Die Beteiligten streiten über die Versorgung des Klägers zur Entfernung von Aknenarben mittels fraktionierter Laserbehandlung oder alternativer Behandlungsmethoden.

Der 1995 geborene Kläger ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Er leidet unter einer ausgeprägten Narbenbildung im Bereich des gesamten Rücken- und Schulterbereichs aufgrund einer Akne conglobata.

In einem Telefonat am 31. Juli 2019 sowie mit nachgehendem undatierten Schreiben beantragte der Kläger bei der Beklagten die Übernahme der Kosten für eine Laserbehandlung zur Entfernung von Aknenarben und reichte einen Kostenvoranschlag des privatärztlichen D. vom 29. Juli 2019 über 500 Euro je Sitzung zur Laserbehandlung bei einer Empfehlung von mindestens fünf Sitzungen ein. Des Weiteren legte der Kläger ein Attest der Psychologischen Psychotherapeutin S. von der V. vom 29. Juli 2019 vor, aus dem hervorging, dass der Kläger sich dort von Dezember 2017 bis Februar 2019 in ambulanter verhaltenstherapeutischer Behandlung befunden hatte. Die durch eine Akne in der Jugend entstandenen Narben hätten als erheblicher aufrechterhaltender Faktor der psychischen Erkrankung identifiziert werden können, sodass zum Ende der Therapie eine Teilremission der Symptomatik vorgelegen habe. Für eine langfristige Stabilisierung sei eine weitere Verbesserung des Selbstwertes unbedingt notwendig. Dies sei derzeit nicht möglich aufgrund der Belastung durch die Narben, welche beim Kläger zu Selbstunsicherheit und Rückzugsverhalten führe. Dies resultiere wiederum in einer Zunahme depressiver Symptome sowie unzureichenden euthymen Tätigkeiten, sozialen Kontakten als Ressource und interaktionellen Schwierigkeiten. Eine Laserbehandlung zur Narbenentfernung sei deshalb aus psychotherapeutischer Sicht dringend indiziert. Das Ausbleiben der Narbenbehandlung würde prognostisch eine weitere Chronifizierung des niedrigen Selbstwerts und entsprechende Folgen begünstigen. Somit könnten durch die Kostenübernahme der Laserbehandlung auch ggf. anfallende Folgekosten für weitere ambulante Psychotherapien reduziert werden.

Mit Bescheid vom 27. August 2019 lehnte die Beklagte den Antrag des Klägers mit der Begründung ab, dass es sich bei der Laserbehandlung um eine neue Behandlungsmethode handele, die bisher noch nicht bewertet worden sei. Die Beklagte wies darauf hin, dass die Ärzte des D. nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen seien und dass eine Kostenbeteiligung für Leistungen durch Nicht-Vertragsärzte nicht möglich sei.

Hiergegen legte der Kläger am 13. September 2019 schriftlich Widerspruch ein und bezog sich zusätzlich auf ein Attest des D. vom 3. September 2019, das einen „aufgrund der ausgedehnten entstellenden Narben“ seit Jahren bestehenden massiven Leidensdruck seitens des Klägers beschrieb und in dem ergänzend ausgeführt wurde, dass alternativ zur begehrten fraktionierten Laserbehandlung eine chirurgische, deutlich aufwändigere und für den Kläger nebenwirkungsreichere Vorgehensweise nötig wäre, um die bestehenden Aknenarben zu beheben, wobei eine Kombination einer Dermabrasion mit multiplen Exzisionen der Narben hier die Methode der Wahl wäre.

Die Beklagte beauftragte daraufhin den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) mit der Überprüfung des Antrags. Dieser führte durch den Gutachter Dr. B. in seiner Stellungnahme vom 2. Oktober 2019 aus, dass die beantragte Laserbehandlung nicht im Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) enthalten sei. Bei dem Kläger liege auf Basis der Unterlagen keine lebensbedrohliche Erkrankung vor. Funktionsbeeinträchtigungen seien den vorliegenden Unterlagen nicht zu entnehmen. Auch das Vorliegen einer Entstellung könne anhand der Unterlagen nicht nachvollzogen werden, da der Rücken im alltäglichen Leben bedeckt werden könne. Zusammenfassend sei die beantragte Kostenübernahme sozialmedizinisch nicht darstellbar.

Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 7. April 2020 zurück. Die vom Kläger begehrte fraktionierte Laserbehandlung sei nicht als abrechnungsfähige Leistung im einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) aufgeführt und dürfe von gesetzlichen Krankenkassen deswegen als sogenannte unkonventionelle Methode nur erbracht werden, wenn vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) in Richtlinien die Empfehlung dafür abgegeben würde. Eine solche Empfehlung habe der G-BA jedoch nicht ausgesprochen. Auch komme keine Ausnahme gemäß § 2 Abs. 1a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) in Betracht, da es sich nicht um eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung oder zumindest wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung handele. Schließlich wiederholte sie ihren Hinweis darauf, dass die Ärzte des D. Patienten grundsätzlich nicht zulasten der GKV behandeln dürften.

Der Kläger hat am 15. April 2020 Klage beim SG Hamburg erhoben und zur Begründung auf seine psychischen Probleme verwiesen. Auch solche könnten lebensgefährlich werden. Er habe starke Probleme damit, sich vor anderen Leuten auszuziehen, sei seit acht Jahren nicht mehr im Schwimm- oder Freibad gewesen, und es komme immer wieder zu depressiven Phasen. Letztlich gehe es ihm nicht um die Lasertherapie, sondern darum, dass die Narben entfernt würden. Für eine alternative Behandlung wäre er ebenfalls offen. Hierauf hat der Kläger alternativ auch seinen Klageantrag erstreckt.

Die Beklagte ist dem entgegengetreten und hat weiter auf das MDK-Gutachten verwiesen.

Das SG hat sich vom Kläger Fotos von dessen entblößter Schulter-/Rückenpartie schicken lassen und erweiterte Befundberichte vom D. sowie der V. eingeholt, wobei Letztere durch die psychologische Psychotherapeutin K. den Befund zum Erstgespräch vom 13. September 2017 mit den Behandlungsdiagnosen „vorwiegend Zwangshandlungen (Zwangsrituale), rezidivierende depressive Störung, ggw. mittelgradige Episode, Verdacht auf Panikstörung“ und ohne Erwähnung der Narben bzw. eines Problems des Klägers mit diesen im psychopathologischen Befund übermittelt hat.

Nach diesbezüglicher Anhörung der Beteiligten hat das SG die Klage mit Gerichtsbescheid vom 30. Juni 2021 als unbegründet abgewiesen.

Der Bescheid der Beklagten vom 27. August 2019 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 7. April 2020 sei rechtmäßig und verletze den Kläger nicht in seinen Rechten. Er habe keinen Anspruch auf die beantragte fraktionierte Laserbehandlung oder eine alternative Behandlungsmethode zur Entfernung von Aknenarben.

Versicherte hätten gemäß §§ 2 Abs. 1, 27 Abs. 1 SGB V einen Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig sei, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Krankheit im Sinne dieser Norm sei ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedürfe oder den Betroffenen arbeitsunfähig mache. Krankheitswert im Rechtssinne komme nicht jeder körperlichen Unregelmäßigkeit zu. Erforderlich sei vielmehr, dass der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt werde oder dass er an einer Abweichung vom Regelfall leide, die entstellend wirke (Hinweis auf Bundessozialgericht <BSG>, Urteil vom 28. Februar 2008 – B 1 KR 19/07 R –, BSGE 100, 119).

Der Kläger sei durch die Aknenarbenbildung weder in einer Körperfunktion beeinträchtigt (1.), noch wirke diese anatomische Abweichung entstellend (2.). Auch sei die psychische Belastung des Klägers nicht geeignet, eine entsprechende Behandlung zu rechtfertigen (3.).

1. Unter dem Gesichtspunkt der körperlichen Fehlfunktion könnten die Rückennarben des Klägers, auch wenn sie groß und im entkleideten Zustand sichtbar seien, schon deshalb nicht als behandlungsbedürftigte Krankheit bewertet werden, weil ihm die begehrte Behandlung auch im Erfolgsfall nur ein anderes Aussehen und keine anderen natürlich gewachsenen funktionsgerechten Körperfunktionen verschaffen würde.

2. Die Leistungspflicht der Beklagten lasse sich auch nicht damit begründen, dass der Kläger wegen äußerlicher Entstellung als behandlungsbedürftig anzusehen wäre. Die kosmetischen Entstellungen müssten ein extremes und unzumutbares Ausmaß erreicht haben. Dies werde laut höchstrichterlicher Rechtsprechung nur bejaht, wenn die schon bei flüchtiger Begegnung in alltäglichen Situationen zu bemerkende körperliche Unregelmäßigkeit es dem Versicherten "erschwert oder unmöglich macht, sich frei und unbefangen unter Mitmenschen zu bewegen". Die Rechtsprechung habe als Beispiele für eine Entstellung z.B. das Fehlen natürlichen Kopfhaares bei einer Frau oder eine Wangenatrophie oder Narben im Lippenbereich angenommen oder erörtert. Dagegen habe das BSG bei der Fehlanlage eines Hodens eines männlichen Versicherten eine Entstellung nicht einmal für erörterungswürdig angesehen und eine Entstellung bei fehlender oder wenig ausgeprägter Brustanlage unter Berücksichtigung der außerordentlichen Vielfalt in Form und Größe der weiblichen Brust revisionsrechtlich abgelehnt (Hinweis auf BSG, a.a.O.).

Auf den vom Kläger vorgelegten Fotos seien die Rückennarben als durchaus groß und deutlich sichtbar zu erkennen. Sie seien jedoch nicht als entstellend im oben beschriebenen Sinne zu bezeichnen. Eine entstellende Wirkung könnte allenfalls dann in Betracht gezogen werden, wenn diese Narben auch im bekleideten Zustand des Klägers derart sichtbar wären, dass aufgrund der zu erwartenden allgemeinen gesellschaftlichen Reaktion die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben im Alltag erheblich erschwert oder unmöglich gemacht würde. Eine Sichtbarkeit der Narben komme beim Kläger jedoch überhaupt nur in besonderen Ausnahmefällen und -situationen in Betracht, etwa beim Duschen (bei dem der Kläger außer bei Sportaktivitäten regelmäßig allein sein dürfte) oder in der Sauna. Im Schwimmbad sei es dem Kläger grundsätzlich möglich und zumutbar, die Hautpartien durch Bekleidung (beispielsweise Tragen eines T-Shirts) abzudecken. Hinzu komme, dass durch eine Laser-Behandlung die Narben nicht vollständig unsichtbar werden, sondern allenfalls weniger auffallend. Insofern sei beim Kläger in Bezug auf die kosmetische Beeinträchtigung kein Ausmaß erreicht, das erwarten lasse, dass grundsätzlich im alltäglichen Leben eine freie unbefangene Begegnung mit Menschen derart unmöglich werde, dass insgesamt ein Rückzug aus dem gemeinschaftlichen Leben zu erwarten wäre. Die genannten Ausnahmesituationen reichten nach Auffassung des Gerichts hierfür zumindest nicht aus. Eine entstellende Wirkung im Rechtssinne wie oben beschrieben sei daher im konkreten Fall nicht ersichtlich.

3. Auch die psychische Belastung des Klägers rechtfertige keinen operativen Eingriff auf Kosten der GKV.

Die Krankenkassen seien nach höchstrichterlicher Rechtsprechung weder nach dem SGB V noch von Verfassungs wegen gehalten, alles zu leisten, was an Mitteln zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit verfügbar sei (Hinweis auf Bundesverfassungsgericht <BVerfG> Beschlüsse vom 6. Dezember 2005 – 1 BvR 347/98 – BVerfGE 115, 25, 46, sowie 5. März 1997 – 1 BvR 1071/95 –, NJW 1997, 3085). So habe das SGB V etwa Lebensmittel grundsätzlich dem Bereich der Eigenverantwortung der Versicherten (§ 2 Abs. 1 S. 1 SGB V) zugerechnet, möge hierfür auch den Versicherten krankheitsbedingt ein Mehraufwand entstehen. Das trage der begrenzten Aufgabenstellung der GKV Rechnung, sich auf gezielte Maßnahmen der Krankheitsbekämpfung zu beschränken. Selbst wenn ein Versicherter hochgradig akute Suizidgefahr geltend mache, könne er regelmäßig lediglich eine spezifische Behandlung etwa mit den Mitteln der Psychiatrie beanspruchen, nicht aber Leistungen außerhalb des Leistungskatalogs der GKV (Hinweis auf BSG, a.a.O.).

Nach diesen Grundsätzen seien nach den Ausführungen des BSG, die auch auf den konkreten Fall Anwendung fänden, Operationen am – krankenversicherungsrechtlich gesehen –t gesunden Körper, die psychische Leiden beeinflussen sollen, nicht als "Behandlung" im Sinne von § 27 Abs. 1 SGB V zu werten, sondern vielmehr der Eigenverantwortung der Versicherten zugewiesen. Dies beruhe in der Sache vor allem auf den Schwierigkeiten einer Vorhersage der psychischen Wirkungen von körperlichen Veränderungen und der deshalb grundsätzlich unsicheren Erfolgsprognose sowie darauf, dass Eingriffe in den gesunden Körper zur mittelbaren Beeinflussung eines psychischen Leidens mit Rücksicht auf die damit verbundenen Risiken besonderer Rechtfertigung bedürften. Denn damit werde nicht gezielt gegen die eigentliche Krankheit selbst vorgegangen, sondern es solle nur mittelbar die Besserung eines an sich einem anderen Bereich zugehörigen gesundheitlichen Defizits erreicht werden. Das gelte jedenfalls so lange, wie medizinische Kenntnisse zumindest Zweifel an der Erfolgsaussicht von Operationen zur Überwindung einer psychischen Krankheit begründeten (Hinweis auf BSG, a.a.O.). Dass nach dem allgemeinen anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse nicht mehr Zweifel im dargelegten Sinne bestünden, habe weder der Kläger dargelegt, noch sei dies sonst ersichtlich.

Der Hinweis des Klägers auf die (möglicherweise) geringeren Kosten einer Laserbehandlung der Narben gegenüber einer unter Umständen langjährigen Psychotherapie sei zwar verständlich, jedoch rechtlich unbeachtlich. Denn unter dem Wirtschaftlichkeitsgesichtspunkt könnten nur die Kosten notwendiger Behandlungsmaßnahmen verglichen werden. Die operative Behandlung der Narben mittels Laser oder sonstiger Behandlungen sei jedoch aus den dargelegten Gründen mangels vorliegenden Krankheitsbilds im Sinne der Norm nicht notwendig.

Gegen diesen ihm am 6. Juli 2021 zugestellten Gerichtsbescheid richtet sich die am 5. August 2021 eingelegte Berufung des Klägers, mit der er es als nicht akzeptabel rügt, seinen Fall zu beurteilen, ohne ihn jemals angehört oder gesehen zu haben. Aktuell sei das einzige, was man verwerten könne, das psychologische Gutachten seiner Therapeutin, auch wenn er sich aktuell nicht mehr in Psychotherapie befinde und in der Psychotherapie in der Vergangenheit nicht direkt über die Narben gesprochen worden sei; Thema sei der Aufbau eines Selbstbewusstseins gewesen. Für ihn stellten die Narben hierbei jedoch ein unüberwindliches Problem dar. Es sei für ihn eine Horrorvorstellung, sich anderen Leuten gegenüber ohne T-Shirt zu zeigen. Selbst in Beziehungen versuche er alles, um zu vermeiden, dass seine jeweiligen Partnerinnen seinen Rücken zu Gesicht bekämen. Dies sei auch in der aktuellen Beziehung der Fall. Seine Partnerin habe höchstens einmal seinen Rücken sehen können.

Der Kläger beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichtes Hamburg vom 30. Juni 2021 sowie den Bescheid der Beklagten vom 27. August 2019 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 7. April 2020 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm eine fraktionierte Laserbehandlung zur Entfernung seiner Aknenarben auf Schulter und Rücken, hilfsweise eine alternative Behandlungsmethode, zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie nimmt Bezug auf die Begründung des angefochtenen Gerichtsbescheids.

Der erkennende Senat hat durch Beschluss vom 27. August 2021 die Berufung dem Berichterstatter übertragen, der zusammen mit den ehrenamtlichen Richtern entscheidet (§ 153 Abs. 5 des Sozialgerichtsgesetzes <SGG>).

Zur Ergänzung des Tatbestandes wird Bezug genommen auf die Sitzungsniederschrift vom 21. Oktober 2021, die vorbereitenden Schriftsätze der Beteiligten und den weiteren Inhalt der Prozessakte einschließlich der vom Kläger eingereichten Fotos sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten.