höhe von 7.241,83 € nebst Zinsen streitig.

Die 1936 geborene, bei der Beklagten krankenversicherte H (Versicherte) befand sich vom 10.06.2014 bis zum 17.06.2014 vollstationär im nach § 108 Nr. 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) zugelassenen Krankenhaus der Klägerin. Die Aufnahme erfolgte (nach einer osteosynthetischen Versorgung am 28.10.2013 bei distaler Radiusextensionsfraktur) mit einem chronisch-ulnaren Handgelenksschmerz im distalen Radioulnargelenk links bei aktuell vorliegender Instabilität des distalen Radioulnargelenkes. Des Weiteren bestand eine sogenannte Acute-on Chronic- Niereninsuffizienz und weitere Begleit- und Nebenerkrankungen. Am 11.06.2014 erfolgte im Rahmen einer Operation die Denervation des Ellenköpfchens, eine Reposition der Instabilität sowie die Transfixation mit 2x1,6mm K-Draht und dorsale Kapsoludese.

Unter Zugrundelegung der DRG I27B (Eingriff am Weichteilgewebe oder kleinflächige Gewebetransplantation, ohne bestimmte Diagnosen und bestimmten Eingriff, ohne äußerst schwere CC oder bösartige Neubildung und schwere CC, ohne schwere CC und mit bösartiger Neubildung bei bestimmten Eingriffen am Weichteilgewebe oder kleinflächige Gewebetransplantation) liquidierte die Klägerin gegenüber der Beklagten mit Rechnung vom 20.06.2014 einen Gesamtbetrag in Höhe von 10.178,38 €, den die Beklagte zunächst vollständig beglich.

Die Beklagte leitete dazu ein Prüfverfahren beim Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein und bat insbesondere um Stellungnahme zu den Nebendiagnosen ICD-10 N17.8 (Sonstiges akutes Nierenversagen) und I50.13 (Linksherzinsuffizienz: Mit Beschwerden bei leichterer Belastung). Im Gutachten des MDK vom 01.09.2014 kam G zu dem Ergebnis, dass die von der Klägerin kodierte Nebendiagnose ICD-10 N17.8 durch ICD-10 N19 (Nicht näher bezeichnete Niereninsuffizienz) zu ersetzen sei, da die Kriterien einer akuten Niereninsuffizienz nicht erfüllt seien. Ferner sei der OPS (Operationen- und Prozedurenschlüssel) 5-807.x (Offen chirurgische Refixation am Kapselbandapparat andere Gelenke: Sonstige) nicht nachvollziehbar. Es ergebe sich die DRG I32F (Mäßig komplexe Eingriffe an Handgelenk und Hand, Alter > 5 Jahre).

Die Beklagte nahm am 14.10.2014 eine Verrechnung i.H.v. 7.241,83 € mit weiteren unstreitigen Vergütungsansprüchen der Klägerin aus anderweitigen aktuellen Behandlungsfällen vor.

Die Klägerin übersandte dem MDK eine Gegendarstellung vom 03.11.2014. Darin führte sie aus, dass die Kriterien eines akuten Nierenversagens erfüllt gewesen seien. Konkret sei das Serumkreatinin von 1,7 mg/dl auf 3,2 mg/dl angestiegen. Damit seien die Voraussetzungen für die Kodierung eines akuten Nierenversagen erfüllt gewesen. Diesbezüglich sei auch ein internistisches Konsil erfolgt, eine Sonographie sowie eine Erhöhung der Flüssigkeitszufuhr und eine Pausierung von Ramipril, Spironolacton und Xipamid. Hinsichtlich des OPS wurde ausgeführt, dass im Operationsbericht beschrieben werde, dass eine Kapsulodese mit zwei U-Nähten im Bereich des Handgelenks erfolgt sei. Selbst wenn der OPS 5-807.x nicht anwendbar sein sollte, läge eine offene chirurgische Revision eines Gelenksvor, welche dann mit OPS 5-800.x kodiert werden könne. Am Entgelt ändere sich nichts.

Daraufhin teilte M vom MDK der Beklagten im weiteren Gutachten vom 06.12.2017 mit, dass die ICD-10 N17.8 nicht mehr abrechnungsrelevant sei. Die dokumentierte Kapsulotomie und Kapsulodese seien integraler Bestandteil der Operation bzw. des Zugangsweges, so dass diese nicht verschlüsselt werden könne.

Am 04.12.2018 hat die Klägerin Klage zum Sozialgericht Stuttgart (SG) erhoben. Sie hat ausgeführt, ihre Abrechnung sei richtig. Sie habe die Diagnosen medizinisch richtig und leitliniengerecht bestimmt. Nach dem sogenannten "Grouping" durch einen zertifizierten Grouper habe sich die DRG I27B ergeben. Im Streit stehe vorrangig die Kodierung des OPS 5-807.x, deren Streichung der MDK postuliere. Bei anhaltenden Beschwerden im ulnaren Handgelenk habe ein weiterer therapeutischer Handlungsbedarf bestanden. Es habe sich gezeigt, dass es erforderlich gewesen sei, die Instabilität des gesprengten Gelenkes mittels dauerhafter Fixation zu therapieren. Der medizinisch führende Eingriff sei nach Auffassung der Klägerin somit die Kapsulodese des gesprengten Gelenks mittels Nähten. Zusätzlich habe die Sicherung des Behandlungsergebnisses über eine temporäre Fixierung mittels K-Drähten erfolgen müssen. Damit habe gerade kein reiner Verschluss eines operationsbedingten Zugangsweges vorgelegen, sondern vielmehr sei die vom MDK streitig gestellte Maßnahme nicht dem Zugangsweg geschuldet, sondern die Hauptmaßnahme. Im Operationsbericht werde dazu deutlich eine Kapsulodese beschrieben, die mit zwei U-Nähten im Bereich des Handgelenks erfolgt sei.

Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten. Der streitige Betrag habe der Klägerin nicht zugestanden. Die abrechnungsrelevante Kodierung durch die Klägerin sei nicht ordnungsgemäß erfolgt. Statt der abgerechneten DRG I27B sei die DRG I32F abzurechnen gewesen. Die Kapsulotomie und Kapsulodese seien integraler Bestandteil der Operation bzw. des Zugangsweges. Der Zugang (Kapsulotomie) mit nachfolgendem Verschluss (Kapsulodese) seien bei dem operativen Eingriff obligat und damit nicht als eigenständige operative Prozedur zu verschlüsseln.

Das SG hat den K mit der Erstellung eines Gutachtens nach Aktenlage beauftragt. Im Gutachten vom 17.12.2019 hat der Sachverständige ausgeführt, dass im aktuellen Fall die Maßnahme der Kapsulodese einer Arthrodese vorzuziehen sei, um eine bessere Restbeweglichkeit zu erzielen. Wie im OP-Bericht zu lesen sei, sei erst die ausgedehnte Kapsel durch Aus- bzw. Einschneiden eines Teils gerafft und dann mittels mehrerer Spezialnähte an den beiden Knochen fixiert worden. Dies sei also der eigentliche und wesentliche Teil der Operation gewesen, weshalb deren Kodierung auf keinen Fall unterbleiben dürfe, denn gemäß Kodierrichtlinien seien alle Diagnosen und Maßnahmen zu kodieren, sofern sie einen Mehraufwand erzeugten, was hier zweifellos der Fall gewesen sei. Die Prozedur 5-807.x könne also nicht, sondern müsse verwendet werden. Im Hinblick auf die Kodierung ICD-10 N17.8 sei festzuhalten, dass in 2014 noch keine eindeutigen Unterscheidungen für die unterschiedlichen Arten des Nierenversagens vorgelegen hätten, weshalb ICD-10 N17.8 akzeptiert werden müsse, da das Kreatinin um 0,3 innerhalb eines Tages angestiegen sei. Zusätzlich müsse jedoch die vorbestehende Niereninsuffizienz mit ICD-10 N18.4 kodiert werden. Da die Versicherte Herzklappenschäden gehabt habe, müsse ICD-10 I08.0 nachkodiert werden, ebenso wie die Carotisstenose mit ICD-10 I65.0. Weitere zusätzliche Kodierungen oder solche, welche als falsch gestrichen werden müssten, fänden sich in den Krankenakten nicht. Insgesamt bleibe es bei der abgerechneten DRG.

Dazu hat die Beklagte eingewandt, dass hinsichtlich des OPS 5-807.x der Sachverständige selbst davon ausgehe, dass die Kapsulodese den Haupteingriff darstelle. Er komme selbst zu dem Ergebnis, dass eine Drahtfixierung stattgefunden habe und behaupte dann, dass die Kapselraffung den eigentlich beabsichtigten Hauptteil der OP darstelle. Damit räume er ein, dass die Kapsel habe eröffnet werden müssen, um eine Drahtfixierung vorzunehmen. Der anschließende Verschluss der Kapsel sei danach zwangsweise erfolgt. Der Sachverständige erkläre im Weiteren, dass eine Arthrodese (Versteifung) die Alternative darstelle, mit einer Kapsulodese jedoch die Beweglichkeit erhalten bleibe. Die Beklagte vermöge bereits nicht nachzuvollziehen, dass hier eine Arthrodese geplant gewesen sei und verstehe die Schlussfolgerung des Sachverständigen hierzu nicht. Bei jeder Gelenkinstabilität werde auch der Kapselapparat in Mitleidenschaft gezogen. Er "leiere" quasi aus. Dass dann im Rahmen des Zugangs und dem Verschluss des Zugangs die Raffung des Gewebes erfolge, heiße nicht, dass die Raffung die eigentliche Hauptleistung darstelle. Durch den Verschluss der Kapsel bilde sich eine Narbe, die sich nach und nach verhärte und damit das Gewebe straffe. Damit werde natürlich auch eine festere Hülle um das Gelenk gelegt. Dass dies durchaus beabsichtigt sei, stelle jedoch nicht die Hauptprozedur dar. Wozu sollte denn überhaupt der Einschnitt in die Kapsel erfolgen? Eine Raffung allein würde keine Gelenköffnung erfordern. Auch das Anlegen von zwei Nähten belege nicht, dass diese Nähte die Hauptprozedur darstellten. Bei älteren Leuten sei das Gewebe brüchig und benötige daher mehr Sorgfalt und meistens zwei Nähte. Bei jungen Leuten könne die Kapsel oft mit einer Naht zugenäht werden. Nach wie vor bleibe sie bei der Auffassung, dass die Prozedur 5-807.x nicht kodiert werden könne. Wenn diese Prozedur nicht kodiert werde, gehe der Fall in die DRG I32F, die im Schweregrad nicht mehr gemindert werden könne. Die kodierten Nebendiagnosen wären dann irrelevant. Dennoch sei klarzustellen, dass sie die Ausführungen des Sachverständigen zur Kodierung der Nebendiagnosen ICD-10 N17.3, I08.0 und I65.0 ebenfalls nicht nachvollziehen könne.

In seinem ergänzenden Gutachten vom 02.10.2020 hat K sich mit diesen Einwendungen auseinandergesetzt und ist bei seiner vorherigen Auffassung geblieben.

Mit Urteil ohne mündliche Verhandlung vom 04.12.2020 hat das SG der Klage stattgegeben und die Beklagte verurteilt, an die Klägerin einen Betrag in Höhe von 7.241,83 € nebst Zinsen in Höhe von 5 %-Punkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 14.10.2014 zu zahlen. Zur Begründung hat sich das SG auf die Ausführungen des K gestützt.

Gegen das der Beklagten am 08.02.2021 zugestellte Urteil hat diese am 26.02.2021 Berufung zum Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg eingelegt und ein weiteres Gutachten des MDK vom 10.05.2021 übersandt. Darin hat Z ausgeführt, dass eine Kapselraffung mit Fixation auf Elle und Speiche erfolgt sei, wie der Sachverständige dem OP-Bericht entnehme, sei tatsächlich im OP-Bericht nicht dargestellt. Die ausgedehnte Kapsel sei nicht durch Aus- bzw. Einschneiden eines Teiles gerafft und dann mittels Kirschnerdrähten an beiden Knochen fixiert worden. Dokumentiert sei im OP-Bericht, dass das Retinaculum extensorum treppenförmig eröffnet worden sei. Ein Ein- und Ausschneiden der Kapsel und eine Fixation am Radius und der Ulna sei im OP-Bericht nicht abgebildet, sondern lediglich der Re-Verschluss der Kapsel mit 2 U-Nähten. Deshalb könne die strittige Prozedur 5-807.x nicht bestätigt werden.

Der Senat hat bei K eine ergänzende Stellungnahme eingeholt. Im von ihm übersandten Gutachten vom 05.06.2021 hat er ausgeführt, die strittige Prozedur 5-807.x trage laut DIMDI (Deutsches Institut für medizinischen Dokumentation und Information) -Prozedurenthesaurus folgende Bezeichnung: "Offene chirurgische Refixation am Kapselbandapparat, sonstige". Die Argumentation der Beklagten gegen diese Prozedurenkodierung basiere irrtümlich darauf, dass eine Kapsulodese nicht eine "einfache Kapselraffung durch U-Naht" sei. Hierzu führe die Beklagte nur eine von diversen OP-Techniken an. Die nur als Beispiel angeführte Literaturübersicht der Beklagten betreffe allein die skapholunäre Instabilität und auch nicht die radioulnare Instabilität und führt schon deshalb in die Irre. Aber selbst dabei gebe es diverse Möglichkeiten - auch ohne das Sehnentransplantat. Da es also mehrere Möglichkeiten gebe, das Ziel einer Stabilisierung der Gelenkkapsel zu erreichen, sei die angeführte Definition der Beklagten "Bandrekonstruktion mit einem Bandstreifen..." nicht maßgeblich, sondern eben das Ergebnis, eine - wie nun wieder korrekt definiert - feste Stabilisierung zu erreichen. In Verbindung mit der Kirschnerdraht-Fixierung und der Kapselraffung sei im aktuellen Streitfall und den zwei U-Nähten, welche gerade nicht nur zum Verschluss der Kapsel dienten, sondern nachweislich auch an beiden Knochen Elle und Speiche befestigt worden seien, durchaus eine feste Stabilisierung erreicht worden. Die Kodierung und Abrechnung der Klinik mittels der Prozedur 5-807.x sei korrekt.

Die Beklagte stützt sich auf die MDK-Gutachten und meint, es müssten laut dem Wortlaut des OPS die Bänder bzw. der Kapselbandapparat mit einbezogen werden. Nicht das Ergebnis der OP, wie der Sachverständige nahelege, sondern die Inhalte des OPS müssten erfüllt sein. Daher sei die U-Naht an der Kapsel ohne Einbeziehung des Kapselbandapparates eben keine Kapsulodese. Die Befestigung an Elle und Speiche sei keine Einbeziehung eines Bandes.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 04.12.2020 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie stützt sich auf die Entscheidungsründe des SG und die Ausführungen des Gerichtsgutachters.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Prozessakten erster und zweiter Instanz, sowie die Verwaltungsakte der Beklagten und die Patientenakte der Klägerin verwiesen.