Die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 20. Februar 2008 erweist sich als zulässig und auch begründet.

Zu Unrecht hat das Sozialgericht die Berechtigung der Kläger zu einer Drittanfechtung der Sonderbedarfszulassung des Beigeladenen zu 7. verneint. Die Vertragsärzte, die selbst im Rahmen des besonderen Versorgungsauftrages erbrachte Dialyseleistungen abrechnen und im Übrigen auch als leitende Ärzte am K. E-Stadt vertragsärztlich tätig sind, sind berechtigt, die vom Bestehen eines Versorgungsbedarfs abhängige Sonderbedarfszulassung anzufechten (1.). Davon abgesehen war die Erteilung einer Sonderbedarfszulassung gestützt auf § 24 lit. b BeplaR unstatthaft, weil der Bedarf auf ein Versorgungsdefizit an Leistungen des besonderen Versorgungsbedarfes i.S.d. Anlage 9.1 BMV-Ä gestützt wird und auch andere Sonderbedarfstatbestände nicht erfüllt waren (2.). Die Zulassung nach § 24 lit. b BeplaR umfasst nicht die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung im Rahmen genehmigungspflichtiger Versorgungsaufträge.

Die Prüfung der Begründetheit von Drittanfechtungen erfolgt zweistufig. Zunächst ist zu klären, ob der Anfechtende berechtigt ist, die dem Konkurrenten erteilte Begünstigung anzufechten. Wenn das zu bejahen ist, ist zu prüfen, ob die dem Dritten begünstigende Entscheidung in formeller und materieller Hinsicht rechtmäßig ist.

1. Unter welchen Voraussetzungen Leistungserbringer anfechtungsberechtigt sind, hat bereits das Bundessozialgericht in seinem Urteil vom 7. Februar 2007 (B 6 KA 8/06 - SozR 4-1500 § 54 Nr. 10) im Anschluss an die Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 17. August 2004 (1 BvR 378/00, SozR 4-1500 § 54 Nr. 4) im Einzelnen dargestellt. Da es einen allgemeinen Grundrechtsschutz aus Art. 12 GG gegen Konkurrenz nicht gibt, kann sich eine Befugnis zur Abwehr eines Konkurrenten nur aus einschlägigen einfach-rechtlichen Regelungen ergeben. Dies ist dann der Fall, wenn der Regelung ein Gebot der Rücksichtnahme auf die Interessen derer zu entnehmen ist, die schon eine Position im Markt innehaben und diesen einen sogenannten "Drittschutz" vermitteln. Dies ist nicht der Fall, wenn die ins Auge gefasste Norm nicht - auch - den Dritten gegenüber zu schützen beabsichtigt, sondern ausschließlich öffentliche Interessen schützende Zielrichtungen verfolgt.

Mit Blick auf das gesamte Vertragsarztrecht hat das BSG dazu formuliert, dass eine Anfechtungsberechtigung nur dann besteht, wenn (1.) der Kläger und der Konkurrent im selben räumlichen Bereich die gleichen Leistungen anbieten und (2.) dem Konkurrenten die Teilnahme an einer vertragsärztlichen Versorgung eröffnet oder erweitert und nicht nur ein weiterer Leistungsbereich genehmigt wird sowie (3.) der dem Konkurrenten eingeräumte Status gegenüber demjenigen des Anfechtenden nachrangig ist. Letzteres ist der Fall, wenn die Einräumung des Status an den Konkurrenten vom Vorliegen eines Versorgungsbedarfs abhängt, der von den bereits zugelassenen Ärzten nicht abgedeckt wird (BSG vom 7. Februar 2007 aaO.).

Damit sind sämtliche Vertragsärzte berechtigt, die Zulassung anderer Ärzte anzufechten, wenn es sich um eine Sonderbedarfszulassung nach § 24 BeplaR handelt, deren Erteilung davon abhängt, dass der Versorgungsbedarf durch die bereits zugelassenen Ärzte nicht gedeckt ist (BSG, Urteil vom 7. Juni 2009, B 6 KR 25/08 R, juris). Der Umstand, dass die Ärzte wegen des Fehlens der Zusatzbezeichnung Nephrologie (Kläger zu 1.) den besonderen Versorgungsauftrag nur im Zusammenwirken mit dem K. E-Stadt wahrnehmen dürfen, reduziert die vertragsärztlichen Zulassungen der Kläger nicht auf einen nachrangigen Teilnahmestatus oder eine Zulassung minderen Rechts. Beschränkte Zulassungen (vgl. Job-Sharing-Zulassungen: § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB V) stellen davon abgesehen keine nachrangigen Teilnahmeerlaubnisse dar. Auch die weiteren Kriterien der Abrechnung der gleichen Leistungen sowie der Tätigkeit im selben ärztlichen Bereich sind erfüllt. Die Kläger rechnen unter eigener Abrechnungsnummer Leistungen besonderer Versorgungsaufträge für die in § 2 Abs. 2 Nr. 1 und 2 Anl. 9.1 BMV-Ä definierten Patientengruppen ab. Darüber hinaus kooperieren sie als zugelassene und nicht als angestellte Ärzte mit dem ermächtigten K. E-Stadt. Nach § 14 Anl. 9.1 BMV-Ä ist das Zusammenwirken zwischen Vertragsarzt und ermächtigter Einrichtung zulässig. Der Vertragsarzt ist insoweit in der Einrichtung tätig und führt die Leistungen des dem Instituts erteilten besonderen Versorgungsauftrages persönlich durch. Geändert ist insoweit der Abrechnungsweg. § 14 Abs. 1 lit. a Satz 2 Anl. 9.1 BMV-Ä regelt die Abrechnung durch die Einrichtung, wobei die persönliche Leistung des Vertragsarztes im Innenverhältnis zu honorieren ist. Da nach dem Willen der Partner der Bundesmantelverträge ein Zusammenwirken der Vertragsärzte und der ermächtigten Institute durch Tätigsein in der Einrichtung erlaubt ist und die durch den Vertragsarzt erbrachten Leistungen als persönliche Leistungen qualifiziert werden, erscheinen nach Überzeugung des Senats diese persönlichen Leistungen auch geeignet zu sein, die Anfechtungsberechtigung zu begründen. Der veränderte Abrechnungsweg ändert daran nichts (vgl. auch § 120 Abs. 1 Satz 3 SGB V).

Auch eine Leistungsüberlassung in örtlicher Hinsicht liegt vor. Zwar ist nach § 101 Abs. 1 Nr. 4 SGB V für allgemein-nephrologische Leistungen auf Planungsbereiche abzustellen. Die genehmigungspflichtige Betreuung dialysepflichtiger Patienten im Rahmen besonderer Versorgungsaufträge ist nach § 2 Abs. 7 BMV-Ä i.V.m. Anl. 9.1 BMV-Ä hinsichtlich der örtlichen Bedarfsdeckung nicht an Planungsbereiche, sondern an sogenannte Versorgungsregionen geknüpft. Diese sind nach § 6 Abs. 1 Anl. 9.1 BMV-Ä auf der Grundlage der Planungsbereiche zu bilden. Die Versorgungsregionen sind differenziert nach den Raumordnungskategorien der Planungsbereiche und umfassen jeweils einen Gebietsradius von 10, 20 oder 30 Kilometer um die projektierte Dialysepraxis. Die Versorgungsregion der Kläger schließt die Stadt E. und weite Teile des Landkreises E. ein. Der geplante Vertragsarztsitz des Beigeladenen zu 7. schließt nahezu die gesamte Versorgungsregion der Kläger ein. Mithin ist eine Anfechtungsberechtigung der Kläger zu bejahen.

2. Der angefochtene Bescheid stellt sich in materieller Hinsicht als rechtswidrig dar. Die Erteilung einer Sonderbedarfszulassung nach § 24 lit. b BeplaR war unstatthaft, weil deren Teilnahmeumfang nicht die Dialyseversorgung im Rahmen genehmigungspflichtiger besonderer Versorgungsaufträge nach Anl. 9.1 BMV-Ä umfasst.

Entgegen der klägerischen Auffassung ergibt sich aber die Rechtswidrigkeit nicht bereits daraus, dass im Schwerpunkt Nephrologie eine Sonderbedarfszulassung nach § 24 lit. b BeplaR überhaupt nicht mehr in Betracht käme. Nach § 24 lit. b BeplaR darf der Zulassungsausschuss dem Zulassungsantrag eines Arztes der betroffenen Arztgruppe entsprechen, wenn ein besonderer Versorgungsbedarf vorliegt, der durch den Inhalt des Schwerpunktes umschrieben ist, sofern die entsprechende Schwerpunktbezeichnung getragen wird. Nach § 24 lit. e BeplaR sind die Voraussetzungen für eine Ausnahme gegeben, wenn durch die Kassenärztliche Vereinigung (1.) zur Sicherstellung der wohnortnahen Dialyseversorgung einem Vertragsarzt oder (2.) aufgrund der Qualitätssicherungsvereinbarung zu dem Blutreinigungsverfahren gemäß § 135 Abs. 2 SGB V einem weiteren Arzt in der Dialysepraxis die Genehmigung zur Durchführung eines Versorgungsauftrages für die nephrologische Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten mit Dialyseleistungen gemäß § 2 Abs. 7 der Bundesmantelverträge erteilt werden soll, der Zulassung jedoch Zulassungsbeschränkungen für die Zulassung von Fachärzten für Innere Medizin entgegenstehen. Die Zulassung nach Buchstabe b ist auf den Schwerpunkt beschränkt, diejenige nach Buchstabe e wird mit der Maßgabe erteilt, dass sie auf den definierten Versorgungsauftrag und im Falle gemeinsamer Berufsausübung auf deren Dauer beschränkt ist. Nach § 2 Abs. 7 i.V.m. Anl. 9.1 BMV-Ä sind für verschiedene Patientengruppen nach § 2 der Anlage besondere Versorgungsaufträge unterschiedlicher sachlicher Reichweite in § 3 der Anlage formuliert. Nur die Versorgungsaufträge nach § 3 Abs. 3 Buchst. a und d Anl. 9.1 BMV-Ä sind genehmigungspflichtig. Die weiteren Aufträge können ohne Genehmigung von Internisten bzw. Internisten/Nephrologen übernommen werden. § 7 Anl. 9.1 BMV-Ä betrifft die personelle Verstärkung einer Dialysepraxis um einen weiteren Arzt, wenn der nach der Qualitätssicherungsvereinbarung gemäß § 135 Abs. 2 SGB V vorgeschriebene Arzt-/Patientenschlüssel eine personelle Verstärkung erforderlich macht.

Mithin ist die Sonderbedarfszulassung mit § 24 lit. b BeplaR auf einen unterversorgten Schwerpunkt, diejenige nach Buchstabe e auf eine Unterversorgung im genehmigungspflichtigen besonderen Versorgungsauftrag ausgerichtet. Sieht man mit dem Klägerbevollmächtigten § 24 lit. b BeplaR in Gänze durch lit. e für den Schwerpunkt Nephrologie als verdrängt an, wären Sonderbedarfszulassungen für die Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten im Rahmen der genehmigungsfreien besonderen Versorgungsaufträge ebenso nicht mehr möglich, wie die nephrologische Versorgung von Patienten, die den definierten Patientengruppen der besonderen Versorgungsaufträge nicht angehören (z. B. Nierensteinpatienten).

Wenngleich eine qualitative nephrologische Sonderbedarfszulassung im Grundsatz statthaft erscheint, muss sich ein Bedarf an allgemeinen nephrologischen Leistungen ohne Rücksicht auf eine Unterversorgung hinsichtlich genehmigungspflichtiger besonderer Versorgungsaufträge ergeben. Dafür, dass der Bedarf an Leistungen genehmigungspflichtiger besonderer Versorgungsaufträge keine Zulassung nach § 24 lit. b BeplaR stützt, spricht, dass § 2 Abs. 7 BMV-Ä aus dem allgemeinen Gewährleistungsauftrag der Versorgung der GKV-Patienten die Behandlung bestimmter Patientengruppen herauslöst und dazu befugt, deren Behandlung unter ein eigenständiges Regime mit besonderen Regeln zu stellen. Dazu passt, dass der Gesetzgeber dem alten § 24 lit. b BeplaR dann eine besondere Norm einer Sonderbedarfszulassung in die Bedarfsplanungsrichtlinien-Ärzte hinzugefügt hat.

§ 24 Abs. 1 lit. b BeplaR umfasst den durch lit. e geschützten Versorgungsbedarf nicht.

Eine gegenteilige umfassende Interpretation des Zulassungstatbestandes könnte lauten, dass nach lit. b immer dann zuzulassen ist, wenn ein Sonderbedarf an nephrologischen Leistungen einschließlich dialytischer Leistungen auch im Rahmen besonderer Versorgungsaufträge existiert. Besteht dagegen ein Sonderbedarf nur bezüglich der Wahrnehmung genehmigungspflichtiger Versorgungsaufträge und nicht hinsichtlich sonstiger nephrologischer Leistungen, würde lit. e eine Rechtsgrundlage für eine Sonderbedarfszulassung geben.

Eine solche weite Auslegung des Tatbestandes des § 24 lit. b BeplaR kollidiert mit den unterschiedlich gefassten Strukturen der Ausgestaltung der Sicherstellung ausreichender Versorgung mit "normalen" vertragsärztlichen Leistungen in den Bedarfsplanungsrichtlinien einerseits und der Versorgung der definierten Patientengruppen im Rahmen des besonderen Versorgungsauftrages nach § 2 Abs. 7 i.V.m. Anl. 9.1 BMV-Ä andererseits.

Ein Bedarf hinsichtlich genehmigungspflichtiger Versorgungsaufträge setzt die Prüfung der Genehmigungsvoraussetzung der Gewährleistung einer wirtschaftlichen Versorgungsstruktur der projektierten Dialysepraxis voraus. Diese knüpft an die Auslastung der bestehenden Dialysepraxen in der Versorgungsregion der projektierten Praxis an, die mehrere Planungsbereiche bzw. Teile mehrerer Planungsbereiche umfassen kann. Wird die Bedarfsprüfung nach § 24 Abs. 1 lit. b BeplaR am Planungsbereich ausgerichtet, könnte ein Bedarf an Dialyseleistungen zu bejahen sein, obwohl eine Genehmigung wegen zu befürchtender unwirtschaftlicher Versorgungsstruktur in der Versorgungsregion eindeutig zu verweigern wäre. Durch das Abstellen auf Planungsbereiche anstelle der Versorgungsregionen wird hinsichtlich der weiteren Zulassung eines Arztes ein Bedarf (im Planungsbereich) bejaht, der nach den Strukturentscheidungen der Bedarfsprüfung hinsichtlich des besonderen Versorgungsauftrages anhand der Versorgungsregion eindeutig nicht besteht.

Eine solche umfassende Auslegung des § 24 lit. b BeplaR bringt auch kompetenzielle Verwerfungen mit sich. Der Sonderbedarfszulassungsbewerber bedarf, um Dialyseleistungen im Rahmen genehmigungspflichtiger besonderer Versorgungsaufträge durchführen zu dürfen, zusätzlich der Genehmigung nach § 4 Anl. 9.1 BMV-Ä. Die Erteilung hängt auch von persönlichen Voraussetzungen ab (§ 4 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 Anl. 9.1 BMV-Ä). § 2 Abs. 7 i.V.m. § 5 Anl. 9.1 BMV-Ä weist die Kompetenz der Genehmigungserteilung der Kassenärztlichen Vereinigung zu. Dies berücksichtigt auch § 24 lit. e BeplaR. Eine im Rahmen des § 24 lit. b BeplaR allein durch den Berufungsausschuss - auch hinsichtlich eines Versorgungsdefizites an der Versorgung besonderer Patientengruppen im Rahmen besonderen Versorgungsauftrages - vorgenommene Bedarfsprüfung verstößt gegen diese Kompetenzverteilung, wobei § 24 BeplaR in lit. e erkennen lässt, auf diese Kompetenzverteilung Rücksicht nehmen zu wollen.

Mithin kann im Bereich der Nephrologie das Bestehen eines Sonderbedarfes i.S.v. § 24 lit. b BeplaR nur darauf gestützt werden, dass die vertragsärztliche Versorgung hinsichtlich nephrologischer Leistungen an Patienten, welche nicht zu den Patientengruppen der Anl. 9.1 BMV-Ä gehören, nicht sichergestellt ist, und/oder ein Versorgungsdefizit hinsichtlich nicht genehmigungspflichtiger besonderer Versorgungsaufträge besteht. Nachdem der angefochtene Bescheid das Vorhandensein eines Bedarfes im Wesentlichen mit einem Defizit an der Versorgung von Dialysepatienten im Rahmen genehmigungspflichtiger besonderer Versorgungsaufträge bejaht und auch die Voraussetzungen des § 24 Abs. 1 lit. e BeplaR nicht vorliegen, erscheint dieser rechtswidrig. Eine Zulassung nach Buchstabe e setzt voraus, dass die Beigeladene zu 1. die Erteilung einer Genehmigung zur Durchführung eines besonderen Versorgungsauftrags nach Prüfung beabsichtigt und dies bestätigt oder zusichert.

Aus diesem Grund war der angefochtene Bescheid des Beklagten aufzuheben und dieser zur Neuentscheidung gemäß der Rechtsauffassung des Senats zu verpflichten. Soweit die Berufung darüber hinaus die Zurückweisung des Sonderbedarfszulassungsantrages des Beigeladenen zu 7. zum Gegenstand hatte, war die Berufung im Übrigen zurückzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a SGG i.V.m. § 155 Abs. 1 VwGO. Die Erstattung der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen, insbesondere derjenigen zu 7. und 8. war nicht auszusprechen, weil dies nicht der Billigkeit entspricht (§ 162 Abs. 3 VwGO).

Der Senat hat die Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassen (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG; Anfechtungsberechtigung; Verhältnis § 24 lit. b BeplaR zu § 24 lit. e BeplaR).