Streitig ist die Höhe der Fallpauschale für ambulante sozialpädiatrische Leistungen für die Jahre 2009 bis 2011.

Die Klägerin ist Trägerin des Sozialpädiatrischen Zentrums (SPZ) am Evangelischen Krankenhaus gGmbH in C. Das SPZ wurde mit Beschluss des Zulassungsausschusses der Ärzte und Krankenkassen für den Regierungsbezirk E vom 21.11.2007 zum 01.01.2008 zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung für ambulante Untersuchungen und Behandlungen auf dem Gebiet der Neuropädiatrie auf Überweisung zugelassener Kinder- und Jugendmediziner, Kinder- und Jugendpsychiater, Nervenärzte und Psychiater ermächtigt.

Unter dem 05.11.2007 vereinbarten die Klägerin und die Beigeladenen unter Zugrundelegung von drei Stellen für den Ärztlichen Dienst und 9,4 Stellen für den Nichtärztlichen Dienst eine Pauschalvergütung in Höhe von rund 216,00 EUR für die Zeit vom 01.01.2007 bis 30.06.2007 und in Höhe von rund 242,00 EUR für die anschließende Zeit bis 30.06.2009. Grundlage der damaligen Verhandlung war eine Kalkulation der Klägerin, nach der der Aufwand bei 295,77 EUR pro Tag lag.

Mit Schreiben vom 16.02.2009 kündigte die Klägerin die Vergütungsvereinbarung mit Wirkung ab 30.06.2009. Nach erfolglosen Vertragsverhandlungen beantragte die Klägerin unter Vorlage einer entsprechenden Kalkulation am 22.06.2010 bei der beklagten Schiedsstelle, die Vergütung für die ambulante sozialpädiatrische Behandlung ab 01.07.2009 bis zum 31.12.2011 auf 297,27 EUR je Behandlungsfall und Quartal festzusetzen. Ergänzend trug sie vor, die von ihr geforderte Vergütung von 297,27 EUR liege 3 % unter dem für 2008 berechneten Mittelwert der nordrhein-westfälischen Einrichtungen. Dies sei ein starkes Indiz für eine wirtschaftliche Betriebsführung. Sie legte zudem ein in ihrem Auftrag erstelltes Gutachten der X Consulting GmbH vor, das die von ihr kalkulierten Fallkosten für das SPZ als angemessen und für eine Betriebsführung erforderlich bewertete.

Die Beigeladenen beantragten mit Schreiben vom 13.07.2010 demgegenüber, diesen Antrag zurückzuweisen und die Vergütung für das SPZ der Klägerin auf 244,00 EUR festzusetzen, hilfsweise um die vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) nach § 71 Abs. 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) festgestellte Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen aller Mitglieder der Krankenkassen für die Zeit vom 01.07.2009 bis 31.12. 2009 mit der Hälfte des Veränderungssatzes um 0,71 % (50 % von 1,41 %) auf 243,72 EUR und vom 01.01.2010 an um 1,54 % auf 247,47 EUR anzupassen und festzusetzen. Die von der Klägerin geforderte Erhöhung führe zu einer mit den zwingend zu beachtenden Vorgaben des Wirtschaftlichkeitsgebot und des Grundsatzes der Beitragsstabilität unvereinbaren Höhervergütung sozialpädiatrischer Leistungen. Sie entspreche zudem nicht der von anderen Vertragspartnern der ambulanten Versorgung nachvollzogenen maßvollen Anpassung der Vergütung. Nicht sachgerecht sei der von der Klägerin herangezogene Benchmark mit anderen Leistungsträgern. In Westfalen-Lippe lägen die Pauschalvergütungen der SPZ mit durchschnittlich 233,00 EUR deutlich unter der von der Antragstellerin geforderten Vergütungshöhe. Die Kostenkalkulation der Klägerin und das hierzu eingereichte Gutachten der X Consulting GmbH widerspreche in mehrfacher Hinsicht den Grundsätzen der Wirtschaftlichkeit, Beitragsstabilität und der Begrenzung auf das Maß des Notwendigen. So lägen die Personalkosten für den ärztlichen Dienst mit drei Stellen in Höhe von 105.078,00 EUR je Stelle deutlich über den Vergleichswerten anderer SPZ in Westfalen-Lippe und drückten eine weit überproportionale Entwicklung zu den letzten Verhandlungen im Jahr 2007 aus, bei denen als durchschnittlicher Stellenansatz der Ärzte ein Betrag von nur rund 87.677,00 EUR geltend gemacht worden sei. Auch die Personalkosten für den Psychologischen Dienst seien deutlich überhöht und entsprächen nicht den gewöhnlich hierfür von anderen Trägern in Westfalen-Lippe geltend gemachten Stellenbewertungen. Hinsichtlich der geltend gemachten Sachkosten sei darauf hinzuweisen, dass sich bei Berechnung mit den im Gutachten gemachten Angaben ein Jahresbetrag von 81.444,00 EUR für Mietkosten und nicht der in der Kalkulation der Klägerin ausgewiesene Betrag von 85.000,00 EUR ergebe. Abgesehen davon, dass bereits streitig sei, ob bei der Pauschalierung der Vergütung Mietkosten zu berücksichtigen seien, habe die Klägerin jedenfalls die Mietkosten - wie auch der Vergleich zu den Kostenansätzen für 2007 zeige - zu hoch angesetzt. Auch die übrigen Kostenansätze seien nicht akzeptabel. Einerseits sei zweifelhaft, ob alle gelisteten Positionen berücksichtigungsfähig seien. Andererseits schwankten die angesetzten Kosten der Einzelpositionen im Vergleich zu 2007 so erheblich, dass die Angemessenheit nicht sachgerecht bewertet werden könne. Die Beigeladenen hätten mit den Trägern von SPZ im Westfalen-Lippe aus pragmatischen Gründen Sachkosten pauschal zwischen 10 % bis maximal 15 % der als ausreichend angesehenen Personalkosten berücksichtigt. Im Übrigen wiesen die Beigeladenen darauf hin, dass die Beklagte für das Jahr 2009 insgesamt nicht 3.000, sondern 3.183 Fälle abgerechnet habe. Dies sei bei der Berechnung ebenso zu berücksichtigen wie der Anteil des Sozialhilfeträgers (für die neben den medizinischen Leistungen erbrachten Maßnahmen zur sozialen Eingliederung durch nichtärztliches Personal mit pädagogischer Ausbildung), der bisher 30,50 EUR betragen habe. Hierzu habe aber die Stadt C eine Anhebung auf 34,00 EUR "signalisiert".

Die Klägerin nahm dazu unter dem 27.07.2010 Stellung: Durch den Bezug neuer Räumlichkeiten zum 01.07.2007 seien die vertraglich vereinbarten Mietkosten erst ab diesem Zeitpunkt in die Kalkulation eingerechnet worden. Dem sei durch die 12-prozentige Anhebung der Pauschale Rechnung getragen worden. Sie habe aufgrund der begrenzten Erhöhung der Pauschale die für die weitere Verbesserung der Strukturen notwendigen Erweiterungen nur bedingt umsetzen können. Auch sei ein Ausbau der personellen Kapazitäten nicht möglich. Die mehrmonatigen Wartezeiten, die sich durch die große Nachfrage ergeben würden, hätten nur bedingt reduziert werden können. Bei der Festsetzung der Pauschale sei generell nicht allein die Beitragsstabilität relevant, sondern auch die Leistungsfähigkeit der Einrichtungen, für deren Sicherstellung Ausnahmen vom Grundsatz der Beitragssatzstabilität zuzulassen seien. Bei einer beantragten Vergütungserhöhung für das SPZ um etwa 166.000,00 EUR könne im Vergleich zu etwa 15 Mrd. EUR Krankenkassenausgaben in Westfalen-Lippe nicht ernsthaft von einer Bedrohung der Beitragsstabilität der Krankenkassen die Rede sein. Die Höhe bzw. die Entwicklung der Personalkosten des Ärztlichen Dienstes sei geprägt durch die tarifliche Eingruppierung der langjährig im SPZ beschäftigten Ärzte und durch die Reform des Bundes-Angestellten-Tarifvertrages in kirchlicher Fassung (BAT-KF) 2008/2009. Für die Kalkulation 2009 sei auf Basis der Ist-Kosten 2008 eine erwartete tarifbedingte Personalkostensteigerung eingerechnet. Betriebskosten des SPZ (z.B. Mietkosten) seien zu berücksichtigen. Im Tarifwerk für die vertragsärztliche Vergütung, dem EBM, werde zur Kalkulation der EBM-Ziffern ein Kostenblock technische Leistungen gebildet. Der EBM schreibe in der Allgemeinen Bestimmung 7.1. vor, dass die Allgemeinen Praxiskosten, zu denen die Raum-, Einrichtungs-, Personalkosten, Versicherungsbeiträge, Steuern und Abgaben etc. gehörten, mit den EBM-Ziffern abgegolten seien. Wegen der mit den vertragsärztlichen Leistungen vergleichbaren Finanzierung seien die Aufwendungen in die Pauschale einzubeziehen. Dem in der Kalkulation angesetzten Betrag von 85.000,00 EUR habe eine Raumkapazität zu Grunde gelegen, die sich zwischenzeitlich geändert habe. Durch die Reduzierung der Mietfläche ergebe sich der auch im Gutachten genannte Betrag von 81.444,00 EUR. Wegen der wirtschaftlichen Arbeit des SPZ sei eine Erhöhung der Pauschale gerechtfertigt und auch notwendig, um die Existenz der Einrichtung zu sichern und die strukturellen Voraussetzungen für eine Verbesserung der Versorgung zu ermöglichen.

Die Beigeladenen blieben bei ihrer Auffassung. Für die Höhe der Pauschale sei in erster Linie die Situation des jeweiligen SPZ maßgeblich. Für eine Heranführung von Vergütungen an einen Benchmark bestehe keine Rechtsgrundlage. Vielmehr seien bei der Bemessung die regionalen Gegebenheiten im jeweiligen Landesbereich - hier Westfalen-Lippe - zu berücksichtigen. Eine Neufestsetzung sei zudem auf der Basis der bisher vereinbarten Vergütung unter Beachtung des § 71 SGB V vorzunehmen. Anders als von der Klägerin dargestellt, dienten die Vergütungsregelungen für SPZ nicht dazu, eine "wirtschaftliche Sicherung" der Einrichtungen herzustellen. Vielmehr sei nach § 120 Abs. 2 SGB V die Leistungsfähigkeit zu gewährleisten. Dies stelle einen gravierenden Unterschied dar, denn die Krankenkassen seien nicht verpflichtet, unwirtschaftliche oder dem Prinzip einer ausreichenden, zweckmäßigen und notwendigen Versorgung nicht entsprechende Strukturen zu finanzieren.

Mit Beschluss vom 18.08.2010 setzte die Beklagte die Vergütung für das SPZ zum 01.07.2009 auf 245,41 EUR und für die Zeit vom 01.01.2010 bis 31.12.2011 auf 249,19 EUR fest und wies den Antrag der Klägerin im Übrigen zurück. Sachgerecht sei es, zur Bestimmung der konkreten Gestaltung der Vergütung einen Vergleich zwischen den im Zuständigkeitsbereich der Vertragspartner ansässigen SPZ anzustellen. Hingegen könne nicht ein Benchmark oder ein Vergleich aller SPZ in Nordrhein-Westfalen oder sogar im Bundesgebiet herangezogen werden. Für das zugrunde gelegte engere Verständnis sprächen der Wortlaut des § 120 Abs. 2 SGB V und die der Vorschrift zugrunde zu legende Systematik. Die Vereinbarung sei auf den Landesverband (hier Westfalen-Lippe) bezogen und damit auf seinen Zuständigkeitsbereich beschränkt. In Ansehung dieser Grundsätze lege sie als Wirtschaftlichkeitsstandard die in Westfalen-Lippe ermittelten Durchschnittswerte von 233,09 EUR zugrunde. Anhaltspunkte dafür, dass es beachtenswerte Gründe gebe, die aufgrund der besonderen Versorgungslage des SPZ eine Abweichung erforderlich machen würden, seien von der Antragstellerin nicht vorgetragen worden.

Entsprechend der Rechtsmittelbelehrung dieses Beschlusses hat die Klägerin am 29.09.2010 gegen den - nach Aktenlage mit Anschreiben der Beklagten vom 03.09.2010 versandten - Beschluss am 29.09.2010 Klage vor dem Sozialgericht Detmold erhoben, das den Rechtsstreit mit Beschluss vom 26.10.2010 zur Entscheidung an das Landessozialgericht Nordrhein-Westfallen verwiesen hat.

Die Klägerin vertritt die Auffassung, der Schiedsspruch der Beklagten sei rechtswidrig. Die Beklagte hätte nicht nur auf die Vergleichswerte in Westfalen-Lippe abstellen dürfen. Die Vertragspartner der Vereinbarung seien von ihrer Zuständigkeit nicht nur auf den Landesteil Westfalen-Lippe beschränkt. Zudem umfasse der Geltungsbereich einer Vergütungsregelung nach § 120 Abs. 2 SGB V das gesamte Bundesgebiet, auch Krankenkassen aus anderen Bundesländern seien an sie gebunden. Außerdem gebe es keinen sachlichen Grund für ein im Vergleich zum Rheinland deutlich geringeres SPZ-Vergütungsniveau in Westfalen-Lippe, der sich unter § 120 Abs. 2 SGB V subsumieren ließe. Soweit der Aufwand auf den zur Erbringung der in der Ermächtigung vorgesehenen Leistungen auf einer wirtschaftlichen Betriebsführung beruhe, sei die Vergütungsforderung berechtigt. Einem externen Vergleich könne in diesem Kontext nur die Funktion einer Orientierungshilfe zukommen. Dem Schiedsstellenantrag sei eine differenzierte Kalkulation beigefügt gewesen. Zu Einwendungen der Beigeladenen gegen diese Kalkulation habe sie Stellung genommen. Vor diesem Hintergrund habe die Beigeladene die klägerische Forderung nicht pauschal als unsubstantiiert bewerten dürfen.

Die Klägerin beantragt,

den Schiedsspruch der Beklagten vom 18.08.2010 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, ihren Antrag auf Festsetzung der Vergütung ihres sozialpädiatrischen Zentrums für den Zeitraum vom 01.07.2009 bis 31.12.2011 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie vertritt weiterhin die Auffassung, dass bei schon bestehenden Verträgen der dort festgesetzten Höhe der Vergütung die Wirkung eines Indizes für deren Angemessenheit zukomme, da sich in der Verständigung der beteiligten Vertragspartner eine Wertung über deren Angemessenheit ausdrücke. Ein bundes- oder landesweiter Vergleich mit anderen SPZ widerspreche systematischen Gründen, weil § 120 Abs. 2 SGB V die unmittelbare Vergütung durch die Krankenkassen regele, was eben keine großflächige Betrachtungsweise nahe lege. Hinsichtlich des Vorwurfs der unzureichenden Sachverhaltsermittlung weise sie darauf hin, dass im Schiedsverfahren der Beibringungsgrundsatz gelte. Zudem seien die von Klägerin angebotenen Leistungen mit denen der anderen SPZ in Westfalen-Lippe vergleichbar.

Die Beigeladene zu 1) vertritt ebenfalls die Auffassung, dass von der Angemessenheit der vorangegangenen Vergütung ausgegangen werden dürfe. Das habe das Bundessozialgericht (BSG) für Gesamtvergütungsvereinbarungen mit seinem Urteil vom 30.10.1961 - 6 RKa 4/62 - festgestellt. Es fänden sich auch keine Anhaltspunkte dafür, dass das Vergütungsniveau für Sozialpädiatrische Zentren in Westfalen-Lippe nicht auskömmlich sei.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen. Diese waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung