Die Beteiligten streiten über die Festsetzung eines Regresses wegen unwirtschaftlicher Verordnung von Arzneimitteln auf der Grundlage einer Richtgrößenprüfung.

Der Kläger war im Jahr 2002 als Allgemeinmediziner in E. niedergelassen und nahm als "dörflicher Landarzt" an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Bei insgesamt 6.589 Behandlungsfällen verordnete er im Jahre 2002 Arzneimittel im Gesamtwert von (brutto) 581.809,45 Euro. Wegen einer Überschreitung des Richtgrößenvolumens um 69,67 % leitete der Prüfungsausschuss Niedersachsen gegen ihn ein Richtgrößenverfahren ein, bei der er zunächst im Wege der Vorabprüfung die Brutto-Ausgaben um 5.582,88 Euro bereinigte und Praxisbesonderheiten im Wert von 74.849,54 Euro anerkannte. Mit Schreiben vom 27. Juli 2006 teilte der Prüfungsausschuss dem Kläger mit, dass sich der vorläufig errechnete Nettoregress auf 63.103,29 Euro belaufe.

Der Kläger gab daraufhin an, dass er "eine Praxis mit vollständiger Familienmedizin vom Kleinkind bis zum pflegebedürftigen Alten mit wenig fachärztlicher Beteiligung" betreibe. Daraus ergebe sich ein ausgesprochen hoher Verordnungsanteil an sonst eher fachärztlichen Präparaten. Dies sei als Praxisbesonderheit zu berücksichtigen. Außerdem machte er Praxisbesonderheiten nach Anl 3 zur Richtgrößen-Vereinbarung (RGV) und die Behandlung besonders kostenaufwendiger Fälle bzw spezieller Krankheitsbilder geltend.

Mit Bescheid vom 8. Dezember 2006 setzte der Prüfungsausschuss Niedersachsen einen Regress in Höhe von 32.325,38 Euro fest. Praxisbesonderheiten wurden im Umfang von 108.496,62 Euro anerkannt. Dabei entfielen 29.004,76 Euro auf die präparatebezogene Berücksichtigung nach der Anl 3.1 der RGV, 36.851,77 Euro auf die fallbezogene und indikationsabhängige Berücksichtigung nach der Anl 3.2 der RGV und 31.230,78 Euro auf sog weitere Praxisbesonderheiten. Außerdem berücksichtigte der Prüfungsausschuss das Verordnungsvolumen für einzelne Versicherte als Praxisbesonderheiten in Höhe von insgesamt 11.409,31 Euro. Zusätzlich nahm er weitere Abzüge (zB für Verordnungen von Hilfsmitteln, Impfstoffen, Medizinprodukten und ggf bei unklaren Datensätzen) in Höhe von 1.586,83 Euro vor.

Hiergegen richtete sich der Kläger mit seinem Widerspruch vom 2. Januar 2007, zu dessen Begründung er ua geltend machte, er betreue ca 100 Patienten in verschiedenen Altenheimen. Mit Bescheid vom 20. August 2009 gab der Beklagte dem Widerspruch in Höhe von 14.855,23 Euro statt und reduzierte den Regress auf eine Summe von 17.470,15 Euro. Zugunsten des Klägers stufte er freiwillig versicherte Patienten, die die Altersgrenze von 65 Jahren überschritten hatten und bisher als Mitglieder (M) bzw Familienangehörige (F) geführt worden waren, als Rentner (R) ein. Der Umfang des dem Kläger zugutegehaltenen Differenzbetrages wurde auf 6.702,40 Euro festgesetzt. Darüber hinaus wurden Praxisbesonderheiten nach Anl 3.1 und 3.2 der RGV in Höhe von insgesamt 45.944,46 Euro anerkannt. Aufgrund des Vortrags des Klägers erkannte der Beklagte zusätzlich zu den bereits in der Vorab-Prüfung anerkannten Fällen die Versicherten mit den Versicherungs-Nrn 003016536004, 003072500009, 146099173 und 544244819 als Versicherte mit besonderem Versorgungsbedarf an und rechnete sämtliche für diese getätigten Verordnungen aus dem Versordnungsvolumen des Klägers heraus (insgesamt 40.277,22 Euro). Schließlich erkannte er "weitere Praxisbesonderheiten" in Höhe von 31.143,51 Euro an.

Der Kläger hat am 25. August 2009 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Hannover erhoben. Zur Begründung hat er nochmals auf die besondere ländliche Lage seiner Praxis hingewiesen. Durch ihn müssten viele fachärztliche Verordnungen übernommen werden. Auch die Weiterverordnung von fachärztlich angesetzten Medikamenten erfolge durch ihn. Dem Regressbescheid des Beklagten sei nicht zu entnehmen, warum die weiteren vom Kläger benannten Patienten mit besonderem Versorgungsbedarf nicht als Praxisbesonderheit anerkannt worden seien. Hinzuweisen sei zudem auf einen Schwerpunkt bei der Behandlung von Atemwegserkrankungen (Asthma und COPD) und bei der Behandlung von Patienten in verschiedenen Altenheimen. Der Kläger sei kein durchschnittlicher Hausarzt. Aufgrund seiner speziellen Klientel und der örtlichen Lage benötige er grundsätzlich praxisindividuelle Richtgrößen. Festzustellen sei, dass der Beklagte den angegriffenen Bescheid willkürlich festgesetzt habe und es sich bei der Regresssumme um einen fiktiven Betrag gehandelt habe. Nach Abzug der geltend gemachten Praxisbesonderheiten könne letztendlich eine Überschreitung des Richtgrößenvolumens nicht mehr festgestellt werden. Der Regress sei deshalb rechtswidrig und verletze ihn in seinen Rechten.

Mit Urteil vom 16. Dezember 2010 hat das SG den Bescheid des Beklagten vom 20. August 2009 aufgehoben und ihn verpflichtet, über den Widerspruch des Klägers gegen den Bescheid des Prüfungsausschusses vom 8. Dezember 2006 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden. Der Bescheid sei mit Blick auf die Entscheidung des Beklagten über die Ablehnung von durch den Kläger geltend gemachten Praxisbesonderheiten rechtswidrig. Er sei ferner rechtswidrig, weil der Kläger nicht den rechtlichen Vorgaben entsprechend angehört worden sei und ihm 29 Verordnungen für das Jahr 2007 ohne Beiziehung der Originalverordnungsblätter zugeordnet worden seien, obwohl erhebliche Zweifel an den Verordnungen im Jahr 2002 bestanden hätten. Im Einzelnen hat das SG dargelegt, für die Begründung der Entscheidung über die Ablehnung von Praxisbesonderheiten gelte, dass dem betroffenen Vertragsarzt die wesentlichen Gründe mitzuteilen seien. Inhalt und Umfang der notwendigen Begründungen hätten sich nach den Besonderheiten des Rechtsgebiets und nach den Umständen des einzelnen Falles zu richten. Es sei ausreichend, wenn dem Vertragsarzt die Gründe der Entscheidung in solcher Weise und in solchem Umfang bekannt gegeben worden seien, dass er seine Rechte sachgemäß wahrnehmen könne. Gemessen an diesen Voraussetzungen sei der Bescheid vom 20. August 2009 hinsichtlich sämtlicher Entscheidungen über die Ablehnung von Praxisbesonderheiten rechtswidrig. Vorliegend sei die Entscheidung des Beklagten über die Ablehnung von Praxisbesonderheiten nicht nachvollziehbar. Der Beklagte habe seine Erwägungen nicht so verdeutlich und begründet, dass die Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe nachvollziehbar sei. Das Aufdecken des "Entscheidungssystems" des Beklagten sei dabei nicht nur mit Blick auf die Nachvollziehbarkeit und Transparenz der einzelnen Entscheidungen zu verlangen, sondern insbesondere auch wegen der Gewährleistung einer gleichmäßigen Rechtsanwendung. Der Bescheid vom 20. August 2009 sei außerdem rechtswidrig, weil die Anhörung des Klägers vor dem Beschwerdeausschuss nicht den Anforderungen von § 24 des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch (SGB X) genügt habe. Verletzt sei der Anspruch auf rechtliches Gehör deshalb, weil der Beschwerdeausschuss den Kläger nicht in die Lage versetzt habe, adäquat zum Vorliegen von Praxisbesonderheiten vortragen zu können. Rechtswidrig sei der Bescheid vom 20. August 2009 auch deshalb, weil der Beklagte bei seiner Entscheidung auch Verordnungen berücksichtigt habe, die ausweislich der zugrunde gelegten Daten nicht zweifelsfrei im Jahre 2002 ausgestellt worden seien.

Gegen das am 13. Januar 2011 zugestellte Urteil hat der Beklagte am 31. Januar 2011 Berufung bei dem Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen eingelegt. Dem SG sei dahingehend nicht zu folgen, dass die Entscheidung über die Ablehnung von Praxisbesonderheiten, insbesondere den Behandlungsschwerpunkt von Patienten in Altenheimen und die fehlende Anerkennung von weiteren Patienten mit besonderem Versorgungsbedarf, nicht nachvollziehbar sei. Die vom SG angenommene Konkretisierungspflicht durch die Prüfeinrichtung sei nicht gegeben. Generell sei die Betreuung von Patienten in Altenheimen, die Weiterverordnung fachärztlicher Arzneimittel sowie die Versorgung von Patienten mit besonderem Versorgungsbedarf keine Praxisbesonderheit per se in der Fachgruppe der Allgemeinmediziner. In diesem Zusammenhang sei auch darauf hinzuweisen, dass der Vortrag des Klägers nicht hinreichend substantiiert gewesen sei, da lediglich nur Listen über Verordnungen für bestimmte Arzneimittel bzw Arzneimittelgruppen oder Listen über das Verordnungsvolumen einzelner Patienten mit besonderem Versorgungsbedarf eingereicht worden seien. Dem SG sei auch dahingehend nicht zuzustimmen, dass gegenüber dem Kläger der Anspruch auf rechtliches Gehör verletzt worden sei. Der Kläger sei in die Lage versetzt worden, adäquat zum Vorliegen von Praxisbesonderheiten vorzutragen. Der Kläger habe es zudem unterlassen, anhand seiner eigenen Unterlagen im Verwaltungsverfahren substantiiert vorzutragen, dass die Verordnungen mit den Datumsangaben 20020100 und 20020101 nicht im Prüfzeitraum getätigt worden seien. Dieses sei ihm durchaus mit den vorhandenen Angaben und einem Abgleich mit seiner eigenen EDV möglich gewesen. Ein diesbezüglicher Vortrag im Gerichtsverfahren sei nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) im Gerichtsverfahren präkludiert.

Der Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 16. Dezember 2010 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung des Beklagten zurückzuweisen.

Er erachtet die vom SG getroffene Entscheidung für zutreffend.

Die übrigen Beteiligten stellen keine Anträge.

Hinsichtlich des Sach- und Streitstandes wird im Übrigen auf den gesamten Inhalt der Gerichtsakten sowie auf die beigezogenen Verwaltungsakten des Beklagten verwiesen. Diese sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.