Die Beteiligten streiten über die weitere Vergütung einer stationären Behandlung, konkret, ob die Klägerin berechtigt war, mehrmals pro Tag die Prozedur OPS 8.522-90 zu berechnen.

Die Klägerin ist die Rechtsträgerin des H Klinikum B-B, einem zugelassenen Krankenhaus der Maximalversorgung mit über 1.000 Betten.

Das Klinikum behandelte im Zeitraum vom 4. Mai bis zum 8. Mai 2015 den 1964 geborenen und bei der Beklagten versicherten (im Folgenden: der Versicherte). Er litt unter einem Weichgaumenkarzinom (Oropharynxkarzinom), lymphogen metastasierend und erhielt postoperativ (seit April 2015) eine Radiochemotherapie des Karzinoms. Die stationäre Aufnahme im Mai 2015 erfolgte zur Fortsetzung der (kombinierten) Radio-Chemotherapie des lokal fortgeschrittenen und lymphogen metastasierten Oropharynxkarzinoms. Das Klinikum setzte die Chemotherapie im Hinblick auf eine mögliche entzündlich bedingte Raumforderung des Beckens aus, führte eine CT-gesteuerte Biopsie sowie eine Punktion im Bereich des Beckens durch (vgl. Arztbrief vom 8. Mai 2015 in Patientenakte).

Außerdem führte die Klinik im Rahmen der stationären Behandlung eine Bestrahlung des Versicherten in Gestalt der intensitätsmodulierten Radiotherapie (= IMRT, OPS 8-522.9) einmal pro Tag durch. Diese moderne Strahlentherapie ermöglicht es, eine hohe Bestrahlungsdosis im Tumorzentrum zu platzieren, während das umgebende gesunde Gewebe geschont wird. Das häufigste Einsatzgebiet für die IMRT sind Tumore, die in der Nähe von besonders empfindlichen gesunden Organen lokalisiert sind (einige HNO-Tumore). Konkret wird die Menge und Intensität der Strahlung vom gegebenen Winkel des Strahlerkopfes an die Form und Größe des Tumors angepasst. Gleichzeitig werden die Risikoorgane, die sich in der Nähe bzw. in der Bestrahlungsregion befinden, durch das Zufahren von Lamellen im Strahlerkopf geschont. Grundlage für die individuelle Planvorbereitung in dieser Bestrahlungstechnik ist eine Computertomographie (CT in ein und derselben Sitzung). können so zwei oder mehr Zielregionen ohne Umlagerung des Patienten oder Tischverschiebung bestrahlt werden (sog. Modulation der Intensität des Bestrahlungsfeldes).

Im Fall des Versicherten wurden ausweislich des Radiotherapieberichts als „Zielvolumen“ Oropharynx sowie Os Sacrum (= Kreuzbein) definiert. Im Bestrahlungszeitraum 9.4. – 26.5.2015 war das Zielvolumen mit „PTV Oropharynx + LAW“ (= Lymphabflusswege), „GTV+1cm“ sowie „Boost GTV+0,5cm“ definiert, damit drei verschiedene Zielfelder und Strahlendosen. Als „Fraktionen“ wurden für alle drei genannten Teile jeweils 32 beschrieben. Die „Gesamtdosis Zielvolumen: Oropharynx“ wurde mit 70.40 Gy (= Gray - Kurzbezeichnung für die SI-Einheit der Energiedosis für ionisierende Strahlung) angegeben. Der Bestrahlungszeitraum für das Zielvolumen „oss.Meta.Os Sacrum“ (Kreuzbein) war der 18.5. – 22.5.2015 (Behandlungsdauer: 48 Tage, Radiotherapiebericht vom 22. Mai 2015).

Die Klägerin kodierte an jedem der fünf Behandlungstage je dreimal OPS 8-522.91 „Hochvoltstrahlentherapie: Linearbeschleuniger, Intensitätsmodulierte Radiotherapie mit bildgestützter Einstellung“ und stellte in ihrer Rechnung an die Beklagte die DRG D19Z „Strahlentherapie bei Krankheiten und Störungen des Ohres, der Nase, des Mundes und des Halses mehr als ein Behandlungstag, mehr als 10 Bestrahlungen“ in Rechnung. Sie forderte einen Gesamtbetrag in Höhe von 7.182,96 Euro.

Die Beklagte beglich zunächst den Rechnungsbetrag und beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Begutachtung zu der Fragestellung, ob die Mehrfachkodierungen der OPS 8-522.91 und 8-522.90 korrekt waren.

Der MDK gelangte unter Auswertung des Arztbriefs vom 8. Mai 2015, des Radiotherapieberichts vom 22. Mai 2015 sowie der Verlaufskurve für die Zeit der stationären Behandlung zu der Auffassung, dass die o.g. OPS Prozedur (8-522) für mehr als einmal täglich nicht belegt sei. Es hätte deshalb richtigerweise die DRG D20Z abgerechnet werden müssen (Gutachten vom 3. September 2015).

Die Beklagte bat die Klägerin unter Hinweis auf die Einschätzung des MDK um teilweise Stornierung der Rechnung in Höhe von 3.621,60 Euro und Rücküberweisung des Betrags und teilte der Klägerin am 18. August 2016 mit, den Erstattungsbetrag mit einer höheren Forderung aus der Behandlung einer namentlich benannten anderen Versicherten der Beklagten (Rechnungsbetrag insgesamt: 4.518,12 Euro) aufzurechnen und zahlte die Differenz an die Klägerin.

Die Klägerin hat am 9. Oktober 2017 Klage zum Sozialgericht Berlin erhoben. Die Klage sei bereits deshalb begründet, weil die Aufrechnungserklärung der Beklagten nicht ordnungsgemäß erfolgt sei. Sie habe weder den Leistungsanspruch der Klägerin noch ihren Erstattungsanspruch genau i.S. der Vorgaben der Prüfvereinbarung (§§ 8,9 PrüfVV 2015) benannt.

Außerdem bestehe der Erstattungsanspruch nicht, weil die Klägerin den OPS-Kode 2012 zu 8-52 (Strahlentherapie) zu Recht mehrmals am Tag in Ansatz gebracht habe, da mehrere Fraktionen bestrahlt worden seien. Demnach werde eine Fraktion über das Zielvolumen bestimmt. Dieses werde u.a. über die Dosis und das Dosiszeitmuster definiert. Sollten daher in räumlich zusammenhängenden onkologischen Volumina unterschiedliche Energiedosen erreicht werden, so würden entsprechend unterschiedliche klinische Zielvolumina und entsprechende Planungs-Zielvolumina festgelegt, z.B. für den Primärtumor und für die nebenstehenden regionalen Lymphknoten oder für Teilvolumen innerhalb eines größeren Volumens. Mehrere Entscheidungen des Sozialgerichts Berlin bestätigten diese Auffassung. Auch bei der modernen Bestrahlungstechnik der intensitätsmodulierten Strahlentherapie (IMRT) würden neben dem Primärtumor auch die nebenstehenden Lymphabflusswege mit einer abweichenden Strahlendosis versorgt. Es lägen dann aber gerade mehrere Zielvolumina vor und damit in der Konsequenz auch mehrere zu kodierende Fraktionen i.S. des Hinweistextes zum OPS. Allein das Abstellen auf eine fehlende Tischverschiebung in einer Sitzung, in der mehrere Stellen bestrahlt würden, führe zu einer falschen Schlussfolgerung. Eine mehrfache Abrechnung der Prozedur sei keineswegs durch den Wortlaut ausgeschlossen. Auf diesen, den Wortlaut, und nicht auf den Aufwand komme an.

Mit Urteil vom 7. August 2019 hat das Sozialgericht die Beklagte verurteilt, den streitigen weiteren Betrag in Höhe von 3.618,37 € nebst Zinsen seit dem 7. September 2016 zu zahlen. Die Klägerin habe gegen die Beklagte Anspruch auf Zahlung. Die Beklagte habe gegen die Klägerin keinen Erstattungsanspruch aus ungerechtfertigter Bereicherung gehabt, mit dem sie wirksam habe aufrechnen können. Maßgebend sei die Anwendung der für die Vergütung maßgebenden normenvertraglichen Abrechnungsbestimmungen. Diese seien nicht automatisiert und unterlägen als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbestimmung im Zusammenspiel mit den Vorgaben der zertifizierten Grouper, die die Fallgruppenzuordnung (DRG-Zuordnung) bestimmten, grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die Abrechnungsbestimmungen einschließlich der hierzu vereinbarten Anwendungsregeln seien gleichwohl wegen ihrer Funktion, die zahlreichen Behandlungsfälle routinemäßig abzuwickeln, eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen (Hinweis auf BSG, Urteil vom 19. Dezember 2017 – B 1 KR 19/17 R Rn. 32). Ausgehend davon habe die Klägerin die streitige Prozedur mehrmals täglich kodieren dürfen, auch wenn tatsächlich jeweils nur eine Bestrahlungssitzung täglich durchgeführt worden sei. Dies ergebe sich aus den Hinweisen in dem Operations- und Prozedurenschlüssel zu Ziff. 8-52 (Version 2015). Nach dem Text des OPS-Kodes sei Ausgangspunkt, dass eine Fraktion, die jeweils zu kodieren sei, sich über das Zielvolumen bestimme. Maßgebend für das Zielvolumen seien zwei Kriterien. Einerseits sei das Körpervolumen entscheidend, welches ohne die Patientenumlagerung oder eine Tischverschiebung erfasst und bestrahlt werden könne. Andererseits nenne der OPS-Kode als kumulative weitere zwingende Voraussetzung, dass das Körpervolumen mit einer festgelegten Dosis nach einem bestimmten Dosiszeitmuster bestrahlt werden könne. Ein einziges Zielvolumen liege nur dann vor, wenn es sich um dieselbe Dosis handele, wenn also eine Körperregion mit einer Dosis bestrahlt werde. Entscheidend sei nicht, welche Dosis insgesamt abgegeben werde, sondern die Menge, die an der definierten Körperstelle ankomme. Unerheblich sei es hingegen nach dem Wortlaut, wie viele strahlentherapeutische Sitzungen bzw. Bestrahlungsvorgänge durchgeführt würden. Es könne daher nicht allein darauf abgestellt werden, ob bei der IMRT entweder eine Patientenumlagerung oder Tischverschiebung stattfinde. Dies zeige sich insbesondere auch daran, dass der OPS 8-52 im Jahr 2017 (gemeint: 2007) geändert worden sei. Es sei der Zusatz wie folgt aufgenommen worden: „und mit einer festgelegten Dosis nach einem bestimmten Dosiszeitmuster“. Diese Ergänzung wäre nicht zu erklären, wenn die entsprechende Einzeldosis ohne Bedeutung wäre. Nach dem Radiotherapiebericht für den Versicherten seien verschiedene Körpervolumina (Oropharynx und Lymphabflusswege) mit unterschiedlichen Einzeldosen bestrahlt worden, nämlich mit 1.7 Gy sowie mit 2.00 Gy und 2.20 Gy. Damit seien die Primärtumorregion und die umliegenden Bereiche mit unterschiedlich festgelegten Dosen bestrahlt worden. Auf die Gesamtdosis komme es nicht an. Unerheblich sei, dass aufgrund fehlender Umlagerung oder einer Tischverschiebung kein erhöhter Aufwand bestehe. Dies möge zwar zutreffen, sei wegen der maßgebenden Wortlautauslegung aber unbeachtlich. Bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen seien in erster Linie die Vertragsparteien (des OPS-Kodes) dazu berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (Hinweis auf BSG, Urteil vom 21. April 2015 – B 1 KR 9/15 R).

Gegen das ihr am 15. August 2019 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 16. September 2019 Berufung eingelegt. Entscheidend sei, nach welchen Maßstäben die Identität des bestrahlten Körpervolumens zu bestimmen sei. Aus der Systematik der Hinweise zum Abschnitt 8-52 (OPS 2015) ergebe sich, dass nur die Bestrahlung mehrerer Körpervolumina das Vorliegen mehrerer Zielvolumina begründen könne, was wiederum die Anzahl der für die Kodierung maßgebenden Fraktionen bestimme. Finde eine Patientenumlagerung oder Tischverschiebung nicht statt, werde auch kein weiteres Körpervolumen bestrahlt und sei keine weitere Fraktion abrechnungsfähig. Im Rahmen der IMRT würden entgegen der Auffassung des Sozialgerichts nicht mehrere Dosen i.S. des OPS-Kodes verwendet. Allein die gleichzeitige Verwendung von unterschiedlich hohen Strahlendosen für verschiedene Körperregionen führe nicht zur Annahme mehrerer Fraktionen i.S. des OPS-Kodes. Festgelegte Dosis/das festgelegte Dosiszeitmuster i.S. der Bestimmung bezögen sich auf das Körpervolumen, welches Ziel der Bestrahlung sei, dagegen sei nicht zwingend eine über alle Bereiche identisch hochbleibende Dosis gemeint. Der Begriff stehe vielmehr für eine einmal festgelegte Bestrahlungsintensität. Damit liege im Fall der IMRT lediglich eine „festgelegte Dosis“ vor. Diese sei im Vorfeld des Bestrahlungsvorgangs von Anfang an festgelegt i.S. einer unterschiedlich hohen Intensität, mit der die Körperregionen bestrahlt worden, nämlich die Oropharynx; mit GTV + 1cm und die Lymphabflusswege mit Boost GRV+0,5 cm. Für den Vorzug dieser Wortlautauslegung spreche auch Satz 2 der Hinweise, wonach eine Fraktion mehrere Einstellungen und Bestrahlungsfelder umfassen könne. Insoweit habe der OPS-Code den medizinischen Fortschritt in der Strahlentherapie berücksichtigt. Dies entspreche nicht zuletzt der Auffassung des 1. Senates des LSG Berlin-Brandenburg in seinem Urteil vom 29. August 2019, auf die sie explizit Bezug nehme ( ).

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 7. August 2019 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt schriftsätzlich,

die Berufung zurückzuweisen.

Sämtliche rechtskräftige Entscheidungen der Instanzgerichte stützten die klägerische Auffassung. Es sei bereits nicht zutreffend, dass das Vorliegen einer Bestrahlung einer weiteren Körperregion eine Patientenumlagerung oder Tischverschiebung voraussetze. Zutreffend sei lediglich, dass jede Patientenumlagerung oder Tischverschiebung eine neue Fraktion begründe, der Umkehrschluss werde aber nicht von dem Wortlaut des Hinweistextes zum OPS-Code gestützt. Auch ein vom Sozialgericht Frankfurt (Oder) im Jahr 2019 eingeholtes Sachverständigengutachten des Direktors der Strahlenklinik Prof. Dr. bestätige die klägerische Auslegung. Dieses führe aus, dass der OPS-Kode mehrfach (an einem Tag) angewendet werden könne, wenn in ein und derselben Sitzung unterschiedliche Körperregionen mit unterschiedlich hohen Intensitäten bestrahlt würden. Es lägen dann unterschiedliche „Bestrahlungsdosen“ vor. Die abweichende Interpretation sei medizinwissenschaftlich nicht durchzuhalten und führe in anderen Fallkonstellationen zu fehlerhaften Ergebnissen. So sei unzutreffend, dass bei der IMRT nicht mehrere Dosen verwandt würden. Maßgebend sei die Menge (an Energie), die an einer Körperstelle ankomme. Es sei davon auszugehen, dass der OPS 8-52 den medizinischen Fortschritt in der Strahlentherapie nicht vor Augen habe. Das zeige die 2017 erfolgte Änderung der DRG, in die der streitige OPS-Kode führe. Es sei mit ihr die Zahl der Fraktionen als Maß verlassen und der Behandlungstag als Maß eingeführt worden. Dieses Verständnis der „Dosis“ entspreche auch der einschlägigen DIN Norm 6814-8 (Strahlentherapie). Schließlich sei ein 2017 eingebrachter Änderungsantrag zum streitigen OPS-Kode damit begründet worden, dass dieser eine mehrfache Kodierung in einer Sitzung zulasse, der Aufwand jedoch eher mit der Bestrahlung eines Zielvolumens vergleichbar sei. Die GoÄ habe eine entsprechende Definition der Bestrahlungsfraktion, kenne jedoch die Tischverschiebung als Merkmal nicht.

Wegen des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird im Übrigen auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der Verwaltungsakte der Beklagten und der Patientenakte Bezug genommen, der, soweit wesentlich, Gegenstand der Erörterung in der mündlichen Verhandlung und der Entscheidungsfindung war.