Die Beteiligten streiten über den Anspruch auf Krankenhausvergütung. Umstritten ist hierbei die Frage der Berechnungsfähigkeit des Zusatzentgeltes ZE 130.02 (Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen) in Höhe von 2.262,97 Euro.

Die am 00.00.1941 geborene und bei der Beklagten krankenversicherte L (nachfolgend: Versicherte) wurde im Zeitraum vom 7. April 2015 bis zum 12. Mai 2015 in dem von der Klägerin getragenen und nach § 108 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) zugelassenen R Krankenhaus A vollstationär behandelt. Die Versicherte befand sich vom 7. April 2015 bis zum 9. April 2015 auf der Stroke Unit des Krankenhauses, danach in der neurologischen Klinik (Fachabteilung 2800) und ab dem 18. April bis zur Entlassung in die Kurzzeitpflege in der Klinik für Geriatrie (Fachabteilung 0200).

Für die stationäre Behandlung berechnete die Klägerin unter Zugrundelegung der DRG B44A (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems mit schwerer motorischer Funktionseinschränkung, mit neurologischer Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls) einen Gesamtbetrag von 14.101,17 Euro (Rechnung vom 20. Mai 2015; Rechnungsnummer 01). Hierbei brachte sie auch das Zusatzentgelt ZE 130.02 in Höhe von 2.262,97 Euro wegen einer hochaufwendigen Pflege von Erwachsenen nach dem Operationen- und Prozedurenschlüssel OPS 9-200.7 in Ansatz.

Am 22. Mai 2015 beauftragte die Beklagte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Überprüfung des Behandlungsfalles. Die Voraussetzungen des OPS 9-200.7 (Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 159 bis 187 Aufwandspunkte; Berechnung nach dem Pflegekomplexmaßnahmenscore <PKMS>) sowie des OPS 8-981.0 (Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls: mindestens 24 bis höchstens 72 Stunden) seien zweifelhaft. Am 22. Mai 2015 zeigte sie der Klägerin die "Krankenhausfallprüfung" an (Prüfanzeige vom 22. Mai 2015). Anschließend beglich die Beklagte die Rechnung im Juni 2015.

Herr U, MDK Westfalen-Lippe, gelangte in seinem Gutachten vom 11. November 2015 zu dem Ergebnis, dass die Prozeduren 9-200.7 und 8-981.0 zu streichen seien. Zudem sei das Zusatzentgelt ZE 130.02 nicht belegt.

Mit Schreiben vom 3. Dezember 2015 erklärte die Beklagte, dass nach der Beurteilung des MDK die DRG B44C korrekt sei. Hieraus resultiere ein Erstattungsanspruch in Höhe von 5.573,25 Euro. Die Abrechnung der Klägerin sei "entsprechend des ... Gutachtens korrigiert und verrechnet worden." Unter dem 4. Dezember 2015 ließ die Beklagte der Klägerin eine Zahlungsmitteilung zukommen, mit der sie die Aufrechnung des Erstattungsanspruchs gegen andere Vergütungsforderungen der Klägerin durchgeführt haben will.

Die Klägerin hielt der Verrechnung entgegen, es seien Leistungen dokumentiert, die in der Addition 180 Punkte ergäben. Daher seien die Voraussetzungen zur Annahme des OPS-Kodes 9-200.7 erfüllt und der Anspruch auf ein Zusatzentgelt nach ZE 130.02 begründet (Schreiben vom 13. Januar 2016).

Mit Schreiben vom 26. Januar 2016 erklärte die Beklagte, die nach § 8 der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) mitgeteilte Leistungsentscheidung beende das Prüfverfahren; ein "Widerspruchsverfahren" sei nicht vorgesehen.

Am 14. Dezember 2016 hat die Klägerin zum Sozialgericht (SG) Dortmund Klage erhoben und den Anspruch auf Zahlung des Zusatzentgeltes von 2.262,97 Euro weiterverfolgt. Die Verrechnung sei unzulässig. Die Beklagte habe lediglich ihre Leistungsentscheidung nach § 8 PrüfvV mitgeteilt, allerdings nicht ordnungsgemäß die Aufrechnung erklärt. Hierzu habe es insbesondere an der ordnungsgemäßen Benennung des Leistungsanspruchs gefehlt. Schon deshalb sei die Beklagte zur Zahlung verpflichtet. Die Beklagte könne sich dabei nicht auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) berufen, da sich diese nicht auf die PrüfvV beziehe. Diese sehe aber eine konkrete Bezeichnung vor. Eine Schlechterstellung liege nicht vor, weil ein Ausschluss der Aufrechnung nicht gegeben sei.

Darüber hinaus habe sie das streitige Zusatzentgelt in Höhe von 2.262,97 Euro abrechnen dürfen, da der OPS 9-200.7 entgegen der Ansicht des MDK erfüllt sei. Im Leistungsbereich "Körperpflege" seien die erforderlichen Handzeichen vorhanden; der Erschwernisfaktor eines Body-Mass-Indexes (BMI) von über 35 liege vor. Dieser Erschwernisfaktor sei durch verschiedene Einträge in der Patientendokumentation belegt. Auch die Voraussetzungen des Leistungsbereichs "Bewegen/Sicherheit" seien erfüllt.

Die Klägerin hat beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 2.262,97 Euro nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 9. Dezember 2015 zu zahlen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Aufrechnung sei ordnungsgemäß erfolgt. Dies ergebe sich aus der Entscheidung des BSG vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 7/16 R. Sie habe die Klägerin mit Schreiben vom 3. Dezember 2015 informiert und am 4. Dezember 2015 eine Zahlungsmitteilung übersandt, aus der sämtliche relevanten Daten ersichtlich seien.

Zudem verhalte sich die Klägerin widersprüchlich, da sie nur eine Teilforderung einklage. So lasse sie die Aufrechnung der zu Unrecht berechneten Prozeduren unbeanstandet und mache mit der Klage die Unwirksamkeit der Aufrechnung geltend. Dieses Vorgehen sei offenkundig widersprüchlich. Überdies sei die Abrechnung der Klägerin auch nach ihrem eigenen Vortrag falsch; sie habe die Voraussetzungen zur Abrechnung des OPS 9-200.7 aus den von dem MDK dargelegten Gründen nicht nachgewiesen.

Mit Urteil vom 19. Juni 2017 hat das SG die Beklagte verurteilt, an die Klägerin einen Betrag von 2.262,97 Euro nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 9. Dezember 2015 zu zahlen. Die Forderung der Klägerin sei nicht durch Aufrechnung erloschen, da dieser das Aufrechnungsverbot nach § 15 Abs. 4 Satz 1 Landesvertrag (LV NRW) entgegenstehe. Eine Aufrechnungsbefugnis folge auch nicht aus § 9 PrüfvV, da Leistungsanspruch und Erstattungsanspruch nicht genau benannt worden seien (Verweis auf § 9 Satz 2 PrüfvV).

Gegen das ihr am 14. Juli 2017 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 17. Juli 2017 Berufung zum Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen eingelegt. Das SG habe der Klage zu Unrecht stattgegeben. Die erfolgte Aufrechnung sei wirksam. Eine Aufrechnungsbefugnis folge aus § 9 PrüfvV. Entgegen der Auffassung des SG sei eine Aufrechnung mittels Zahlungsavis auch unter Geltung des § 9 PrüfvV zulässig. Dass die Aufrechnungserklärung nicht zu beanstanden sei, ergebe sich auch aus der Entscheidung des BSG vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 7/16 R.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 19. Juni 2017 zu ändern und die Klage abzuweisen,

hilfsweise,

die Klägerin im Wege der Widerklage zu verurteilen, ihr einen Betrag von 2.262,97 Euro aus Anlass des Behandlungsfalles L vom 7. April 2015 bis zum 12. Mai 2015 (Rechnungsnummer: 01 vom 20. Mai 2015) zu erstatten.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung der Beklagten zurückzuweisen und die hilfsweise erhobene Widerklage abzuweisen.

Die Klägerin verteidigt die angefochtene Entscheidung. Die Aufrechnung sei nach § 15 Abs. 4 Satz 2 LV NRW verboten. Hiernach komme nämlich eine Verrechnung nur bei Beanstandungen rechnerischer Art in Betracht sowie nach Rücknahme der Kostenzusage und falls eine Abrechnung auf vom Krankenhaus zu vertretenden unzutreffenden Angaben beruhe. Die PrüfvV finde keine Anwendung, da im vorliegenden Fall gerade keine Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V durchgeführt worden sei, sondern eine sachlich-rechnerische Prüfung der Rechnung. Bei einer solchen greife die PrüfvV nicht. Selbst wenn von der Anwendbarkeit der PrüfvV ausgegangen werde, fehle es jedenfalls an einer ordnungsgemäßen Aufrechnungserklärung i.S.d. § 9 PrüfvV, da Leistungs- und Erstattungsanspruch nicht genau bezeichnet worden seien.

Am 9. November 2018 hat die Beklagte für den Fall, dass der Senat von einer Unzulässigkeit der Aufrechnung ausgehe, hilfsweise Widerklage mit dem Begehren erhoben, die Klägerin zur Zahlung von 2.262,97 Euro zu verurteilen. Zur Begründung verweist sie auf ihr Vorbringen zu dem geltend gemachten Erstattungsanspruch.

Die Klägerin tritt der hilfsweise erhobenen Widerklage aus den Gründen der Klageschrift entgegen. Unter Vorlage der Patientenakte trägt sie vor, dass der BMI der Versicherten 41,5 betragen habe. Zugleich hat sie eine durch den PKMS-Beauftragten des Krankenhauses, Herrn D, erstellte Berechnung des PKMS übersandt. Diese kommt für den Aufenthalt der Versicherten zu insgesamt 153 Aufwandspunkten (Stroke Unit, 7. April 2015 bis 9. April 2015: keine berücksichtigungsfähigen Aufwandspunkte; neurologische Klinik, 9. April 2015 bis 17. April: 21 Aufwandspunkte; geriatrische Klinik, 18. April 2015 bis 12. Mai 2015: 132 Aufwandspunkte).

Im Leistungsbereich A (Körperpflege) seien die Pflegeinterventionen A3 (Therapeutische Ganzkörperpflege nach dem Bobath-Konzept; in der neurologischen Klinik bis 17. April 2015) und A4 (Ganzkörperwaschung mit zwei Pflegepersonen pflegefachlich erforderlich; in der geriatrischen Klinik ab 18. April 2015) durchgeführt worden. Die Körperpflege sei vollständig durch Pflegekräfte übernommen worden. Lediglich für den 14. und 15. April 2015 (Neurologie) und für den 23. April 2015 sowie 12. Mai 2015 (Geriatrie) lasse sich eine Übernahme bzw. Hilfe bei der Ganzkörperwaschung durch zwei Personen nicht feststellen. Auch habe der erforderliche Grund G5 (Verlust der Fähigkeit, den Positionswechsel im Bett durchzuführen) und als Erschwernisfaktor ein BMI von mindestens 35 kg/m² vorgelegen. Es ergäben sich aus der Pflegeintervention A3 18 und aus der Pflegeintervention A4 72 Aufwandspunkte (insgesamt 90 Aufwandspunkte).

Im Leistungsbereich D (Bewegen/Sicherheit) sei anhand der Pflegeplanungen und Lagerungspläne die Pflegeintervention D2 (Mindestens 8 x tägl. Lagerungswechsel und/oder Mobilisation, davon mindestens 4 x tägl. mit 2 Pflegepersonen [ohne Mikrolagerung]) in der neurologischen und geriatrischen Klinik an verschiedenen Tagen mit insgesamt 63 Punkten belegt.

Die Beklagte ist bei ihrer Auffassung verblieben (Schriftsatz vom 26. August 2020).

Sodann hat der Senat ein schriftliches Sachverständigengutachten eingeholt. Diplom-Pflegewirt M, B, hat sein Gutachten nach Aktenlage am 10. November 2020 erstattet und Folgendes mitgeteilt:

Nach Auswertung der vorliegenden Unterlagen ergäben sich insgesamt drei berücksichtigungsfähige Aufwandspunkte. Diese folgten daraus, dass in der neurologischen Klinik am 12. April 2015 die Voraussetzungen der Pflegeintervention D2 (mindestens 8 x tägl. Lagerungswechsel und/oder Mobilisation, davon mindestens 4 x tägl. mit 2 Pflegepersonen <ohne Mikrolagerung> in Kombination mit dem erforderlichen Grund G1 (Abwehrverhalten/Widerstände beim Lagern/Mobilisieren) vorgelegen hätten. Im Lagerungsplan sei vermerkt, dass die Versicherte die Lagerung (verbal) verweigere.

Im Übrigen seien keine Aufwandspunkte zu berücksichtigen.

Für den Leistungsbereich A (Körperpflege) könne weder in der neurologischen noch in der geriatrischen Klinik eine hochaufwendige Pflege festgestellt werden.

Für die neurologische Klinik ergebe sich Folgendes: Zwar werde im Pflegeüberleitungsbogen vom 17. April 2015 die Unselbstständigkeit der Versicherten beim Aufstehen, Gehen, An- und Ausziehen, Waschen, Duschen, Baden, Toilette aufsuchen und Nachtstuhl benutzen aufgeführt. Auch werde in der Pflegeplanung die Körperpflege im Bett als Übernahme attestiert. Allerdings fänden sich weder hier noch im Pflegebericht Hinweise darauf, dass die Körperpflege mit zwei Pflegepersonen pflegefachlich hätte durchgeführt werden müssen. Die Versicherte habe unzweifelhaft pflegerische Unterstützung bei der Körperpflege benötigt. Aus den wenigen mit zwei Personen durchgeführten Lagerungen ergebe sich aber, dass die Versicherte im Rahmen ihrer Möglichkeiten unterstützt habe und eine Pflegeperson ausreichend gewesen sei. Der Grund G5 (Verlust der Fähigkeit, den Positionswechsel im Bett durchzuführen mit den Kennzeichen: fehlende Fähigkeit, sich selbstständig im Bett zu drehen, aktiv zu verrutschen, aufzusetzen) könne anhand der pflegerischen Unterlagen nicht nachvollzogen werden. Der Erschwernisfaktor "BMI von mindestens 35 kg/m²" liege zwar vor, reiche jedoch allein nicht aus.

Auch für die geriatrische Klinik könne nicht festgestellt werden, dass für die Körperpflege durchgängig pflegefachlich zwei Personen erforderlich gewesen seien. Zwar werde in der Pflegeplanung die Körperpflege im Bett als Übernahme mit zwei Personen attestiert. Allerdings erschließe sich aus den pflegerischen Unterlagen nicht, warum die Versicherte unmittelbar nach ihrer Verlegung aus der neurologischen in die geriatrische Klinik Hilfestellung von zwei Pflegepersonen bei der Körperpflege benötigt habe. Aus den Pflegeberichten und der Teamvisite ergebe sich, dass sich die Versicherte am 28. April 2015 nach der Lagerung immer wieder auf den Rücken gedreht habe. Am 30. April 2015 sei ein überwiegendes Liegen dokumentiert, es seien aber auch Gehübungen erfolgt, die Versicherte habe Sitzgleichgewicht gehabt und sich aktiv-assistierend auf die Bettkante gesetzt; sie sei mit Hilfestellung in den Stand gekommen. Am 7. Mai 2015 habe die Versicherte ausweislich der Teamvisite die Körperpflege des Oberkörpers selbst bewältigen können. An diesem und am Folgetag (8. Mai 2015) sei zudem die Lagerung durch eine Person erfolgt. Es sei festzustellen, dass die Pflegeplanung nicht deckungsgleich mit dem Pflegebericht und den Teamvisiten sei. Unstreitig habe die Versicherte Hilfestellung bei der Körperpflege benötigt; ob dies mit zwei Personen pflegefachlich stattgefunden habe, werde bezweifelt. Zudem bestünden keine Hinweise darauf, dass für die Körperpflege zwei Personen pflegefachlich erforderlich gewesen seien. Die Versicherte sei trotz Adipositas im Bett nicht unbeweglich gewesen, habe sich bewegt und an die Bettkante gesetzt. Im Nachtdienst sei die Versicherte durchgängig von nur einer Pflegeperson versorgt worden. Der Grund G5 könne - bis auf den allein nicht ausreichenden BMI von mindestens 35 kg/m² - nicht nachvollzogen werden.

Im Leistungsbereich D (Bewegen/Sicherheit) komme eine Berücksichtigung weiterer Aufwandspunkte nicht in Betracht. Für eine Anerkennung der Pflegeintervention D5 (Lagerungs-/Positionswechsel mindestens 7 x tägl. <keine Mikrolagerungen> und eine weitere zusätzliche Aktivität) sei eine mindestens 2x tägliche Mobilisation in den Rollstuhl erforderlich, was nicht erfolgt sei (lediglich einmalige Mobilisation an einzelnen Tagen). Der Grund G5 (Verlust der Fähigkeit, den Positionswechsel im Bett durchzuführen) sei nicht nachgewiesen.

Für die geriatrische Klinik ergebe sich, dass zwar die Voraussetzungen der Pflegeintervention D2 (mindestens 8 x tägl. Lagerungswechsel und/oder Mobilisation, davon mindestens 4 x tägl. mit 2 Pflegepersonen <ohne Mikrolagerung>) bis auf den 4. sowie 7. bis 11. Mai 2015 vorgelegen hätten. Allerdings sei für diese Zeit kein Pflegegrund nachgewiesen. Insbesondere sei der Grund G5 (Verlust der Fähigkeit, den Positionswechsel im Bett durchzuführen) nicht nachgewiesen. Zwar sei der erforderliche Erschwernisfaktor eines BMI von mindestens 35 kg/m² gegeben. Es erschließe sich aber nicht, warum die Versicherte unmittelbar nach ihrer Verlegung Hilfestellung von zwei Pflegepersonen bei der Lagerung/Körperpflege benötigt habe. Hier gelte das bereits Ausgeführte. Zu verweisen sei auf das Gelingen des aktiv-assistiven Hinsetzens an der Bettkante, das vorhandene Sitzgleichgewicht, den Transfer in den Stand mithilfe des Unterarmgehwagens und einer Hilfsperson sowie das Gelingen der Gangschule auf Zimmerebene über maximal vier Schritte nach vorn. Ein Abwehrverhalten (Grund G1) sei nur in der Neurologischen Klinik dokumentiert. Extreme Schmerzzustände (Grund G4) seien nicht dokumentiert. Auch eine andere Pflegeintervention könne nicht festgestellt werden.

Den Ausführungen der Klägerin sei zu entgegnen, dass zwar in der Pflegeplanung zwei Handzeichen hinterlegt seien. Allerdings sei nicht nachvollziehbar, dass die Körperpflege - bis auf den 25. April 2015 - tatsächlich von zwei Pflegekräften übernommen wurde und dies erforderlich war.

Die Klägerin hat mit Schriftsatz vom 11. Januar 2021 gegen das Gutachten eingewandt, dass dieses nicht schlüssig sei und auf die übersandte Stellungnahme des PKMS-Beauftragten des Krankenhauses D vom 5. Januar 2021 verwiesen. Es seien 180 Aufwandspunkte anzusetzen. Das abgerechnete Zusatzentgelt erfordere aber lediglich 130 Aufwandspunkte. Ein Zusatzentgelt in geringerer Höhe ergebe sich bei Annahme von 43 Aufwandspunkten.

Sie verbleibe bei ihrer Auffassung, dass für den Leistungsbereich A kumuliert 90 Aufwandspunkte anzusetzen seien. In der Zeit vom 10. bis zum 17. April 2015 sei in der neurologischen Klinik als Pflegeintervention A3 eine Therapeutische Ganzkörperpflege nach dem Bobath-Konzept erfolgt. Als Pflegegrund sei diesbezüglich G1 (Abwehrverhalten) anzuerkennen. Dies sei dokumentiert. Der Sachverständige gehe darauf nicht ein.

In der Zeit ab dem 18. April 2015 sei zunächst in der neurologischen Klinik und dann (ab dem 23. April 2015) in der geriatrischen Klinik die Pflegeintervention A4 (Ganzkörperwaschung mit zwei Pflegepersonen pflegefachlich erforderlich) erfolgt, wobei als Pflegegrund G5 (Verlust der Fähigkeit, den Positionswechsel im Bett durchzuführen) anzuerkennen sei. Die Zweifel des Sachverständigen seien nicht nachvollziehbar. Es sei zwar zuzugestehen, dass die Dokumentation im Pflegebericht insoweit verbesserungswürdig sei, als sich nicht dargestellt finde, dass die Körperpflege mit zwei Pflegepersonen habe durchgeführt werden müssen. Allerdings habe bereits das Körpergewicht bei Aufnahme von 115 Kilogramm dazu geführt, dass die Körperpflege keinesfalls pflegefachlich mit einer Person habe erfolgen können oder erfolgt sei. Schon aus Gründen der Sicherheit der Pflegeperson müsse bei diesem Gewicht eine Pflege mit zwei Pflegepersonen durchgeführt werden. Eine Mithilfe der Versicherten sei, anders als der Sachverständige meine, nicht vorhanden gewesen. Die Versicherte sei nach dem Pflegeplan nicht in der Lage gewesen, hinreichend allein Nahrung und Flüssigkeit zu sich zu nehmen (Verweis auf den Pflegeplan). Zudem hätten zusätzlich noch Lagerungshilfsmittel zum Einsatz gebracht werden müssen (Verweise auf die Pflegepläne). Die Einschränkungen der Versicherten würden zudem durch ein Testergebnis von 10 Punkten nach dem Barthel-Index belegt (Verweis auf den Testbericht vom 18. April 2015). Danach sei die Versicherte faktisch nicht aus dem Bett transferiert worden und habe sich nicht vor Ort selbstständig waschen können. Im Teambesprechungsprotokoll vom 22. April 2015 werde folgerichtig vermerkt, dass eine komplette Übernahme der Pflege erfolge. Erst ab dem 7. Mai 2015 habe die Versicherte den Oberkörper selbst versorgen können, weshalb nur noch eine Pflegeperson erforderlich gewesen sei.

Es sei tatsächlich mit zwei Pflegepersonen gearbeitet worden. Allerdings sei dies nicht relevant für die Pflegeintervention A4. Denn diese setze lediglich voraus, dass zwei Pflegepersonen pflegefachlich erforderlich seien. Das ergebe sich schon aus dem Wortlaut. Zudem ergebe sich aus dem Vergleich mit der Pflegeintervention D2, dass der PKMS unterscheide zwischen der pflegefachlichen Erforderlichkeit, zwei Pflegepersonen einzusetzen, und der tatsächlichen Vornahme durch zwei Pflegepersonen. Aus diesem Grund komme es nicht darauf an, dass die tatsächliche Durchführung der Pflege mit zwei Pflegepersonen besser hätte dokumentiert werden können. Im Übrigen ließen die Ausführungen des Sachverständigen jede Auseinandersetzung mit der Frage vermissen, was bei der Versicherten pflegefachlich erforderlich gewesen wäre.

Hinsichtlich des Leistungsbereichs D ergebe sich aus den Ausführungen des Sachverständigen, dass an 19 Tagen mindestens 8 x eine Umlagerung mit zwei Pflegepersonen durchgeführt worden sei, woraus sich bereits 57 Aufwandspunkte ergäben (19 Tage x 3 Aufwandspunkte) und damit nur unwesentlich weniger als nach Berechnung des PKMS-Beauftragten D (63 Aufwandspunkte). Beide Berechnungen stimmten an insgesamt 18 Tagen überein, woraus jedenfalls ein Zusatzentgelt in Höhe von 1.091,70 Euro folge. Nicht nachvollziehbar sei die Annahme des Sachverständigen, dass der Verlust der Fähigkeit, den Positionswechsel im Bett durchzuführen (Pflegegrund G5), nicht plausibel sei. Er setze sich nicht hinreichend mit den Fähigkeiten der Versicherten auseinander und lasse die Feststellungen der Pflegepersonen außer Acht.

Der Berichterstatter hat die Streitsache mit den Beteiligten am 13. Januar 2021 erörtert. Wegen der Einzelheiten wird auf die Sitzungsniederschrift Bezug genommen.

Das Gericht hat daraufhin eine ergänzende Stellungnahme des Sachverständigen eingeholt, die dieser am 26. Januar 2021 erstattet und Folgendes mitgeteilt hat:

Hinsichtlich des Leistungsbereichs A sei die Pflegeintervention A3 (therapeutische Ganzkörperpflege) nicht nachgewiesen. Die Klägerin beziehe sich darauf, dass am 17. April 2015 die Anwendung des Bobath-Konzepts geplant worden sei. Dieses sei jedoch ein Rehabilitationskonzept zur Behandlung von Patienten mit zentralen Lähmungen (z. B. nach Insult, Multipler Sklerose, Enzephalitis, Morbus Parkinson). Allerdings seien im Arztbrief von Lähmungen (Paresen) weder bei Aufnahme noch während des gesamten Aufenthaltes berichtet. Bei diesem medizinischen Befund sei eine Pflege nach dem Bobath-Konzept überhaupt nicht angezeigt, welches bei Hirnschädigung (z.B. Schlaganfall) zur Anwendung komme (Verweis auf Pflege Heute, 2017, S. 1111). Die Versicherte habe wahrscheinlich eine TIA (transitorische ischiämische Attacke) erlitten, ohne dass ein Schlaganfall in der bildgebenden Diagnostik habe nachgewiesen werden können. Eine Pflege nach dem Bobath-Konzept sei nicht indiziert gewesen. Sie finde sich aus diesem Grund auch nicht im Pflegebericht. Zudem fordere die PKMS 2015 unter A3 eine zusätzliche Dokumentation, die hier nicht vorhanden sei. Der Pflegegrund G1 (Abwehrverhalten) sei nur an wenigen Tagen dokumentiert und habe nicht täglich vorgelegen. Der Pflegegrund G5 sei weiterhin nicht anzuerkennen. Auch bei einem Körpergewicht von 115 kg könne eine Ganzkörperwaschung durchaus von einer Pflegeperson bewältigt werden. Dies sei vor allem bei Mithilfe der Versicherten anzunehmen, was hier der Fall gewesen sei. Die Versicherte sei nicht immobil gewesen. Sie sei nur bei der Nahrungsaufnahme versorgt worden mit einem Schnabelbecher. Dies sei bei einer funktionellen linksseitigen Armschwäche und medizinisch nicht erklärbarem Würgen und Erbrechen nicht verwunderlich. Auch das Verwenden von Lagerungshilfsmitteln sei nicht erstaunlich, da die Versicherte bettlägerig gewesen sei und zur Dekubitusprophylaxe habe gelagert werden müssen. Der von der Klägerin angeführte Barthel-Index habe bei Aufnahme in der Stroke-Unit bei 40 gelegen (hilfebedürftig), in der Geriatrie am 18. April 2015 bei 10 Punkten (weitgehend pflegeabhängig) und am 12. Mai 2015 bei 30 Punkten (weitgehend pflegeabhängig). In der Neurologie sei die Versicherte aufgrund der längeren Bettlägerigkeit immobilisiert worden. Dies bedeute aber nicht, dass sie im Sinne des PKMS schwerstpflegebedürftig gewesen sei. Sie habe lediglich einen höheren Pflegeaufwand gehabt.

Im Leistungsbereich D (Bewegen/Sicherheit) könne nach wie vor der Pflegegrund G5 (Verlust der Fähigkeit, den Positionswechsel im Bett durchzuführen) nicht festgestellt werden. Die Versicherte sei nicht immobil gewesen. Die Argumentation der Klägerin sei nicht nachvollziehbar. Sie stütze sich darauf, dass die Versicherte bewegungslos, wie gelähmt, im Bett gelegen und keine Eigenbewegung durchgeführt habe. Das ergebe sich nicht aus den Arzt- und Pflegeberichten. Es habe Phasen gegeben, die eine Versorgung mit zwei Personen erfordert hätten. Diese Versorgung sei jedoch nicht immer eine Intervention im Sinne des PKMS gewesen. Ein Körpergewicht von 115 kg erfordere nicht zwingend den Einsatz von zwei Pflegekräften. Dies wäre nur notwendig, wenn auch der Pflegegrund G5 (Verlust der Fähigkeit, den Positionswechsel im Bett durchzuführen) vorliege, was vorliegend aber nicht der Fall gewesen sei. Wenn aus Gründen der Dekubitusprophylaxe gelagert würde, sei dies kein berücksichtigungsfähiger Pflegegrund.

Die Klägerin hat mit Schriftsatz vom 10. Februar 2021 gegen die ergänzende Stellungnahme eingewandt, dass diese nicht nachvollziehbar sei. Der Sachverständige gehe nicht darauf ein, dass durch Handzeichen dokumentiert sei, dass zwei Pflegepersonen in der Körperpflege tätig geworden seien. Dass die Ganzkörperwaschung mit zwei Pflegepersonen pflegefachlich erforderlich sei, verneine der Sachverständige mit dem Hinweis darauf, dass auch bei einem Körpergewicht von 115 kg die Pflege von einer Pflegeperson vorgenommen werden könne. Das sei mangels Auseinandersetzung mit dem Begriff der pflegefachlichen Erforderlichkeit nicht überzeugend. Auch die Annahme des Sachverständigen, dass die Versicherte mobil gewesen sei, überzeuge nicht. Aus der Patientenakte ergebe sich das nicht, der Sachverständige behaupte dies nur. Zudem räume er selbst ein, dass eine funktionelle linksseitige Armschwäche bestanden habe und die Lagerung mit Lagerungshilfsmitteln erforderlich gewesen sei. Auch sei die Erforderlichkeit der Dekubitusprophylaxe nicht erklärbar, wenn die Versicherte mobil gewesen sei und den Positionswechsel selbst hätte durchführen können. Der Sachverständige weise weiterhin auf eine längere Bettlägerigkeit der Versicherten hin. Insgesamt berücksichtige der Sachverständige nicht die konkrete Situation der Versicherten, die nach einem Schlaganfall (bzw. einer TIA) erst auf der Stroke-Unit und dann in der geriatrischen Klinik gelegen habe und selbst von ihm als zeitweise immobil beschrieben worden sei. Wenn der Sachverständige einräume, dass es Phasen bei der Versicherten gegeben habe, die eine Versorgung mit zwei Pflegepersonen erfordert hätten, benenne er diese nicht und berechne keine Aufwandspunkte, was nicht nachvollziehbar sei. Gleiches gelte für den Grund G1 (Abwehrverhalten), der vereinzelt vorgelegen haben solle.

Vor diesem Hintergrund sei das Gutachten widersprüchlich und unbrauchbar. Auch sei der Sachverständige völlig ungeeignet, weil er nie auf einer PKMS-Station tätig gewesen sei, sondern ausschließlich auf einer Intensivstation gearbeitet habe, auf denen aber keine PKMS-Punkte kodiert würden. Er scheine sich überdies nicht mit Schlaganfall-/geriatrischen Patienten auszukennen.

Der Sachverständige hat sein Gutachten im Verhandlungstermin vom 29. September 2021 erläutert. Er hat zur Entwicklung des Gesundheitszustands der Versicherten ausgeführt, dass diese wohl eine TIA erlitten, die jedoch schon bei Aufnahme keine Symptome mehr gezeigt habe. Eigentlich habe die Versicherte zeitnah entlassen werden können; stattdessen sei sie in die neurologische Klinik aufgenommen worden, wo sie bettlägerig geworden sei und ihre Fähigkeit zur selbstständigen Lebensführung zunehmend verloren habe, weshalb sie in die geriatrische Klinik verlegt worden sei. Dort habe sie sich zunächst gegen die Behandlung gewehrt und die Nahrungsaufnahme verweigert. Ihr Zustand habe sich weiter in Richtung Pflegeabhängigkeit entwickelt. Ihr Zustand habe eine Entlassung in die Kurzzeitpflege indiziert.

Die Unbeweglichkeit der Versicherten sei vorzugsweise dadurch entstanden, dass sie lange im Bett gelegen habe. Bei Einsatz regelmäßiger Physiotherapie und Mobilisierung wäre das so nicht eingetreten; es sei u.a. aufgrund des Gewichts der Versicherten nachvollziehbar. Medizinische Gründe dafür hätten nicht bestanden.

Es zwei zweifelhaft, ob die Ganzkörperwaschungen tatsächlich mit zwei Pflegepersonen durchgeführt worden seien, wie es die Pflegeplanung vorgesehen habe. Zudem seien die täglichen Ganzkörperwaschungen durch zwei Pflegepersonen nicht pflegefachlich erforderlich gewesen. Es sei dokumentiert, dass sich die Versicherte habe aufsetzen und Sitz auf der Bettkante nehmen können. Derartige Patienten könnten im Rahmen der aktivierenden Pflege mitwirken, was aber Zeit koste und aufwendiger sei als die Ganzkörperwaschung mit zwei Personen. Trotz des Gewichts der Versicherten und der funktionellen Schwäche im linken Arm sei ihre Fähigkeit zur Beteiligung an der Körperpflege nicht entscheidend beeinträchtigt gewesen. Bei der Ganzkörperwaschung liege die Versicherte auf dem Rücken, die Waschschüssel werde über das Bett gestellt. Die Versicherte habe trotz ihrer Einschränkungen weite Teile der Waschung selbst vornehmen können. Einschränkungen hätten nur hinsichtlich der unteren Extremitäten, des Bewegungsarms, des Intimbereichs und des Rückens bestanden. Diese Bereiche hätten aber bei der möglichen Mithilfe von nur einer Person erledigt werden können, indem der Versicherten ein leichter Anstoß gegeben werde, sodass sie sich zur Seite rolle und die Waschung des Rückens durch die Hilfsperson erfolgen könne. Eine von der Klägerin angeführte Tetraparese habe darauf keinen Einfluss gehabt, da diese nur vorklinisch zeitweise vorgelegen habe.

Auch unter dem Gesichtspunkt eines möglichen Abwehrverhaltens der Versicherten seien zwei Pflegepersonen nicht erforderlich gewesen. Die Versicherte habe nur in Einzelfällen im Rahmen von Lagerungsmaßnahmen Widerstand geleistet, nicht aber bei der Körperpflege.

Aus der Pflegedokumentation ergebe sich, dass die Versicherte in der Lage gewesen sei, sich willensgesteuert auf den Rücken zu drehen. Sofern dort eine fehlende Eigenbewegung vermerkt worden sei, könne das ein Hinweis darauf sein, dass die Versicherte sich der Mithilfe verweigert habe. Die Versicherte habe aber die Fähigkeit gehabt, sich selbstständig im Bett zu drehen, aktiv zu verrutschen oder sich aufzusetzen.

Die pflegefachliche Notwendigkeit einer Pflegeintervention sei nicht allgemeingültig definiert. Die Beurteilung sei jeweils abhängig vom individuellen Krankheitszustand. Typischerweise bestehe eine pflegefachliche Erforderlichkeit bei den Krankheitsbildern eines Schlaganfalls, einer Tetraparese oder einer Querschnittslähmung.

Wegen der weiteren Einzelheiten der Ausführungen des Sachverständigen wird auf die Sitzungsniederschrift Bezug genommen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts sowie des Vorbringens der Beteiligten im Übrigen wird auf die Gerichtsakten, die beigezogene Patientenakte der Klägerin sowie die Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, die Gegenstand des Verfahrens gewesen sind und in der mündlichen Verhandlung vorgelegen haben.