Streitig ist die Rechtmäßigkeit der Rückforderung der Honorare für die Quartale 2/2013 und 3/2013.

Die Klägerin betreibt in der Rechtsform der GmbH ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ), das im streitigen Zeitraum in Köln zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen war. Die Zulassung besteht gegenwärtig nicht mehr. Die GmbH ist weiterhin im Handelsregister eingetragen (AG Köln HRB 000). Seit dem 10. August 2011 ist Herr B I allein vertretungsberechtigter Geschäftsführer der GmbH.

Als ärztliche Leiter der Klägerin waren der Beklagten in folgenden Zeiträumen folgende Personen namentlich benannt:

- Dr. L (bis 1. Februar 2012),

- Dr. L1 (1. Februar 2012 bis 31. Dezember 2012),

- Dr. M (ab 1. Januar 2013, aber Ende der Anstellung zum 31. Dezember 2012),

- Dr. C (1. Januar 2013 bis 28. Februar 2013),

- Dr. L2 (15. April 2013 bis 30. Juni 2013),

- Dr. T (18. Juli 2013 bis 31. Dezember 2013),

- Frau D (1. Januar 2014 bis 31. März 2014).

Mit Gesamtaufstellung für das 2. Quartal 2013 vom 10. Juli 2013 (Eingang bei der Beklagten am 17. Juli 2013) machte die Klägerin insgesamt 1.478 Behandlungsfälle geltend. Mit Gesamtaufstellung für das 3. Quartal 2013 vom 14. Oktober 2013 (Eingang bei der Beklagten am 18. Oktober 2013) zeigte die Klägerin 656 Behandlungsfälle an. Die Erklärungen wurden jeweils durch den Geschäftsführer der Klägerin unterzeichnet.

Mit Abrechnungsbescheiden vom 22. Oktober 2013 und 21. Januar 2014 stellte die Beklagte einen Vergütungsanspruch in Höhe von 50.090,39 € (2/2013) und 93.271,95 € (I3/2013) fest (insgesamt: 143.362,34 €).

Mit Schreiben vom 25. November 2013 wandte sich Frau Dr. T an die Beklagte und wies darauf hin, dass sie durch den Geschäftsführer der Klägerin "eigenmächtig seit 18. Juli 2013 als ärztliche Leiterin benannt" worden sei. Diese Angabe sei falsch und "rückwirkend zu löschen".

Mit Bescheid vom 12. Februar 2014 hob die Beklagte die Honorarbescheide für die Quartale 2 bis 4/2013 auf und forderte Honorare in Höhe von 153.611,64 € zurück, da die von der Klägerin bestellte und vom Zulassungsausschuss bestätigte ärztliche Leiterin gegenüber der Beklagten erklärt habe, zu keiner Zeit ärztliche Leiterin gewesen zu sein und die Gesamtaufstellungen in den genannten Quartalen nicht unterschrieben zu haben. Die Gesamtaufstellungen entsprächen daher nicht den Vorgaben des § 1 Abs. 4 Honorarverteilungsmaßstab (HVM), wonach bei einem MVZ die Unterschrift des ärztlichen Leiters erforderlich sei. Infolge nicht ordnungsgemäßer Gesamtaufstellung sei der Honoraranspruch nicht entstanden. Ein Ermessen sei nicht auszuüben gewesen, weil die Regelungen über sachlich-rechnerische Richtigstellungen der bundesmantelvertraglichen Regelungen eine Ermessensausübung nicht vorsähen.

Mit Bescheid vom 14. Februar 2014 hob die Beklagte - ohne weitere Begründung - den Bescheid vom 12. Februar 2014 wieder auf.

Die für die Quartale 2/2013 und 3/2013 erteilten Honorarbescheide hob die Beklagte mit (weiterem) Bescheid vom 14. Februar 2014 auf und forderte Honorare in Höhe von insgesamt 135.819,69 € - mit wortgleicher Begründung aus dem Bescheid vom 12. Februar 2014 - zurück. Die Erstattungsforderung ist bis heute nicht beglichen (vgl. Schriftsatz der Beklagten vom 27. Januar 2021).

Die gegen die (Aufhebungs- und Rückforderungs-)Bescheide vom 12./14. Februar 2014 eingelegten, nicht näher begründeten Widersprüche vom 10. März 2014 wies die Beklagte einerseits mit Widerspruchsbescheid vom 10. Juni 2014 zurück: Der Bescheid vom 12. Februar 2014 sei mit Schreiben vom 14. Februar 2014 von Amts wegen aufgehoben worden. Der Widerspruch sei daher mangels Beschwer als unzulässig zurückzuweisen.

Mit (weiterem) Widerspruchsbescheid vom 10. Juni 2014 wies die Beklagte den Widerspruch gegen den (Aufhebungs- und Rückforderungs-)Bescheid vom 14. Februar 2014 unter Bezugnahme auf die Begründung des Ausgangsbescheides zurück.

Gegen letzteren Widerspruchsbescheid hat die Klägerin am 7. Juli 2014 Klage erhoben, zu deren Begründung sie vorgetragen hat: Es sei zutreffend, dass nicht der ärztliche Leiter des MVZ, sondern ihr Geschäftsführer die Sammelerklärungen unterschrieben habe. Das sei indes rechtlich geboten. Der Rückforderungsbescheid sei offenkundig rechtswidrig. Durch die Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) vom 21. März 2012 - B 6 KA 22/11 - sei unmissverständlich geklärt, dass nicht der ärztliche Leiter in einem MVZ, sondern allein und ausschließlich das MVZ selbst für die Abgabe einer wahrheitsgemäßen Abrechnungssammelerklärung verantwortlich sei. § 1 Abs. 4 HVM widerspreche damit der bestehenden Gesetzeslage und der Rechtsprechung des BSG. § 35 BMV-Ä regele abschließend, wer die Sammelerklärung gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) abgeben müsse, nämlich der "abrechnende" Arzt. Nach § 1 Abs. 7 BMV-Ä gelte diese Regelung entsprechend für ein MVZ. Die Korrektheit der Leistungsabrechnung sowie die Abgabe einer wahrheitsgemäßen Abrechnungssammelerklärung lägen allein und ausschließlich im Verantwortungsbereich des MVZ und gerade nicht bei den dort tätigen Ärzten bzw. dem ärztlichen Leiter. Zu den Aufgaben der im MVZ tätigen Ärzte und damit auch des ärztlichen Leiters gehöre es nicht, die Abrechnung zu erstellen und zu kontrollieren oder eine wahrheitsgemäße Abrechnungserklärung gegenüber der KV abzugeben. Der ärztliche Leiter sei für die Organisation der ärztlichen Versorgung verantwortlich und besitze weder die Geschäftsführungs- noch Vertretungsbefugnis. Die sich aus einer unrichtigen Sammelerklärung ergebenden Konsequenzen träfen allein das MVZ. Die eine rechtsverbindliche Erklärung über die Korrektheit der Leistungsabrechnung enthaltende Abgabe einer Sammelerklärung setze eine Geschäftsführungs- und Vertretungsbefugnis für das MVZ voraus. Als GmbH werde sie, die Klägerin, nach § 35 Abs. 1 GmbH-Gesetz (GmbHG) allein durch ihren Geschäftsführer vertreten. Dies beinhalte auch die Vertretung des MVZ gegenüber der Beklagten. Mit der Geschäftsführungs- und Vertretungsbefugnis des Geschäftsführers gehe seine persönliche Haftung nach § 43 GmbHG einher. Es sei rechtlich nicht zu begründen, einen Geschäftsführer, dem allein die Vertretungsbefugnis für die Klägerin aufgrund gesetzlicher und vertraglicher Bestimmungen obliege, bei Abrechnungsfehlern und Abgabe einer unrichtigen Sammelerklärung in Haftung zu nehmen, wenn er diese nicht unterzeichnen dürfe. Sie, die Klägerin, hafte dann für Erklärungen, die der ärztlichen Leiter als "Dritter" abgebe, ohne dass dieser hierzu aufgrund einer gesetzlichen oder vertraglichen Vertretungsbefugnis berechtigt sei. Diese "Vertretungsbefugnis" werde dem ärztlichen Leiter allein und einseitig sowie ohne Rechtsgrundlage durch die Beklagte "eingeräumt" und damit der eigentliche und ausschließliche gesetzliche Vertreter von einer Kernpflicht ausgeschlossen. § 1 Abs. 4 des HVM sei daher mit höherrangigem Recht nicht vereinbar. Darüber hinaus bedeute ein Wegfall der Garantiefunktion der Abrechnungs-Sammelerklärung nicht, dass ihr, der Klägerin, überhaupt kein Anspruch auf Vergütung der in den Quartalen erbrachten Leistungen zustehe. Die Beklagte habe vielmehr das zustehende Honorar neu festzusetzen, wobei ihr ein weites Schätzungsermessen zukomme. Die Beklagte habe ihr Schätzungsermessen weder erkannt noch ausgeübt. Da bei Schätzungen kein der Gerichtskontrolle entzogener Beurteilungsspielraum bestehe, sondern es sich um Tatsachenfeststellungen handele, für welche die Tatsacheninstanzen zuständig seien, habe das Gericht die Schätzung selbst vorzunehmen. Die Beklagte gehe offensichtlich von einer gebundenen Entscheidung dahingehend aus, dass ihr, der Klägerin, überhaupt kein Vergütungsanspruch zustehe. Dies widerspreche jedoch auch der Entscheidung des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen (LSG NRW) vom 29. Februar 2012 (Az. L 11 KA 72/08). Anzumerken sei, dass im Bereich der KVWL der Geschäftsführer des MVZ die Unterschrift zu tätigen habe.

Die Klägerin hat beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 14.02.2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10.06.2014 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, über die Festsetzung der vertragsärztlichen Honorare der Klägerin für die Quartale II/2013 und III/2013 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat geltend gemacht, § 1 Abs. 4 HVM zähle die ordnungsgemäße Abgabe der Sammelerklärung zu den Abrechnungsvoraussetzungen, wozu gehöre, dass sie durch den hierzu allein berechtigten ärztlichen Leiter unterzeichnet werde. Dies sei unstreitig nicht erfolgt. Sofern die Klägerin annehme, dass ausschließlich das durch seinen Geschäftsführer vertretene MVZ zur Unterzeichnung und Abgabe der Sammelerklärung berechtigt sei, missinterpretiere sie die Rechtsprechung. Dieser Verpflichtung könne der Geschäftsführer der Trägergesellschaft eines MVZ mangels medizinischer Fachkenntnis nicht nachkommen. Vielmehr sei ausschließlich der ärztliche Leiter aufgrund entsprechender Qualifikation bzw. Kenntnisse in der Lage, die erforderlichen Erklärungen zur Quartalsabrechnung abzugeben. Nur dieser könne beurteilen, ob die maßgeblichen Regelungen insbesondere des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V), des Bundesmantelvertrags-Ärzte (BMV-Ä), des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) und des HVM in der jeweils geltenden Fassung beachtet worden seien. Auch soweit die Klägerin meine, dass die vollständige Rückforderung der Honorare für die streitbefangenen Quartale offensichtlich unverhältnismäßig sei, verkenne sie die Rechtsprechung. Infolge der Unterzeichnung der Sammelerklärungen durch einen Nichtberechtigten fehle es an jeglichem Erklärungsinhalt. Daher hätten die Sammelerklärungen für die streitbefangenen Quartale keinerlei Garantiefunktion.

In einem einstweiligen Rechtsschutzverfahren hat die Klägerin erfolglos beantragt, die aufschiebende Wirkung der Klage gegen den Bescheid vom 14. Februar 2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10. Juni 2014 anzuordnen sowie deren Vollziehung aufzuheben (SG Duisburg, S 33 KA 158/15 ER, ablehnender Beschluss vom 20. Juli 2015; LSG NRW, L 11 KA 58/15 B ER, die Beschwerde zurückweisender Beschluss vom 24. Februar 2016). Die Verfahrensakten sind zum hiesigen Verfahren beigezogen.

Mit Urteil vom 21. Juni 2017 hat das SG die Klage abgewiesen und der Klägerin die Kosten des Verfahrens auferlegt. Auf die Entscheidungsgründe wird Bezug genommen.

Gegen das am 20. Juli 2017 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 1. August 2017 Berufung eingelegt. Sie nimmt auf ihr bisheriges Vorbringen im erstinstanzlichen Verfahren als auch im einstweiligen Rechtsschutzverfahren Bezug. Vertiefend führt sie aus, dass das Bundessozialgericht (BSG) in seinem Urteil vom 21. März 2012 (a.a.O.) geklärt habe, welche Aufgaben und Pflichten zum Kernbereich eines MVZ gehören. Diese seien abschließend definiert, sodass sie auf den ärztlichen Leiter grundsätzlich nicht delegiert werden dürften. Das BSG habe differenzierend dem "MVZ" als solchem, ggfs. zum Teil dem Geschäftsführer, dem ärztlichen Leiter sowie einzelnen Ärzten und/oder Mitarbeitern des MVZ je nach Ebene und Verantwortungsbereich bestimmte Aufgaben zugeordnet; insbesondere sei das MVZ für die Korrektheit der Abrechnung selbst verantwortlich, während die Verantwortung für die ordnungsgemäße Behandlung der Patienten in medizinischer Hinsicht in erster Linie dem einzelnen behandelnden Arzt obliege; dieser müsse dafür berufs- und haftungsrechtlich einstehen; zusätzlich unterliege er der Disziplinargewalt der KV. Das MVZ verantworte die Korrektheit der Leistungsabrechnung, die Wirtschaftlichkeit der Behandlung und Verordnung sowie die Abgabe einer wahrheitsgemäßen Abrechnungs-Sammelerklärung. Diese Verantwortung sei unteilbar und nicht delegierbar, sodass das MVZ gegenüber den Institutionen der vertragsärztlichen Versorgung nicht rechtfertigend auf ein evtl. Fehlverhalten der dort tätigen Ärzte verweisen könne. Die Verantwortlichkeit des MVZ als Rechtsträger und Zulassungsinhaber schließe es aus, dass der ärztliche Leiter im Außenverhältnis gegenüber der KV die Verantwortung - Korrektheit der Leistungsabrechnung und Abgabe der Sammelerklärung - trage und tragen könne. Das Auseinanderfallen von Zulassungsinhaberschaft und Verantwortlichkeit im Außenverhältnis würde nicht nur im Vertragsarztrecht, sondern im gesamten Sozialrecht eine Besonderheit darstellen. Es bedürfe daher ggf. einer ausdrücklichen gesetzlichen Regelung, die nicht bestehe. Hinzukomme, dass den ärztlichen Leiter gerade keine fachliche Verantwortung treffe (Hinweis auf BSG, Urteil vom 14. Dezember 2011 - B 6 KA 33/10 R). Es könne daher nicht seine Aufgabe sein, die Abrechnungs-Sammelerklärung zu unterzeichnen und damit für deren Korrektheit einzustehen, zumal wenn es sich um fachfremde Leistungen handele. Dem Erfordernis einer Unterschrift durch den ärztlichen Leiter stehe ferner entgegen, dass im Falle seines Ausscheidens eine 6 Monatsfrist für eine Nachbenennung bestehe (Hinweis auf § 95 Abs. 6 Satz 3 SGB V). Auch in der Zwischenzeit sei aber das MVZ verpflichtet, vertragsärztlich tätig zu sein und seine ärztlichen Leistungen abzurechnen. Dies sei in der zulässigen Nachbesetzungsfrist aber nicht möglich, wenn allein der (dann nicht vorhandene) ärztliche Leiter zur Unterzeichnung berufen sei. Die Beklagte hätte vorliegend auch auf die Sammelerklärung verzichten können, wenn sie sich anderweitig von der Ordnungsgemäßheit der Honorarforderung überzeugt hätte. Nach der Entscheidung des BSG vom 17. September 1997 - B 6 R KA 86/95 - verliere die Vierteljahreserklärung ihre Garantiefunktion, wenn sie sich als falsch erweise. Sie sei falsch, wenn feststehe, dass nicht oder nicht vollständig erbrachte Leistungen in Ansatz gebracht worden seien. Dabei bedürfe es lediglich einer zumindest grob fahrlässigen falschen Angabe über erbrachte Leistungen. Nur eine vorsätzlich oder grob fahrlässig falsche Sammelerklärung führe damit zu einer Aufhebung des gesamten Honorarbescheides. Die Beklagte könne aber dann das Honorar für die ordnungsgemäß erbrachten und abgerechneten Leistungen schätzen. Keinesfalls dürfe sie, die Klägerin, ihren gesamten Honoraranspruch verliere. Dies wäre weder verhältnismäßig noch rechtmäßig. Verkannt werde zudem, dass die Stelle des ärztlichen Leiters ohne Verschulden der Klägerin vakant gewesen sei. Kurzfristig habe diese "Stelle" nicht neu besetzt werden können. Auch kein bislang im MVZ angestellter Arzt habe sich hierzu bereit erklärt, diese Aufgabe kurzfristig zu übernehmen. Von daher habe eine "Notsituation" bestanden, so dass ihr Geschäftsführer die Sammelerklärung unterzeichnet habe. Wäre dies nicht erfolgt, wäre ihr, der Klägerin, die wirtschaftliche Existenz entzogen worden. Hierüber sei die Beklagte zu keinem Zeitpunkt getäuscht worden. Die vertragsärztlichen Leistungen seien in den streitbefangenen Quartalen tatsächlich und ordnungsgemäß erbracht und abgerechnet worden. Die Klägerin hat eine CD mit den gespeicherten Patientendokumentationen für die streitbefangenen Quartale II/2013 und III/2013 zur Akte gereicht.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 21. Juni 2017 zu ändern und den Bescheid der Beklagten vom 14. Februar 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10. Juni 2014 aufzuheben.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie erachtet die erstinstanzlichen Entscheidungsgründe für zutreffend und führt ergänzend aus, dass nichts Gegenteiliges der Entscheidung des BSG vom 21. März 2012 (a.a.O.) entnommen werden könne. Es gebe kein MVZ als Rechtsträger und Zulassungsinhaber. Vielmehr sei nach den Entscheidungen des BSG vom 4. Mai 2016 (B 6 KA 28/15 R und B 6 KA 21/15 R) zwischen dem "MVZ-Rechtsträger" einerseits und der rechtlich unselbstständigen Einrichtung "MVZ" andererseits zu unterscheiden. Der "MVZ-Rechtsträger" sei in einem Verwaltungs- oder Gerichtsverfahren beteiligtenfähig. Entsprechend werde die Klägerin als Rechtsträgerin im vorliegenden sozialgerichtlichen Verfahren durch ihren Geschäftsführer vertreten. Träger der Zulassung sei hingegen die ärztlich geleitete Einrichtung "MVZ". Dieser seien im Vertragsarztrecht besondere Rechte zugewiesen. Das MVZ nehme an der vertragsärztlichen Versorgung teil, habe Anspruch auf Teilhabe, sei Adressat von Genehmigungen und Versorgungsaufträgen. In diesem vertragsärztlichen Kontext treffe das MVZ selbst als Rechtssubjekt gegenüber der KV auf; hier seien die besonderen Pflichten dem (obligaten) ärztlichen Leiter auferlegt: Er habe den ordnungsgemäßen Ablauf der vertragsärztlichen Versorgung im MVZ zu gewährleisten. Ihn treffe zwar keine fachliche Verantwortung für jede einzelne Behandlungsmaßnahme, wohl aber die Verantwortung für die ärztliche Steuerung der Betriebsabläufe und eine Gesamtverantwortung gegenüber der KV (Hinweis auf BSG, Urteil vom 14. Dezember 2011 - B 6 KA 33/10 R - Rn. 18). Diese Verantwortlichkeit des ärztlichen Leiters lege - wie das LSG bereits in seinem Beschluss vom 24. Februar 2016 ausgeführt habe - nahe, die Wirksamkeit der MVZ-Honorarabrechnung davon abhängig zu machen, dass sie vom ärztlichen Leiter unterzeichnet werde. Nicht zutreffend sei, dass ein MVZ zeitweilig ohne ärztlichen Leiter sein dürfe. Ein MVZ habe nach § 95 Abs. 6 SGB V sechs Monate Zeit, ggf. fehlende "Gründungsvoraussetzungen des Abs.1 Satz 4 oder 5 (fachübergreifend) oder Abs. 1a Satz 1 (Träger, Rechtsform) wiederherzustellen". Diese Bestimmungen beträfen nicht die ärztliche Leitung. Bei Vakanz, Tod oder Krankheit des ärztlichen Leiters sei eine "Vertretung" der ärztlichen Leitung einzurichten. Die Sammelerklärung sei nicht nur ein Glaubhaftmachungsmittel, sondern eine eigenständige Abrechnungsvoraussetzung. Ohne eine wirksame Erklärung der Klägerin entstehe kein Honoraranspruch.

Auf Befragen durch den Senat hat der Bevollmächtigte der Klägerin mitgeteilt, dass der Arbeitsvertrag sowie die entsprechende Zusatzvereinbarung zum Arbeitsvertrag "Ärztliche Leitung" für Dr. T derzeit nicht "greifbar" sei. Der Geschäftsführer Herr I habe ausschließlich für die Quartale 1 bis 3/2013 die jeweiligen Sammelerklärungen unterschrieben. Für das Quartal 4/ 2013 sei die Sammelerklärung im Auftrag des Geschäftsführers von Frau T1 T2 unterzeichnet worden. Arbeitsverträge nebst Zusatzvereinbarungen weiterer im Zeitraum seit Januar 2012 angestellter ärztlicher Leiter sind zur Akte gereicht worden.

Der Senat hat vom ZA die Vorgänge beigezogen, die sich auf die Bestellung der ärztlichen Leitung der Klägerin beziehen.

Die Beklagte hat auf Anforderung durch den Senat die Gesamtaufstellungen für die Quartale 3 und 4/2012, 1 und 4/2013 nicht mehr vorlegen können.

Nach vorheriger Anhörung hat der Senat den Beteiligten von Amts wegen gestattet, sich während der mündlichen Verhandlung an einem anderen Ort aufzuhalten und dort Verfahrenshandlungen über den von der Justiz des Landes Nordrhein-Westfalen zur Verfügung gestellten Virtuellen Meetingraum (VMR) vorzunehmen (Beschluss vom 16. August 2021). Davon hat die Beklagte Gebrauch gemacht.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Streitakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.