Die Beteiligten streiten darüber, ob die Klägerin gegen den Beklagten einen Anspruch auf Zahlung weiterer 1.170,70 EUR als Haftpflichtkosten-Sicherstellungszuschlag gemäß § 134a Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) für das zweite Halbjahr 2015 hat.

Die Klägerin war im streitigen Zeitraum freiberuflich als Hebamme und zugleich als Beleghebamme im Krankenhaus der S Kliniken in S tätig. Sie ist Mitglied des Hebammenverbandes S1 e.V. In dieser Eigenschaft war sie ab 1. Juli 2015 im Rahmen einer Gruppen-Haftpflichtversicherung des Deutschen Hebammenverbandes e.V. in der Versicherungsform "freiberufliche Hebammen mit Geburtshilfe (außerklinische Geburten, Beleghebammen, Geburten im HgE)" gegen Haftungsrisiken für Personen-, Sach-, Umwelt- und Vermögensschäden haftpflichtversichert. Der Deutsche Hebammenverband e.V. stellte ihr im Rahmen dieser Versicherung mit Rechnungsdatum vom 1. Juli 2015 als Versicherungsprämie für den Zeitraum 1. Juli bis 31. Dezember 2015 einen Betrag von 3.137,16 EUR in Rechnung, den die Klägerin am 14. Juli 2015 zahlte.

Mit Schreiben vom 15. Juli 2015 berechnete die Klägerin den S Kliniken einen nach dem Belegvertrag von der Klinik zu zahlenden Anteil der Klinik an den Haftpflichtkosten in Höhe von 1.337,94 EUR, mit dem sie bereits am 14. Juli 2015 das Konto der Klinik belastet hatte. Wegen der Einzelheiten wird auf Bl. 7 der Verwaltungsakte Bezug genommen.

Mit dem am 17. Februar 2016 eingegangenen Schreiben vom 15. Februar 2016 beantragte die Klägerin beim Beklagten, dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen (§ 217a SGB V), die Festsetzung und Auszahlung des Haftpflichtkosten-Sicherstellungszuschlages gemäß Anlage 1.4 zum Vertrag nach § 134a SGB V für den Zeitraum vom 1. Juli 2015 bis 31. Dezember 2015.

Mit Bescheid vom 13. Mai 2016 setzte der Beklagte den Sicherstellungszuschlag für den Zeitraum vom 1. Juli 2015 bis zum 31. Dezember 2015 in Höhe von 1.031,11 EUR fest. Zur Begründung führte er insbesondere aus, der Berechnung sei eine bereinigte Versicherungsprämie in Höhe von 1.799,22 EUR zu Grunde zu legen. Dabei sei von dem Gesamtbetrag in Höhe von 3.137,16 EUR der Zuschuss des Klinikträgers in Höhe von 1.337,94 EUR abzuziehen. Nach Maßgabe von § 2 Abs. 4 und 4a der Anlage 1.4 zum Vertrag nach § 134a SGB V ergebe sich ein Auszahlungsbetrag in Höhe des bewilligten Betrags. Der Bescheid sei vorläufig und ergehe unter dem Vorbehalt des Widerrufs, da gegen den Beschluss der Schiedsstelle nach § 134a Abs. 4 SGB V vom 24./25. September 2015 Klagen vor dem Sozialgericht Berlin erhoben worden seien. Die Klage des Deutschen Hebammenverbandes e. V. (zum Az.: S 211 KR 4186/15) gegen den Schiedsspruch insgesamt und damit auch gegen die Regelungen zum Sicherstellungszuschlag ist nach wie vor anhängig und ruht zurzeit.

Gegen diesen Bescheid erhob die Klägerin Widerspruch und wandte sich gegen die Berücksichtigung der Zahlung der Klinik.

Mit Widerspruchsbescheid vom 14. Juli 2016 wies der Beklagte den Widerspruch zurück und führte zur Begründung im Wesentlichen aus: Im Rahmen der Festsetzung des der Klägerin zustehenden Sicherstellungszuschlags seien Zahlungen Dritter auf die Berufshaftpflichtversicherung der Klägerin in Abzug zu bringen. In § 134a Abs. 1b Satz 1 SGB V sei geregelt, dass Hebammen den Sicherstellungszuschlag erhielten, wenn ihre wirtschaftlichen Interessen anderenfalls nicht ausreichend berücksichtigt würden. Der Gesetzgeber habe bei der Einführung des Sicherstellungszuschlags ausgeführt, dass der Zuschlag dazu diene, Hebammen, die wegen geringer Geburtenzahlen und hoher Haftpflichtprämien ansonsten finanziell überfordert wären, dauerhaft zu entlasten und damit auch in Zukunft eine flächendeckende Versorgung mit Geburtshilfe einschließlich der freien Wahl des Geburtsorts zu gewährleisten. Die Hebamme habe dabei zu gewährleisten, dass sie ihrerseits zur Reduzierung der Haftpflichtprämien beitrage, um unnötige Kosten für die Solidargemeinschaft zu vermeiden. Aus dieser gesetzlichen Intention und der darin enthaltenen Verpflichtung der Hebamme zur Wirtschaftlichkeit folge, dass die gesetzliche Krankenversicherung nur die auch tatsächlich entstandenen und bei der Hebamme verbleibenden Kosten für die Berufshaftpflichtversicherung ausgleichen müsse und dürfe. Dieses Ergebnis decke sich auch mit dem allgemeinen sozialversicherungsrechtlichen Wirtschaftlichkeitsgebot, welches für die Beziehung der Krankenkassen zu den Leistungserbringern in § 70 Abs. 1 Satz 2 SGB V ausdrücklich normiert sei.

Gegen den Bescheid vom 13. Mai 2016 und den Widerspruchsbescheid vom 14. Juli 2016 hat die Klägerin am 16. August 2016 beim Sozialgericht Lübeck Klage erhoben.

Mit der Klage ist zunächst die Zahlung eines Betrags in Höhe von 1.337,96 EUR begehrt worden. Den Forderungsbetrag hat die Klägerin in der mündlichen Verhandlung auf 1.170,70 EUR gemindert.

Zur Begründung der Klage hat die Klägerin im Wesentlichen ausgeführt, dass der Beklagte nicht berechtigt sei, den Sicherstellungszuschlag aufgrund der Zahlung der Klinik zu kürzen. Eine Rechtsgrundlage für diese Verfahrensweise gebe es nicht. Die Berechnung der Höhe des Sicherstellungszuschlags werde in § 2 Abs. 4 der Anlage 1.4 des Vertrags nach § 134a SGB V abschließend geregelt. Dort sei die Berücksichtigung von Zahlungen Dritter nicht aufgeführt. Im Übrigen sei die antragstellende Hebamme nach der Anlage 1.4 vertraglich nicht verpflichtet anzugeben, ob sie überhaupt Zuwendungen durch Dritte erhalte. Der Beklagte könne die Anrechnung von Zahlungen Dritter auch nicht mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot gemäß § 70 Abs. 1 Satz 2 SGB V begründen. Das Wirtschaftlichkeitsgebot sei bereits im Rahmen der vertraglichen Vereinbarungen nach § 134a Abs. 1 Satz 1 SGB V bzw. durch den Beschluss der Schiedsstelle ausreichend berücksichtigt.

Sie hat beantragt,

den Bescheid des Beklagten vom 13. Mai 2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 14. Juli 2016 zu ändern und den Beklagten zu verurteilen, an sie (weitere) 1.170,70 EUR zu zahlen.

Der Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung hat er u.a. darauf hingewiesen, dass aufgrund der am 22. Mai 2019 getroffenen Änderungsvereinbarung zum Vertrag über die Versorgung mit Hebammenhilfe gemäß § 134a SGB V u.a. eine Neufassung des Antragsformulars nach Anlage 1.4 (Antrag auf Auszahlung des Sicherstellungszuschlags) ergangen sei. Das überarbeitete Formular enthalte künftig ein Ankreuzfeld, mit dem die Hebammen zur Beifügung etwaiger Nachweise über gewährte Zuschüsse aufgefordert würden. Mit dieser Klarstellung im Antragsformular brächten die Vertragspartner zum Ausdruck, dass entsprechende Zuschüsse Dritter von den Haftpflichtversicherungskosten bei der Berechnung des Sicherstellungszuschlags abzuziehen seien. Von der Solidargemeinschaft anteilig zu tragen seien allein die bei der Hebamme tatsächlich verbleibenden Haftpflichtversicherungskosten. Bei der Neufassung des Antragsformulars handele es sich um eine Klarstellung und nicht um eine Neuregelung. Das komme darin zum Ausdruck, dass eine weitere inhaltliche Änderung der Anlage 1.4 zum Vertrag nicht erfolgt sei. Die Rechtsgrundlage für die Auszahlung des Sicherstellungszuschlags sei vielmehr unverändert geblieben.

Mit Urteil vom 13. Juni 2019 hat das Sozialgericht Lübeck den Beklagten antragsgemäß verurteilt. Zur Begründung hat das Sozialgesicht ausgeführt:

"Die Klage ist zulässig und begründet.

Der Beklagte hat die Höhe des Sicherstellungszuschlags gemäß § 134a Absatz 1b SGB V in unzutreffender Höhe festgestellt. Die Klägerin hat einen Anspruch auf einen weiteren Betrag in Höhe von 1.170,70 €.

Nach § 134a Absatz 1b Satz 1 SGB V erhalten Hebammen, die Leistungen der Geburtshilfe bringen und die Erfüllung der Qualitätsanforderungen nach Absatz 1a nachgewiesen haben, für Geburten ab dem 01.07.2015 einen Sicherstellungszuschlag nach Maßgabe der Vereinbarungen nach Satz 3, wenn ihre wirtschaftlichen Interessen wegen zu geringer Geburtenzahlen bei der Vereinbarung über die Höhe der Vergütung nach Abs. 1 nicht ausreichend berücksichtigt sind. Gemäß § 134a Absatz 1 Satz 1 SGB V schließt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit den für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Berufsverbände der Hebammen und den Verbänden der von Hebammen geleiteten Einrichtungen auf Bundesebene mit bindender Wirkung für die Krankenkassen Verträge u. a. über die Höhe der Vergütung und die Einzelheiten der Vergütungsabrechnung durch die Krankenkassen. In den Vereinbarungen, die nach Absatz 1 Satz 1 zu der Höhe der Vergütung getroffen werden, sind bis zum 01.07.2015 die näheren Einzelheiten der Anspruchsvoraussetzungen und des Verfahrens nach § 134a Absatz 1b Satz 1 SGB V zu regeln (§ 134a Absatz 1b Satz 3 SGB V). Dabei wird in der Anlage 1.4 zum Vertrag nach § 134a Abs. 1 Satz 1 SGB V in der Fassung des Beschlusses der Schiedsstelle nach § 134 a Abs. 4 SGB V vom 24./25.09.2015 der Ausgleich der Haftpflichtkostensteigerung nach § 134 a Abs. 1 Satz 3 in Verbindung mit Abs. 1b SGB V geregelt.

Nach Maßgabe dieser Regelungen war der Beklagte nicht berechtigt, bei der Berechnung des Sicherstellungszuschlags die von der Klinik geleisteten Zahlungen in Abzug zu bringen. Eine Rechtsgrundlage für diese Verfahrensweise bestand jedenfalls für den streitbefangenen Zeitraum nicht. In § 2 der Anlage 1.4 zum Vertrag nach § 134a Abs. 1 Satz 1 SGB V ist nicht geregelt, dass die Leistungen Dritter bei der Berechnung des Sicherstellungszuschlags zu berücksichtigen sind. Dagegen werden in der Vorschrift eine Reihe von anderen Rechnungspositionen, die abzuziehen sind, erwähnt. Leistungen Dritter werden nicht genannt.

Nach allem ist festzustellen, dass der Beklagte nach dem Wortlaut der Anlage 1.4 zum Vertrag nach § 134a Abs. 1 Satz 1 SGB V nicht berechtigt war, die streitbefangenen Züge vorzunehmen.

Eine Berechtigung der Beklagten zum Abzug der Leistungen der Klinik ergibt sich auch nicht aufgrund einer Auslegung der Anlage 1.4. Diese Regelung kann nicht im Sinne der Auffassung des Beklagten ausgelegt werden. Einer entsprechenden Auslegung steht der insoweit klare Wortlaut des § 2 der Anlage 1.4 entgegen. Auch unter dem Gesichtspunkt des Wirtschaftlichkeitsgebotes ergibt sich nichts anderes. Allein aufgrund des Wirtschaftlichkeitsgebotes gemäß § 70 SGB V kann § 2 der Anlage 1.4 nicht entgegen dem Wortlaut ausgelegt werden. Entscheidend ist, welche Regelungen die Vertragsparteien getroffen haben. Es ist davon auszugehen, dass der Wille der vertragschließenden Parteien im Wortlaut des Textes der Vereinbarung ausgedrückt wird. Im Übrigen ist davon auszugehen, dass die Vertragsparteien das Wirtschaftlichkeitsgebot im Rahmen ihrer Vereinbarung berücksichtigt haben.

Diesem Ergebnis steht auch nicht die am 22.05.2019 vereinbarte Änderung entgegen. Die Änderung eines Antragsformulars führt nicht zu einer rückwirkenden Änderung einer vertraglichen Regelung. Es sind auch keine Anhaltspunkte dafür gegeben, dass die Änderungsvereinbarung im Sinne einer authentischen Interpretation den Inhalt der vertraglichen Regelungen vor dem Inkrafttreten der Änderung bestimmen sollte. (...)"

Gegen das ihm am 12. September 2019 zugestellte Urteil hat der Beklagte am 8. Oktober 2019 Berufung beim Schleswig-Holsteinischen Landessozialgericht eingelegt.

Zur Begründung wiederholt und vertieft er sein bisheriges Vorbringen. Ausgangspunkt - im Sinne einer Bemessungsgrundlage - für die Höhe des Sicherstellungszuschlags sei gemäß § 2 Abs. 4 der Anlage 1.4 die "ganzjährige Haftpflichtprämie des entsprechenden Versicherungsjahres mit Geburtshilfe ohne Vorschäden." Diese Vorgaben würden in ständiger Verwaltungspraxis durch ihn - den Beklagten - dahingehend ausgelegt, dass allein die um etwaige Zuschüsse Dritter bereinigte Haftpflichtprämie als Bemessungsgrundlage für den Sicherstellungszuschlag herangezogen werden könne. Als Bemessungsgrundlage komme unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots, der gesetzgeberischen Zielsetzungen bei der Ausgestaltung des Sicherstellungszuschlags und dem Willen der Partner des Hebammenhilfe-Vertrags nur die tatsächlich wirtschaftlich von der Hebamme getragene Haftpflichtprämie infrage. Zu Unrecht übergehe das Sozialgericht insbesondere das Wirtschaftlichkeitsgebot mit Rücksicht auf den vermeintlich eindeutigen Wortlaut des § 2 Abs. 4 der Anlage 1.4. § 70 SGB V sei als bundesrechtliche Auslegungsregel bei der Auslegung des untergesetzlichen Hebammenhilfe-Vertrags zwingend zu beachten, zumal im Bereich der Leistungsverwaltung ein strenger Vorbehalt des Gesetzes nicht gelte. Die Verpflichtung zur Wirtschaftlichkeit stelle ein übergeordnetes, stets zu beachtendes Prinzip als Ausprägung des Solidaritätsgedankens dar, dem eine Doppelkompensation der Haftpflichtversicherungskosten in eklatanter Weise widerspräche. Dass auch Hebammen dem Wirtschaftlichkeitsgebot verpflichtet seien, und zwar gerade auch im Bereich des Sicherstellungszuschlags, zeige § 134a Abs. 1b Satz 5 SGB V, der die Hebammen dazu verpflichte, bei geringer Geburtenzahl unterjährige Wechselmöglichkeiten der Haftpflichtversicherungsform in Anspruch zu nehmen. Würden - wie hier - die Haftpflichtversicherungskosten der Hebamme aber bereits durch Dritte ausgeglichen, bedürfe es eines zusätzlichen Ausgleichs durch den Sicherstellungszuschlag nicht; seine - des Beklagten - Verwaltungspraxis führe so auch im Falle der Klägerin zu gerechten Ergebnissen. Sie entspreche auch den gesetzgeberischen Willen, dem es ausweislich der Gesetzesbegründung zum GKV-Finanzstruktur- und Qualitäts-Weiterentwicklungsgesetz lediglich um die Kompensation der gestiegenen Haftpflichtprämien, nicht dagegen darum gegangen sei, durch eine nicht erforderliche Doppelkompensation die Einkommenssituation der Hebammen allgemein zu verbessern. Der Abzug von Zuschüssen entspreche auch dem gemeinsamen Willen der Partner des Hebammenhilfe-Vertrags. Dabei sei zu berücksichtigten, dass er - der Beklagte - seit jeher von der Berücksichtigung von Zuschüssen ausgehe und dies auch in den auf seiner Homepage zur Verfügung gestellten Ausfüllhinweisen zum Antragsformular deutlich mache. Wenn nun mit der Änderungsvereinbarung vom 22. Mai 2019 das Antragsformular nach Anlage 1.4 neu gefasst und um ein Ankreuzfeld zur Frage des Nachweises von Zuschüssen zur Haftpflichtversicherung ergänzt worden sei, zeige dies, dass das Bedürfnis dafür von den Vertragsparteien anerkannt werde. Weil die Neufassung des Antragsformulars ohne inhaltliche Änderung der Vorgaben der Anlage 1.4 erfolgt sei, müsse von einer lediglich deklaratorischen Neufassung ausgegangen werden.

Er beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Lübeck vom 13. Juni 2019 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Auch die Klägerin vertieft ihr bisheriges Vorbringen. Zunächst sei darauf hinzuweisen, dass die Anlage 1.4 von den Vertragspartnern des § 134a Abs. 1 SGB V nicht vereinbart, sondern auf Antrag des Beklagten durch einen Mehrheitsbeschluss der Schiedsstelle nach § 134a Abs. 3 und 4 SGB V festgesetzt worden sei, der vor dem Sozialgericht Berlin angefochten worden sei. Ein Sicherstellungszuschlag werde in der Anlage 1.4 jedoch ausdrücklich nicht beschrieben. Der Wille des Beklagten habe vielmehr darauf abgezielt, grundsätzlich allen geburtshilflich (freiberuflich) tätigen Hebammen eine finanzielle Unterstützung über die Anlage 1.4. zu gewähren. Es gehe somit nicht um die tatsächliche wirtschaftliche Einzelsituation; wäre der in diese Richtung deutende gesetzgeberische Wille berücksichtigt worden, dürfte die Anlage 1.4 in der festgesetzten Fassung nicht bestehen. Wenn der Beklagte beanstande, dass es zu Überkompensationen bei einzelnen Hebammen komme, sofern nicht im Wege der Auslegung korrigierend eingegriffen werde, übersehe er, dass er die vertraglichen Voraussetzungen für einen von der tatsächlichen wirtschaftlichen Lage im Einzelfall unabhängigen Bezuschussung selbst geschaffen habe. Den grundsätzlichen Ausführungen des Beklagten zum Wirtschaftlichkeitsgebot werde zwar nicht widersprochen. Die spezielleren Regelungen des § 134a SGB V und der Inhalt der Anlage 1.4 trügen diesem Gebot jedoch bereits vollumfänglich Rechnung. In dem Maße, in dem der Gesetzgeber die Versichertengemeinschaft nicht habe überlasten wollen, habe er normative Vorgaben in § 134a SGB V gemacht, die sich - insbesondere, was eine Pflicht zum unterjährigen Wechsel des Versicherungstarifs anbelange - auch in der Anlage 1.4 wiederfänden. Deren Regelungen seien hingegen keiner Auslegung zugänglich. Weil es auf die konkrete wirtschaftliche Situation der Hebammen nicht ankomme, stehe dem Beklagten auch kein Auskunftsrecht zu, das über diejenigen Nachweise hinausgehe, die nach der Anlage 1.4 zur Bestimmung des Zahlbetrags erforderlich seien.

Mit Schriftsätzen vom 11. Mai 2021 bzw. 7. Juni 2021 haben die Beteiligten einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung zugestimmt.

Dem Senat haben die Verwaltungsakten des Beklagten vorgelegen. Auf diese Akten und auf die Gerichtsakte wird wegen des der Entscheidung zugrundeliegenden Sachverhalts ergänzend Bezug genommen.