Streitig ist eine Ermächtigung nach § 118 Abs. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V).

Die Klägerin ist eine Anstalt des öffentlichen Rechts. Sie betreibt mehrere Krankenhäuser und Kliniken sowie andere medizinische Einrichtungen, darunter in M ein Allgemeinkrankenhaus (seit 2012 mit weiterem Standort in S), das unter anderem über eine psychiatrische Abteilung verfügt. Hinzu kommt in M und N jeweils eine psychiatrische Tagesklinik. Das Krankenhaus in M wurde (erneut) ab dem 01.09.2010 in den Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen aufgenommen. Laut Anlage zum entsprechenden Feststellungsbescheid der Bezirksregierung E verfügt das Krankenhaus über eine Abteilung für Psychiatrie mit 170 Betten sowie Tageskliniken in M und N mit 15 bzw. 20 Betten. Die Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik am Krankenhaus M wurde durch den Zulassungsausschuss der Ärzte und Krankenkassen für den Regierungsbezirk E mit Wirkung zum 17.10.2001 unbefristet ermächtigt, psychisch erkrankte Versicherte ambulant in der Institutsambulanz am Krankenhaus in M zu behandeln. Mit Änderungsbeschluss vom 25.08.2010 stellte der Zulassungsausschuss der Ärzte und Krankenkassen für den Regierungsbezirk E fest, dass das Krankenhaus M als Allgemeinkrankenhaus mit seiner selbstständigen, fachärztlich geleiteten psychiatrischen Abteilung mit regionaler Versorgungsverpflichtung nach § 118 Abs. 2 SGB V ermächtigt ist, im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung psychiatrische und psychotherapeutische Leistungen zu erbringen.

Mit Schreiben vom 13.08.2010 wandte sich die Klägerin an den Zulassungsausschuss und zeigte an, dass sie zukünftig beabsichtige, ambulante psychiatrische und psychotherapeutische Leistungen gemäß § 118 Abs. 2 SGB V mit dem Personal der Institutsambulanz aus M auch in den "Räumlichkeiten" der Tagesklinik in N zu erbringen. Hierbei handele es sich gewissermaßen um eine "Unterbetriebsstätte" der in M bestehenden psychiatrischen Institutsambulanz. Entsprechend solle auch nur eine (gemeinsame) Abrechnung der Institutsleistungen in M und N erfolgen. Der Zulassungsausschuss legte das Schreiben als Antrag auf Erteilung einer Institutsermächtigung für die "Unterbetriebsstätte N" aus und holte Stellungnahmen der beteiligten Krankenkassenverbände und der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe (KVWL, Beigeladene zu 1)) ein. Letztere sprach sich gegen die beantragte Ermächtigung aus und verwies darauf, dass der regionale psychiatrische Pflichtversorgungsauftrag der psychiatrischen Hauptabteilung des Allgemeinen Krankenhauses in M obliege und nicht der Tagesklinik in N (Stellungnahme vom 22.11.2010). Auch sehe die dreiseitige Vereinbarung zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, der Deutschen Krankenhausgesellschaft sowie dem Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherungen nach § 118 Abs. 2 Satz 2 SGB V vor, dass die ermächtigten Krankenhäuser sicherstellen, dass ärztliches und nichtärztliches Personal einschließlich eines Notfalldienstes außerhalb der regulären Dienstzeiten zur Verfügung stehe. Dies sei nicht möglich, wenn - wie hier - dasselbe Personal zugleich an verschiedenen Standorten, nämlich in N und M, eingesetzt werden solle. Die AOK Nordwest, der BKK Landesverband Nordwest sowie die IKK (Beigeladene zu 2) bis 4)) schlossen sich der Auffassung der Beigeladenen zu 1) an (Stellungnahmen vom 22. und 29.11. sowie 02. und 14.12.2010). Der Zulassungsausschuss lehnte die begehrte "Unterbetriebsstätte" in den Räumlichkeiten der psychiatrischen Tagesklinik in N ab (Beschluss vom 25.01.2010 aus der Sitzung vom 15.12.2010). Dabei folgte er den Argumenten der Beigeladenen.

Die Klägerin erhob hiergegen Widerspruch. Es müsse lediglich festgestellt werden, dass die Institutsermächtigung auch für die neue Betriebsstätte in den Räumlichkeiten der Tagesklinik in N gelte. Eine eigene Ermächtigung sei hierfür nicht notwendig. Vielmehr ergebe sich der Anspruch bereits unmittelbar aus dem Gesetz. Im Übrigen folge das Tätigwerden sowohl am Krankenhaus in M als auch in der Tagesklinik in N bereits aus dem Feststellungsbescheid der Bezirksregierung E vom 21.10.2010. Das Tatbestandsmerkmal der "regionalen Versorgungsverpflichtung" stehe der "Unterbetriebsstätte" nicht entgegen. Mit diesem Kriterium knüpfe der Gesetzgeber an die Regelungen des Betreuungsrechts und der Landesunterbringungsgesetze an. Es sollen ausschließlich Einrichtungen mit besonderer Fachkompetenz zur ambulanten Versorgung ermächtigt werden. Diese Voraussetzung erfülle man auch am Standort in N, der im Feststellungsbescheid der Bezirksregierung ebenfalls aufgeführt werde. Schließlich stehe auch der dreiseitige Vertrag dem Tätigwerden an der Betriebsstätte in N nicht entgegen. Ob eine psychiatrische Abteilung im Sinne des § 118 Abs. 2 SGB V ermächtigt sei, ergebe sich unabhängig von dieser Vereinbarung allein und unmittelbar aus dem Gesetz. Der Beklagte wies den Widerspruch zurück (Beschluss vom 17.11.2011 aus der Sitzung vom 14.09.2011). Die der Klägerin zuletzt mit Bescheid des Zulassungsausschusses vom 25.08.2010 erteilte Ermächtigung gelte nicht für ambulante psychiatrische und psychotherapeutische Leistungen am Standort in N. § 118 SGB V erfasse nur solche Einrichtungen, in denen die ambulante Behandlung der Versicherten in der Ambulanz einer Klinik durchgeführt würden. Dies setze eine organisatorische und räumliche Anbindung der Ambulanz an die Klinik voraus. Sie bestehe zwischen der Institutsambulanz in M und den Räumlichkeiten der Tagesklinik in N nicht.

Hiergegen hat die Klägerin am 13.12.2011 Klage erhoben und begehrt festzustellen, kraft Gesetzes ermächtigt zu sein, auch am Standort in N eine psychiatrische Institutsambulanz betreiben zu dürfen. Alternativ können Sie beanspruchen, hierzu ermächtigt zu werden.

Die Klägerin hat erstinstanzlich beantragt,

den Beschluss des Beklagten vom 14.09.2011 aufzuheben und festzustellen, dass die Klägerin berechtigt ist, eine psychiatrische Institutsambulanz unter der Anschrift S-Straße 00, N, zu betreiben,

hilfsweise,

eine Ermächtigung zum Betrieb einer psychiatrischen Institutsambulanz nach § 118 Abs. 2 Satz 1 SGB V für den Standort S-Straße 00, N, zu erteilen,

hilfsweise,

eine Ermächtigung zum Betrieb einer psychiatrischen Institutsambulanz gemäß § 118 Abs. 1 Satz 1 SGB V für den Standort S-Straße 00, N zu erteilen.

der Beklagte und die Beigeladene zu 2) haben beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die übrigen Beteiligten haben keine Anträge gestellt.

Das Sozialgericht (SG) E hat die Klage als unbegründet abgewiesen (Urteil vom 12.03.2014) und ausgeführt: Ein Anspruch darauf festzustellen, dass die Klägerin berechtigt ist, eine Institutsambulanz am Standort N zu betreiben, ergebe sich aus den gesetzlichen Regelungen nicht. Das Bundessozialgericht (BSG) habe klargestellt, dass Außenstellen von Krankenhäusern nicht in den Anwendungsbereich des § 118 Abs. 1 SGB V einbezogen werden können (Urteil vom 21.06.1995 - 6 RKA 49/94 -). Dies gelte auch im Rahmen des § 118 Abs. 2 SGB V. Nichts anderes folge aus der Entscheidung des BSG vom 28.01.2009 - B 6 KA 61/07 R -, denn der dortige Fall sei mit dem vorliegenden nicht vergleichbar. In der vom BSG entschiedenen Fallgestaltung sei die psychiatrische Tagesklinik in den Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen aufgenommen gewesen und habe vor diesem Hintergrund bereits die Voraussetzungen für § 118 Abs. 1 SGB V erfüllt. Dies sei bei der Klägerin nicht der Fall. Sie betreibe ein Allgemeinkrankenhaus mit einer psychiatrischen Abteilung und könne daher Leistungen als psychiatrische Institutsambulanz nur unter den Voraussetzungen des § 118 Abs. 2 SGB V erbringen. Dass die Klägerin am Standort in N über eine eigenständige psychiatrische Klinik verfüge und dort nun eine psychiatrische Institutsambulanz betreiben möchte, behaupte sie nicht einmal selbst. Die Behandlung der dort vorstellig werdenden Patienten solle vielmehr mit dem Team der Institutsambulanz vom Standort M erfolgen, so dass eine eigenständige Institutsambulanz in N nicht gewollt sei. Die in § 118 Abs. 2 SGB V enthaltene gesetzliche Ermächtigung berechtige im Übrigen nur zur Behandlung im ermächtigten Krankenhaus. Dabei müsse gewährleistet sein, dass den Patienten alle Einrichtungen des Krankenhauses in personeller und sachlicher Art im Bedarfsfall zugutekommen könnten. Vor diesem Hintergrund genüge es nicht, die ambulante Behandlung psychisch Kranker an einem über 20 Kilometer entfernten Ort durchzuführen, ohne auf die Einrichtung der psychiatrischen Abteilung des Allgemeinkrankenhauses zurückgreifen zu können. Vor diesem Hintergrund könne sich die in § 118 Abs. 2 SGB V gesetzlich normierte Ermächtigung nicht auf den in N geführten Betriebsteil des Allgemeinkrankenhauses beziehen. Auch das Hilfsbegehren der Klägerin führe nicht zum Erfolg. Sie könne sich nicht auf § 31 Abs. 1 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) berufen. Zwar könnten die Zulassungsausschüsse in besonderen Fällen ärztlich geleitete Einrichtungen zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigen, sofern ein Bedarf hierfür bestehe. Hieran fehle es jedoch, auch wenn die Klägerin argumentiere, dass Patienten aus dem östlichen Raum des Landkreises längere Wege zurücklegen müssten, um die ambulante Versorgung in der Institutsambulanz in M in Anspruch nehmen zu können. Aus anderen Unterlagen sei ebenfalls kein besonders gravierendes Versorgungsdefizit zu entnehmen. Vor diesem Hintergrund sei nichts dafür ersichtlich, dass der Beklagte hierzu eine Entscheidung hätte treffen müssen.

Mit der hiergegen fristgerecht eingelegten Berufung macht die Klägerin geltend: Sie begehre festzustellen, dass sie gemäß § 118 Abs. 2 SGB V berechtigt sei, auch in den Räumen der Tagesklinik in N eine psychiatrische Institutsambulanz zu betreiben. Nach dem Krankenhausplan für das Land Nordrhein-Westfalen bestehe für das Krankenhaus eine regionale Versorgungspflicht für das gesamte Versorgungsgebiet, das heiße für den Kreis N-M. Der Versorgungsauftrag erstrecke sich damit auf alle Standorte des Krankenhauses, also auch auf denjenigen in N. Das sei inzwischen mit Feststellungsbescheid der Bezirksregierung E vom 08.02.2017 auch ausdrücklich festgestellt worden. Der § 118 SGB V unterscheide nämlich nicht zwischen voll- und teilstationären Versorgungsangeboten. Die Rechtsprechung des BSG im Urteil vom 21.06.1995 - 6 RKA 49/94 - sei nicht einschlägig. Sie beziehe sich ausdrücklich auf "Außenstellen von Krankenhäusern" im Anwendungsbereich des § 118 Abs. 1 SGB V. Im Übrigen liege eine solche Anbindung jedenfalls am Standort N vor. "Wohnortnähe" im Sinne des Krankenhausplans sei auch bei einer Entfernung von ca. 20 Kilometern noch gegeben. Das ärztliche und nichtärztliche psychiatrische/psychotherapeutische Personal sei bereits jetzt standort- und sektorenübergreifend in der psychiatrischen Station des Krankenhauses M-S, in der dort angegliederten Institutsambulanz sowie in den Tageskliniken in M und N tätig.

Die Klägerin beantragt,

unter Abänderung des Urteils des SG E vom 12.03.2014 den Beschluss des Beklagten vom 17.11.2011 aus der Sitzung vom 14.09.2011 aufzuheben und festzustellen, dass sie gemäß § 118 Abs. 2 SGB V berechtigt ist, eine psychiatrische Institutsambulanz auch unter der Anschrift S-Straße 00, N zu betreiben.

Der Beklagte sowie die Beigeladenen zu 1) und 4) beantragen,

die Berufung der Klägerin zurückzuweisen.

Zur Begründung nehmen sie Bezug auf die Ausführungen im angefochtenen Urteil des SG E sowie im eigenen Beschluss vom 14.09.2011.

Die Klägerin hat nach Hinweis des Gerichts auf den mit Wirkung vom 23.07.2015 neu eingefügten § 118 Abs. 4 SGB V erklärt, man habe einen entsprechenden Antrag bewusst (noch) nicht gestellt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der Verwaltungsvorgänge des Beklagten sowie des Zulassungsausschusses der Ärzte und Krankenkassen für den Regierungsbezirk E Bezug genommen. Sie waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.