Streitig ist, ob die Klägerin unter einem entschädigungspflichtigen Impfschaden leidet.

Die 1996 geborene Klägerin wurde angesichts eines geplanten Urlaubsaufenthalts in Österreich am 29. April 2003 durch den Kinderarzt Dr. E. mit dem Impfserum Encepur®Kinder (0,25) gegen Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) geimpft. Eine zweite Impfung erfolgte am 2. Juni 2003. Die zuvor gesunde und altersentsprechend entwickelte Klägerin war lediglich im Alter von vier Jahren an einer Varizelleninfektion (Windpocken) mit schwerem Verlauf erkrankt. Danach bestand eine latente Neurodermitisneigung.

Am 25. Juli 2003, d.h. 53 Tage nach der zweiten Impfung äußerte die Klägerin Unwohlsein und Kopfschmerzen sowie starke Müdigkeit. Am Morgen des 26. Juli 2003 litt die Klägerin unter einem starken Tremor der linken Hand und Gleichgewichtsstörungen mit ausgeprägter Fallneigung. Die Klägerin wurde noch am 26. Juli 2003 im Klinikum Fulda stationär aufgenommen. Trotz Therapie mit Antibiotika und Virostatika verschlechterten sich sowohl die Ataxie als auch der Tremor; eine motorische Sprachstörung trat hinzu. Nach einer Woche kam es zudem zu einer Vigilanzverschlechterung bis hin zu einem komatösen Allgemeinzustand mit Unruhezuständen. Anfang August 2003 wurde die Klägerin aufgrund eines krampfanfallartigen Zustands einige Tage intensivmedizinisch versorgt. Die im Klinikum Fulda durchgeführte Infektionsdiagnostik in Liquor und Serum war unter Berücksichtigung der vorrangig zu beachtenden viralen und bakteriellen Erreger negativ. Folgende auffällige Laborbefunde wurden erhoben: Im Blut wurden Antikörper vom Typ IgG als Nachweis einer Immunreaktion gefunden. Ferner wurden antinukleäre Antikörper (ANA) im Serum mit einem Titer von 1:320 festgestellt. Die Lymphozyten im Liquor lagen bei Aufnahme bei 40 (bei positiven oligokonalen Banden), am 6. August 2003 bei 56 und am 26. August 2003 bei 0 bei jeweils normaler Eiweißkonzentration. Die FSME-Antikörper-Konstellation entsprach dem Zustand nach Impfung. Das Stoffwechselzentrum der Universität Heidelberg stellte im Rahmen einer zusätzlichen durch das Klinikum Fulda veranlassten Diagnostik eine Erhöhung einzelner Aminosäuren sowohl im Blut als auch im Liquor fest. Mehrere EEG-Untersuchungen zeigten pathologische Muster wie bei einer Enzephalitis üblich. Untersuchungen auf neurologisch relevante Stoffwechselanomalien verliefen ebenso negativ wie weitere bildgebende Verfahren von Gehirn oder Rückenmark. Okulomotorik und Pupillenmotorik waren bei der Aufnahmeuntersuchung in Fulda regelgerecht (Entlassungsbericht vom 8. September 2003, Bl. 44-50 der Verwaltungsakte).

Die Klägerin wurde am 8. September 2003 mit der Diagnose "Enzephalitis (ohne Keimnachweis)" in das Sozialpädiatrische Zentrum im Kinderzentrum München zur weiteren Therapie und Rehabilitation entlassen und dort stationär bis zum 22. November 2003 behandelt. Es folgten weitere ambulante Kontrolltermine, u.a. am 3. Februar 2004, am 18. Juli 2004 und am 14. November 2004; behandelnder Arzt war Prof. Dr. D. Bereits bei Aufnahme der Klägerin wurde eine auffallende neurologische Veränderung der Augenbeweglichkeit festgestellt. Auf Veranlassung des Kinderzentrums München erfolgte am 10. September 2003 eine Untersuchung der Klägerin durch Prof. Dr. G. vom Friedrich-Baur-Institut (Neurologische Klinik der Ludwig-Maximilians-Universität München), der eine Störung der Okulomotorik bestätigte (Behandlungsberichte vom 10. September 2003, Bl. 436 der Gerichtsakte und vom 17. November 2003, Bl. 454 der Gerichtsakte). Im Kinderzentrum München wurden im Rahmen von Laboruntersuchungen Campylobacter jejuni-Immunantiglobulin-Antikörper vom Typ IgG im Serum positiv nachgewiesen. Weitere umfassende Untersuchungen blieben wiederum ohne Befund. Im Rahmen einer MRT-Aufnahme erschien lediglich das Kleinhirn etwas volumengemindert. Prof. Dr. D. stellte vor dem Hintergrund dieser Befunde in Zusammenschau mit der Erhöhung der ANA-Antikörper, der mittelgradigen Erhöhung von Lymphozyten im Liquor und dem schweren neurologischen Krankheitsbild (Ataxie, Dysarthrie und teilweiser Ophtalmoplegie) - in Übereinstimmung mit der Einschätzung des Neuropädiaters Prof. I. - die Verdachtsdiagnose eines Miller-Fisher-Syndroms in Kombination mit einer Bickerstaff-Enzephalitis (Entlassungsbericht vom 13. April 2004, Bl. 61 der Verwaltungsakte). Bei einem Miller-Fisher-Syndrom handelt es sich um eine seltene Erkrankung des peripheren Nervensystems, die insbesondere die Hirnnerven betrifft und als Variante des Guillain-Barré-Syndroms, bei welchen die für Rumpf und Extremitäten verantwortlichen Nerven betroffen sind, eingeordnet wird. Die Bickerstaff-Enzephalitis ist eine seltene Form der Enzephalitis, bei der vermutlich Autoantikörper gegen den Hirnstamm gerichtet sind und diesen anschwellen lassen.

Bereits mit Bescheid vom 10. Dezember 2003 hatte der Beklagte den Grad der Behinderung (GdB) mit 100 sowie die Nachteilsausgleiche mit den Merkzeichen "G", "B", "aG" und "H" bei der Funktionsbeeinträchtigung "Hirnorganisches Psychosyndrom, Sprach- und Bewegungsstörungen" festgestellt. Der Beklagte änderte diesen Bescheid zwischenzeitlich nach einer Überprüfung von Amts wegen mit Bescheid vom 16. Juli 2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 9. Januar 2014 ab und stellte nunmehr einen GdB von 80 sowie die Merkzeichen G und B fest. Ein Klageverfahren ist insoweit bei dem Sozialgericht Fulda anhängig (...).

Am 27. Juni 2004 beantragte die Klägerin, vertreten durch ihre Eltern, bei dem Beklagten Beschädigtenversorgung wegen eines Impfschadens in Form eines Miller-Fisher-Syndroms in Kombination mit einer Bickerstaff-Enzephalitis als Folge einer FSME-Impfung. Der Beklagte zog die Entlassungsberichte des Klinikums Fulda sowie des Kinderzentrums München bei und holte Auskünfte des Paul-Ehrlich-Institutes (PEI) ein. Das PEI teilte u.a. mit, dass mehrere Fälle einer Enzephalitis nach FSME-Impfung vorlägen, allerdings ein Miller-Fisher-Syndrom als Sonderform eines Guillain-Barré-Syndroms bisher noch nicht gemeldet worden sei. Grundsätzlich sei zu sagen, dass Erkrankungen des zentralen Nervensystems in seltenen Fällen nach FSME-Impfungen auftreten könnten, so dass, sofern keine andere Ursache der Enzephalitis gefunden werden könne, der Kausalzusammenhang als "möglich" einzustufen sei. Der beratende Arzt des Beklagten, Medizinaldirektor F., verneinte in einer aktenmäßigen Stellungnahme vom 6. Juli 2005 einen zeitlichen Zusammenhang zwischen der zweiten FSME-Impfung am 2. Juni 2003 und dem Auftreten der neurologischen Symptome am 25. Juli 2003. Nach einer Impfung könne es zu Komplikationen, auch im Sinne entzündlicher Nervenschäden, nur in einem eng umschriebenen Zeitraum zwischen dem 7. und dem 14. Tag nach der Impfung kommen. Ein über das übliche Ausmaß einer normalen Impfreaktion hinausgehender Gesundheitsschaden sei nicht bewiesen. Mit Bescheid vom 25. Juli 2005 lehnte der Beklagte den Antrag der Klägerin ab. Die Klägerin verwies in ihrem Widerspruch vom 12. August 2005 u.a. darauf, dass ein Zeitfenster von 14 Tagen zwischen Impfung und Auftreten von Impfkomplikationen willkürlich und wissenschaftlich nicht belegt sei. Der Beklagte wies den Widerspruch nach Einholung einer weiteren Stellungnahme des Medizinaldirektors F. mit Widerspruchsbescheid vom 31. Januar 2006 mit der Begründung zurück, das Intervall von 53 Tagen schließe einen Kausalzusammenhang aus. Auch der behandelnde Arzt Prof. Dr. D. habe entsprechend bestätigt, dass kein klarer zeitlicher Zusammenhang zur FSME-Impfung bestanden habe.

Auf die hiergegen am 20. Februar 2006 erhobene Klage hat das Sozialgericht Gießen auf Antrag der Klägerin nach § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) über die Entstehung eines Impfschadens Beweis erhoben durch die Einholung eines Gutachtens nach Aktenlage bei dem Sachverständigen Prof. Dr. X. (Arzt für Kinder- und Jugendmedizin, Arzt für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie, Infektiologe). Der Sachverständige ist in seinem Gutachten vom 1. Mai 2007 (Bl. 42 - 76 der Gerichtsakte) zu der Einschätzung gelangt, dass die neurologische Symptomatik, die bei der Klägerin 53 Tage nach der zweiten Dosis FSME-Impfstoff aufgetreten sei, nicht mit Wahrscheinlichkeit auf die verabreichte Impfung zurückzuführen sei. Nach Auswertung wissenschaftlicher Aufzeichnungen sei eine biologische Plausibilität zwar grundsätzlich zu bejahen. Der zeitliche Zusammenhang zwischen Impfung und neurologischer Symptomatik sei eher in einem begrenzteren Zusammenhang zu erwarten gewesen. Impfstudien seien so angelegt, dass der Gipfel der Antikörperproduktion nach etwa vier Wochen erfasst werde. Demnach sei zu erwarten, dass eben auch Antikörper mit autoimmuner Wirkung innerhalb dieses Zeitraums gebildet würden. Als Antwort auf die zweite Impfdosis sei das Immunsystem "schneller"; die Antikörperproduktion sei deutlich früher als nach vier Wochen zu erkennen. Insgesamt sei es theoretisch wenig plausibel von einer Kausalität auszugehen, wenn die klinische Symptomatik erst 53 Tage nach der zweiten Dosis einsetze. In der Literatur fänden sich keine Hinweise auf eine Symptomatik wie die der Klägerin nach einer FSME-Impfung, also keine Fälle des Miller-Fisher-Syndroms oder einer Bickerstaff-Enzephalitis. Es fänden sich jedoch Fallserien mit Guillain-Barré-Syndrom nach Influenza-Impfungen. In diesen Fällen erscheine auch der zeitliche Zusammenhang von 53 Tagen noch plausibel. Ein Zusammenhang von Influenza-Impfung und Guillain-Barré-Syndrom habe sich jedoch nicht für Kinder gefunden. Im Fall der Klägerin gebe es zudem auch Hinweise für eine andere Genese der Erkrankung. Denn im Kinderzentrum München habe sich eine erhöhte IgG-Konzentration für Campylobacter jejuni als Hinweis für eine (asymptomatisch) abgelaufene Infektion mit diesem Bakterium feststellen lassen. Am 2. August 2008 hat der Sachverständige Prof. Dr. X., der mit Wirkung zum 1. Juli 2007 zum Pharma-Hersteller K., dem Hersteller des hier streitigen Impfstoffs wechselte, zu einem klägerseits vorgelegten Schreiben des behandelnden Arztes Prof. Dr. D. vom 12. Oktober 2007 (Bl. 100-103 der Gerichtsakte) ergänzend Stellung genommen (Bl. 144-157 der Gerichtsakte). Aus seiner Sicht sei der erhöhte ANA-Titer im Serum für die vorliegende Beurteilung belanglos. Der ANA-Titer sei ein Hinweis auf eine rheumatische Erkrankung. Auch wenn die Klägerin bisher nicht an einer rheumatischen Erkrankung leide, liege mit der an Polyarthritis erkrankten Großmutter eine entsprechende Disposition vor. Die Erhöhung von Lymphozyten im Liquor könne auch auf eine ohne Symptome verlaufene Campylobacter jejuni-Infektion zurückgeführt werden. Ergänzend hat das Gericht Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens bei Prof. Dr. J. Der Sachverständige Prof. Dr. J. hat in seinem Gutachten vom 18. November 2008 (Bl. 182 - 227 der Gerichtsakte) ebenfalls eine ursächliche, teilursächliche oder gelegenheitsursächliche Verknüpfung zwischen der FSME-Impfung und der neurologischen Erkrankung der Klägerin verneint. Zunächst hat sich der Sachverständige Prof. Dr. J. gegen die Diagnose eines Miller-Fisher-Syndroms als Sonderform des Guillain-Barré-Syndroms ausgesprochen. Gegen eine solche Diagnose sprächen zum einen die hohe Zellzahl (Lymphozyten) im Liquor bei gleichzeitig niedrigem Liquoreiweiß und zum anderen der Verlauf der Erkrankung. Aber auch bei der Annahme eines Miller-Fisher-Syndroms könne angesichts der Zeitspanne von 53 Tagen zwischen Impfung und Auftreten des neurologischen Krankheitsbildes die Wahrscheinlichkeit einer impfbedingten Verursachung nicht angenommen werden. Zwar erkenne die Ständige Impfkommission (STIKO) grundsätzlich einen ursächlichen Zusammenhang zwischen der FSME-Impfung bei Kindern und einem Guillain-Barré-Syndrom - und damit wohl auch analog bei der Sonderform des Miller-Fisher-Syndroms - an. Jedoch sei bei einem Guillain-Barré-Syndrom von einer postvakzinalen Inkubationszeit von 1-3 Wochen, ausnahmsweise von 5-6 Wochen auszugehen. Bei einem Zeitraum von über 6 Wochen bestehe jedoch wahrscheinlich kein Zusammenhang. Eine Infektion mit Campylobacter jejuni sei lediglich eine Möglichkeit der Erkrankung, jedoch liege auch diesbezüglich kein Nachweis vor.

Die Klägerin ist beiden Gutachten entgegen getreten und hat zur Klagebegründung ergänzend ausgeführt, dass beide Sachverständige einen Beweis für die Hypothese, eine Zeitspanne von 53 Tagen liege außerhalb einer zu akzeptierenden Latenzzeit, schuldig geblieben seien.

Das Sozialgericht Gießen hat mit Urteil vom 26. Februar 2009 die Klage abgewiesen. Nach Würdigung aller Umstände sei eine außergewöhnliche Impfreaktion im Sinne des § 15 des Gesetzes über das Verwaltungsverfahren der Kriegsopferversorgung (KOV-VwVfG) durch die Befunde des Klinikums Fulda für den 26. Juli 2003 glaubhaft gemacht. Im Hinblick auf die zeitliche Distanz zwischen der Impfung am 2. Juni 2003 und der Glaubhaftmachung einer außergewöhnlichen Impfreaktion stehe jedoch zur Überzeugung des Gerichts fest, dass die bei der Klägerin bestehenden Gesundheitsschäden jedenfalls nicht mit Wahrscheinlichkeit wesentlich auf die durchgeführte Impfung zurückgeführt werden könnten. Der Sachverständige Prof. Dr. J. habe nachvollziehbar die Wahrscheinlichkeit eines kausalen Zusammenhangs zwischen der Impfung und den geltend gemachten Gesundheitsstörungen abgelehnt, weil es aufgrund der Impfung am 2. Juni 2003 erst 53 Tage später zu außergewöhnlichen gesundheitlichen Reaktionen gekommen sei. Dabei habe der Sachverständige die Prüfung einerseits unter der von ihm in Zweifel gezogenen Diagnose eines Miller-Fisher-Syndroms als auch unter der von ihm als zutreffender angesehenen Diagnose einer Enzephalitis durchgeführt. In beiden Fällen sei eine zeitlich wesentlich früher einsetzende Impfreaktion zu fordern, um den Ursachenzusammenhang zur Impfung wahrscheinlich zu machen. Es komme daher auch nicht darauf an, dass die Klägerin die von Prof. Dr. X. als mögliche Ursache für die Erkrankung durchgemachte Infektion mit Campylobacter jejuni als nicht bewiesen ansehe. Ein Anspruch auf Versorgung wegen eines Impfschadens sei nicht bereits dann gegeben, wenn der Nachweis für eine andere Ursache nicht geführt werden könne, sondern es sei vielmehr die Wahrscheinlichkeit des ursächlichen Zusammenhangs zu der Impfung herzustellen. Die letztendliche Ursache derartiger Gesundheitsschäden bleibe in einer Vielzahl von Fällen offen, ohne dass diese aber nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) zu entschädigen seien.

Die Klägerin hat gegen das ihrer Prozessbevollmächtigten am 6. April 2009 zugestellte Urteil am 30. April 2009 Berufung zum Hessischen Landessozialgericht eingelegt, mit der sie ihr Begehren weiterverfolgt. Im Rahmen der Berufungsbegründung ergänzt die Klägerin zunächst den Sachverhalt und trägt vor, dass es bereits vor dem 25. Juli 2003, d.h. vor dem Auftreten eines neurologischen Krankheitsbildes, zu einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes im Sinne von Brückensymptomen gekommen sei. Entsprechend bestätige ein Bademeister, bei dem sie am 20. Juli 2003 ihr Freischwimmerabzeichen abgelegt habe, dass sie aufgrund großer Erschöpfung nach dem Ausdauerschwimmen von 15min am 19. Juli 2003 nicht mehr in der Lage gewesen sei, beim Tieftauchen den Tauchring heraufzuholen (Schreiben vom 22. März 2010, Bl. 344 der Gerichtsakte). Auch die Klassenlehrerin und ein weiterer Lehrer der Klägerin bestätigten mit Schreiben vom 13. Februar 2010, dass ihrerseits in der Zeit vor den Sommerferien 2003 eine Veränderung bei der Klägerin beobachtet worden sei (Bl. 343 der Gerichtsakte). Ergänzend verweist die Klägerin auf Schriftproben vor der Impfung sowie vom 17. bzw. 18. Juli 2003 (Bl. 321 und 322 der Gerichtsakte) und reicht hierzu ein privates graphologisches Gutachten (ohne Datum) der Graphologin L. nach, die anhand von Schriftproben Störungen in der Handschrift der Klägerin verstärkt ab dem 18. Juli 2003 festgestellt habe (Bl. 526-531 der Gerichtsakte). Im Übrigen entspreche das von Prof. Dr. J. angenommene Zeitintervall nicht mehr dem neuesten Stand. Es werde insoweit auf eine Veröffentlichung im Gesundheitsblatt des PEI von 2009 verwiesen. In der dort zitierten wissenschaftlichen Arbeit werde als plausibler Zeitabstand für einen möglichen Kausalzusammenhang zwischen einer Impfung und dem Auftreten eines Guillain-Barré-Syndroms ein Intervall von bis maximal acht Wochen angenommen (Blatt 326 der Gerichtsakte). Die Klägerin weist weiter darauf hin, dass im Rahmen nachgehender MRT-Aufnahmen ihres Gehirns am 1. Dezember 2008 sowie am 8. Mai 2009 im Vergleich zu den Aufnahmen in 2003 eine massive progrediente Kleinhirnvolumenminderung festgestellt worden sei. Die Klägerin legt hierzu einen Arztbrief vom 1. Dezember 2008 (Bl. 315 und 316 der Gerichtsakte) und ein radiologisches Fachgutachten vom 8. Mai 2009 (Bl. 317 - 320 der Gerichtsakte) der Radiologin Dr. M. vor. Die Radiologin äußere sich dahingehend, dass diese Kleinhirnvolumenminderung die Folge einer Zerebellitis sein könne, wie sie in seltenen Fällen gemäß der Literatur auch mit einer abgelaufenen Impfung in Zusammenhang gebracht würde. Ergänzend verweist die Klägerin auf Filmaufnahmen ihrer Behandlungsfortschritte aus dem Zeitraum von September 2003 bis März 2012 (Bl. 539 der Gerichtsakte).

Auf Anfrage des Gerichts hat das PEI mit Schreiben vom 20. April 2010 mitgeteilt, dass in den Lehrbüchern die Latenzzeit für die Entstehung einer postvakzinalen Enzephalitis mit 7-14 Tagen angenommen werde. Da die beginnende Symptomatik einer Enzephalitis nicht immer akut und dramatisch sein müsse, werde für die Kausalitätsbewertung eine großzügigere Latenz von 7 - 42 Tagen angesetzt (Bl. 337 der Gerichtsakte).

Der Senat hat im Rahmen von Sachermittlungen von Amts wegen ein Sachverständigengutachten bei Prof. Dr. H. eingeholt. Professor Dr. H. gelangt in seinem Gutachten vom 20. Dezember 2011 (Bl. 466 - 501 der Gerichtsakte) zunächst zu dem Ergebnis, dass die bei der Klägerin im Juli 2003 aufgetretene Zerebellitis und Enzephalitis unter Berücksichtigung des aktuellen Standes der medizinischen Wissenschaft und der zeitlichen Plausibilität in keinem Zusammenhang mit den am 29. April 2003 und 2. Juni 2003 durchgeführten Impfungen stünden und daher nicht als Impfschaden zu werten seien. Dabei hat der Sachverständige zunächst die Auffassung vertreten, dass alle klinischen und paraklinischen Befunde, insbesondere die fehlende Ophtalmoplegie aus neuropädiatrischer Sicht eindeutig gegen die Verdachtsdiagnose eines Miller-Fisher-Syndroms mit Bickerstaff-Enzephalitis sprächen. Anhand der Schriftproben der Klägerin könnten Symptome einer neurologischen Erkrankung ebenso wenig festgemacht werden wie anhand der wenig spezifischen Beobachtungen der Lehrer. Konkreter seien die Beobachtungen des Bademeisters 6 Tage vor Beginn der Erkrankung bzw. 47 Tage nach der zweiten Impfung. Es sei daher nicht auszuschließen, dass zu diesem Zeitpunkt bereits erste, sehr diskrete Symptome vor der Manifestation der Hirnentzündung bestanden hätten. Auch im Rahmen der verlängerten Latenz von 42 Tagen für die Annahme eines plausiblen zeitlichen Zusammenhangs, ergebe die zeitliche Latenz erster fraglicher Symptome nach 47 Tagen keinen möglichen Zusammenhang. Auf eine durch die Klägerin veranlasste gutachterliche Stellungnahme des sachverständigen Zeugen Prof. Dr. D. vom 15. März 2012 (Bl. 546 - 684 der Gerichtsakte), in welcher dieser ausdrücklich an der von ihm ursprünglich gestellten Diagnose eines "Miller-Fisher-Syndroms in Kombination mit einer Bickerstaff-Enzephalitis" festgehalten und vor dem Hintergrund der Äußerungen der Eltern, der Graphologin, der Lehrer und des Schwimmlehrers auch einen zeitlichen Zusammenhang bejaht hat, hat der Sachverständige Prof. Dr. H. nach körperlicher Untersuchung der Klägerin am 22. Juni 2012 sein Gutachten im Rahmen einer ergänzenden Stellungnahme vom 17. August 2012 modifiziert und ergänzend ausgeführt: Vor dem Hintergrund, dass sowohl Prof. Dr. D. als auch Prof. Dr. I. Anfang September 2003 eine links betonte Ophtalmoplegie, einen Nystagmus horizontal und vertikal sowie deutliche Schwierigkeiten bei Blick-Folge-Bewegungen beschrieben hätten, bestehe nun auch seinerseits kein Zweifel an einer entzündlichen Zentral-Nervensystem(ZNS)-Erkrankung mit Zerebellitis und Enzephalitis sowie mit Großhirn- und Hirnstammbeteiligung, so dass das akute Erkrankungsbild mit einer Variante eines Miller-Fisher-Syndroms zu vereinbaren sei. Eine konkrete Ursache der akuten neurologischen Erkrankung der Klägerin habe im Rahmen der umfangreichen Diagnostik nicht nachgewiesen werden können. Der Nachweis vorübergehend niedrig-titriger positiver antinukleärer Antikörper (ANA) bei der Klägerin sei für sich genommen jedoch kein Hinweis auf ein Guillan-Barré-Syndrom, Miller-Fisher-Syndrom oder eine Bickerstaff-Enzephalitis. Auch sei der Nachweis sog. oligoklonaler Banden kein eine Impfreaktion oder einen autoimmunologischen Prozess beweisender Befund (Bl. 719 der Gerichtsakte). Über die Ursache des bei der Klägerin festgestellten Leidens bestehe Ungewissheit. Da Erkrankungen des Nervensystems in seltenen Fällen nach FSME-Impfungen auftreten könnten, sei, da keine andere Ursache der Enzephalitis habe gefunden werden können, ein Kausalzusammenhang zur Impfung als möglich einzustufen. Aufgrund der Schilderungen der Eltern der Klägerin in Zusammenschau mit den von den Lehrern und dem Bademeister beschriebenen Auffälligkeiten könne von diskreten und unspezifischen Symptomen als Hinweise auf eine beginnende entzündliche Gehirnerkrankung der Klägerin innerhalb einer Frist von 42 Tagen nach der zweiten FSME-Impfung ausgegangen werden. Wegen weiterer Ausführungen wird auf das schriftliche Gutachten vom 17. August 2012 (Bl. 710-725 der Gerichtsakte) verwiesen.

Auf Anfrage des Gerichts hat Prof. Dr. H. in einer weiteren ergänzenden Stellungnahme vom 20. Januar 2013 erläutert, dass es sich bei den von den Eltern im Rahmen der ambulanten Untersuchung am 22. Mai 2012 angegebenen unspezifischen Symptomen ab Pfingsten 2003 mit verstärkter Müdigkeit, Konzentrationsproblem und neu aufgetretenen feinmotorischen Problemen nicht um eine übliche Impfreaktion, sondern um Vorboten der dann am 25. Juli 2003 akut aufgetretenen Erkrankung gehandelt haben könnte. Nach der aktuellen herrschenden Lehrmeinung in der Kinderheilkunde könne das Guillain-Barré-Syndrom bei Kindern einen Krankheitsbeginn allmählich und voranschreitend über Tage oder Wochen zeigen. Die Ungewissheit eines Zusammenhangs zwischen FSME-Impfung und der sich bei der Klägerin manifestierenden Variante eines Miller-Fisher-Syndroms mit Zerebellitis und Enzephalitis resultiere überwiegend aus der ungeklärten Ursache ihrer Erkrankung. Die Erkrankung und der Erkrankungsverlauf der Klägerin seien außergewöhnlich. Das Auftreten einer Miller-Fisher-Syndrom-Variante mit Zerebellitis und Enzephalitis sei so selten, dass zunächst kein statistisch zu untermauernder Zusammenhang zwischen der Erkrankung der Klägerin und der FSME-Impfung herzustellen sei. Über die Ursache der bei der Klägerin diagnostizierten Erkrankung bestehe daher Ungewissheit im Sinne des § 61 Satz 2 IfSG. Alle diesbezüglich durchgeführten Untersuchungen hätten keine wegweisenden Ergebnisse erbracht. Eine zusätzliche Unsicherheit habe sich bei ihm im Verlauf der Erstellung des Gutachtens aufgrund der erst Jahre nach der Erkrankung beschriebenen möglichen Frühsymptome ergeben, die ihm erst nach dem Gespräch mit den Eltern deutlich geworden seien. Ergänzend wird auf die Ausführungen des Sachverständigen in seiner ergänzenden Stellungnahme vom 20. Januar 2013 (Bl. 749 751 der Gerichtsakte) Bezug genommen.

Der Senat hat ergänzend einen Befundbericht bei dem Sachverständigen Zeugen Prof. Dr. D. eingeholt. Wegen Einzelheiten wird auf den Befundbericht vom 21. Oktober 2013 (Bl. 802-811 der Gerichtsakte) verwiesen. Das PEI hat auf Anfrage des Gerichts in einem Schreiben per eMail vom 23. Juni 2014 bestätigt, dass es sich bei den bei ihm unter den Ordnungsziffern Nr. 3680 und Nr. 3332 gelisteten Fällen jeweils um den Fall der Klägerin handelt (Bl. 892 und 893 der Gerichtsakte).

Die Klägerin sieht ihr Begehren durch die Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. H. in seinem Gutachten vom 14. August 2012 im Ergebnis bestätigt. Sie verweist im Übrigen auch auf die gutachterliche Stellungnahme des sachverständigen Zeugen Prof. Dr. D., u.a. vom 15. März 2012 und vom 7. Mai 2013. Außerdem habe auch der erstinstanzlich beauftragte Sachverständige Prof. Dr. X. die biologische Plausibilität eines Kausalzusammenhangs zwischen der FSME-Impfung und den neurologischen Leiden der Klägerin bestätigt und eine Wahrscheinlichkeit lediglich aufgrund des von ihm zu kurz bemessenen zeitlichen Intervalls verneint. Jedenfalls sei sie im Rahmen der sog. Kann-Versorgung gemäß § 61 Satz 2 IfSG zu entschädigen. Ergänzend verweist die Klägerin auf die zu berücksichtigenden Zusatzstoffe im Impfserum, insbesondere auf Aluminiumhydroxid, Thiomersal und Hühnereiweiß, die im Rahmen einer Überempfindlichkeitsreaktion zusätzlich zu berücksichtigen seien.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Gießen vom 26. Februar 2009 sowie den Bescheid des Beklagten vom 25. Juli 2005 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 31. Januar 2006 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, ihr ab 1. August 2003 unter Anerkennung eines hirnorganischen Psychosyndroms mit Sprach- und Bewegungsstörungen als Folgen der am 2. Juni 2003 erfolgten FSME-Impfung Beschädigtenversorgung in gesetzlichem Umfang zu gewähren.

Der Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Der Beklagte sieht sich durch das erstinstanzliche Urteil sowie durch die Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. H. in dessen erstem Gutachten vom 20. Dezember 2011 bestätigt. Die Anerkennung einer Gesundheitsstörung als Impfschaden erfordere den Nachweis der Impfung, einer gesundheitlichen Schädigung in Form einer unüblichen Impfreaktion und eines Dauerleidens als Schädigungsfolge und nicht nur deren Wahrscheinlichkeit. Für das Vorliegen der Tatsachen müsse eine hohe Wahrscheinlichkeit sprechen; erforderlich sei ein so hoher Grad der Wahrscheinlichkeit, dass kein Mensch mehr daran zweifle. Die Prüfung einer so genannten Kann-Versorgung nach § 61 S. 2 IfSG könne erst dann erfolgen, wenn tatsächlich feststehe, welche Erkrankung bei der Klägerin vorliege. Diese Frage sei von den Gutachtern nicht eindeutig beantwortet worden; Verdachtsdiagnosen und sich überschneidende Krankheitsbilder seien insoweit nicht hinreichend bestimmt. Ungewissheiten im Sachverhalt, die von der Ungewissheit in der medizinischen Wissenschaft über die Ursache des Leidens unabhängig seien, rechtfertigten die Anwendung der Kann-Vorschrift nicht. Dies sei insbesondere der Fall, wenn rechtserhebliche Zweifel über den Zeitpunkt des Leidensbeginns bestünden, weil die geltend gemachten Erstsymptome mehrdeutig seien oder wenn das Leiden diagnostisch nicht ausreichend geklärt sei. Die von der Klägerin angeführten Brückensymptome wie z.B. allgemeine Schwäche oder Verschlechterung des Schriftbildes seien möglicherweise Ausdruck einer Infektion. Im Übrigen sei die nachträgliche Konstruktion des zeitlichen Zusammenhangs nach fast 10 Jahren bedenklich. Auch die mögliche Toxizität der Zusatzstoffe des Impfstoffs bedürfe keiner weiteren Prüfung, da auch hier der immunologische Reaktionszeitraum von 53 Tagen nicht passend sei. Im Übrigen hat sich der Beklagte auf einzelne Stellungnahmen seiner medizinischen Berater Dr. N. vom 20. Dezember 2009 (Bl. 328 ff. der Gerichtsakte), vom 16. Januar 2012 (Bl. 509 - 510 der Gerichtsakte), vom 18. April 2012 (Bl. 693 - 695 der Gerichtsakte) sowie der Ärztin O. vom 15. April 2013 (Bl. 759 und 761 der Gerichtsakte), vom 9. August 2013 (Bl. 771 - 773 der Gerichtsakte) und vom 7. Dezember 2013 (Bl. 842 - 844 der Gerichtsakte) bezogen.

Der Senat hat den Sachverständigen Prof. Dr. H. im Rahmen der mündlichen Verhandlung am 26. Juni 2014 angehört. Wegen Einzelheiten seiner Äußerungen wird auf die Sitzungsniederschrift vom 26. Juni 2014 (Bl. 883 - 891 der Gerichtsakte) Bezug genommen. Auf den Antrag der Klägerin hat der Senat ergänzend den im Termin der mündlichen Verhandlung präsenten sachverständigen Zeugen Prof. Dr. D. vernommen; wegen des Inhalts der Aussage wird ebenfalls auf die Sitzungsniederschrift vom 26. Juni 2014 (Bl. 883 - 891 der Gerichtsakte) verwiesen.

Wegen des Vorbringens der Beteiligten im Übrigen sowie wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Gerichtsakten, die Verwaltungsakte des Beklagten sowie die aus dem Verfahren vor dem Sozialgericht Fulda (...) beigezogene Schwerbehindertenakte, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, Bezug genommen.