Tatbestand:
Die Klägerin wendet sich gegen die Festsetzung der Pflegesätze für das J. der Beigeladenen zu 2) durch Schiedsspruch der Beklagten
vom 25. November 2008.
Das J. wurde am 1. Dezember 2008 in Betrieb genommen. Es ist die Nachfolgeeinrichtung des ebenfalls von der Beigeladenen zu
2) betriebenen K ... Zwischen dieser und den Verbänden der Pflegekassen bestand für dieses Heim eine Vergütungsvereinbarung
vom 13. Februar 2003, jedoch keine Leistungs- und Qualitätsvereinbarung.
Die Beigeladene zu 2) beabsichtigte mit der Inbetriebnahme des L. eine Neuausrichtung ihres Pflegeangebots und wandte sich
im August 2008 zur Aufnahme von Verhandlungen über die Pflegesätze und die Leistungs- und Qualitätsmerkmale an die Pflegekassen.
Nach der von ihr verfolgten Planung sollte das Heim eine gegenüber dem M. um 12 auf 130 verringerte Zahl an Pflegeplätzen
zur Verfügung stellen, von denen 30 in einem zu diesem Zweck umgebauten Krankenhaus der N., die übrigen in einem Neubau eingerichtet
werden sollten. Das neue O. sollte nach einem "Hausgemeinschaftsmodell" organisiert werden, dabei sollten 9 Hausgemeinschaften
gebildet werden, bei denen Präsenzkräfte 10 Stunden am Tag anwesend sein sollten, um die Bewohnerinnen und Bewohner zu versorgen.
Eine Einigung zwischen den Vertragsparteien der Pflegesatz-Verhandlungen kam in der Folgezeit nicht zustande. Dabei scheiterten
die Verhandlungen im Wesentlichen deshalb, weil die Beigeladene zu 2) im Rahmen der zu vereinbarenden Leistungs- und Qualitätsmerkmale
den Personalschlüssel im Bereich der Wirtschaftsdienste gegenüber den Verhältnissen im Altenzentrum R. erhöhen und damit zum
Gegenstand der zu vereinbarenden Pflegesätze machen wollte.
Die Beigeladene zu 2) wandte sich am 7. Oktober 2008 an die Beklagte und beantragte die Einleitung eines "Schiedsstellenverfahrens
zur Festsetzung der Vergütung und der wesentlichen Leistungs- und Qualitätsmerkmale nach §
84 Abs.
5 SGB XI" mit den Begehren, bestimmte Personalschlüssel festzulegen und für die Zeit vom 1. Dezember 2008 bis zum 30. November 2009
die Entgelte in der Stufe G auf 29,76 EUR, in der Stufe I auf 47,99 EUR, in der Stufe II auf 61,47 EUR und in der Stufe III
auf 75,40 EUR täglich - jeweils zuzüglich eines Entgelts für Unterkunft von 20,12 EUR und eines solchen für Verpflegung von
4,88 EUR festzusetzen. Zur Begründung bezog sie sich auf eine beigefügte Darstellung des Pflegekonzepts sowie weitere kalkulatorische
Unterlagen über ihre Gestehungskosten und erläuterte, es sei eine 3%ige Lohnanpassung berücksichtigt worden. Eine Bemessung
der Pflegesätze anhand eines externen Vergleichs werde abgelehnt; in der Vergleichsregion (der Stadt P.) gebe es keine vergleichbaren
Einrichtungen, die sich am Hausgemeinschaftsmodell orientierten.
Die Beklagte ordnete die beiden Begehren der Beigeladenen zu 2), bestimmte Personalschlüssel festzulegen und die Entgelte
für die Zeit vom 1. Dezember 2008 bis zum 30. November 2009 zu bestimmen, zwei getrennten Schiedsverfahren (Az. LSPf 17/2008
LQM und LSPf 18/2008 PflegeS) zu und beteiligte die Q., die R. sowie die Stadt P. an beiden Verfahren.
Die R. teilte daraufhin schriftsätzlich mit, sie halte den auf Festsetzung von Entgelten gerichteten Schiedsantrag für unzulässig,
weil Entgeltverhandlungen nicht stattgefunden hätten. Der Beigeladene zu 2) habe die Verhandlungen abgebrochen, als klar geworden
sei, dass die beiderseitigen Positionen hinsichtlich des Wirtschaftspersonalschlüssels unvereinbar seien. In der Sache vertrat
sie die Auffassung, dass ein Vergleich mit den bisher für die Vorgängereinrichtung in der S. festgesetzten Entgelten statthaft
sei. Er ergebe, dass die beantragten Pflegesätze in der Stufe I um 16,3 % höher seien, für die Pflegestufe II um 12,7 % und
für die Pflegestufe III um 11 %. Im Übrigen bestünden unterschiedliche Auffassungen zu der Frage, ob es sich bei der zu schließenden
Vereinbarung um eine einzige handele, die sowohl die Leistungs- und Qualitätsmerkmale als auch die Entgelte umfasse, oder
aber ob es sich um zwei getrennte Verfahren handele, wobei zunächst die Leistungs- und Qualitätsmerkmale und dann - darauf
aufbauend - die Entgelte festzulegen seien.
In der zu beiden Aktenzeichen des Beklagten am 25. November 2008 durchgeführten Schiedsverhandlung stellte die Beigeladene
zu 2) nach Erörterung einen hinsichtlich der begehrten Entgelte verringerten Antrag, mit dem sie die Festsetzung von noch
46,15 EUR in der Pflegestufe I, von 59,63 EUR in der Pflegestufe II sowie von 73,56 EUR in der Pflegestufe III sowie ein Entgelt
für Unterkunft in Höhe von 18,28 EUR und für Verpflegung von 4,88 EUR begehrte. Die Antragsgegner des Schiedsverfahrens beantragten
demgegenüber eine Festsetzung auf 41,26 EUR in der Stufe I, von 54,54 EUR in der Stufe II sowie von 67,92 EUR in der Stufe
III bei Entgelten für die Unterkunft von 14,46 EUR sowie für die Verpflegung von 4,50 EUR.
Mit zwei Schiedssprüchen vom selben Tag hat die Beklagte den Antrag der Beigeladenen zu 2) auf Festsetzung der Personalschlüssel
beschieden - hiergegen ist beim erkennenden Senat in einem weiteren Verfahren zum Aktenzeichen L 15 P 69/08 KL Klage erhoben - und die Pflegesätze für die Zeit vom 1. Dezember 2008 bis 31. Mai 2009 für die Pflegeklasse I auf 43,32
EUR, für die Pflegeklasse II auf 56,45 EUR und die Pflegeklasse III auf 70,02 EUR festgesetzt. Das Entgelt für Unterkunft
wurde mit 16,20 EUR und für Verpflegung mit 4,52 EUR bestimmt. Zur Begründung hat die Beklagte ausgeführt, gegenüber der Vorgängereinrichtung
ergäben sich wesentliche strukturelle Unterschiede durch die Einführung des Hausgemeinschaftsmodells. Dem Antrag der Antragsgegner
habe nicht entsprochen werden können, da die von ihnen vorgetragenen Berechnungen aus mehreren Gründen fehlerhaft seien. Zum
einen sei mit erstmaliger Einführung des Qualitätsmanagements keine Refinanzierung in ihre Kalkulation aufgenommen worden.
Auch die Kostenentwicklung seit 2002 sei unberücksichtigt gelassen und allein die Ausgangswerte der Vorgängereinrichtung -
des K. - herangezogen worden. Deren Entgelte hätten sich jedoch seit 2002 nicht verändert. Auch sei auf Nachfrage mitgeteilt
worden, dass die Kosten für den verbesserten Personalschlüssel der Wirtschaftsdienste allein bei den Entgelten für Unterkunft
und Verpflegung berücksichtigt worden seien. Dieses Vorgehen entspreche nicht dem Grundsatz einer hälftigen Aufteilung auf
die Bereiche der Pflege und der Entgelte für Unterkunft und Verpflegung. Für eine Ausnahme von diesem Grundsatz seien vorliegend
keine Argumente vorgetragen worden. Schließlich habe die Beigeladene zu 1) auf Nachfrage eingeräumt, die durchschnittlichen
Personalkosten im Bereich Wirtschaftsdienste ohne sachlichen Grund oder Rechtfertigung abgesenkt zu haben. Danach habe sie
- die Beklagte - es übereinstimmend als geboten angesehen, die Pflegesätze und Entgelte im Rahmen ihrer ureigenen Einschätzungsprärogative
festzusetzen, wobei sie ausgehend vom Angebot der Beigeladenen zu 1) die angesprochenen Kriterien bei der Erhöhung der Pflegesätze
und Entgelte zur Grundlage genommen habe. Darüber hinausgehende Pflegesätze und Entgelte hätten auch unter Berücksichtigung
des Hausgemeinschaftsmodells nicht festgesetzt werden können.
Gegen diesen Schiedsspruch hat die Klägerin am 16. Dezember 2008 Klage erhoben, die sie wie folgt begründet: Der Schiedsspruch
der Beklagten beruhe auf Ermessensfehlern. Wenn sie in ihrer Begründung anführe, dass bei der Festsetzung der Entgelte auch
die Kostenentwicklung seit 2002 zu berücksichtigen gewesen sei, so setze sie sich damit in Widerspruch zur Rechtsprechung
des Bundessozialgerichtes (BSG) und gehe von einem falschen Sachverhalt aus. Das BSG habe entschieden, dass die Gestehungskosten des Anbieters für die Pflegesätze irrelevant seien (BSGE 87, 199 ff.). Zudem seien die Entgelte für den Zeitraum von März 2002 bis Februar 2004 zwischen der Einrichtung einerseits und den
Kostenträgern andererseits bereits vereinbart worden, so dass Kostensteigerungen erst ab März 2004 hätten berücksichtigt werden
dürfen. Auch die Feststellung der Beklagten, dass die Kosten des Qualitätsmanagements bei den Entgelten zu berücksichtigen
seien, stehe im Widerspruch zu der Rechtsprechung des BSG und auch ihrer eigenen bisherigen Spruchpraxis. So habe die Beklagte in einem Schiedsspruch vom 27. Januar 2005 festgestellt,
dass die Schaffung eines Qualitätssicherungsbeauftragten der Transparenz der aufgewandten Qualitätskosten dienen könne und
solle, nicht aber eine Kostenerhöhung gegenüber den Heimbewohnern rechtfertigen könne. Sofern die Beklagte außerdem ausführe,
dass bei der Berechnung der Kosten für den verbesserten Personalschlüssel Wirtschaftsdienste allein die Zuweisung zu dem Bereich
"Entgelt für Unterkunft und Verpflegung" vorgenommen worden sei, sei dies nur auf den ersten Blick richtig. Die Beklagte verkenne
dabei nämlich, dass die Personalschlüssel für das Pflegepersonal gegenüber denen der Vorgängereinrichtung in der S. abgesenkt
worden seien. Dies bedeute, dass die Pflegeentgelte eigentlich sinken müssten. Die Kostenträger hätten jedoch für die Pflegestufen
die Entgelte der Vorgängereinrichtung in der S. angeboten, sodass faktisch von einer Erhöhung der Entgelte und somit von einer
richtigen Zuordnung der Kosten für Wirtschaftspersonal auszugehen sei. Außerdem könne anhand der Begründung des Schiedsspruches
nicht nachvollzogen werden, wie die Beklagte die festgestellten Entgelte ermittelt habe. Insbesondere sei unklar, ob ein sogenannter
"externer Vergleich" mit anderen T. Einrichtungen durchgeführt worden sei, den sowohl das BSG als auch der Gesetzgeber für die Bestimmung der Pflegesätze als maßgeblich erachte. Allein der Hinweis auf die eigene Einschätzungsprärogative
genüge insoweit nicht. Aufgrund des BSG-Urteils vom 29. Januar 2009 (Az.: B 3 P 6/07 R) seien die Pflegesätze in einem zweistufigen Verfahren zu berechnen: In der ersten Stufe erfolge eine Plausibilitätsprüfung
der vom Heimträger für den bevorstehenden Pflegezeitraum prognostisch geltend gemachten einzelnen Kostenansätze. Dabei habe
der Heimträger die Abweichung der Kostenansätze zu den Vorjahreskosten (interner Vergleich) plausibel zu erklären. Seien die
Kostenansätze plausibel, erfolge in einer zweiten Stufe ein externer Vergleich der geforderten Pflegesätze mit den Pflegesätzen
vergleichbarer Pflegeheime aus der Region, um die Wirtschaftlichkeit zu überprüfen. Dem werde der beklagte Schiedsspruch nicht
gerecht, weil darin nicht die Ermittlung der Entgelte begründet werde. Insbesondere sei unklar, ob zunächst die Plausibilitätsprüfung
und auf der zweiten Stufe ein externer Vergleich durchgeführt worden sei.
Im Übrigen beruhe die Rechtswidrigkeit des Schiedsspruches auch darauf, dass die von der Beklagten ebenfalls festgesetzten
Leistungs- und Qualitätsmerkmale für das U. keinen Bestand hätten, denn die Bemessung der Pflegesätze beruhe auf diesen. Der
Beigeladene zu 2) habe danach seine voraussichtlichen Gestehungskosten nicht plausibel und nachvollziehbar dargestellt, weil
das von ihm in Aussicht genommene Hausgemeinschaftsmodell zu Unrecht von der Beklagten zum Gegenstand der gemeinsamen Vereinbarung
gemacht worden sei. Auch habe die Beklagte den Anforderungen an einen externen Vergleich nicht genügt; denn der Beigeladene
zu 2) habe aktuell die zweithöchste Preiskennziffer in Braunschweig und werde nur von der Demenzabteilung einer Einrichtung
übertroffen, die einen Versorgungsvertrag ausschließlich für Personen mit der Pflegestufe II und III habe. Nach der Rechtsprechung
des BSG sei eine Pflegesatzforderung für den Fall, dass sie einem externen Vergleich nicht standhalte, auf ihre wirtschaftliche Angemessenheit
zu prüfen. Bei einem externen Vergleich habe der Beklagten auffallen müssen, dass die von ihr festgesetzten Pflegesätze und
-entgelte im Vergleich zu den anderen Pflegeheimen selbst unter Berücksichtigung der Besonderheiten der Einrichtung des Beigeladenen
zu 2) nicht wirtschaftlich angemessen seien. Das klägerische Angebot, im Schiedsstellenverfahren entsprechende Vergleichslisten
vorzulegen, habe die Beklagte ignoriert. Auch könne den Kostenträgern nicht vorgehalten werden, dass sie die Kostenkalkulation
des Beigeladenen zu 2) bisher nicht substantiiert bestritten hätten. Im Verfahren vor der Schiedsstelle hätten die Kostenträger
vielmehr darauf hingewiesen, dass sie den Antrag bezüglich der Pflegesätze für unzulässig hielten. Gleichzeitig sei das Angebot
unterbreitet worden, ggf. weitere Unterlagen vorzulegen. Darauf sei die Beklagte nicht eingegangen und habe erst in der mündlichen
Verhandlung entschieden, dies als unzulässig anzusehen. Wenn die Beklagte weiteren Vortrag für erforderlich gehalten habe,
habe sie bereits im Vorfeld zur mündlichen Verhandlung Auflagen zur Sachverhaltsklärung machen müssen.
Die Klägerin beantragt,
den Schiedsspruch der Beklagten vom 25. November 2008 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, einen neuen Schiedsspruch
unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichtes zu erlassen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie vertritt die Auffassung, dass die Gestehungskosten der Beigeladenen zu 2) in den Grenzen der Wirtschaftlichkeit zu berücksichtigen
seien. Soweit die Klägerin vortrage, die insoweit durchzuführende Plausibilitätsprüfung habe nicht stattgefunden, sei darauf
hinzuweisen, dass es mit dem ehemaligen Heim in der S. eine auch von der Klägerin so bezeichnete "Vorgängereinrichtung" gegeben
habe. Die dort vorhandene Pflegesatzvereinbarung dürfte danach die Richtigkeit der Vermutung zumindest hinsichtlich der Plausibilität
in sich tragen. Darüber hinaus sei nach der Rechtsprechung des BSG dem Plausibilitätserfordernis bereits dann genügt, wenn erkennbare Kostensteigerungen im Personalbereich auf die normale
Lohnsteigerungsrate begrenzt bzw. durch Veränderung im Personalschlüssel oder bei der Fachkraftquote bedingt seien. Ferner
sei zu beachten, dass zunächst die Pflegekassen verpflichtet seien, die vorgelegten Werte auf Schlüssigkeit und Plausibilität
zu überprüfen, bereits in dieser Phase substantiiert auf Unschlüssigkeiten hinzuweisen und gegebenenfalls durch Vorlage geeigneter
Unterlagen anderer Einrichtungen darzulegen, dass die Kalkulation des Pflegeheims nicht plausibel erscheine. Ein derartiges
substantiiertes Bestreiten durch die Pflegekassen sei jedoch zu keinem Zeitpunkt erfolgt. Die Durchführung eines externen
Vergleichs setze voraus, dass vergleichbare Einrichtungen vorhanden seien. Dies habe die Schiedsstelle vorliegend deshalb
nicht gesehen, weil das zu errichtende Heim einem besonderen Modell, dem Hausgemeinschaftsmodell folge; gleichzeitig habe
man erkannt, dass den Heimbewohnern der bisherigen Einrichtung eine Perspektive gegeben werden müsse und deshalb eine umgehende
Festsetzung der Leistungs- und Qualitätsmerkmale sowie der Pflegeentgelte erforderlich gewesen sei. Den Vertragspartnern sei
es unbenommen geblieben, innerhalb des nur halbjährigen Festsetzungszeitraumes nachzuverhandeln. Ob dies geschehen sei und
mit welchem Ergebnis, habe die Klägerin nicht dargelegt. Die Beklagte sei jedenfalls mit ihrer Entscheidung der Forderung
des BSG gerecht geworden, dass die betroffenen Heimbewohner nicht Opfer der Handlungsunfähigkeit der Vertragspartner werden dürften.
Sie - die Beklagte - habe demgemäß die Pflegesätze unter Einbeziehung der allgemeinen Kostenentwicklung, der Einführung eines
Qualitätsmanagements sowie der Absenkung der Personaldienst-Kosten ermittelt. Die dafür getroffene Begründung entspreche den
Anforderungen der Rechtsprechung des BSG. Hinsichtlich der Berücksichtigung von allgemeinen Kostensteigerungen werde darauf verwiesen, dass wenn - wie hier - eine
erhebliche Verzögerung einer Entscheidung zum Nachteil der betroffenen Heimbewohner zu befürchten sei, auch eine Fortschreibung
der bisherigen Pflegesätze (entsprechend der Vorgängereinrichtung in der S.) unter Berücksichtigung der allgemeinen Kostenentwicklung
in Betracht komme. Die Kosten des Qualitätsmanagements könnten nach dem geltenden Rahmenvertrag (Schiedsspruch) vom 27. Januar
2005 vereinbart werden. Soweit in der Begründung dazu dargelegt werde, dass dies der Kostentransparenz der aufgewandten Qualitätssicherungskosten
dienen solle, nicht aber Kostenerhöhungen gegenüber den Heimbewohnern rechtfertigen solle, so bedeute dies nicht, dass entsprechende
Kosten keinerlei Berücksichtigung fänden. Wäre dem so, hätte es einer rahmenvertraglichen Regelung nicht bedurft. Eine hinreichende
Sicherung habe die Beklagte durch den regelmäßig durchzuführenden externen Vergleich und die Höchstgrenze als gegeben angesehen.
Dass dieses Maß hier nicht eingehalten worden sei, habe die Klägerin nicht substantiiert dargelegt. Auch die Rüge der Klägerin
hinsichtlich der Zuordnung der Kosten für Wirtschaftspersonal gehe fehl. Personalschlüssel und Entgelte seien zweierlei. Die
Personalschlüssel für das Pflegeheim seien gegenüber der Vorgängereinrichtung S. abgesenkt worden. Dass die Kostenträger die
Entgelte der Vorgängereinrichtung angeboten hätten, sei etwas ganz anderes. Es sei nicht nur nicht sachgerecht, sondern auch
unzulässig gewesen, hinter diesem Angebot zurückzubleiben.
Hinsichtlich des weiteren Sach- und Streitstandes sowie der von den Beteiligten gewechselten Schriftsätze wird auf die Gerichtsakte
und die Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, die dem Senat vorgelegen hat und Gegenstand der Entscheidungsfindung gewesen
ist.
Die Klage ist zulässig. Der Senat ist gem. §
29 Abs.
2 Nr.
1 Sozialgerichtsgesetz (
SGG), in der Fassung des Gesetzes vom 26. März 2008, gültig ab 1. April 2008 (BGBl I 444) für das vorliegende Verfahren erstinstanzlich
zuständig, weil es sich bei der von der Klägerin angegriffenen Entscheidung um eine Schiedsstellenentscheidung gem. §
76 des
Elften Buches Sozialgesetzbuch - Soziale Pflegeversicherung - (
SGB XI) handelt. Auch die übrigen von Amts wegen zu beachtenden Sachurteilsvoraussetzungen sind erfüllt. So ist insbesondere die
Beigeladene zu 3) mit der V. zutreffend bezeichnet, denn sie war in der Gestalt ihrer Rechtsvorgängerin, die mit Beschluss
vom 2. März 2011 auch zum vorliegenden Klageverfahren beigeladen worden ist, an den Pflegesatzverhandlungen beteiligt (vgl.
zur Beiladung der V.: Urteil des Bundessozialgerichtes vom 16. Mai 2013, Az: B 3 P 2/12 R). Die Beigeladene zu 1) hat sich mit Schriftsatz vom 10. Juni 2014 anstelle der zunächst im Rubrum geführten Q. zum Verfahren
gemeldet, so dass das Rubrum insoweit lediglich der Berichtigung bedurfte. Die Klage ist auch begründet, denn der Schiedsspruch
der Beklagten vom 25. November 2008 ist bereits aus verfahrensrechtlichen Gründen rechtswidrig und verletzt die Klägerin in
ihren Rechten. Dabei kann der Senat offen lassen, ob - wie die Klägerin meint - der vorliegende Schiedsspruch bereits deshalb
verfahrensfehlerhaft ist, weil die Vertragspartner im vorliegenden Fall keine Verhandlung über die Pflegesätze i.S.v. § 80 Abs. 5 S. 1
SGB XI geführt haben, denn der angegriffene Schiedsspruch erweist sich bereits aus einem anderen Grund als verfahrensfehlerhaft
und rechtswidrig. Die Beklagte war nicht berechtigt, über die Festsetzung der Pflegesätze in einem eigenständigen, von der
ebenfalls beantragten Feststellung von Qualitäts- und Leistungsmerkmalen (in Gestalt der maßgebenden Personalschlüssel) getrennten
Verfahren zu entscheiden. Dies folgt aus §
84 Abs.
5 SGB XI in der ab 1. Juli 2008 geltenden Fassung des Gesetzes zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung, wonach
in der Pflegesatzvereinbarung, deren Abschluss gem. §
85 Abs.
1 SGB XI zunächst dem Träger des Pflegeheimes und den in §
85 Abs.
2 SGB XI genannten Leistungsträgern obliegt, bei Nichteinigung aber nach Maßgabe von §
85 Abs.
5 SGB XI durch Festsetzung der Schiedsstelle nach §
76 SGB XI ersetzt wird, auch die wesentlichen Leistungs- und Qualitätsmerkmale der Einrichtung festzulegen sind. Zu den hierbei festzusetzenden
wesentlichen Leistungs- und Qualitätsmerkmalen gehören nach §
84 Abs.
5 S. 2
SGB XI insbesondere die Zuordnung des voraussichtlich zu versorgenden Personenkreises, Art, Inhalt und Umfang der Leistung, die
von der Einrichtung während des nächsten Pflegezeitraums erwartet werden, sowie die von der Einrichtung vorzuhaltende personelle
und sächliche Ausstattung. Die Festlegung der maßgeblichen Personalschlüssel, über die die Beklagte mit gesondertem Schiedsspruch
in dem zum Aktenzeichen LSPf 17/2008 LQM geführten Schiedsverfahren entschieden hat, konnte danach nicht rechtmäßig von der
Entscheidung über die Pflegesätze, über die mit weiterem, dem vorliegenden Klageverfahren zugrunde liegenden Beschluss im
Verfahren LSPf 18/2008 PflegeS entschieden worden ist, getrennt werden. Dass die vorliegend streitbefangene Festsetzung der
Pflegevergütung den Vorgaben des §
84 Abs.
5 SGB XI in der ab 1. Juli 2008 geltenden Fassung zu genügen hat, kann hierbei nicht zweifelhaft sein. Denn nicht erst das am 7. Oktober
2008 mit dem Antrag der Beigeladenen zu 2) aufgenommene Schiedsverfahren, sondern bereits die von jener mit Schreiben vom
8. August 2008 verlangten Vergütungsverhandlungen hatten auf die bereits in Kraft getretene Novelle des
SGB XI Rücksicht zu nehmen. Der angefochtene Schiedsspruch, der sich ausschließlich zur Höhe der Pflegesätze verhält und die nach
§
84 Abs.
5 SGB XI erforderliche Einbeziehung der wesentlichen Leistungs- und Qualitätsmerkmale unterlässt, leidet hiernach an einem Verfahrensmangel,
der zu seiner Rechtswidrigkeit führt und die Klägerin in eigenen Rechten verletzt. §
84 Abs.
5 SGB XI ist nämlich zur Überzeugung des Senats nicht als bloße Ordnungsvorschrift zu verstehen, sondern entfaltet eine vom Gesetzgeber
intendierte Schutzwirkung zugunsten der Parteien der Pflegesatzvereinbarung, die diese mit eigenen verfahrensbezogenen Rechten
versieht. Diese Auslegung ergibt sich aus der Entstehungsgeschichte der Vorschrift und ihrer Vorgängernorm, des mit dem Gesetz
zur Qualitätssicherung und zur Stärkung des Verbraucherschutzes in der Pflege mit Wirkung zum 1. Januar 2002 in das
SGB XI eingefügten § 80a: Mit § 80a Abs. 1 S. 1
SGB XI in der Fassung vom 14. Dezember 2001 führte der Gesetzgeber mit Wirkung ab 1. Januar 2002 das Rechtsinstitut der Qualitätsvereinbarung
ein. Mit ihm sollte nach der Begründung des Gesetzesentwurfs vom 23. Februar 2001 erreicht werden, die Eigenverantwortung
der Leistungsträger für die Pflegequalität in den von ihnen betriebenen Pflegeheimen zu verstärken und den gesetzlichen Sicherstellungsauftrag
der Pflegekassen nach §
69 SGB XI im Sinne einer durch die Bereitstellung der für eine qualitätsgerechte Versorgung erforderlichen Mittel wahrzunehmenden Mitverantwortung
zu konkretisieren. In der Begründung zu § 80a (BT-Drs 14/5395, S. 31) heißt es hierzu: "Durch die Vorschrift wird für Pflegeheime
das neue Instrument der Leistungs- und Qualitätsvereinbarung (LQV) eingeführt. Die Bedeutung der LQV erschließt sich aus ihrem
Gesamtzusammenhang mit drei elementaren Grundsätzen, die im Ansatz bereits im geltenden
SGB XI angelegt sind und nunmehr in der LQV zusammengeführt werden: - Der erste Grundsatz betrifft die Eigenverantwortung der Träger.
Diese sind, unabhängig von dem Sicherstellungsauftrag der Pflegekassen (§
69 SGB XI), für die Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität in ihren Einrichtungen verantwortlich. Das wird nunmehr in §
112 Abs.
1 SGB XI-E ausdrücklich klargestellt. - Aus dieser Eigenverantwortung folgt zweitens die Pflicht und das Recht der Träger, die personelle
und sächliche Ausstattung bereitzustellen, die für eine leistungs- und qualitätsgerechte Versorgung der von ihren Pflegeeinrichtungen
in Obhut genommenen konkreten Klientel hier und heute erforderlich ist (vgl. § 80a Abs. 2
SGB XI-E - Der gesetzliche Sicherstellungsauftrag (§
69 SGB XI) bewirkt drittens bereits nach geltendem Recht die Mitverantwortung der Pflegekassen für die Gestaltung und Finanzierung
einer bedarfs- und qualitätsgerechten Versorgung ihrer Versicherten durch die von ihnen zu diesem Zweck vertraglich zugelassenen
Pflegeeinrichtungen. Diese Mitverantwortung trifft in gleicher Weise die Sozialhilfeträger, die als Vertragspartner an den
Versorgungsverträgen (§
72 Abs.
2 SGB XI) und an den Vergütungsvereinbarungen (§
85 Abs.
2 SGB XI) beteiligt sind. Die Leistungs- und Qualitätsvereinbarung dient dem Zweck, die Pflegeselbstverwaltung aus Leistungserbringern
und Leistungsträgern in der Wahrnehmung ihrer gemeinsamen Verantwortung für die fachliche und finanzielle Sicherstellung einer
qualitativ hochwertigen Pflege zu stärken. Mit der Einführung der Leistungs- und Qualitätsvereinbarung wird die gemeinsame
Verantwortung der Leistungsträger (Pflegekassen, Sozialhilfeträger) und der Träger der Pflegeeinrichtungen nach dem Vorbild
des BSHG - Reformgesetzes (1995) für die Sicherung und Weiterentwicklung verdeutlicht und bezogen auf die einzelne Einrichtung konkretisiert."
Die Wahrnehmung der gerade auch mit Blick auf die Bereitstellung der erforderlichen Finanzmittel bestehende Mitverantwortung
der Pflegekassen und Sozialhilfeträger für die Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität wurde hierbei in der teil-
und vollstationären Pflege namentlich von der von § 80a Abs. 1 S. 1 und Abs. 3 S. 1
SGB XI erzwungenen Abhängigkeit einer Pflegesatzvereinbarung von dem vorherigen, wenigstens aber zeitgleichen Abschluss einer LQV
gesteuert. Diese führte dazu, dass eine Einigung der Vertragsparteien über die Höhe der Pflegesätze nur dann getroffen werden
konnte, wenn der Inhalt der Leistungsverpflichtung des Pflegeheims feststand. In der Begründung zu § 80a (BT-Drs 14/5395,
S. 32) heißt es hierzu weiter: "In der Sache bietet die LQV den Vertragsparteien auch formal die Möglichkeit, die inhaltliche
Bestimmung der erwarteten Leistung und deren Qualität in einer verbindlichen Absprache "vor die Klammer" zu ziehen, und zwar
mit folgenden Vorteilen: - Die LQV weist einen flexiblen, effektiven Weg, das von der Einrichtung erwartete "Leistungsprogramm"
zeitnah anzupassen, ohne jeweils den Versorgungsauftrag durch eine Änderung des Versorgungsvertrags neu zu regeln. Hierdurch
wird vermieden, dass die (für die wirtschaftliche Existenz lebensnotwendige) Zulassung des einzelnen Pflegeheims oder Pflegedienstes
zum "Pflegemarkt" in Frage gestellt wird. Das ist insbesondere für die große Masse der Pflegeeinrichtungen wichtig, deren
Versorgungsverträge (häufig ohne konkrete Definition ihres Versorgungsauftrags) auf gesetzlichen Bestandsschutzregelungen
(vgl. §
73 Abs.
3 und
4 SGB XI) beruhen. - Mit den Pflegesätzen und Entgelten nach dem
SGB XI werden nicht Selbstkosten erstattet, sondern Leistungen vergütet. Die Vergütungen müssen leistungsgerecht sein und dem Pflegeheim
bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen, "seinen" (individuellen) Versorgungsauftrag zu erfüllen (vgl. §
84 Abs.
2 SGB XI). Die begriffliche Trennung von Leistung und Vergütung - mit der separaten Beschreibung der Leistungen in der LQV - zwingt
dazu, Art und Umfang der von der einzelnen Pflegeeinrichtung zu erbringenden und ihr daher zu vergütenden Leistungen nicht
nach der "Kassenlage" zu bestimmen, sondern entsprechend dem ausdrücklichen Willen des Gesetzgebers ausschließlich nach Bedarf
und Notwendigkeit (vgl. §§
4 Abs.
3,
29, 69
SGB XI). - Für die Pflegeheimträger liegt der entscheidende Vorteil der LQV darin, dass ihnen ein Instrument an die Hand gegeben
wird, mit dem einerseits die Leistungs- und Belegungsstrukturen und andererseits der hierfür erforderliche personelle und
sächliche Aufwand verbindlich vereinbart werden. Dies wird im Interesse der Einrichtungen dazu führen, dass die Vergütungsverhandlungen
künftig auf der Grundlage von verbindlichen Strukturdaten der Einrichtung geführt werden, die es erlauben, den Anspruch auf
leistungsgerechte Vergütungen wirksamer als bisher durchzusetzen; denn die für die Preiskalkulation maßgeblichen Eckdaten
müssen künftig in den Vergütungsverhandlungen Berücksichtigung finden. - Die Leistungsträger werden ihrerseits noch besser
in die Lage versetzt, ihren Sicherstellungsauftrag wahrzunehmen, den sie nach §
69 SGB XI über Verträge mit den Leistungserbringern verwirklichen." Die seinerzeit mit der Einführung der LQV in Bezug auf die Stärkung
der finanziellen Mitverantwortung der Pflegekassen und Sozialhilfeträger verfolgten gesetzgeberischen Ziele haben sich zur
Überzeugung des Senats mit der Streichung von § 80a
SGB XI durch das Gesetz zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung nicht erledigt. Die Begründung des Gesetzesentwurfs
vom 7. Dezember 2007 zu der den Wegfall von § 80a
SGB XI vorsehenden Nr. 47 legt allerdings den Schluss nahe, dass das mit dem Dualismus von LQV und Vergütungsvereinbarung angelegte
Nebeneinander zweier gesonderter Verträge zwischen Leistungserbringern und Leistungsträgern vom Gesetzgeber zwischenzeitlich
als unnötiges bürokratisches Hemmnis gesehen wurde. In der Begründung zu Nr. 47 des Entwurfs (BT-Drs. 16/7439, S. 70) wird
hierzu ausgeführt: "Der Forderung des Runden Tisches Pflege entsprechend wird die Leistungs- und Qualitätsvereinbarung (LQV)
als eigenständiger Vertragstypus aus dem Pflegeversicherungsrecht herausgenommen. Unverzichtbare Bestandteile dieses bisher
gesonderten Vertrages werden künftig als weiterer Bestandteil in die ohnehin regelmäßig abzuschließenden Vergütungsvereinbarungen
übernommen (siehe die Änderungen des § 84). Der Wegfall gesonderter Leistungs- und Qualitätsvereinbarungen führt zur Entlastung
der Pflegesatzparteien sowie der Schiedsstellen und der Gerichte von verzichtbarem bürokratischem Aufwand, da die bisherigen
gesonderten vertraglichen Vereinbarungen über die Leistungsinhalte und die Qualität im Streitfall durch die Anrufung der Schiedsstelle
und des Sozialgerichts in zeit- und kostenaufwändigen Verfahren überprüft werden mussten." Der Schluss, dass der Gesetzgeber
mit der Aufgabe der LQV als eigenständigem Rechtsinstitut zugleich auch von der Erforderlichkeit einer unmittelbaren zeitlichen
und sachlichen Verknüpfung zwischen der Vereinbarung von Pflegesätzen und den ihnen zugrunde liegenden Leistungs- und Qualitätsmerkmale
abgerückt ist, kann indessen aus der Streichung von § 80a
SGB XI nicht gezogen werden. Bereits die Ausschließlichkeit, mit der die Begründung des Gesetzesentwurfs auf den Regelungszweck
des Bürokratieabbaus abhebt, spricht gegen eine weitergehende gesetzgeberische Regelungsmotivation. Vor allem aber hat der
Bundesgesetzgeber mit der zugleich vorgenommenen Änderung von §
84 SGB XI für eine noch weitergehende Verzahnung der Vereinbarungen über die Pflegeleistung und deren Vergütung gesorgt, als sie zuvor
mit der in § 80a Abs. 1 S. 1
SGB XI angelegten zeitlichen und sachlogischen Verknüpfung von zwei eigenständigen Verträgen angelegt war. §
84 Abs.
5 SGB XI in der ab 1. Juli 2008 geltenden Fassung verbindet nämlich beide Vereinbarungen zu einer von vornherein untrennbaren vertraglichen
Einheit, indem er bestimmt, dass in der Pflegesatzvereinbarung auch die wesentlichen Leistungs- und Qualitätsmerkmale der
Einrichtung festzulegen sind, zu denen nach §
84 Abs.
5 S. 2
SGB XI die Zuordnung des voraussichtlich zu versorgenden Personenkreises sowie Art, Inhalt und Umfang der erwarteten Leistungen
der Pflegeeinrichtung ebenso wie die von der Einrichtung vorzuhaltende personelle und sächliche Ausstattung gehören. Dies
bestätigt im Übrigen auch die Begründung zu der die Änderung in § 86 Abs. 5 regelnden Nr. 50 Buchst. b des Entwurf (BT-Drs.
16/7439, S. 71), in der ausgeführt wird: "Es handelt sich um Folgeänderungen zur Aufhebung der Vorschrift über den besonderen
Vertragstyp der Leistungs- und Qualitätsvereinbarung nach § 80a, mit der eine Entlastung der Pflegeeinrichtungen von unnötigem
Verwaltungsaufwand erreicht wird, weil nunmehr neben der Vergütungsvereinbarung keine weitere zusätzliche und auf dem Rechtsweg
gesondert überprüfbare Vereinbarung über die Leistung und die Qualität des Pflegeheims erforderlich ist. Die inhaltlich unverzichtbaren
Elemente der aufgehobenen Regelung des § 80a werden als Vereinbarungsbestandteil in die ohnehin regelmäßig abzuschließenden
Vergütungsvereinbarungen aufgenommen. "Der Senat geht nach alledem davon aus, dass der Bundesgesetzgeber mit der Einfügung
von §
84 Abs.
5 SGB XI weiterhin diejenigen, nicht zuletzt dem Schutz der Vertragsparteien dienenden Zwecke verfolgt hat, zu deren Gewährleistung
zuvor die Verknüpfung der LQV und der Pflegesatzvereinbarung nach § 80a Abs. 1 und 3
SGB XI gedient hat. Auch die Rechtsprechung des BSG (Urt. v. 12. September 2012, Az. B 3 P 5/11 R Rn. 18) sieht §
84 Abs.
5 SGB XI insoweit in der Kontinuität des § 80a
SGB XI. Für die vom Senat vertretene Auslegung des §
84 Abs.
5 SGB XI als subjektiv - öffentliche (Verfahrens-)Rechte begründende Norm spricht schließlich auch die insoweit objektivierbare tatsächliche
Schutzbedürftigkeit der Vertragsparteien nach §
85 Abs.
1 SGB XI im Allgemeinen und der vorliegend Verfahrensbeteiligen im Besonderen: Nach §
84 Abs.
1 SGB XI sind die Pflegesätze die Entgelte der Heimbewohner oder ihrer Kostenträger für die teil- oder vollstationären Pflegeleistungen
des Pflegeheims sowie für die soziale Betreuung und, soweit kein Anspruch auf Krankenpflege nach §
37 des
Fünften Buches besteht, für die medizinische Behandlungspflege. Die Pflegesätze bilden danach den Aufwand für die eigentlichen Pflegeleistungen
ab und ermöglichen den Pflegeheimen darüber hinaus auch ein Angebot an sozialer Betreuung sowie medizinischer Behandlungspflege
zur Verfügung zu stellen, über dessen Art und Umfang sie selbst entscheiden können. Der Gesetzgeber schafft damit die Bedingungen
für ein breites Spektrum an Pflegeheimen mit unterschiedlicher Ausrichtung nicht nur im Hinblick auf die Pflegeleistungen
sondern auch auf die Gestaltung der Lebensbedingungen im Pflegeheim. Struktur und Ausrichtung des Pflegeheims werden dabei
durch die wesentlichen Leistungs- und Qualitätsmerkmale festgelegt. Die Leistungs- und Qualitätsmerkmale stehen dabei insoweit
in einem inneren Zusammenhang, als der zu versorgende Personenkreis sowie das angebotene Leistungsspektrum die personelle
Ausstattung vorrangig bedingt. Die personelle Ausstattung ist wiederum einer der entscheidenden Aspekte für die Bemessung
des Pflegesatzes. Die Beigeladene zu 2) plante für das Ende 2008 zu errichtende neue Pflegeheim W. die Einführung eines besonderen
Betreuungsmodells in Gestalt des sog. Hausgemeinschaftsmodells. Es hatte insbesondere die gemeinschaftlich - arbeitsteilige
Durchführung der hauswirtschaftlichen Verrichtungen durch mehrere in Kleingruppen organisierte Pflegebedürftige zum Ziel,
was wiederum einen von dem üblichen Betreuungsmodell in Pflegeheimen abweichenden Personalschlüssel bedingte. Danach sollten
die Personalschlüssel für die Pflege und Betreuung in den Stufen I, II und III sinken, der Personalschlüssel für die Wirtschaftsdienste,
der in herkömmlichen Pflegeheimen 1: 6,3 beträgt, auf 1: 4,2 verändert werden. Damit sollte dem erhöhten Personalbedarf von
10,32 neuen Stellen im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung Rechnung getragen werden. Im Zusammenspiel mit einem vergleichsweise
geringen Personalschlüssel für Pflege und Betreuung bedingte das Hausgemeinschaftsmodell einen insgesamt höheren Personalbedarf,
der - nach der zutreffenden Ansicht der Beigeladenen zu 2) - nicht ohne Auswirkungen auf die Höhe des Pflegesatzes bleiben
konnte. Die Beklagte hat dieses Bedürfnis bei der Abfassung des hier streitigen Schiedsspruches faktisch anerkannt, insbesondere
hat sie das von der Beigeladenen zu 2) gewählte Hausgemeinschaftsmodell als ein die Art, den Inhalt und den Umfang der Leistungen
bestimmendes Leistungsmerkmal zugrunde gelegt. Die Abhängigkeit der Bemessung der Pflegesätze von den Leistungs- und Qualitätsmerkmalen
(wenn auch nicht ausschließlich von ihnen) ist danach evident. Sie bestimmen den Umfang der leistungsgerechten Vergütung des
Pflegeheimes im Sinne von §
82 Abs.
1 Nr.
1 SGB XI. Das Erfordernis, die wesentlichen Leistungs- und Qualitätsmerkmale und die Höhe des daraus resultierenden Pflegesatzes mittels
eines einheitlichen Schiedsspruches festzusetzen, ist hieraus die verfahrensrechtliche Konsequenz. Wäre es möglich, dass die
Schiedsstelle über die Leistungs- und Qualitätsmerkmale einerseits und die Pflegesätze anderseits - entgegen der Regelung
in §
84 Abs.
5 SGB XI - in getrennten Beschlüssen entschiede, ohne dass den Vertragsparteien hiergegen unter Berufung auf eine Verletzung ihrer
subjektiv - öffentlichen (Verfahrens-)Rechte die Klage offen stünde, müssten jede von ihnen hinnehmen, dass Gegenstand und
Umfang einer etwaigen inhaltlichen gerichtlichen Kontrolle davon abhinge, welcher der Schiedssprüche angegriffen würde und
von welcher Partei. Insbesondere wäre nicht auszuschließen, dass das angerufene Gericht - entgegen der offenkundigen Absicht
des Gesetzgebers - lediglich die Festsetzung der Pflegesätze, nicht aber die ihr sachlich zugrunde liegende Entscheidung der
Schiedsstelle über die wesentlichen Leistungs- und Qualitätsmerkmale zu überprüfen hätte. Eine solche Vorgehensweise würde
im Übrigen auch einem sachwidrigen prozesstaktischen Vorgehen der Vertragsparteien Raum geben. Für die vom Senat vertretene
Auffassung spricht außerdem der Umstand, dass die Anwendung von § 80a a. F. in der Praxis auch dazu führte, dass Pflegesatzvereinbarungen
tatsächlich ohne vorherige LQV getroffen werden sollten, aus diesem Grund scheiterten und die Schiedsstelle bzw. nachgehend
die Gerichte angerufen wurden. Die Vertragsparteien bezogen sich hierbei auf § 80a Abs. 3
SGB XI a.F., wonach die LQV in der Regel zusammen mit der Pflegesatzvereinbarung nach §
85 SGB XI abzuschließen war, auf Verlangen einer Pflegesatzpartei aber auch zeitlich unabhängig von ihr abgeschlossen werden konnte.
Der Rechtsgedanke aus § 80a Abs. 1
SGB XI blieb hierbei unberücksichtigt. Vor dem Hintergrund dieser Erfahrung, die belegt, dass das in § 80a Abs. 1
SGB XI a. F. verankerte Prinzip "ohne LQV keine Pflegesatzvereinbarung" aufgrund der Regelung in § 80a Abs. 3
SGB XI a. F. aufgeweicht wurde, erschließt sich die Sinnhaftigkeit der Neuregelung, eine Trennung zu verhindern, um so mehr. Danach
ist der Beschluss der Schiedsstelle vom 25. November 2008 zum Aktenzeichen "LSPf 18/2008 PflegeS" aufzuheben. Die Schiedsstelle
wird in dem erneut durchzuführenden Schiedsverfahren die Pflegesätze nicht ohne integrierte Festlegung der wesentlichen Leistungs-
und Qualitätsmerkmale festsetzen können. Im Übrigen wird sie in der Sache das Folgende zu berücksichtigen haben: Gem. §
84 Abs.
2 S. 1 und 4
SGB XI i.V.m. §
82 Abs.
1 und
2 sowie §
85 Abs.
3 SGB XI erfolgt die Festsetzung von Pflegesätzen durch die Schiedsstelle grundsätzlich nach einem zweigliedrigen Verfahren, wobei
auf der ersten Stufe die Abschätzung der voraussichtlichen Kosten der in der Einrichtung erbrachten Leistungen im Wege einer
Prognose zu erfolgen hat. In dem zweiten Schritt ist zu prüfen, in welcher Höhe die Pflegesätze leistungsgerecht i.S.v. §
84 Abs.
2 S. 1 und 4
SGB XI sind. Grundsätzlich erfolgt diese Prüfung anhand des sogenannten externen Vergleichs mit den Kostenansätzen vergleichbarer
Leistungen in anderen Einrichtungen (vgl. BSG, Urteil vom 16.05.2013 Az: B 3 P 2/12 R). Die Beklagte wird bei ihrer erneuten Entscheidung nochmals zu prüfen haben, ob vorliegend ein externer Vergleich möglich
ist. Zutreffend ist zwar, dass die Einrichtung der Beigeladenen zu 2) in P. - jedenfalls 2008 - die Einzige gewesen ist, die
ein Hausgemeinschaftsmodell angestrebt hat. Die Beigeladene zu 3) hat jedoch zu Recht darauf hingewiesen, dass dies nicht
bedeuten muss, dass deshalb die Vornahme eines externen Vergleichs ausgeschlossen ist. Dem externen Vergleich kommt für die
Beurteilung der Angemessenheit der geltend gemachten Pflegesätze nach der Rechtsprechung des BSG entscheidende Bedeutung zu. Der Senat zieht hieraus den Schluss, dass der vollständige Verzicht auf einen externen Vergleich
nur als "ultima ratio" in Betracht kommt, wenn sich Einrichtungen mit einer vergleichsgeeigneten Struktur schlechthin nicht
finden lassen. Da der externe Vergleich eine Gesamtbewertung beinhaltet, die sich auch darauf stützen kann, ob der von der
Einrichtung geforderte Vergütungssatz im Vergleich mit günstigeren Pflegesätzen und Entgelten anderer Einrichtungen im Hinblick
auf die Leistungen der Einrichtung und die Gründe für ihren höheren Kostenaufwand (dennoch) als insgesamt angemessen und deshalb
leistungsgerecht i.S.v. §
84 Abs.
2 S. 1
SGB XI anzusehen sind (BSG aaO.), könnten im Übrigen auch solche Einrichtungen zu einem externen Vergleich herangezogen werden, die hinsichtlich ihrer
Bewohnerstruktur auf denselben Personenkreis abzielen, ohne nach dem Hausgemeinschaftsmodell zu arbeiten. Nach dem Konzept
der Beigeladenen zu 2. sollten in den Hausgemeinschaften verhaltensauffällige und verwirrte alte Menschen mit anderweitig
Pflegebedürftigen integrativ zusammenleben. Die Kostenentscheidung beruht auf §
197a Abs.
1 SGG i.V.m. §
154 Abs.
1 VwGO. Der Senat hat die Revision gem. §
160 Abs.
1 und Abs.
2 Nr.
1 SGG wegen grundsätzlicher Bedeutung zugelassen, weil es bislang an einer höchstrichterlichen Entscheidung zu der aufgeworfenen
Rechtsfrage fehlt. Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 63 Abs. 2 S. 1, § 52 Abs. 1 und § 47 Abs. 1 Gerichtskostengesetz (GKG).