Streitig sind die Erhebung pauschaler Kosten für die Finanzierung der Notfallpraxis in G sowie der Regelverwaltungskostenansatz in Höhe von 3,5% statt 2,8% für nicht IT-gestützte Abrechnung in den Quartalen 2/2014 bis 4/2014 sowie 1/2015 und 3/2015.

Die Beklagte organisiert zusammen mit der Beigeladenen den ärztlichen Notfalldienst in ihren jeweiligen Zuständigkeitsbereichen. Zu diesem Zweck haben sie die Gemeinsame Notdienstordnung der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein und der Ärztekammer Nordrhein (GNDO - i.d.F. vom 1. Januar 2002, geändert am 19. November/3. Dezember 2011, in Kraft getreten am 23. Dezember 2011) erlassen.

Die Klägerin ist Fachärztin für Allgemeinmedizin und in eigener Praxis in R/Rhein-Sieg-Kreis niedergelassen. Sie ist ausschließlich privatärztlich tätig und nimmt nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Nach eigenem Vortrag behandelt sie ihren Patientenstamm schwerpunktmäßig (98%) homöopathisch und nur ca. 2% schulmedizinisch. In den Jahren 2014 und 2015 - mit Ausnahme der Quartale 3/2014 und 2/2015 - wurde die Klägerin zur Ausübung des ärztlichen Notfalldienstes in der seit 2002 bestehenden Notfallpraxis am Krankenhaus G wie folgt herangezogen:

Träger dieser Notfallpraxis ist nicht - wovon die Klägerin ausgeht - der "Notfallpraxis S e.V." (Amtsgericht [AG] Siegburg VR 01), sondern die L mbH (L mbH - AG Düsseldorf HRB 02), eine 100%ige Tochtergesellschaft der Beklagten. Diese bzw. in Teilzeiträumen auch die Beklagte selbst haben mit dem Krankenhaus G Mietverträge über Räumlichkeiten abgeschlossen und sind Arbeitgeber des dort beschäftigten nichtärztlichen Personals. Dabei wird die Einrichtung sowie die apparative und personelle Ausstattung der Praxis in Abstimmung mit der Kreisstelle bzw. dem dortigen Koordinator vorgenommen. Ausweislich der betriebswirtschaftlichen Auskünfte der L mbH zur Notfallpraxis G sind in den streitbefangenen Quartalen die dort aufgeschlüsselten Kosten für die Notfallpraxis entstanden. Auf den Inhalt der diesbezüglich vorgelegten Unterlagen wird Bezug genommen.

Ursprünglich betrug die pauschale Umlage für den streitigen Notdienstbezirk im Quartal 150,00 Euro je Arzt. Darin eingeschlossen waren Betriebs- und Mietkosten der Notfallpraxis. Da im Frühjahr 2013 das Konto der Notfallpraxis G eine Überdeckung ausgewiesen hatte, wurde die feste Umlage pro Quartal auf 130,00 Euro reduziert und die prozentuale Umlage in Höhe von damals 25% für zwei Quartale ausgesetzt. Ab dem Quartal 2/2014 wurde die Umlage auf 130,00 Euro je Arzt und 25% des im Notdienst erwirtschafteten Honorars pro Quartal festgelegt (Protokoll der 144. Geschäftsführungssitzung der L mbH vom 4. März 2014). Im Dezember 2015 erfolgte eine wiederholte Aussetzung der prozentualen Umlage in Höhe von 25% für drei Quartale (3/2015 bis 1/2016), um eine erneute Überdeckung auszugleichen (224. Geschäftsführungssitzung der L mbH vom 8. Dezember 2015). An beiden genannten Sitzungen nahm u.a. das damalige Vorstandsmitglied der Beklagten, Herr A, teil.

Für die streitbefangenen Quartale 2/2014 bis 4/2014 sowie 2/2015 und 3/2015 setzte die Beklagte gegenüber der Klägerin folgende Belastungen im Rahmen der jeweiligen Quartalskonto/Abrechnungsbescheide fest:

Die Klägerin legte gegen die o.g. Bescheide jeweils Widerspruch ein, die bei der Beklagten an den genannten Daten eingingen. Zur Begründung ihrer jeweiligen Widersprüche trug sie vor, dass die Leistungserbringungspflicht gemäß § 9 Abs. 1 Satz 2 i.V.m. § 8 Abs. 2 Satz 2 GNDO in der Notfallpraxis statt in der eigenen Praxis für Nichtvertragsärzte rechtswidrig sei. Die Tatsache, dass die Praxisräume von einem privatrechtlichen Verein - hier dem S e.V., G - betrieben würden, deren Mitglied weder sie noch die Beklagte oder die Beigeladene seien, führe dazu, dass ihre Einbeziehung nicht mehr von den Vorschriften der GNDO gedeckt sei. Sie könne keinerlei Einfluss auf die Kostenentwicklung bzw. -vermeidung nehmen, was etwa Standort, Größe, Mitarbeitervergütung und -anzahl, Einrichtung und Ausstattung betreffe. Zudem bedeute die Heranziehung zum Notfalldienst eine nicht zumutbare Bindung ihrer grundrechtlich geschützten Berufsausübung, da sich immer mehr Patienten auch mit nicht dringenden Beschwerdebildern an die Notfallpraxen wenden würden und diese sich dadurch zu "ganz normalen Praxen" außerhalb der Sprechstundenzeit entwickelt hätten. Daneben bestehe für die Erhebung eines Beitrages für die Notfallpraxis (Pauschalbetrag und konkrete Kosten) keine Rechtsgrundlage. Diese ergebe sich auch nicht aus § 12 Abs. 3 GNDO. Es bedürfe zumindest der Vorlage einer nachvollziehbaren Abrechnung, aus der die konkreten Kosten des Notfalldienstes hervorgingen. Sie, die Klägerin, spare durch den Beitrag auch keine Aufwendungen, da eine Leistungserbringung in den eigenen Praxisräumen finanziell günstiger wäre.

Die Erhebung erhöhter Verwaltungskosten von 3,5% statt maximal 2,8% für nicht IT-unterstützte Abrechnungen des Notfalldienst-Honorars gemäß § 13 Abs. 2 der Satzung der Beklagten (in der Fassung vom 28. Februar 2004, geändert am 28. Juni 2011, 2. und 8. September 2015 [Satzung]) sei unverhältnismäßig, da die Abrechnung von Leistungen an gesetzlich krankenversicherte Patienten für sie die Ausnahme darstelle und die Umstellung auf ein IT-unterstütztes Modell mit Anschaffungskosten von etwa 1.000,00 Euro verbunden sei. Die Erhebung von 2,8% werde hingegen akzeptiert.

Mit Widerspruchsbescheid vom 18. Mai 2016 (Zugang am 19. Mai 2016) wies die Beklagte sämtliche Widersprüche zurück: Die Klägerin könne entsprechend der GNDO zum Notfalldienst in der Notfallpraxis herangezogen werden und habe folglich anteilig Beiträge zur Notfallpraxis zu erbringen. Diese Kostentragung sei seit dem 30. April 2013 auch für Nichtvertragsärzte durch § 31 Heilberufsgesetz Nordrhein-Westfalen (HeilBerG NRW) vorgeschrieben. Die Erhebung der Verwaltungskosten ergebe sich aus dem Verwaltungskostensatz, der gemäß § 13 Abs. 2 der Satzung festgelegt werde und für konventionelle Abrechnungen den erhöhten Satz vorsehe. Die Abrechnungsbescheide seien auch im Übrigen nicht zu beanstanden.

Hiergegen hat sich die Klägerin mit ihrer am 20. Juni 2016 erhobenen Klage zum Sozialgericht (SG) Düsseldorf gewandt, ihr Begehren dort auf die Anfechtung der pauschalen Notfallpraxiskosten von 130,00 Euro je Quartal sowie des Regelverwaltungskostenansatzes von 3,5% begrenzt und ihr Vorbringen aus dem Widerspruchsverfahren wiederholt und ergänzt. Vertiefend hat sie vorgetragen, dass die Erhebung einer pauschalen Kostenumlage für Nichtvertragsärzte generell unzulässig sei (Verweis auf SG Düsseldorf, Urteil vom 24. Oktober 2007 - S 2 KA 128/0617). Die Einhaltung des Kostendeckungsprinzips bei der Beitragserhebung werde mit Nichtwissen bestritten (Verweis auf Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 9. Dezember 2004 - B 6 KA 44/03 R). Die Höhe der Beiträge müsse vielmehr aufgrund sich ändernder Kosten und Anzahl der beteiligten Ärzte von Jahr zu Jahr angepasst werden. Soweit sie - wie z.B. im Quartal 3/2014 - zu keinem Dienst eingeteilt worden sei, müsse die Erhebung von Beiträgen von vornherein ausbleiben.

Für die Erhebung erhöhter Verwaltungskosten gebe es keine taugliche Rechtsgrundlage. § 11 Abs. 2 des Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) erlaube nur die Erhebung dem Grunde nach. Die Satzung der Beklagten - insbesondere § 13 Abs. 2 und § 4a - sei nicht auf sie anwendbar, da sie nicht Mitglied der Beklagten sei. Selbst wenn § 4a der Satzung bestimmte Pflichten auf Ärzte erstrecke, die an der vertragsärztlichen Versorgung mitwirkten, fehle der Beklagten das gesetzliche Mandat, Regelungen für Nichtmitglieder aufzustellen. Dafür spreche, dass sonstige Vorschriften im Zusammenhang mit Notfalldiensten in der GNDO geregelt seien.

§ 13 Abs. 2 der Satzung der Beklagten verstoße zudem gegen das Gleichbehandlungsgebot aus Art. 3 Abs. 1 des Grundgesetzes (GG). Die Regelung unterscheide nicht zwischen notfalldienstleistenden Vertrags- und Nichtvertragsärzten, obwohl die Behandlung und Abrechnung von gesetzlich versicherten Patienten für Nichtvertragsärzte eine Ausnahme darstelle und die Anschaffung einer Abrechnungssoft- und -hardware allein für Vertragsärzte ökonomisch sei. Zudem sei die Beklagte nicht in der Lage aufzuzeigen, dass ihr tatsächlich höhere Kosten entstanden seien. Letztlich sei der Ansatz von 25% höheren Kosten auch unverhältnismäßig.

Zudem hat die Klägerin moniert, Auskünfte der Beklagten zu der Trägerschaft und der Finanzierung der Notfallpraxis seien nicht auskömmlich.

Die Klägerin hat beantragt,

die Bescheide der Beklagten für die Quartale 2/2014 vom 21. Oktober 2014, 3/2014 vom 20. Januar 2015, 4/2014 vom 21. April 2015, 2/2015 vom 20. Oktober 2015 und 3/2015 vom 19. Januar 2016, jeweils in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18. Mai 2016, worin die Klägerin zur Tragung pauschaler Notfallpraxiskosten von 130,00 Euro je Quartal und zur Zahlung einer erhöhten Verwaltungskostenpauschale von 3,5 % verpflichtet wird, aufzuheben.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat ihre Bescheide verteidigt. Im Fall einer bestehenden Notfallpraxis sehe §§ 31 Abs. 2, 30 HeilBerG NRW die Möglichkeit der Kostentragung durch die verpflichteten Ärzte vor und § 1 Abs. 1 i.V.m. § 12 Abs. 2 GNDO normiere die Kostentragungspflicht. Nach höchstrichterlicher Rechtsprechung dürften KVen von der Vergütung für ambulante Notfallbehandlungen von Nichtvertragsärzten einen Anteil für Verwaltungskosten abziehen (Verweis auf BSG, Urteil vom 24. September 2003 - B 6 KA 51/02 R).

Im Anschluss an einen ersten Termin zur mündlichen Verhandlung am 20. September 2017 hat die Beklagte Auskunft über das Betreibermodell der Notfallpraxis, bestehende Vertragsverhältnisse und die Art und Weise der Umlagefinanzierung der Notfallpraxis gegeben, ferner den Kontenstand der Notfallpraxis von Dezember 2015 mitgeteilt sowie für die streitbefangenen Quartale die betriebswirtschaftlichen Informationen der Notfallpraxis vorgelegt. Auf diesbezügliche Ausführungen und vorgelegte Unterlagen wird inhaltlich Bezug genommen.

Das SG hat die Klage mit Urteil vom 25. September 2019 abgewiesen. Auf die Entscheidungsgründe wird Bezug genommen.

Gegen das ihr am 28. Oktober 2019 zugestellte Urteil hat sich die Klägerin am 26. November 2019 mit ihrer Berufung gewandt. Zur Begründung wiederholt sie ihren erstinstanzlichen Vortrag. Ergänzend trägt sie vor, dass der Verweis auf das Urteil des BSG vom 24. September 2003 (B 6 KA 51/02 R) nicht trage, da dort lediglich die Erhebung prozentualer Umlagen - hier gemäß § 13 Abs. 2 der Satzung -, nicht aber der pauschalen Umlagen behandelt worden sei. Das BSG verdeutliche zudem, dass es lediglich ausnahmsweise die Regelungen der vertragsärztlichen Vergütung analog auf Nichtvertragsärzte anwende. Dies hätten auch bereits das SG Düsseldorf (Urteil vom 24. Oktober 2007 - S 2 KA 128/06) und das LSG NRW (Urteil vom 9. September 2009 - L 11 (10) KA 62/07) bestätigt. Es sei der Beklagten zudem der Beleg nicht möglich, dass die erhobene pauschale Umlage den tatsächlichen Kosten der Notfallpraxis entspreche. Auf § 31 HeilBerG könne sie sich insoweit nicht berufen, denn danach sei sie nur zur Erhebung der tatsächlichen Kosten berechtigt.

Die Beklagte verletze zudem das Kostendeckungsprinzip, wonach keine Beiträge o.ä. verlangt werden dürften, die zur Finanzierung der (speziellen) Verwaltungsaufgaben nach Grund oder Höhe nicht erforderlich seien. Sie habe selbst auf mehrfache Überdeckungen hingewiesen. Zuletzt sei dies im Dezember 2015 der Fall gewesen, als ein Betrag in Höhe von 125.000,00 Euro stehen gelassen worden sei. Es gehe mithin nicht um tatsächliche Kosten, sondern um die "Anhäufung von Rücklagen". Das hätte näherer Aufklärung bedurft. Soweit die Beklagte nunmehr vortrage, dass ihr Vorgehen einer geordneten betriebswirtschaftlichen Investitions- und Finanzplanung geschuldet sei, könne dies ohne Belege nicht nachvollzogen werden. Darüber hinaus steige zwar die Zahl der Ärzte, die Notdienste leisten würden, die Zahl der Dienste bleibe allerdings gleich. Für die Rücklagenbildung bedürfe es ferner aufgrund des in Art. 80 Abs. 1 Satz 2 GG geregelten Bestimmtheitsgebots einer eindeutigen Regelung (Verweis auf Bundesverwaltungsgericht [BVerwG], Urteil vom 27. Juni 2013 - 3 C 27.12). Daran fehle es. Auch das Äquivalenzprinzip sei verletzt. Dieses fordere, dass zwischen der Höhe des Beitrags und dem Nutzen des Beitragspflichtigen ein proportionaler Zusammenhang bestehe, wofür ausreiche, dass die Beitragshöhe nicht in einem groben Missverhältnis zu den Vorteilen stehe, die der Beitrag abgelten solle. Ein solches grobes Missverhältnis liege indes vor. Es könne nicht darauf abgestellt werden, dass ihr durch die Nutzung der Notfallpraxis sächliche und personelle Vorteile entstünden und sie die Chance auf Einnahmen habe. Diese hätten in den streitigen Quartalen die Kosten deutlich unterschritten. In manchen Quartalen sei sie auch zu keinem Dienst herangezogen worden. Sie werde durch die Existenz des organisierten Notfalldienstes auch in der eigenen Praxis nicht entlastet, da es nur äußerst selten bei ihren Patienten zu Notfällen komme.

Die Erhebung der erhöhten Verwaltungspauschale verstoße entgegen der Ansicht des SGs auch gegen den Gleichheitsgrundsatz. Das SG gehe darin fehl, dass die erhöhte Erhebung nicht zwischen Arztgruppen, sondern Abrechnungsmethoden differenziere. Der Gleichheitssatz sei auch im Fall der indirekten Diskriminierung einer Gruppe von Normadressaten anwendbar. Das sei hier der Fall, denn es sei für die insoweit betroffene Gruppe der Nichtvertragsärzte nicht wirtschaftlich, die erheblichen Kosten für eine IT-gestützte Abrechnung aufzuwenden. Die Erhebung von 25% höheren Verwaltungskosten sei auch nicht verhältnismäßig. Die Beklagte lege die Haushaltpläne nicht vor. Auf § 13 Abs. 3 der Satzung werde verwiesen.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 25. September 2019 zu ändern und die Bescheide der Beklagten für die Quartale 2/2014 vom 21. Oktober 2014, 3/2014 vom 20. Januar 2015, 4/2014 vom 21. April 2015, 2/2015 vom 20. Oktober 2015 und 3/2015 vom 19. Januar 2016, jeweils in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18. Mai 2016, insoweit aufzuheben, als die Klägerin durch sie zur Tragung pauschaler Notfallpraxiskosten von 130 Euro je Quartal und zur Zahlung einer Verwaltungskostenpauschale von 3,5% statt von 2,8% herangezogen wird,

hilfsweise,

die Revision zuzulassen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend. Die Klägerin wende sich nicht gegen ihre grundsätzliche Heranziehung zum ärztlichen Notfalldienst. Soweit auf die Entscheidung des LSG NRW aus 2009 verwiesen werde, habe sich die Rechtslage seither dadurch geändert, dass zum 14. Mai 2013 die Änderung des § 31 HeilBerG NRW in Kraft getreten sei. Damit bestehe eine gesetzliche Ermächtigung, in der GNDO die Kostenbeteiligung von Nichtvertragsärzten zu regeln. Die dadurch gewährte Regelungskompetenz hätten sie - die Beklagte - und die Beigeladene insbesondere in § 12 Abs. 2 GNDO genutzt. Die dortige Regelung berechtige auch dazu, im erforderlichen Umfang zur Finanzierung der Verwaltungsaufgabe Notfalldienstpraxis Rücklagen zu bilden. Nur so ließen sich größere Projekte wie die Renovierung oder Anschaffung neuer Geräte finanzieren. Sie habe sich dabei allerdings nicht an einem pauschalen Vomhundertsatz orientiert, sondern den erwarteten und anzusparenden Investitionsbedarf sowie die Anzahl der notdienstverpflichteten Ärzte ermittelt. Überdeckungen seien abgebaut worden. Das Kostendeckungsprinzip verlange, dass die Beiträge ausschließlich zur Finanzierung der Aufgabe verwandt würden und nach Grund und Höhe erforderlich seien. Das sei der Fall. Die Mittel würden ausschließlich zweckgebunden eingesetzt. Soweit der Begriff "Rücklage" verwandt worden sei, sei klarzustellen, dass keine allgemeinen Sicherheitsreserven angelegt würden. Stattdessen sei es zweckmäßig und mit dem Kostendeckungsprinzip vereinbar, wenn die zur Aufrechterhaltung eines zuverlässigen und hochwertigen Praxisbetriebs nötigen Investitionen angemessen betriebswirtschaftlich geplant und die erforderlichen Mittel gleichmäßig angespart würden. Dass nur bereits tatsächlich entstandene Kosten den Notfalldienstverpflichteten "in Rechnung gestellt" werden könnten, sei gerade nicht bestimmt. Der Wortlaut des § 12 Abs. 2 GNDO spreche nämlich nicht von der (nachträglichen) Erstattung tatsächlich entstandener Kosten, sondern von Kostenbeteiligung. Ergänzend würden in § 12 Abs. 3 GNDO Beiträge, d.h. regelmäßig zu zahlenden Geldbeträge geregelt. Im Hinblick auf das Äquivalenzprinzip sei zu betonen, dass die Klägerin nicht nur im aktiven Dienst von den Vorteilen der Notfallpraxis profitiere, sondern gerade auch in Zeiten, in denen sie selbst nicht zum Dienst eingeteilt sei, da sie so der Verpflichtung, 24 Stunden für ihre Patienten zur Verfügung zu stehen, enthoben werde.

Soweit sich die Klägerin gegen den "erhöhten" Verwaltungssatz von 3,5% wende, sei darauf zu verweisen, dass die Vertreterversammlung der Beklagten einen "grundsätzlichen" Regelverwaltungskostenansatz in Höhe von 3,5% festgesetzt habe. Mitglieder, die ihre Abrechnung IT-gestützt vornähmen, zahlten 2,8%, d.h. bei ihnen sei aufgrund des geringeren Aufwandes ein geringerer Beitrag beschlossen worden.

Der Senat hat die Beigeladene am Verfahren beteiligt (Beschluss vom 24. September 2020). Sie hat sich dem Antrag und den Ausführungen der Beklagten angeschlossen.

Auf Nachfrage des Senats hat die Beklagte ihre gültige Satzung, die Organisationspläne der Beklagten und Beigeladenen vom 19. September 2012 und 1. September 2014 sowie die Protokolle der Geschäftsführersitzung der L mbH vom 4. März 2014 und 8. Dezember 2015 vorgelegt. Zudem hat sie mitgeteilt, dass die Kosten der Notfallpraxis nach § 13 Abs. 3 Satz 2 der Satzung nur "entsprechend dem Haushaltsplan" festzusetzen seien. Da die Finanzierung ausschließlich aus dem zusätzlichen Beitrag und nicht aus allgemeinen Mitteln erfolge, seien weder die Umlage noch die Kosten im Haushaltsplan der Beklagten ausgewiesen. Letztlich hat der Senat den Gesellschaftsvertrag der L mbH beigezogen. Auf den Inhalt dieser Unterlagen wird ergänzend Bezug genommen.

Nach vorheriger Anhörung hat der Senat den Beteiligten von Amts wegen gestattet, sich während der mündlichen Verhandlung an einem anderen Ort aufzuhalten und dort Verfahrenshandlungen über den von der Justiz des Landes NRW zur Verfügung gestellten Virtuellen Meetingraum (VMR) vorzunehmen (Beschluss vom 6. April 2022). Die Beklagte sowie die Prozessbevollmächtigte der Beigeladenen haben von dieser Gestattung Gebrauch gemacht.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Niederschrift der mündlichen Verhandlung, den Inhalt der Streitakten sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.