Die zulässige, insbesondere statthafte - der Wert von Klage und Widerklage ist zur Bestimmung des Rechtsmittelstreitwerts zusammenzurechnen (§ 5 ZPO analog), wenn keine wirtschaftliche Identität vorliegt und der Berufungskläger (so wie im vorliegenden Fall die Klägerin) hinsichtlich beider beschwert ist (s. Keller, in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 13. Aufl. 2020, § 144 Rn. 17 m.w.N.) - und auch fristgerecht eingelegte Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts hat Erfolg.

Das Sozialgericht hat die von der Klägerin im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig erhobene (echte) Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 SGG) zu Unrecht abgewiesen und der Widerklage stattgegeben. Denn die Klage auf Erstattung überzahlter 745,16 € ist begründet, während die gemäß § 100 SGG zulässige Widerklage auf Zahlung eines weiteren Betrages von 4.571,61 € mangels eines entsprechenden Vergütungsanspruchs unbegründet ist.

Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Rückzahlung von 745,16 € nach Maßgabe der im Krankenhausvergütungsrecht zwischen den Krankenkassen und Krankenhausträgern geltenden Grundsätzen des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs, die an die Stelle des zivilrechtlichen Bereicherungsanspruchs nach den §§ 812 ff. BGB treten (vgl. hierzu Senat, Urteil vom 11.05.2017 - L 16 KR 523/14 - Rn. 20 f., juris). Denn die Beklagte hat für die unstreitig erforderliche stationäre Behandlung der Versicherten vom 27.08.2014 bis 25.09.2014 einen Vergütungsanspruch gegen die Klägerin bei zutreffender Kodierung der DRG F71A statt der DRG F43C von lediglich insgesamt (rechnerisch unstreitigen) 7.402,93 € statt der geltend gemachten 12.719,70 €, was eine Differenz von 5.316,77 € ergibt. Da die Klägerin der Beklagten bereits einen (gekürzten) Betrag von 8.148,09 € gezahlt hat, liegt hier insoweit eine Überzahlung von 745,16 € vor. Daher steht der Beklagten auch nicht der mit Widerklage geltend gemachte Differenzbetrag von 8.148,09 € zu 12.719,70 €, mithin weitere 4.571,61 € zu.

Rechtsgrundlagen der von der Beklagten als Trägerin des Krankenhauses geltend gemachten und von der klagenden Krankenkasse unstreitig dem Grunde nach zu zahlenden Vergütung sind § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 7 Satz 1 KHEntgG und § 17b KHG, die Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2014 und die von den Vertragsparteien auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den DKR für das Jahr 2014. Die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet sich im Wesentlichen nach der mithilfe einer zertifizierten Software (Grouper) ermittelten DRG. Für die Zuordnung eines Behandlungsfalles zu einer DRG sind maßgebliche Kriterien die Hauptdiagnose, die Nebendiagnosen, eventuell den Behandlungsverlauf wesentlich beeinflussende Komplikationen, die im Krankenhaus durchgeführten Prozeduren sowie weitere Faktoren (Alter, Geschlecht etc.). Die Diagnosen werden mit einem Code gemäß dem vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) (das seit dem 26.05.2020 zum Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte [BfArM] gehört), im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen ICD-10 verschlüsselt. Die Prozeduren werden nach dem ebenfalls vom DIMDI, bzw. BfArM herausgegebenen OPS kodiert. Aus diesen Codes wird dann zusammen mit den weiteren für den Behandlungsfall maßgeblichen Faktoren unter Verwendung eines Groupers die entsprechende DRG ermittelt (sog. Groupierung), anhand derer die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet wird (ausführlich dazu BSG, Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R -, BSGE 109, 236).

Die Voraussetzungen für die Kodierung der Anzahl der Beatmungsstunden ergeben sich dabei allein aus der für den streitigen Behandlungsfall anzuwendenden DKR (2014) 1001l. Danach ist maschinelle Beatmung ("künstliche Beatmung") ein Vorgang, bei dem Gase mittels einer mechanischen Vorrichtung in die Lunge bewegt werden. Die Atmung wird unterstützt durch das Verstärken oder Ersetzen der eigenen Atemleistung des Patienten. Bei der künstlichen Beatmung ist der Patient in der Regel intubiert oder tracheotomiert und wird fortlaufend beatmet. Bei intensivmedizinisch versorgten Patienten kann eine maschinelle Beatmung auch über Maskensysteme erfolgen, wenn diese an Stelle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie eingesetzt werden. Letzteres ist hier der Fall, da die Versicherte während des stationären Aufenthalts am 10.09.2014 und 11.09.2014 auf der Intensivstation des Krankenhauses eine Maskenbeatmung in Form der maschinellen nicht-invasiven Atemunterunterstützung im S-/T-Modus erhalten hat.

Vergütungsregelungen für die routinemäßige Abwicklung in zahlreichen Behandlungsfällen sind streng nach ihrem Wortlaut und den dazu vereinbarten Anwendungsregeln zu handhaben; dabei gibt es grundsätzlich keinen Raum für weitere Bewertungen und Abwägungen. Ergeben sich bei der Abrechnung Wertungswidersprüche und sonstige Ungereimtheiten, haben es die zuständigen Stellen durch Änderung des Fallpauschalenkatalogs, der OPS-Codes und der DKR in der Hand, für die Zukunft Abhilfe zu schaffen. Eine systematische Interpretation der Vorschriften kann lediglich im Sinne einer Gesamtschau der im inneren Zusammenhang stehenden Bestimmungen des Regelungswerks erfolgen, um mit ihrer Hilfe den Wortlaut der Leistungslegende klarzustellen (st. Rspr., vgl. BSG SozR 3-5565 § 14 Nr. 2; BSG, SozR 4-2500 § 109 Nr. 11 Rn. 18). Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes ( § 17b Abs. 2 Satz 1 KHG ) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG, Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R -, Rn. 27, juris m.w.N.).

Die Berechnung der Dauer der Beatmung beginnt nach DKR (2014) 1001l im Falle der Maskenbeatmung - wie vorliegend - zu dem Zeitpunkt, an dem die maschinelle Beatmung einsetzt. Die Berechnung der Dauer der Beatmung endet mit der Beendigung der Beatmung nach einer Periode der Entwöhnung. Die Dauer der Entwöhnung wird insgesamt (inklusive beatmungsfreier Intervalle während der jeweiligen Entwöhnung) bei der Berechnung der Beatmungsdauer eines Patienten hinzugezählt. Es kann mehrere Versuche geben, den Patienten vom Beatmungsgerät zu entwöhnen. Das Ende der Entwöhnung kann nur retrospektiv nach Eintreten einer stabilen respiratorischen Situation festgestellt werden. Eine stabile respiratorische Situation liegt vor, wenn ein Patient über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmet. Dieser Zeitraum wird wie folgt definiert: Für Patienten, die (inklusive Entwöhnung) bis zu 7 Tage beatmet wurden: 24 Stunden. Für die Berechnung der Beatmungsdauer gilt als Ende der Entwöhnung dann das Ende der letzten maschinellen Unterstützung der Atmung. Zur Entwöhnung vom Respirator zählt auch die maschinelle Unterstützung der Atmung durch intermittierende Phasen assistierter nichtinvasiver Beatmung bzw. Atemunterstützung wie z.B. durch Masken-CPAP/ASB oder durch Masken-CPAP jeweils im Wechsel mit Spontanatmung ohne maschinelle Unterstützung. Sauerstoffinsufflation bzw. -inhalation über Maskensysteme oder O2-Sonden gehören jedoch nicht dazu.

Ausweislich der (allerdings größtenteils schlecht lesbaren) Patientenakte, insbesondere der Verlaufs- bzw. Beatmungskurven, sowie nach den übereinstimmenden Feststellungen des Sachverständigen Dr. N in seinem Gutachten vom 19.10.2017 sowie des SMD zuletzt vom 05.10.2021 ergaben sich folgende NIV-Beatmungszeiten und O2-Insufflationen bei der Versicherten:

Insgesamt errechnen sich somit 10 Stunden NIV-Beatmung im S-/T-Modus sowie 28 Stunden Sauerstoffgaben. Der Beginn der maschinellen Beatmung der Versicherten setzte mithin am 10.09.2014 um 10:15 Uhr ein und erfolgte zuletzt am 11.09.2014 um 12:00 Uhr. Eine weitere maschinelle Beatmung der Versicherten wurde danach nicht mehr durchgeführt, sondern lediglich eine weitere Sauerstoffgabe bis zur Verlegung auf die Normalstation.

Im vorliegenden Fall sind für die Anrechnung nur die 10 Stunden reiner NIV-Beatmung, nicht aber die beatmungsfreien Zeitintervalle bzw. die Phasen der O2-Gabe und der Spontanatmung zu Grunde zu legen. Unter Würdigung der aktenkundigen medizinischen Unterlagen sowie der Einlassungen des Sachverständigen Dr. N im Termin zur mündlichen Verhandlung vor dem erkennenden Senat kann nicht festgestellt werden, dass eine den DKR 2014 1001l konforme Entwöhnung der Versicherten stattgefunden hat.

Nach Wortlaut und Regelungssystem der DKR 2014 1001l sind Spontanatmungsstunden nur dann als Beatmungsstunden mitzuzählen, wenn der Wechsel von Beatmung und Spontanatmung in einer Phase der Entwöhnung erfolgt. Diese Phase ist durch das Ziel geprägt, den Patienten vom Beatmungsgerät zu entwöhnen. Schon begrifflich setzt eine Entwöhnung eine zuvor erfolgte Gewöhnung an die maschinelle Beatmung voraus (BSG, Beschluss vom 14.10.2019 - B 1 KR 85/18 B -, Rn. 7, juris m.w.N.). Daran hat das BSG trotz zahlreicher Kritik von Seiten der Medizin sowie einiger Obergerichte festgehalten (BSG, Urteil vom 17.12.2020 - B 1 KR 13/20 R - Rn. 17, juris), ist den Kritikern jedoch sowohl von der Begrifflichkeit als auch inhaltlich entgegengekommen, indem der 1. Senat (Urteil vom 17.12.2020, a. a. O, Rn. 19) nunmehr "klarstellt", dass eine "Gewöhnung" an den Respirator "nicht im Sinne einer pathophysiologischen Abhängigkeit" zu verstehen ist, etwa wie bei Suchtkranken und eine Verengung der Fallkonstellation auf die auch beatmungstechnisch (mit-)verursachte Entwöhnungsnotwendigkeit in der Rechtsprechung des Senats keine Stütze finde. Die Definition des Begriffs "Gewöhnung" entspreche vielmehr dem, was etwa das Positionspapier von DGP (Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin) und VPK unter dem Begriff der "Abhängigkeit" ebenfalls als Voraussetzung für ein "Weaning" benenne (BSG wie zuvor). Aus diesen Ausführungen ist zu schließen, dass die Gewöhnung praktisch mit Beginn der Beatmung einsetzen kann und auch keine vorhergehende Gewöhnungsphase oder gar Mindestdauer der Beatmung voraussetzt (vgl. hierzu Makoski, jurisPR-MedizinR 5/2021 Anm. 3).

Ob die Versicherte im vorliegenden Fall nach Maßgabe der aktuellen Rechtsprechung des BSG an den Respirator "gewöhnt" worden ist, kann aber im Ergebnis dahinstehen, weil jedenfalls eine "Entwöhnung" nicht zur Überzeugung des Senats festgestellt werden kann.

Dafür spricht bereits, dass die DKR 2014 1001l eine Entwöhnungsbehandlung so lange ausschließt, als Sauerstoffinsufflation bzw. -inhalation über Maskensysteme oder O2-Sonden erfolgt. Nach dem insoweit eindeutigen und maßgeblichen Wortlaut gehören diese Beatmungsvarianten eben "nicht dazu", also nicht "zur Entwöhnung vom Respirator" (s. BSG, Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 18/17 R - Rn. 18, juris). Auch gilt diese Einschränkung durch Sauerstoffbeigabe für jede Form assistierter nichtinvasiver Beatmung bzw. Atemunterstützung jeweils im Wechsel mit Spontanatmung ohne maschinelle Unterstützung; denn die Masken-CPAP ist hier nur beispielhaft genannt ("wie z.B."). Ob der Wortlaut allerdings auch ein anderes Verständnis in dem Sinne erlaubt, dass beatmungsfreie Intervalle etwa nur dann nicht anrechenbar sind, wenn sie sich ausschließlich mit reinen (unterstützenden) Sauerstoffgaben abwechseln - was hier nicht der Fall gewesen ist, weil sich die durch Sauerstoff unterstützte Atmung der Versicherten mit der NIV-Beatmung abgewechselt hat - kann ebenfalls dahinstehen, weil sich jedenfalls eine Entwöhnung der Versicherten im Sinne der Anforderungen des BSG, die der Senat teilt, nicht feststellen lässt.

Danach muss die Behandlung durch das Krankenhaus gerade darauf ausgerichtet sein, eine Methode der Entwöhnung anzuwenden, also ein methodisch geleitetes Vorgehen zur Beseitigung der Gewöhnung an die maschinelle Beatmung (BSG, Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 18/17 R -, Rn. 16, juris; BSG, Urteil vom 17.12.2020 - B 1 KR 13/20 R - Rn. 20, juris). Es genügt hierfür nicht, dass ein Patient aus anderen Gründen - das BSG nennt hier beispielhaft eine noch nicht hinreichend antibiotisch beherrschte Sepsis - nach Intervallen mit Spontanatmung wieder maschinelle nicht-invasive Beatmung erhält. Hier ist bereits aus der Behandlungsdokumentation, deren Unvollständigkeit bzw. Lückenhaftigkeit auch der Sachverständige Dr. N zu Recht (und wiederholt) moniert hat, nicht ersichtlich, dass die weitere Behandlung im Sinne eines methodischen Vorgehens durch das Ziel geprägt war, die Versicherte von dem Beatmungsgerät zu entwöhnen. Zwar kann allein aus dem Fehlen eines Weaning-Plans bei derart kurzzeitigen Behandlungen hierauf nicht geschlossen werden. Aber mit der Gabe reinen Sauerstoffs ist ausweislich der Einlassung des Sachverständigen im Grundsatz davon auszugehen, dass eine Entwöhnung von der Maskenbeatmung prognostisch als beendet angesehen wird und der Einsatz von O2 dann nicht mehr als Atemunterstützung, sondern lediglich als Begleittherapie erfolgt. Allerdings kann sich diese Prognose im weiteren Behandlungsverlauf als falsch herausstellen, so dass eine weitere NIV-Versorgung notwendig wird. Jedoch kann mit den Ausführungen des Sachverständigen sowie ausweislich der medizinischen Unterlagen auch bei notwendiger retrospektiver Betrachtung gerade nicht festgestellt werden, aus welchen Gründen nach einer immerhin längeren Phase reiner Sauerstoffgabe (13 Stunden am 10./11.09.2014) sowie im jeweiligen Wechsel am 11.09.2014 wieder eine NIV-Beatmung durchgeführt wurde. So hat der Sachverständige im Termin nachvollziehbar ausgeführt, dass eine erneute Versorgung mit NIV auf vielfältigen Gründen beruhen kann, etwa einer Wasseransammlung in der Lunge - bei der Versicherten war auch eine begleitende Pneumonie rechts diagnostiziert worden - oder durch das Auftreten von Herzproblemen. Dass die erneute Versorgung mit NIV eine Entwöhnung der Patientin in Bezug auf eine mögliche Gewöhnung durch die erste NIV-Versorgung zur Ursache gehabt hätte, lässt sich nach den Ausführungen des Sachverständigen dagegen nicht feststellen. Dies liegt nicht zuletzt daran, dass das Krankenhaus die entsprechenden Beatmungsphasen einschließlich der reinen Gabe von O2 hinsichtlich deren medizinischer Indikation nicht ausreichend dokumentiert hat, was aber im Anschluss an die Rechtsprechung des BSG die primäre Beweisquelle darstellt (s. BSG, Urteil vom 17.12.2020 - B 1 KR 13/20 R - Rn. 21, juris). Insgesamt lassen die langen Phasen selbstständigen Atmens, die (lediglich) durch Sauerstoffbeigaben unterstützt worden sind, und der ständige Wechsel zur (kürzeren) maschinellen Beatmung darauf schließen, dass das Vorgehen des Krankenhauses auch bei retrospektiver Betrachtung eher vom Motto "Versuch und Irrtum" denn von einem planvoll methodischen Vorgehen einer sukzessiven Entwöhnung der Patientin vom Respirator geprägt war. Etwas anderes gibt auch die Patientendokumentation für den 10.09./11.09.2014 nicht her, was der Beklagten zum Nachteil gereicht.

Nach alledem war bei hier nur 10 berücksichtigungsfähigen Beatmungsstunden die DRG F71A zu kodieren, woraus sich die rechtsgrundlose Leistung der Klägerin in Höhe des rechnerisch unstreitigen Betrages und damit ein entsprechender öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch ergibt. Daraus folgt auch, dass die Widerklage mangels des Bestehens des von der Beklagten geltend gemachten weiteren Vergütungsanspruchs unbegründet ist.

Der Zinsanspruch der Klägerin folgt aus der analogen Anwendung von § 15 Abs. 1 des zwischen der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen e.V. und den Krankenkassen bzw. ihren Verbänden geschlossenen Vertrags nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO.

Die Festsetzung des Streitwerts folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG i.V.m. §§ 63 Abs. 2, 52 Abs. 1 und 3, 47 Abs. 1 GKG.

Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG) bestehen nicht.