Zwischen den Beteiligten ist die Gewährung einer Verletztenrente im Streit.

Der 1941 geborene Kläger bezieht seit 2003 eine Altersrente aus der gesetzlichen Rentenversicherung. Am 11.03.2016 fiel er während der Ausübung einer geringfügigen Tätigkeit als Lieferfahrer rückwärts aus seinem Lieferwagen, als er beim Betreten des Fahrzeugs auf dem Trittbrett ausrutschte.

Der am Unfalltag aufgesuchte Durchgangsarzt E diagnostizierte nach Anfertigung einer Röntgenaufnahme eine formal als instabil zu wertende Chance-Fraktur BW10/11 bei vorbestehendem Morbus Bechterew [chronisch entzündliche Erkrankung der Wirbelsäule, die mit chronischen Schmerzen einhergeht und zu einer Versteifung der Wirbelsäule führen kann] und verknöchertem ventralen Band zwischen den Brustwirbelkörpern (BWK) 10 und 11.

Der Kläger wurde vom 11.03. bis 24.03.2016 stationär im Universitätsklinikum W. behandelt. Hier wurde eine Hyperextensionsverletzung Th10/11 bei Morbus Bechterew ohne neurologische Ausfälle diagnostiziert und am 15.03.2016 eine Osteosynthese [Versteifung] der BWK 9 bis 12 durchgeführt.

In einem Krankheitsbericht vom 20.09.2016 vertraten K und J von der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik L die Auffassung, dass eine regelrecht einliegende dorsale Instrumentierung BWK bzw. Th12 auf Th9 bei knöchern konsolidierten Wirbelkörperfrakturen vorliege. Es sei wahrscheinlich, dass eine MdE in rentenberechtigendem Ausmaße verblieben sei, weshalb eine Begutachtung empfohlen werde.

Im Abschlussbericht vom 30.09.2016 teilten E und B vom Caritas-Krankenhaus M mit, dass nach der Röntgenaufnahme vom 29.09.2016 knöchern konsolidierte Wirbelkörperfrakturen vorlägen. Auch im Vergleich zu den Aufnahmen vom Mai 2016 zeige sich keine Änderung der Lage des Materials.

Ohne weitere Begutachtung bewilligte die Beklagte dem Kläger mit Bescheid vom 25.10.2016 eine Rente als vorläufige Entschädigung nach einer Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) um 20 von Hundert (v.H.). Für den Zeitraum vom 01.10.2016 bis zum 30.06.2017. Darüber hinaus bestehe voraussichtlich kein Anspruch auf Rente. Der Arbeitsunfall habe zu einer Versteifung der BWK 9 bis 12 nach operativer Versorgung von Frakturen des 10. und 11. BWK geführt. Vorbestehend sei ein Morbus Bechterew der Wirbelsäule gewesen.

Am 22.04.2017 beantragte der Kläger die Weiterzahlung dieser Verletztenrente. Daraufhin beauftragte die Beklagte den E mit der Erstellung eines Rentengutachtens. In dem Gutachten vom 01.08.2017 wird mitgeteilt, dass eine regelrechte Lage des Implantatmaterials vorliege und kein Anhalt für eine Lockerung oder Lyse bestehe. Es bestehe eine knöcherne Überbauung ventral im Bereich BWK10/11 ohne Wirbelkörper- oder wesentliche Zwischenwirbelhöhenminderung im Bereich der angrenzenden Segmente bzw. Wirbelkörper. Die wesentlichen Unfallfolgen bestünden in einer verminderten Belastbarkeit im Bereich des thorakolumbalen Übergangs bei stattgehabter dorsaler Stabilisierung nach Hyperextensionsverletzung Th10/11 ohne neurologische Ausfälle. Außerdem bestünden Gefühlsstörungen im Narbenbereich bei Fremdkörpergefühl des noch verbliebenen dorsalen Spondylodesematerials. Unabhängig vom Unfall bestünden ein Morbus Bechterew der BWS, LWS und HWS (bekannt seit 2003), eine arterielle Hypertonie, ein Zustand nach Handgelenksfraktur links vor vielen Jahren, eine Rektusdiathese sowie multiple Lipome am ganzen Körper. Die MdE betrage dauerhaft 15 v.H.

Mit Bescheid vom 25.08.2017 lehnte die Beklagte daraufhin die Weitergewährung der Verletztenrente ab. Zur Begründung stützte sie sich auf das Gutachten, wonach wegen der Folgen des Arbeitsunfalls nach Ablauf des Gesamtvergütungszeitraums eine rentenberechtigende MdE nicht mehr vorliege.

Der deswegen eingelegte Widerspruch vom 07.09.2017 wurde damit begründet, dass nach durch die Versteifung bedingten Bewegungseinschränkungen die unfallbedingte Schmerzbelastung zu- statt abgenommen habe und trotz verstärkter Schmerzmedikation die vom Kläger früher ohne Probleme bewältigten kilometerlangen Spaziergänge und Fahrradtouren nicht mehr möglich seien. Auch seine geringfügige Beschäftigung als Kurierfahrer sei wegen des Auftretens der Schmerzbelastung beim Fahren nicht mehr möglich. Schmerzbedingt hätten sich zudem Schlafstörungen und eine weitere Beeinträchtigung der Lebensqualität entwickelt. Bereits zuvor sei darauf hingewiesen worden, dass eine dauerhafte Einschränkung der MdE um 20 v.H zu erwarten sei. Im Übrigen sei auch nach der unfallmedizinischen Literatur für den Zeitraum des Verbleibs des Osteosynthesematerials eine MdE um 20 v.H. anzunehmen (mit Hinweis auf Schönberger/Mehrtens/Valentin, Arbeitsunfall und Berufskrankheit, S. 466). Dies gelte hier umso mehr unter Berücksichtigung des erheblichen Schmerzniveaus des Klägers.

Der Beratungsarzt W vertrat indes die Auffassung, dass das Gutachten überzeugend und zutreffend sei. Die MdE-Einschätzung sei seiner Ansicht nach noch deutlich niedriger anzusetzen. Es bestehe eine dokumentierte Vorerkrankung im Sinne des Morbus Bechterew, weswegen durch die Versteifung im vorliegenden Falle keine weitere Beeinträchtigung entstanden sei, welche den verfügbaren Arbeitsmarkt weiter einschränken würde. Er halte eine unfallbedingte MdE mit weniger als 10 v.H. als zutreffend bewertet. Die Einwendungen des Klägers seien nicht nachvollziehbar.

Daraufhin hat die Beklagte den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 17.01.2018 als unbegründet zurückgewiesen, wozu sie sich auf die Argumentation des Gutachters und ihres Beratungsarztes stützte.

Deswegen haben die Bevollmächtigten des Klägers am 25.01.2018 Klage beim Sozialgericht Heilbronn (SG) erhoben. Die Auffassung, eine weitere wesentliche Einschränkung sei aufgrund des Unfalls sei wegen des Morbus Bechterew nicht eingetreten, müsse als abwegig bezeichnet werden. Der Kläger sei bis zum Unfallgeschehen bei bester gesundheitlicher Verfassung gewesen und trotz bestehender Altersberentung noch in der Lage gewesen, eine ausgeprägte Nebentätigkeit mit durchaus anspruchsvoller körperlicher Belastung durchzuführen. Irgendwelche Bewegungseinschränkungen oder Schmerzbelastungen seitens der Wirbelsäule hätten vor dem Unfall nicht bestanden.

Im Klageverfahren ist zunächst ein Gutachten von Amts wegen bei dem C vom 30.07.2018 eingeholt worden. Danach sei radiologisch nachgewiesen, dass eine vollkommen in achsengerechter Stellung verknöcherte Brustwirbelsäule mit reizlos und ohne Hinweis auf Lockerung einliegendem Spondylodesematerial (acht Schrauben und zwei Stangen) zwischen dem 9. und 12. Brustwirbelkörper vorliege. Auch die Narben seien reizlos, bei Vorliegen einer insgesamt schmächtig entwickelten paravertebralen Muskulatur, einer Klopfschmerzangabe über den Dornfortsätzen der unteren Brustwirbelsäule, und einer aufgehobenen Beweglichkeit bei vorbestehendem Morbus Bechterew. Im Bereich der Lendenwirbelsäule bestehe eine schmächtig entwickelte paravertebrale Muskulatur mit ebenfalls aufgehobener Beweglichkeit. Diesem klinischen Befund entspreche der radiologische Befund einer infolge des Morbus Bechterew vollkommenen knöchernen Versteifung der Lendenwirbelsäule in weitgehend achsengerechter Stellung. Ein Zusammenhang mit dem Ereignis vom 11.03.2016 liege vor im Hinblick auf die Narben im Bereich der Brustwirbelsäule, die Klopfschmerzangabe über den Dornfortsätzen der unteren Brustwirbelsäule sowie hinsichtlich der reizlos und ohne Hinweis auf Lockerung einliegenden Stabilisierungsimplantate. Bei der Bewertung der MdE sei zu berücksichtigen, dass die Wirbelsäule auch in dem operativ stabilisierten Bereich schon vor dem Ereignis vom 11.03.2016 aufgrund des unfallunabhängig vorbestehenden Morbus Bechterew vollkommen versteift gewesen sei. Nach Eintritt der knöchernen Heilung bestehe abgesehen von subjektiven Beschwerden sowohl hinsichtlich der Beweglichkeit dieses Wirbelsäulenabschnittes als auch hinsichtlich der Stabilität und der Stellung der Wirbelsäule gewissermaßen ein Status quo ante [vorheriger Zustand]. Das Zitat der Klägerseite von Schönberger/Mehrtens/Valentin (9. Aufl., S. 466) mit Hinweis auf eine MdE um 20 v.H. bei einliegendem Osteosynthesematerial sei aus medizinischer Sicht nicht plausibel und nachvollziehbar. Nach Eintritt der knöchernen Heilung erfolge nämlich die Lastaufnahme vornehmlich über die Wirbelkörper und nicht über das einliegende Spondylodesematerial. Die Implantate seien also ab diesem Zeitpunkt funktionslos und könnten deshalb prinzipiell auch jederzeit ohne Stabilitätsverlust entfernt werden. Ein Ermüdungsbruch der Implantate wäre nur dann zu erwarten und zu befürchten, wenn keine vollkommene knöcherne Heilung eingetreten sei, was beim Kläger jedoch nicht der Fall sei. Demgemäß sei die unfallbedingte MdE mit unter 10 v.H. zu bewerten. Sofern E in seinem Gutachten vom 01.08.2017 von einer verminderten Belastbarkeit im Bereich des thorako-lumbalen Übergangs ausgehe, könne dem nicht zugestimmt werden, da das Ereignis vom 11.03.2016 diesen Bereich überhaupt nicht betroffen habe. Der thorakolumbale Übergang hingegen sei schon vor dem Ereignis steif gewesen und sei es auch jetzt noch.

Daraufhin hat auf Antrag und Kostenrisiko des Klägers der H ein weiteres Gutachten erstellt. In dem Gutachten vom 04.01.2019 werden die Unfallfolgen als schmerzhafte Funktionsstörung im Bereich der unteren Hälfte der Brustwirbelsäule nach minimalinvasiver Stabilisierung einer instabilen Wirbelsäulenverletzung im Segment Th10/11 durch Zerreißung der lokalen Bandscheibe, bei umfangreichen Einsteifungen oberhalb und unterhalb dieses Bewegungssegmentes durch eine unfallunabhängige Bechterew-Erkrankung, beschrieben. Die unfallbedingte MdE betrage 30 v.H. Nach der einschlägigen Literatur (Zitat wie bei den Klägerbevollmächtigten) werde ein verheilter Wirbelbruch mit statisch wirksamem Achsenknick und verbliebener segmentaler Instabilität (muskulär teilkompensiert) mit einer MdE von 20 bis 30 bewertet. Im vorliegenden Fall sei es zu keinem relevanten Wirbelbruch mit Achsabknickung gekommen, jedoch zu einer dauerhaften segmentalen Instabilität aufgrund der Zerrüttung der Bandscheibe Th10/11. Dies würde seiner Einschätzung nach zumindest eine MdE-Bewertung am unteren Rand des Empfehlungsbereiches belegen. Aufgrund präventiver Gesichtspunkte werde jedoch auch eine MdE um 20 v.H. bei noch einliegendem Osteosynthesematerial empfohlen. Außerdem erhöhe sich die Empfehlung um zweimal 5%, da beim Kläger nicht ein Segment, sondern drei Segmente stabilisiert worden seien. Dabei sei im vorliegenden Fall noch nicht einmal berücksichtigt, dass die biomechanischen Belastungen im verletzten Wirbelsäulenabschnitt deutlich höher als üblich seien, da unfallunabhängig die Wirbelsäule ober- und unterhalb der Verletzungsstelle fast vollständig eingeseift gewesen sei. Dies führe biomechanisch dazu, dass ungewöhnlich große Hebekräfte auf das verletzte Segment einwirkten ("besondere Betroffenheit"). Entgegen C gehe es nicht um eine primär knöcherne Verletzung der Wirbelsäule, sondern um eine Verletzung von Bandscheibengewebe. Dieses könne medizinisch betrachtet nicht knöchern stabil ausheilen, sondern allenfalls bindegewebig vernarben. Eine solche bindegewebige Vernarbung sei jedoch nie annähernd so stabil wie eine gesunde Bandscheibe. Deswegen sei es auch nicht denkbar, das einliegende Osteosynthesematerial zu entfernen.

Der Beratungsarzt W hat am 12.04.2019 die Auffassung vertreten, dass die MdE-Bewertung durch H nicht nachvollziehbar sei. Die von diesem behauptete verbliebene segmentale Instabilität könne er nicht beweisen. Es sei bereits deswegen von einer stabilen Situation im Bereich der Wirbelsäule des Klägers auszugehen, da bisher bei dem bekanntermaßen an Morbus Bechterew erkrankten Kläger weder eine Auslockerung noch ein Materialbruch trotz osteoporotisch schlechter Knochen erfolgt sei. Entgegen H sei auch bei Bandscheibenverletzungen von Bechterew-Erkrankten eine stabile Ausheilung möglich, was die wirbelsäulenchirurgische/-traumatologische Erfahrung zeige. Die narbige bindegewebige Versteifung führe entgegen den Aussagen des H sehr wohl zu einer stabilen Situation. Auch die Argumentation des H mit einer besonderen Belastung des verletzten Wirbelsäulenabschnitts sei nicht nachvollziehbar, da insgesamt eine Versteifungssituation vorliege.

Das SG hat nach Anhörung der Beteiligten mit Gerichtsbescheid vom 21.04.2020 den Bescheid vom 25.08.2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17.01.2018 aufgehoben und die Beklagte verurteilt, dem Kläger wegen des Unfalls vom 11.03.2016 ab dem 01.07.2017 eine Verletztenrente nach einer MdE um 20 v.H. zu gewähren, und die darüberhinausgehende - auf Gewährung einer Verletztenrente nach einer höheren MdE gerichtete - Klage abgewiesen. Aufgrund des noch einliegenden Osteosynthesematerials sei nach den einschlägigen Erfahrungssätzen von einer MdE um 20 v.H. auch nach knöcherner Heilung auszugehen (mit Hinweis auf Schönberger/Mehrtens/Valentin, Arbeitsunfall und Berufskrankheit, 9. Aufl. S. 466). Grund hierfür sei, dass im Anschluss an diese Versorgung übermäßige Wirbelsäulenbelastungen vermieden werden sollten, um das Risiko von Ermüdungsbrüchen des Materials nicht zu erhöhen. Der C habe keine nachvollziehbaren Gründe mitgeteilt, die ein Abweichen von diesem Erfahrungssatz begründen könnten. Dieser gelte explizit auch nach knöcherner Heilung. Eine höhere MdE lasse sich dagegen nicht begründen, da es bei der Beurteilung der MdE nach Wirbelsäulenverletzung primär auf die Stabilität der Ausheilung und eventuell verbliebener Achsenabweichung und unfallbedingte Bewegungseinschränkung ankomme. Eine Instabilität sei nach Ansicht des SG nicht gegeben. Eine solche Instabilität habe lediglich der H festgestellt. Allerdings sei auch dieser bei der Darstellung der Unfallfolgen von einer Stabilisierung der ursprünglich instabilen Wirbelsäulenverletzung ausgegangen. Befunde, welche eine Instabilität nahelegen könnten, würden in seinem Gutachten noch nicht genannt. Die Einschätzung auf der Grundlage einer angenommenen Instabilität sei daher nicht nachvollziehbar, weswegen die MdE insgesamt mit 20 v.H. zu bewerten und eine Verletztenrente in dieser Höhe zu gewähren sei. Der Gerichtsbescheid ist den Bevollmächtigten des Klägers und der Beklagten am 27.04.2020 zugestellt worden.

Am 05.05.2020 hat die Beklagte beim Landessozialgericht Baden-Württemberg (LSG) Berufung eingelegt. Bereits zum Unfallzeitpunkt habe bei dem Kläger an der gesamten Wirbelsäule ein Morbus Bechterew vorgelegen, also eine chronisch-entzündlich-rheumatische Erkrankung des Achsenskeletts, in deren Folge die Wirbelsäule des Klägers versteift gewesen sei. Vorderes und hinteres Längsband seien verknöchert gewesen. Die Computertomographie (CT) vom Unfalltag habe gezeigt, dass die Brustwirbelsäule des Klägers durch den Morbus Bechterew vollkommen knöchern versteift gewesen sei (mit Hinweis auf die entsprechenden Ausführungen des Gutachters C). Es sei bei fest einliegendem Osteosynthesematerial ohne diesbezüglicher Schmerzangaben daher zutreffend, dass der C die MdE in diesem Bereich mit unter 10 v.H. bewertet habe. Der Hinweis auf die Fundstelle in Schönberger/Mehrtens/Valentin übergehe, dass beim Kläger vor dem Unfall bereits keine relevante Beweglichkeit mehr in dem verletzten Wirbelsäulenabschnitt vorgelegen habe. Die Rentenbegutachtung in der gesetzlichen Unfallversicherung sei jedoch im Kern eine Funktionsbegutachtung, weswegen die Beurteilung der Leistungsfähigkeit nach den durch den Unfall eingetretenen Folgen des Versicherungsfalls vorzunehmen sei. Zu berücksichtigen sei ferner, dass beim Kläger neben dem fehlenden Eintritt einer funktionellen Einschränkung weder ein instabiler Bruchbereich noch eine Achsabweichung festzustellen seien. Das Gleiche gelte auch bezüglich Hinweisen auf eine etwaige Implantatlockerung oder neurologische Ausfälle. Funktionell könne aufgrund der vorbestehenden Versteifung aufgrund des Morbus Bechterew keine weitere wesentliche Funktionseinschränkung durch den Unfall angenommen werden. Eine solche Annahme rechtfertige sich auch nicht alleine mit dem Umstand, dass noch Operationsmaterial einliege.

Am 01.07.2020 haben die Bevollmächtigten des Klägers Anschlussberufung mit dem Ziel erhoben, für den Kläger die Gewährung einer Verletztenrente nach einer MdE um 30 v.H. zu erreichen. Zur Begründung stützen sie sich maßgeblich auf die gutachterlichen Ausführungen des H, der bei dem Kläger eine Instabilität festgestellt und auch eine besondere Betroffenheit überzeugend dargelegt habe. Zu berücksichtigen sei ferner die aufgrund des Unfalls bestehende erhebliche Schmerzproblematik.

Die Beklagte beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Heilbronn vom 21.04.2020 aufzuheben und die Klage gegen den Bescheid vom 25.08.2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17.01.2018 abzuweisen sowie die Anschlussberufung des Klägers zurückzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Heilbronn vom 21.04.2020 zurückzuweisen und die Beklagte unter Abänderung des Gerichtsbescheids des Sozialgerichts Heilbronn vom 21.04.2020 zu verurteilen, ihm wegen der Folgen des Arbeitsunfalls vom 11.03.2016 ab dem 01.07.2017 eine Verletztenrente nach einer MdE um 30 v.H. zu gewähren.

Im Berufungsverfahren ist eine ergänzende gutachterliche Stellungnahme des H eingeholt worden, welche dieser am 29.07.2020 vorgelegt hat. Es sei zutreffend, dass sich nach erneuter Durchsicht der Röntgenaufnahmen der Brust- und Lendenwirbelsäule keine eindeutigen Hinweise auf eine Auslockerung des Osteosynthese-Metalls oder Anzeichen für einen Metallbruch fänden. Es bestünden aber auch keine Anzeichen einer knöchernen Versteifung des Segments Th10/11. Unstreitig dürfte sein, dass der Unfall anfänglich zu einer Instabilität in diesem Bewegungssegment geführt habe und dass deswegen ein operativer Eingriff erforderlich gewesen sei (durch sogenannten Fixateur intern). Es sei jedoch unmöglich vorherzusagen, wie lange das eingebaute Material der Belastung standhalte, zumal kein Gutachter annähernd quantitativ abschätzen könne, welchen Belastungen sich der Kläger täglich aussetze. Eine stabile Ausheilung des betroffenen Wirbelsäulenabschnitts sei somit nicht erfolgt, sondern werde lediglich - auf nicht genau absehbare Zeit - durch das einliegende Osteosynthesematerial gewährleistet. Gehe man davon aus, dass mit der Beurteilung der Beklagten der Vorschaden in einer Wechselwirkung mit der Funktionsbegutachtung sei, könne nur ein prozentual kleinerer Teil der Funktionsstörung der Wirbelsäule dem Unfall zugeschrieben werden und die MdE läge in diesem Falle tatsächlich lediglich bei 10 v.H. oder weniger. Allerdings ließe sich auch umgekehrt argumentieren, dass unfallabhängig wegen der Vorerkrankung der Wirbelsäule der Kläger zuvor bereits in seiner Erwerbsfähigkeit deutlicher beeinträchtigt gewesen sei, weswegen ihn die zusätzliche Beeinträchtigung durch den Unfall prozentual stärker betreffe als jemanden mit einer gesunden Wirbelsäule. Unter diesem Gedanken erscheine eine Bewertung der Unfallfolgen mit einer MdE um 30 v.H. oder sogar höher durchaus angemessen.

Die Beklagte hat hierzu eine weitere beratungsärztliche Stellungnahme des W vom 26.08.2020 vorgelegt. Danach sei den Ausführungen des H weitgehend zu widersprechen. Die Beklagte habe zutreffend darauf hingewiesen, dass die MdE-erhöhende Wirkung eines einliegenden Implantates gemäß Schönberger/Mehrtens/Valentin sich ihrem Sinn nach nur auf eine "gesunde" und nicht durch Morbus Bechterew oder deshalb eingesteifte Wirbelsäule beziehen könne. Die Überlegung sei, dass die durch das Implantat teilversteifte Wirbelsäule zu einer vermehrten Belastung benachbarter beweglicher Segmente mit dem Risiko eines frühzeitigen Verschleißes führe, wobei diese Gefahr bei einer eingesteiften Wirbelsäule natürlich nicht bestehe. Insofern fehle es an einem Grund für eine implantatbedingte MdE-Anerkennung. Im Übrigen sei aus Sicht langjähriger Erfahrungen in der Wirbelsäulentraumatologie davon auszugehen, dass die Gefahr eines Bruchs des Osteosynthesematerials erfahrungsgemäß nach Einlegen des Materials für eine Dauer von mehr als zwei Jahren gegen 0 gehe.

Für die weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vortrags der Beteiligten wird auf die beigezogenen Verwaltungsakten und die Akten des SG Bezug genommen.