Streitig ist das Honorar für das Quartal 1/2012.

Bei der Klägerin handelt es sich um eine Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) aus zwei Fachärzten für Physikalische und Rehabilitative Medizin, die in L zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sind. Ab Dezember 2007 wurde in der BAG zusätzlich eine angestellte Ärztin (Dr. R) beschäftigt. Zum Quartal I 2011 wurde ein weiterer Arzt (Dr. J) budgetrelevant angestellt.

Zum 1. Januar 2009 änderte sich die Systematik der vertragsärztlichen Vergütung. Die Kopfpauschalen wurden durch eine morbiditätsbedingte Gesamtvergütung abgelöst, deren Höhe sich nach dem Behandlungsbedarf der Versicherten richtet. Jeder Arzt erhielt seitdem pro Quartal ein sogenanntes Regelleistungsvolumen (RLV) in Euro. Die Beklagte sah zunächst von der Einführung der RLV-Systematik in Bezug auf die Praxen von Fachärzten für Physikalische und Rehabilitative Medizin ab. (Erst) zum 1. Juli 2011 wurde für die Fachgruppe der Fachärzte für Physikalische und Rehabilitative Medizin das RLV eingeführt. Als Konvergenzmaßnahme wurde bis einschließlich des 2. Quartals 2014 das Vergütungsvolumen dieser Fachärzte zu Lasten des fachärztlichen Versorgungsbereiches auf Basis des Leistungsbedarfs des Vorjahresquartals und mit einem Punktwert von 3,5048 Cent bewertet und um 10 % abgesenkt ermittelt (Anlage B 3 HVM Schritt 3, Nr. 2a). Ab dem 3. Quartal 2014 wurde die Berechnung der RLV-Fallwerte zu 100 % auf die "Regel-"Berechnung zurückgeführt.

Der Bescheid über die Festsetzung des RLV für das Quartal 1/2012 vom 13. Dezember 2011 wies ein RLV und QZV in Höhe von insgesamt 68.120,97 € zu, das sich wie folgt auf die Ärzte der Klägerin verteilte.

Der Bescheid ist nicht bestandskräftig. Das diesbezügliche Widerspruchsverfahren ruht.

Mit Abrechnungsbescheid für das Quartal 1/2012 vom 24. Juli 2012 gewährte die Beklagte der Klägerin ein Honorar in Höhe von 119.121,25 € bei einer Fallzahl von 2.020. Das zugrunde liegende RLV betrug 84.481,96 € bei einem Fallwert von 48,20 €. Die Beklagte berücksichtigte eine Überschreitung des Regelleistungsvolumens um 1.703.019,1 Punkte, die sie zu einem gegenüber dem Orientierungspunktwert von 3,50480 Cent abgestaffelten Punktwert von 0,25405 Cent vergütete. Der Gesamtleistungsbedarf betrug 3.616.432,9 Punkte.

Die Klägerin erhob am 21. August 2012 Widerspruch und vertrat die Auffassung, das RLV erweise sich als unzureichend und die Abstaffelung sei willkürlich. Die Beklagte habe die Heterogenität der Fachgruppe der Fachärzte für Physikalische und Rehabilitative Medizin, die durch zahlreiche Neuzulassungen verstärkt worden sei, zu berücksichtigen. Die Fachgruppe weise erheblich divergierende Leistungsspektren und stark variierende Patientenzahlen von 30 bis über 1.500 Patienten pro Quartal und Praxis mit den entsprechend weit streuenden Punktzahlanforderungen auf. Eine statistische Durchschnittsberechnung sei innerhalb der Fachgruppe nicht möglich. Die große Zahl an Praxen, die sich bei insgesamt sehr kleiner Fachgruppenzahl in Neugründung befänden, verzerre die Durchschnittsberechnung. Die Beklagte habe auch zu berücksichtigen, dass sie, die Klägerin, überwiegend multimorbide Patienten behandle. Es seien Praxisbesonderheiten und ein Anspruch auf Konvergenzzahlung in Betracht zu ziehen. Auch stelle sich die Frage nach einer Stützung der Fachgruppe. Es sei sachlich nicht begründet, die im unterversorgten Fachbereich erbrachten Leistungen einer völlig überzogenen inadäquaten Abstaffelung von ca. 91 % zu unterziehen. Auch im QZV-Bereich sei mit "brachialer Gewalt" und ohne jedes Maß gekürzt worden. Im Übrigen nahm die Klägerin auf im Wesentlichen inhaltsgleiche Schreiben des Berufsverbandes Bezug.

Mit Widerspruchsbescheid vom 28. November 2012 wies die Beklagte den Widerspruch unter Hinweis auf die Regelungen des Honorarverteilungsmaßstabs (HVM) zum RLV sowie zum QZV als unbegründet zurück.

Am 21. Dezember 2012 hat die Klägerin Klage erhoben. Sie hat auf ihr bisheriges Vorbringen Bezug genommen und ergänzend vorgetragen, dass sie sich im Quartal 2/2005 niedergelassen habe, so dass ihr für die nächsten 20 Quartale bis 2/2010 das volle Wachstum zugestanden habe. Wegen der unzureichenden Vergütung für ihre Arztgruppe habe die Beklagte die Leistungen in den Quartalen 1 bis 3/2009 extrabudgetär mit dem vollen Punktwert von 3,5 Cent vergütet. In den Quartalen 4/2009 bis 2/2011 sei eine Vergütung zu geringeren Punktwerten (2,87-3,24 Cent, über alle Leistungen, "Scheinschnitt von 80 €") erfolgt. Im Quartal 3/2011 seien RLV für die Fachgruppe der Fachärzte für physikalisch-rehabilitative Medizin eingeführt worden (Fallwert 45,30 €). Der Fallwertverlust im Quartal 1/2012 erreiche fast 100 % und bedeute einen Verstoß gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit, da offensichtlich nicht genügend Honorar für den Fallwert der Fachärzte für Physikalische und Rehabilitative Medizin mit Einführung des RLV zur Verfügung gestellt werde. Die hohen Abstaffelungen bedeuteten ein Sinken des Scheinschnitts von 80,00 € auf 45,00 €.

Die Fachgruppe der Fachärzte für Physikalische und Rehabilitative Medizin sei von den RLV auszunehmen. Die Vergütung der Leistungen dieser sehr kleinen Fachgruppe habe nur einen geringen Effekt für die Gesamtvergütung. Fachgruppenbezogene Durchschnittsberechnungen seien statistisch nicht seriös bzw. valide durchführbar. Die im Fachgebiet Tätigen hätten sehr unterschiedliche Schwerpunkte (Neurologie, Bewegungssystem, Innere Medizin). Die Fallzahlen der Praxen schwankten zwischen weniger als 100 Patienten pro Quartal und mehr als 1.600 Patienten pro Quartal. Die Abrechnung der GOP 27322 Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) - physikalisch-rehabilitative Diagnostik und Therapie - variiere in den einzelnen Praxen zwischen 0 % und 89 %. Die Leistung sei inhaltlich sehr umfangreich, daher auch hoch bewertet und mit einer Plausibilitätszeit von 45 Minuten belegt. Bereits die Unterscheidung der Praxen in solche, welche die GOP 27332 EBM in relevantem Umfang erbrächten, zu solchen, welche dies nicht täten, führe daher zu wesentlich unterschiedlichen praxisindividuellen Fallwerten und Fallzahlen, was innerhalb der sehr kleinen Fachgruppe erheblich ins Gewicht falle. Es gebe daher keine "Durchschnittspraxen", sondern nur solche an beiden Enden der Statistik. Der Mittelwert (RLV) vermittele dadurch den falschen Eindruck, dass in seinem Bereich der alleinige Schwerpunkt der Häufigkeitsverteilung liege. Zudem befänden sich viele Kollegen in BAGen oder MVZ-Konstrukten mit unterschiedlichen Fachdisziplinen. Die erheblichen Varianten führten zu extremen Standardabweichungen, bei denen die einzelnen Praxen erheblich vom Mittelwert des RLV abwichen. Leistungen der heterogenen Fachgruppe der Ärzte für Physikalische und Rehabilitative Medizin seien einer Steuerung durch RLV nicht zugänglich. Diese Besonderheiten hätten die Beklagte in der Vergangenheit dazu bewogen, von einer Einführung des RLV abzusehen. Es sei kein Grund dafür ersichtlich, dies nun zu ändern, zumal für vergleichbare Fachgruppen wie Pathologen, Strahlentherapeuten und Laboratoriumsmediziner nach wie vor kein RLV bestehe.

Zudem seien die Berechnungsgrundlagen des Honorarkontingents der Fachgruppe der Fachärzte für Physikalische und Rehabilitative Medizin und des RLV-Fallwertes nicht nachvollziehbar. Bei ihrer Simulationsberechnung für das Quartal 3/2011 sei die Beklagte von 37 Ärzten ausgegangen, einer statistisch nicht aussagekräftigen und inzwischen überholten Größe. Der eingetretene Punktwerteverfall sei im Hinblick auf die gebotene Kalkulationssicherheit zu beanstanden. Ihre, der Klägerin, Fachgruppe erziele den mit Abstand geringsten Durchschnittsumsatz aller Fachgruppen. Die Honorarsteigerung bleibe mit 6 % hinter der durchschnittlichen Honorarsteigerung von 9,4 % zurück. Die Beklagte habe Stützungsmaßnahmen ergreifen müssen (Hinweis auf BSG, Urteil vom 20. Oktober 2004 - B 6 KA 30/03 R - und Urteil vom 8. Dezember 2010 - B 6 KA 42/19 R).

Insbesondere habe die Beklagte ihr, der Klägerin, im Quartal 1/2012 eine Konvergenzzahlung gemäß § 6 Abs. 4 HVM zu gewähren. Jedenfalls habe ihre besondere Praxisausrichtung der häufigen Erbringung der GOP 27332 EBM als Praxisbesonderheit gewertet werden müssen.

Die Klägerin hat beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 24.7.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.11.2012 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, sie unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat auf ihre Ausführungen im streitigen Bescheid Bezug genommen und insbesondere geltend gemacht, nach der Rechtsprechung (Hinweis auf BSG, Beschluss vom 11. März 2009, Az. B 6 KA 31/08 B) bestehe kein Anspruch auf Vergütung jeder einzelnen Leistung in einer bestimmten Höhe. Für die Verletzung des Grundsatzes der Honorarverteilungsgerechtigkeit sei maßgebend, ob die berufliche Existenz der an dem Versorgungssystem beteiligten Ärzte gefährdet sei bzw. ob kein finanzieller Anreiz für eine vertragsärztliche Tätigkeit mehr bestehe und dadurch die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet sei. Entsprechendes habe die Klägerin nicht dargetan und sei auch nicht erkennbar. Im Übrigen verweise sie auf die Rechtsprechung des BSG, Urteil vom 11. Dezember 2013 (Az. B 6 KA 4/13 R). Danach habe der Erweiterte Bewertungsausschuss (EBewA) die gesetzlichen Vorgaben beachtet und der HVM die Beschlüsse des EBewA rechtmäßig umgesetzt.

Anlässlich eines Termins zur Erörterung des Sachverhalts mit den Beteiligten am 11. Januar 2017 hat das SG darauf hingewiesen, dass ein Fallwertzuschlag wegen Praxisbesonderheiten nicht in Betracht kommen dürfte. Es sei aber ein Anspruch auf Konvergenzzahlung zu prüfen, den die Klägerin konkludent mit der Widerspruchsbegründung beantragt habe.

Die Beklagte hat erwidert, eine relevante Honorarverringerung gegenüber dem Bezugsquartal 1/2008 sei nicht zu verzeichnen. Vielmehr habe die Klägerin einen Honorarzuwachs erzielt (34.034,64 €/Arzt im Quartal I/2012). Die Klägerin hat erläutert, dieser beruhe auf der Anstellung eines weiteren Arztes, dessen Budget bei der Vergleichsberechnung unberücksichtigt bleiben müsse. Die Beklagte hat entgegnet, auch unter Außerachtlassung des zusätzlichen Versorgungsauftrags zeige sich eine positive Honorarveränderung. Die Klägerin hat sodann darauf hingewiesen, dass sich das im Quartal 1/2008 erzielte Honorar auf eine Fallzahl von 1.090 bezogen habe, während im Quartal 1/2012 2.036 Fälle zugrunde gelegen hätten. Damit habe sich der Fallwert halbiert. Es bedürfe einer Herausrechnung des zum Quartal 1/2011 erworbenen weiteren Budgets.

Mit Urteil vom 18. April 2018 hat das SG die Klage abgewiesen und der Klägerin die Kosten des Verfahrens auferlegt. Auf die Entscheidungsgründe wird Bezug genommen.

Gegen das am 25. Juni 2018 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 9.Juli 2018 Berufung eingelegt. Sie nimmt auf ihr bisheriges Vorbringen Bezug und führt ergänzend aus, dass bei einer Halbierung des Fallwertes ab dem Quartal 3/2011 in Praxen wie der ihrigen, welche zuvor die Leistung nach Nr. 27332 EBM sehr häufig abgerechnet und eine geringere Fallzahl bei hohem Fallwert aufgewiesen hätten, zum wirtschaftlichen Überleben nichts anderes übrigblieben sei, als sich umzustellen und mehr Fälle mit geringerem Behandlungsaufwand pro Fall zu behandeln. Hätte sie ihre bisherige Praxisstruktur beibehalten, wäre sie wegen der Halbierung des Fallwertes ab dem Quartal 3/2011 in kürzester Zeit insolvent gewesen. Weiterhin seien die Berechnungsgrundlagen des Honorarkontingents der Fachgruppe und des RLV-Fallwertes nicht nachvollziehbar. Es liege eine fehlerhafte Honorarermittlung vor. Bezüglich der Konvergenzregelung nach § 6 Abs. 4 HVM sei bei der Umsatzbetrachtung unberücksichtigt geblieben, dass diese mit höheren Personalkosten verbunden gewesen sei. Im Übrigen sei auch der Vergleichsumsatz für das Quartal 1/2008 missverständlich. Zwar habe der Gesamtumsatz im Quartal I/2008 92.181,72 € bei einer Fallzahl von 1.090 Fällen betragen. Die von der Beklagten berücksichtigte angestellte Ärztin sei aber erst kurz zuvor eingestellt worden. Sie habe im Quartal 1/2008 daher noch nicht wesentlichen Einfluss auf die Behandlung und damit den Umsatz der Praxis nehmen können. Aussagekräftiger sei es daher, diese Angestellte bei der Vergleichsberechnung außer Betracht zu lassen. In diesem Fall entfalle auf jeden Versorgungsauftrag ein Umsatz von 46.090,86 €. Im Gegensatz zu dem für das Quartal 1/2012 ermittelten Umsatz ergebe sich eine Abweichung von mehr als 25 %. Hieraus resultiere eine Gefährdung der Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung (Hinweis auf BSG, Urteil vom 8. Dezember 2010 - B 6 KA 42/09 R).

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 18.4.2018 zu ändern und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 24.7.2012 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.11.2012 zu verpflichten, die Höhe des vertragsärztlichen Honorars der Klägerin im Quartal 1/2012 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie nimmt auf die erstinstanzlichen Entscheidungsgründe Bezug und führt ergänzend aus, dass angesichts begrenzter Gesamtvergütungen kein Leistungsbereich generell von Steuerungsmaßnahmen ausgeschlossen werden könne. Auch sei anerkannt, dass weitere Zulassungen allein keine Erhöhung des Honorarvolumens für eine Arztgruppe zulasten anderer Arztgruppen rechtfertigten. Zusätzlich habe der HVM im Zeitraum der Quartale 3/2011 bis 4/2013 vorgesehen, dass das Vergütungsvolumen der Fachärzte für Physikalische und Rehabilitative Medizin zu Lasten des fachärztlichen Versorgungsbereiches auf Basis des Leistungsbedarfes des Vorjahresquartals bewertet mit dem Punktwert von 3,5048 Cent und abgesenkt um 10 % ermittelt werde. Durch diese Maßnahme der Konvergenz erhalte die Arztgruppe insgesamt die Möglichkeit, sich auf die neuen Abrechnungsmodalitäten einzustellen. Auch könne unter dem Aspekt der Angemessenheit der Vergütung nicht erkannt werden, dass für die Arztgruppe seit Einführung der RLV kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr bestanden habe, vertragsärztlich tätig zu werden. Im Gegenteil, die klägerische Praxis selbst berufe sich auf einen Anstieg der Arztzahl. Die von Klägerseite vorgelegten Auskünfte der Beklagten zur Honorarberechnung hätten sich zeitlich überholt und wiesen nur Modellcharakter auf. Die Zunahme von Arzt- und /oder Fallzahlen einer Arztgruppe rechtfertige zudem nicht, das RLV-/QZV-Verteilungsvolumen der Arztgruppe zulasten anderer Arztgruppen zu erhöhen (unter Hinweis auf BSG, Beschluss vom 22. Juni 2005, Az. B 6 KA 68/04 B). Dies gelte unabhängig davon, ob ein Planungsbereich offen oder gesperrt sei.

Die Beklagte hat nach Aufforderung durch den Senat die für die arzt- und praxisbezogenen RLV/QVZ maßgebenden arztgruppenspezifischen Fallwerte zugrundeliegenden Zahlenwerte mitgeteilt.

Nach vorheriger Anhörung hat der Senat den Beteiligten von Amts wegen gestattet, sich während der mündlichen Verhandlung an einem anderen Ort aufzuhalten und dort Verfahrenshandlungen über den von der Justiz des Landes Nordrhein-Westfalen zur Verfügung gestellten Virtuellen Meetingraum (VMR) vorzunehmen (Beschluss vom 8. April 2022). Davon hat die Beklagte Gebrauch gemacht.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Streitakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.