Streitig ist die Erstattung von den Festbetrag übersteigenden Kosten einer Hörgeräteversorgung.

Die 1965 geborene und bis zum Jahr 2016 bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Klägerin ist als Fachreferentin Entgeltabrechnung bei der D AG tätig. Aufgrund einer Schwerhörigkeit beiderseits (Schallempfindungsstörung), wegen der bei ihr ab dem 20. Mai 2014 ein Grad der Behinderung (GdB) von 30 festgestellt ist, verordnete die Fachärztin für HNO-Heilkunde Dr. F. der Klägerin am 18. Oktober 2013 Hörhilfen.

Unter Vorlage dieser Verordnung sowie eines Kostenvoranschlags des Hörgerätestudios C. GmbH in H (C. GmbH) vom 29. November 2013 über insgesamt 2.514,00 € beantragte die Klägerin bei der Beklagten am 16. Dezember 2013 die Versorgung mit Hörgeräten der Marke ReSound Alera 5 AL562-DVIRW NP beiderseits (Eigenanteil jeweils 400,00 €). Der Kostenvoranschlag enthielt den handschriftlichen Vermerk, die Klägerin sei audiologisch mit Hörgeräten zum Festbetrag versorgbar; eine entsprechende Versorgung habe sie jedoch abgelehnt. Auf einer von der Beklagten vorgefertigten Versichertenerklärung des Hörgeräteakustikers vom 6. Dezember 2013 unterzeichnete die Klägerin Folgendes: „Obwohl ich über die Möglichkeiten einer aufzahlungsfreien Hörsystemversorgung aufgeklärt worden bin, wünsche ich ausdrücklich die Versorgung mit einem die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung übersteigenden Hörsystem. Die daraus entstehenden Mehrkosten habe ich selbst zu tragen. Die von mir persönlich zu tragende Aufzahlung ist insbesondere durch subjektive Faktoren (Klang etc), Ästhetik (Größe, Design etc.) und ein automatisches Einstellen der unterschiedlichen Hörsituationen bedingt. Ich habe mich beruflich bedingt für ein die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung übersteigendes Hörsystem entschieden, das folgende besondere Merkmale aufweist: automatisches Einstellen der unterschiedlichen Hörsituationen." Wegen der Ausgestaltung des dabei verwendeten Vordrucks mit elektronisch vorzunehmenden Ankreuzmöglichkeiten wird auf Bl. 143 der Gerichtsakten verwiesen.

Mit Bescheid vom 17. Januar 2014 lehnte die Beklagte die Versorgung mit Hörgeräten über den Festbetrag hinaus ab, da keine entsprechende Indikation gegeben sei. Nach den Angaben des Hörgeräteakustikers seien Hörgeräte zum Festpreis audiologisch ausreichend. Im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung seien eventuell beruflich bedingte Mehranforderungen an eine Hilfsmittelversorgung irrelevant; hierfür sei der Träger der beruflichen Rehabilitation (z.B. Rentenversicherung) zuständig.

Hiergegen erhob die Klägerin am 21. Januar 2014 Widerspruch. Sie sei auf die ausgewählten Hörhilfen angewiesen, da andere Geräte keine ausreichende Versorgung ermöglichten. Bei Störgeräuschen und in größeren Gruppen sei sonst kein genügendes Sprachverständnis gegeben. Dies habe eine vergleichende Anpassung unter Einbeziehung mehrerer aufzahlungsfreier Hörgeräte gezeigt. Ihr augenblicklicher Hörstatus sei derart schlecht, dass sie dringend auf neue Hörgeräte angewiesen sei. Sofern sie bis zum 31. Januar 2014 keine positive Nachricht erhalte, sehe sie sich gezwungen, die Geräte selbst zu beschaffen und Kostenerstattung geltend zu machen.

Nach einem Gesprächsvermerk vom 19. Februar 2014 erklärte die C. GmbH auf Nachfrage der Beklagten, die Klägerin habe Hörgeräte ohne Aufzahlung getestet. Insoweit existierten keine Messergebnisse, da die Klägerin eine Versorgung mit vollautomatischen Hörgeräten wünsche.

Unter dem 27. Februar 2014 erteilte die C. GmbH der Klägerin für die Hörgeräte abzüglich der Krankenkassenanteile (1.614,00 €) und der bereits geleisteten Zuzahlung (20,00 €) eine Rechnung über 800,00 €, die diese vollständig beglich.

Am 11. März 2014 stellte die Klägerin bei der Beigeladenen einen Antrag auf Kostenübernahme, den diese mit Schreiben vom 24. März 2014 an die Beklagte weiterleitete.

Mit Bescheid vom 7. April 2014 hob die Beklagte den Bescheid vom 17. Januar 2014 auf und lehnte die Erstattung der den Festpreis übersteigenden Kosten der Hörgeräteversorgung ab. Soweit ihre Entscheidung als erstangegangener Träger gemäß § 14 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch – Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen (SGB IX, in der bis zum 31. Dezember 2017 gültigen und hier maßgeblichen Fassung – a.F.) ergehe, liege nach dem Leistungsrecht der Rentenversicherung kein berufsspezifischer Mehrbedarf für spezielle Hörgeräte vor.

Mit Widerspruchsbescheid vom 23. Juli 2014 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück.

Dagegen hat die Klägerin am 20. August 2014 beim Sozialgericht (SG) Halle Klage erhoben und ergänzend gemeint, ein Anspruch auf Kostenerstattung ergebe sich bereits wegen Eingreifens der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 7 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V). Im Übrigen lägen auch die materiell-rechtlichen Voraussetzungen für die Erstattung der Mehrkosten vor. Mangels Weiterleitung des Antrags sei die Beklagte als erstangegangener Träger zuständig geworden und habe daher eigenständig auch die berufsbedingte Notwendigkeit einer höherwertigen Hörgeräteversorgung zu prüfen. Insoweit seien tätigkeitsbedingte Anforderungen wie eine fernmündliche und persönliche Kommunikation mit Mitarbeitern und auskunftsberechtigten Dritten, Dienstbesprechungen und Fortbildungen von Belang. Die Beklagte könne sich auch nicht darauf berufen, dass der Beschaffungsweg nicht eingehalten worden sei. Denn eine Selbstbeschaffung sei erst nach Erteilung des Bescheides vom 17. Januar 2014 erfolgt.

Ergänzend hat die Klägerin im Erörterungstermin am 29. Mai 2017 erklärt, sie habe die erworbenen Hörgeräte zunächst sechs Monate im Probelauf getestet. Ebenso habe sie zwei aufzahlungsfreie Geräte für jeweils zwei Tage im beruflichen Umfeld erprobt. Hierbei seien jedoch Probleme beim Verstehen von Dozenten bei Schulungen aufgetreten. Daneben seien beim Telefonieren Pfeifgeräusche entstanden, wenn der Hörer nicht optimal positioniert gewesen sei.

Die Beklagte hat gemeint, zwar sei die Frist des § 13 Abs. 3a SGB V nicht eingehalten worden. Gleichwohl greife die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V nicht ein. Zudem scheide eine Kostenerstattung schon deshalb aus, weil die Klägerin sich bereits am 6. Dezember 2013 im Sinne eines unbedingten Verpflichtungsgeschäfts gegenüber der C. GmbH unabhängig von der noch ausstehenden Entscheidung über die Versorgung gebunden habe.

Mit Urteil vom 21. Februar 2018 hat das SG die Klage abgewiesen und hierzu in den Gründen ausgeführt: Ob die Klägerin Anspruch auf Versorgung mit den streitbefangenen digitalen Hörgeräten als Sachleistung gehabt habe und die Beschränkung auf den Festbetrag rechtswidrig gewesen sei, könne dahinstehen. Eine Kostenerstattung scheitere jedenfalls an der vorausgesetzten Kausalität. Denn indem die Klägerin von vornherein auf die Versorgung mit den über dem Vertragspreis liegenden Hörgeräten festgelegt gewesen sei, habe sie den Beschaffungsweg verlassen. Dies gelte sowohl für einen Erstattungsanspruch aus § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V als auch aus § 13 Abs. 3 Satz 1 Alt. 2 SGB V bzw. § 15 Abs. 1 Satz 4 SGB IX a.F. Mangels Unaufschiebbarkeit der Leistung scheide auch § 13 Abs. 3 Satz 1 Alt. 1 SGB V als Anspruchsgrundlage aus. Zwar sei eine Leistung nicht schon mit deren Auswahl selbst verschafft, da diese dem Hilfsmittelbewilligungsverfahren notwendig vorgeschaltet sei. Anspruchshindernd sei vielmehr erst ein unbedingtes Verpflichtungsgeschäft im Verhältnis zwischen dem Berechtigtem und dem Leistungserbringer (Hinweis auf Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 17. Dezember 2009 – B 3 KR 20/08 R – juris, Rn. 12). Entsprechendes sei hier aber der Fall. Wenngleich die Klägerin den Kaufpreis für die den Festbetrag übersteigenden Geräte erst nach Antragstellung bei der Beklagten und Ablauf der Frist des § 13 Abs. 3a SGB V gezahlt habe, sei sie zur Überzeugung der Kammer zu diesem Zeitpunkt schon auf die streitige höherwertige Versorgung festgelegt gewesen. Denn sie habe bereits am 6. Dezember 2013 einen bindenden Vertrag mit dem Hörgeräteakustiker geschlossen. Dies ergebe sich aus der von ihr an diesem Tag unterzeichneten Erklärung. Auch unter Berücksichtigung des Umstandes, dass die Klägerin die Versorgung mit Hörgeräten als zwingend notwendig betrachtet habe, sei davon auszugehen, dass die Entscheidung für die vollautomatischen Hörgeräte von ihr bereits endgültig und unabhängig vom Bescheid der Beklagten getroffen worden sei. Aus der Tatsache, dass sie den Rechnungsbetrag ohne eine weitere, zeitlich später abgeschlossene vertragliche Verpflichtung gezahlt habe, folge ebenfalls mit hinreichender Deutlichkeit, dass der zwischen ihr und der C. GmbH getroffenen Abrede nicht lediglich eine unverbindliche Auswahlentscheidung zur Vorbereitung eines Leistungsantrags an die Beklagte zugrunde gelegen habe. Auf den Zeitpunkt der Rechnungslegung komme es nicht an, da dieser nur die Fälligkeit der Vergütung betreffe. Eine Kostenerstattung komme schließlich auch nicht aus Gründen des Vertrauensschutzes bzw. nach den Grundsätzen des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs in Betracht.

Gegen das ihr am 27. März 2018 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 27. April 2018 beim Landessozialgericht Sachsen-Anhalt Berufung eingelegt und (nochmals) ihren Arbeitsvertrag nebst der zugehörigen Stellenbeschreibung vorgelegt. Das SG habe eine vertragliche Bindung bereits am 6. Dezember 2013 zu Unrecht angenommen. Um überhaupt einen Antrag auf Kostenübernahme stellen zu können, sei sie zur vollständigen Ausfüllung der vom Hörgeräteakustiker vorgelegten Versichertenerklärung verpflichtet gewesen. Werde der Ansicht des SG gefolgt, seien Versicherte stets bereits vor der Antragstellung vertraglich gebunden und eine Kausalität zwischen Leistungsablehnung und Kostenbelastung scheide immer aus. Mit der Versichertenerklärung habe sie der Beklagten lediglich mitgeteilt, welches Gerät sie aus welchen Gründen ausgewählt habe. Ein fester Entschluss zur Versorgung mit einem höherwertigen Hörgerät sei damit nicht verbunden gewesen. Mit Unterzeichnung der Versichertenerklärung habe sie sich auch nicht in der Pflicht zum Erwerb der probeweise überlassenen Hörgeräte gesehen. Aufgrund der in dieser Erklärung mitgeteilten Erforderlichkeit zum Zwecke der beruflichen Tätigkeit sei sie bei Stellung des Leistungsantrags, dem notwendigerweise die Versichertenerklärung und ein entsprechender Kostenvoranschlag beizufügen gewesen seien, davon ausgegangen, dass die Beklagte die Versorgung übernehme. Erst mit deren Ablehnungsentscheidung vom 17. Januar 2014 habe sie sich mit der tatsächlichen Tragung eines Eigenanteils in Höhe von 800,00 € konfrontiert gesehen, sollte sie sich hierfür entscheiden. Nachfolgend habe sie im Februar 2014 gegenüber dem Hörgeräteakustiker erklärt, die probeweise überlassenen Hörgeräte erwerben zu wollen. Mit der am 27. Februar 2014 ausgestellten Rechnung sei sie auf Zahlung der über dem Festpreis liegenden Kosten in Anspruch genommen worden.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Halle vom 21. Februar 2018 aufzuheben und die Beklagte unter Abänderung des Bescheides vom 7. April 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23. Juli 2014 zu verurteilen, ihr 800,00 € für die Anschaffung des Hörgerätesystems ReSound Alera 5 zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das Urteil des SG im Ergebnis für zutreffend und hat weitere instanzgerichtliche Rechtsprechung angeführt.

Der Berichterstatter hat darauf hingewiesen, dass Leistungen zum Behinderungsausgleich nach der Rechtsprechung des BSG nicht vom Anwendungsbereich des § 13 Abs. 3a SGB V erfasst seien (Urteil vom 15. März 2018 – B 3 KR 18/17 R – SozR 4- 2500 § 13 Nr. 41). Auf eine „besondere berufliche Betroffenheit" im Sinne einer außergewöhnlichen Tätigkeit komme es bei der Hörgeräteversorgung nicht an (Hinweis auf BSG, Urteil vom 24. Januar 2013 – B 3 KR 5/12 R – SozR 4-3250 § 14 Nr. 19).

Auf gerichtliche Nachfrage hat die C. GmbH auszugsweise ihren mit der Beklagten bestehenden Vertrag über die Versorgung von Versicherten mit Hörgeräten in der Fassung vom 1. November 2013 übermittelt. Ergänzend hat sie mit Schreiben vom 13. Februar 2019 ausgeführt: Am 29. November 2013 sei die Klägerin über die Höhe der ggf. anfallenden Zuzahlung informiert worden, und am 6. Dezember 2013 habe sie sich ausdrücklich gegen aufzahlungsfreie Hörhilfen entschieden, woraufhin der Kostenvoranschlag bei der Beklagten eingereicht worden sei. Am 17. Januar 2014 habe die Beklagte nur die Genehmigung für den Festbetrag erteilt; die Klägerin habe sich trotzdem für die Geräte mit Zuzahlung entschieden, wie aus der am 27. Februar 2014 unterschriebenen (und beigefügten) Empfangsbestätigung über die verordnete Hörhilfe zu erkennen sei. An diesem Tag habe die Klägerin auch die (ebenfalls beigefügte) „Erklärung für die nachfolgend beschriebene Sonderanfertigung“ unterzeichnet.

Im Erörterungstermin am 21. Mai 2019 hat die Klägerin u.a. erklärt, sie habe nach Erhalt der Verordnung ihrer HNO-Ärztin das Hörgerätestudio aufgesucht. Nachdem sie dort mehrere Geräte getestet habe, die nicht gepasst hätten, habe sie etwa eine Woche verschiedene Kassengeräte probiert. Hierbei seien aber Schwierigkeiten aufgetreten, die sich vor allem darauf bezogen hätten, dass sie beruflich häufig mit Seminaren zu tun habe. Dabei sei sie nicht nur Seminarteilnehmerin, sondern habe solche auch zu führen. Deshalb habe sie über längere Zeit andere Geräte erprobt, die mehrfach angepasst und auf ihre Bedürfnisse eingestellt worden seien. Das Hörgerätestudio habe dann bei der Beklagten die Übernahme der Kosten beantragt. Nachdem es den Ablehnungsbescheid erhalten habe, habe sie zu Hause mit ihrem Mann beraten, ob sie trotzdem die besseren Geräte nehmen solle. Das Hörgerätestudio habe dann gefragt, ob ein entsprechender Vertrag geschlossen werden solle und auf die Möglichkeit eines Kostenübernahmeantrags beim Rentenversicherungsträger hingewiesen.

Der Zeuge J. hat in diesem Termin als die Klägerin betreuender Mitarbeiter der C. GmbH im Wesentlichen bekundet, die Hörgeräteversorgung eines Kunden laufe immer nach demselben Muster ab: Der Kunde erscheine mit der Verordnung des HNO-Arztes, er führe dann einen Hörtest durch, stelle dabei verschiedene Geräte vor und erläutere deren Vor- und Nachteile. Der Kunde probiere dann die verschiedenen Geräte und entscheide sich im Ergebnis durch seine Unterschrift für ein Modell. Er könne zuvor allerdings auch selbst verschiedene Anbieter aufsuchen. Seinerzeit habe die Klägerin sich für ein Angebotsgerät entschieden, das u.a. auch eine Vollgarantie über die Vertragslaufzeit beinhaltet habe.

Wie lange eine Testung erfolge, sei kundenabhängig. Einige Kunden entschieden sich sofort, andere würden eine Woche testen und wieder andere nutzten ein Gerät zur Probe auch über ein halbes Jahr. Der Kunde habe immer eine Probezeit. Der Fall, dass er in den Laden komme und sofort ein Hörgerät kaufe, komme praktisch nicht vor. Im Rahmen einer Erprobung sei insbesondere das Hören und Verstehen in schwierigen Situationen wichtig. Wenn Sprache und Lärm zusammenkämen, existierten zwischen einzelnen Geräten erhebliche Unterschiede. Insbesondere dann, wenn ein Hörgerät auch beruflich genutzt werde, sei der Versorgungsstatus aufzunehmen und ein kompletter Kostenvoranschlag an die Krankenkasse zu übermitteln. Diese behalte sich dann in der Regel vor, die Versorgung zu übernehmen oder den Antrag an die Rentenversicherung weiterzuleiten.

Die Versorgung sei abgeschlossen, wenn der Kunde sage „ja, ich nehme die Hörgeräte“. Dann würden die Formulare ausgefüllt und an die Krankenkasse geschickt. Die „Erklärung für die nachfolgend beschriebene Sonderanfertigung“ habe mit der Krankenkassenversorgung nichts zu tun, sondern diene der Dokumentation der Anforderungen nach dem Medizinproduktegesetz. Eine vertragliche Bindung mit dem Kunden komme mit dessen Unterschrift unter die Empfangsbestätigung zustande. Hierdurch bestätige der Kunde auch den Erhalt der Geräte und der sechsjährige Hörgeräteversorgungszeitraum beginne. Es sei nachvollziehbar, dass seinerzeit mit der Rechnungslegung bis zur Entscheidung der Krankenkasse über die Versorgung gewartet worden sei. Entsprechendes sei insbesondere dann der Fall, wenn das Hörgerät beruflich genutzt werde. Die gemessenen Hörverluste seien mit jedem Gerät ausgleichbar. Das besage aber nicht, dass jedes Hörgerät auch den Anforderungen in den betreffenden beruflichen Bereichen gewachsen sei. Deswegen probiere der Kunde das Gerät in den fraglichen Situationen und entscheide dann, ob er es nehme.

Die mit Beschluss vom 17. Mai 2021 zum Verfahren hinzugezogene Beigeladene hat keinen Antrag gestellt und unter dem 21. Juni 2021 bestätigt, dass bei der Klägerin (auch) zwischen Dezember 2013 und März 2014 die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen nach § 11 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Sechstes Buch – Gesetzliche Rentenversicherung (SGB VI) erfüllt waren.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakten sowie der beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen. Diese Unterlagen waren Gegenstand der Verhandlung und Entscheidungsfindung des Senats.