Die Klägerin begehrt die Zahlung eines Wohngruppenzuschlags gemäß § 38a Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI).

Die bei der Beklagten pflegeversicherte Klägerin erhält von der Beklagten Pflegegeld für selbstbeschaffte Pflegekräfte nach dem Pflegegrad 3. Sie lebt mit ihrem Ehemann D L und ihren - zum Teil pflegebedürftigen - Kindern (M, 22 Jahre, Pflegegrad 2, in der Familie lebend bis Dezember 2019; Q 19 Jahre alt, Pflegegrad 2 in der Familie lebend bis 31.07.2018; K, 18 Jahre, Pflegegrad 2, in der Familie lebend bis September 2019) in einem Haushalt in einem Einfamilienhaus. Der Ehemann der Klägerin übernimmt die Pflege der Klägerin wie auch die der Kinder; eine Erwerbstätigkeit übt er nicht aus.

Am 14.12.2014 beantragte die Klägerin zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen (Wohngruppenzuschlag) gemäß § 38a SGB XI. Die Beklagte lehnte diesen Antrag durch den Bescheid vom 17.12.2014 ab: Der Wohngruppenzuschlag richte sich an Pflegebedürftige, die zum Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung zusammen mit regelmäßig zwei weiteren Pflegebedürftigen in einer Wohngruppe lebten. Das Zusammenleben innerhalb eines Familienverbundes (z.B. Eltern mit Kindern, Pflegschaftsverhältnisse) verfolge nicht den Zweck der gemeinschaftlichen pflegerischen Versorgung in einer Wohnung. Den dagegen unter dem 22.12.2014 eingelegten Widerspruch wies die Beklagte durch den Widerspruchsbescheid vom 20.08.2015 zurück.

Dagegen hat die Klägerin am 11.08.2015 Klage vor dem Sozialgericht Köln erhoben.

Sie hat gemeint, dass die vom Bundessozialgericht (BSG) in dem Urteil vom 18.02.2016, Az. B 3 P 5/14 R, aufgestellten Voraussetzungen für die Gewährung eines Wohngruppenzuschlags an Pflegebedürftige, die in einem Familienverband lebten, in ihrem Fall erfüllt seien. Sie und die behinderten Kinder würden rund um die Uhr von ihrem Ehemann gepflegt, der deshalb keine Arbeitstätigkeit aufnehmen könne. Seine Tätigkeit beinhalte auch die verwalterische Pflegetätigkeit.

Die Klägerin hat beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 17.12.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.07.2015 zu verurteilen, der Klägerin ab 01.01.2015 einen Wohngruppenzuschlag zu leisten.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat die Auffassung geäußert, dass es sich bei dem Ehemann der Klägerin nicht um eine Präsenzkraft i.S.d. Gesetzes handele. Das Urteil des BSG vom 18.02.2016 führe zu keinem für die Klägerin günstigen Ergebnis.

Das Sozialgericht hat den Ehemann der Klägerin, D L, am 11.07.2018 als Zeugen vernommen. Wegen der Einzelheiten der Beweisaufnahme wird auf die Sitzungsniederschrift vom 11.07.2018 Bezug genommen.

Durch Urteil ohne mündliche Verhandlung vom 15.08.2018 hat das Sozialgericht Köln die Klage abgewiesen. Wegen der Begründung wird auf die Entscheidungsgründe Bezug genommen.

Gegen das ihr am 22.08.2018 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 28.08.2018 Berufung eingelegt.

Zur Begründung macht sie geltend: Die Voraussetzungen des § 38a SGB XI seien erfüllt. Ihr Ehemann sei die erforderliche Präsenzkraft, welche von den Mitgliedern der Wohngruppe gemeinschaftlich beauftragt sei, unabhängig von der individuellen pflegerischen Versorgung, allgemeine organisatorische, verwaltende, betreuende oder das Gemeinschaftsleben fördernde Tätigkeiten zu verrichten oder hauswirtschaftliche Unterstützung zu leisten. Ihr Ehemann erbringe ausschließlich die pflegerischen Leistungen für sie selbst. Jeden Sonntag tage der Familienrat unter Vorsitz ihres Ehemannes. Der Plan für die kommende Woche werde aufgestellt. Ziel sei es, die drei behinderten Kinder so weit wie möglich zu selbständigen Tätigkeiten und Verantwortung anzuleiten. Deshalb seien im Haushalt auch Tiere, wobei jedes Kind für mindestens ein Tier verantwortlich sei. Die behinderten Kinder müssten aber zu praktisch allen Aktivitäten täglich angetrieben werden. Das Mittag- und Abendessen, das gemeinsam eingenommen werde, werde von dem Ehepaar, insbesondere dem Ehemann, zubereitet, wobei dieser vorher einkaufe und dann ein Kind mitnehme. Bei dem Wochenplan werde besprochen, welche Arzt- und Therapietermine es für das einzelne Kind gebe, welches Essen an welchem Tag zubereitet werden solle, welche Hausaufgaben zu erledigen seien u.s.w. Praktisch täglich würden auch Brettspiele, insbesondere Schach, mit den Kindern gespielt. Aufgrund der umfangreichen und verantwortungsvollen täglichen Tätigkeiten des Ehemannes für vier Personen treffe es nicht zu, dass dieser lediglich Pflegeperson und Ehemann sowie Familienvater sei. Ohne diese Tätigkeiten müsse eine fremde Pflegekraft eingestellt werden. Die drei behinderten Kinder müssten regelmäßig zu Arztbesuchen begleitet werden.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 15.08.2018 zu ändern und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 17.12.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.07.2015 zu verurteilen, der Klägerin in der Zeit vom 01.01.2015 bis 31.08.2019 einen Wohngruppenzuschlag zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das erstinstanzliche Urteil für zutreffend.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird verwiesen auf den übrigen Inhalt der Streitakten sowie der Verwaltungsakten der Beklagten, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.