Die Beteiligten streiten um Krankenhausvergütung.

Die Klägerin betreibt ein nach § 108 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenes Krankenhaus, in dem die bei der Beklagten versicherte C. L. (im Folgenden: Versicherte, geboren 1965) vom 17. Dezember 2009 bis zum 31. Januar 2010 wegen der Hauptdiagnose C34.1 L (bösartige Neubildung: Oberlappen) und anderer Diagnosen stationär behandelt wurde. Am 21. Dezember 2009 wurde sie operiert. Am 31. Dezember 2009 war eine erneute Operation in Form einer Restpneumonektomie notwendig. Um 22:00 Uhr erfolgten notfallmäßig eine Intubation sowie eine maschinelle Beatmung. Die invasive Beatmung wurde am 1. Januar 2010 um 16:00 Uhr beendet und die Versicherte wurde nichtinvasiv beatmet. Die Therapie wurde bis zum 7. Januar 2010 um 14:00 Uhr fortgesetzt.

Die Klägerin stellte der Beklagten mit Rechnung vom 25. Februar 2010 unter Berücksichtigung der gesetzlich vorgesehenen Zuschläge 38.557,23 EUR (Fallpauschale - German Diagnosis Related Group Version 2009 (G-DRG) A13A (Beatmung ) 95 und ( 250 Stunden mit hochkomplexem Eingriff oder intensivmed. Komplexbeh. ) 1656 Punkte oder ) 1104 Punkte mit komplexer OR-Prozedur oder mit kompl. Konstellation, bestimmter OR-Prozedur und Alter ( 16 Jahre oder bei Lymphom und Leukämie) in Rechnung. Die Rechnung beinhaltet die Hauptdiagnose ICD-10-GM (=German Modification, im Folgenden: ICD-10) C34.1 L (Bösartige Neubildung: Oberlappen), weitere Nebendiagnosen und Prozeduren. Die Beklagte zahlte zunächst am 23. März 2010 den in Rechnung gestellten Betrag und beauftragte den M. D. der Krankenversicherung T. (MDK) mit der Überprüfung des Behandlungsfalles hinsichtlich der Notwendigkeit der vollstationären Behandlung für die Dauer vom 17. Dezember 2009 bis zum 31. Januar 2010 sowie der Korrektheit der von der Klägerin angegebenen Beatmungsdauer. Der MDK bestätigte in seiner sozialmedizinischen Stellungnahme vom 23. März 2010 die Notwendigkeit der stationären Behandlung; die Beatmungsdauer könne nicht bestätigt werden. Die ermittelte Beatmung betrage 18 Stunden. Daraus ergebe sich eine niedriger bewertete DRG. Die Versicherte sei postoperativ jeweils extubiert worden, daher seien die Beatmungszeiten im Rahmen der Operationen nicht zu zählen. Am 31. Dezember 2009 sei sie gegen 22:00 Uhr reintubiert und bis zum 1. Januar 2010 16:00 Uhr beatmet worden. Dies er-gebe 18 Beatmungsstunden. Die anschließende Optiflow-Therapie sei nur im Rahmen eines Weanings (Entwöhnung) zur Beatmungszeit zu zählen. Ein Weaning habe hier nicht vorgelegen. Zutreffend sei die DRG E01B. Die Beklagte verrechnete daraufhin am 26. Mai 2010 einen Betrag in Höhe von 3.011,02 EUR und am 27. Mai 2010 einen Betrag in Höhe von 21.294,61 EUR mit unstreitigen Forderungen der Klägerin.

Am 4. Februar 2013 hat die Klägerin Klage auf Zahlung von 24.305,63 EUR nebst Zinsen erhoben. Zur Begründung der Kodierung der DRG A13A führte die Klägerin aus, nach zunächst komplikationsfreien Eingriffen habe sich die respiratorische Situation der Versicherten postoperativ verschlechtert. Es sei eine respiratorische Insuffizienz aufgetreten, so dass am 31. Dezember 2009 notfallmäßig um 22:00 Uhr eine Intubation und die anschließende maschinelle Beatmung erforderlich geworden seien. Die Trachea sei intubiert und die Versicherte invasiv beatmet auf die Intensivstation verlegt worden. Um eine Langzeitbeatmung möglichst zu vermeiden, sei die invasive Beatmung am 1. Januar 2010 um 16:00 Uhr beendet und die Versicherte nichtinvasiv mittels Maskenbeatmung weiter beatmet worden. Diese Flow-CPAP-Therapie sei kontinuierlich bis zum 7. Januar 2010 um 15:00 Uhr fortgesetzt worden. Erst dann sei die respiratorische Situation so stabilisiert gewesen, dass die kontinuierliche nichtinvasive Beatmung beendet werden konnte. Am 11. Januar 2010 habe die Versicherte auf die Normalstation verlegt werden können. Allein streitig sei zwischen den Beteiligten, ob es sich bei der im Anschluss an die invasive Beatmung erforderlichen kontinuierlichen Flow-CPAP-Therapie über Nasenmaske um eine maschinelle Beatmung im Sinne der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR Version 2010) gehandelt habe. Die Beklagte meine, die Flow-CPAP-Therapie sei nur im Rahmen einer Entwöhnung berücksichtigungsfähig; eine Entwöhnung ha-be hier jedoch nicht vorgelegen. Die Versicherte habe nach der Extubation am 1. Januar 2010 eine deutliche Beeinträchtigung der Atmung mit muskulärer Schwäche gezeigt. Die unter invasiver Beatmung bei 100 v.H. gehaltene Sauerstoffsättigung sei zunächst auf 98 v.H. und weiter auf 94 v.H. gesunken. Aufgrund der respiratorischen Insuffizienz sei die Fortführung der künstlichen Beatmung zwingend erforderlich gewesen. Um eine erneute Intubation mit gegebenenfalls erforderlicher Gabe bewusstseinsdämpfender Medikamente (Sedativa) und eine danach ggf. erforderliche Tracheotomie bei Langzeitbeatmung zu vermeiden, habe sich das intensivmedizinische Ärzteteam zur nichtinvasiven Beatmung entschlossen. Die Versicherte sei deshalb nach der Extubation kontinuierlich mit einer Flow-CPAP-Beatmung versorgt worden. Hierbei handle es sich um eine mechanische Beatmung bzw. Unterstützung der Atmung ohne endotrachealen Zugang. Es erfolge eine Überdruckbeatmung über eine Gesichtsmaske, einen Beatmungshelm oder eine Nasenmaske. Diese Beatmungsform sei deutlich komplikationsärmer. Die Atemluft werde zuvor angewärmt und befeuchtet. Die Möglichkeit, die eigene Atemmuskulatur zu trainieren und so in ihrer Funktion zu verbessern, bleibe erhalten. Nach der Definition in der speziellen Kodierrichtlinie D 1001h habe es sich um eine nichtinvasive maschinelle Beatmung gehandelt, eine Beatmungsform, bei der über ein Beatmungsgerät - mithin eine mechanische Vorrichtung - ein positiver respiratorischer Druck eines Sauerstoff-Gasgemisches erzeugt und damit mehr Luft in die Lunge bewegt werde, so dass eine Überblähung entstehe. Das führe zur Vergrößerung der funktionellen Residualkapazität. Dieses Verfahren ersetze nicht die eigene Atemleistung des Patienten, die Atmung werde jedoch durch das Verstärken der eigenen Atemleistung unterstützt. Die DKR unterschieden gerade nicht zwischen invasiver oder nichtinvasiver Beatmung. Maschinelle Beatmung sei vielmehr jede Unterstützung der Atemleistung. Die Aufnahme der Beatmung über Maskensysteme sei darüber hinaus dem medizinischen Fortschritt und dem Umstand geschuldet, dass es nichtinvasive Verfahren zur Beatmung von Patienten gebe, die den invasiven Beatmungen hinsichtlich Patientenfreundlichkeit und Risikoprofil deutlich überlegen seien. Durch diese Vervollständigung der Definition maschineller Beatmung habe sichergestellt werden sollen, dass die deutlich vorteilhafteren Verfahren zur Anwendung kommen und der darauf basierende teils erheblichere Aufwand auch entsprechend vergütet werde. Konsequent sei deshalb bei der Definition der maschinellen Beatmung im Rahmen der DRG auch darauf verzichtet worden, eine Kodierung zwingend an eine Intubation oder Tracheotomie zu knüpfen. Selbst wenn der Auffassung der Beklagten gefolgt würde, dass es sich nicht um eine maschinelle Beatmung im Sinne der DKR gehandelt habe, sei diese als Phase der Entwöhnung der Beatmungsdauer hinzuzurechnen. Die DKR setzten das Eintreten einer stabilen respiratorischen Situation voraus, in der der Patient über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unter-stützung spontan atme. Bei der Versicherten sei nach der Extubation keine respiratorische Stabilität erreichbar gewesen. Dies sei erst am 7. Januar 2010 der Fall gewesen. Daraus ergebe sich eine Beatmungsdauer von 143 Stunden.

Die Beklagte hat nach Einholung einer sozialmedizinischen Stellungnahme des MDK vom 26. Juni 2013 anerkannt, dass an die Klägerin aufgrund der Abrechenbarkeit der DRG E01A (Revisionseingriffe, beidseitige Lobektomie, erweiterte Lungenresektion und andere komplexe Eingriffe am Thorax mit Revisionseingriff mit komplizierender Konstellation, hochkomplexem Eingriff oder komplizierender Diagnose) ein weiterer Betrag von 2.064,16 EUR nebst Zinsen ab dem 27. Mai 2010 in Höhe des Basiszinssatz zu zahlen ist. Im Übrigen hat sie an ihrer Ansicht festgehalten. Die Klägerin hat das Teilanerkenntnis der Beklagten angenommen.

Das SG hat ein internistisch-pneumologisches Gutachten des Dr. M. vom 23. Dezember 2014 eingeholt, wonach die Versicherte mit einer High-Flow-Therapie behandelt wurde, die nicht in jedem Fall eine CPAP-Therapie darstelle. Deshalb könne der von der Klägerin verwendete Begriff Flow-CPAP-Therapie nicht in jedem Fall zutreffend sein. Eine CPAP-Therapie (Con-tinuos Positive Airway Pressure), die durch ein Gerät, das einen kontinuierlichen positiven Atemwegsdruck erzeuge oder durch ein PEEP-Ventil bedingt werde, werde üblicherweise nicht als Flow-CPAP, sondern einfach als CPAP-Therapie bezeichnet und üblicherweise mit einer Nasenmaske, einer Mund- und Nasenmaske, einer Vollgesichtsmaske oder auch einem Helm vorgenommen. Der seitens der Klägerin benutzte Begriff Flow-CPAP-Therapie lasse in Übereinstimmung mit den Eintragungen in der Patientenakte nur den Schluss zu, dass es sich um eine nasale High-Flow-Therapie (=HFNC-Therapie) gehandelt habe. Dies stelle nach der Definition der DKR 2010 - D 1001h keine künstliche Beatmung dar. Bei der HFNC-Therapie, wie mit dem Optiflow-Verfahren, werde über eine Nasenkanüle kein Gas mittels einer mechanischen Vorrichtung in der Lunge bewegt. Die Atmung werde zwar unterstützt, aber nicht durch das Verstärken oder Ersetzen des eigenen Atemantriebs der Patienten. Auch eine CPAP-Therapie mit einem Druckniveau über eine Nasenmaske stelle keine Beatmung dar. Die bis zum 11. Januar 2010 nachzuvollziehende kontinuierliche Überwachung der Vitalparameter sei als Intensivüberwachung anzusehen und damit als intensiv-medizinische Versorgung. Das Weaning umfasse den gesamten Prozess der Loslösung des Patienten von mechanischer Unterstützung und vom endotrachealen Tubus. Während des Weanings fänden Modifikationen bei der Beatmung statt, wobei beatmungsfreie Intervalle nicht vorausgesetzt werden. Bei der so genannten Flow-CPAP-Therapie der Versicherten habe es sich nicht um eine Episode der Entwöhnung von der künstlichen Beatmung entsprechend der DKR 2010 gehandelt. Falls die Versicherte jedoch mit einer CPAP-Therapie beispielsweise über eine Mund-, Nasen- oder Vollgesichtsmaske behandelt worden sei, wäre eine andere Bewertung in Betracht zu ziehen. Nach den vorliegenden Unterlagen sei davon auszugehen, dass vom 1. Januar 2010, 16:00 Uhr, bis 7. Januar 2010, 14:00 Uhr, eine HFNC-Therapie eingesetzt wurde, die nicht bei der Berechnung der Dauer der mechanischen Beatmung nach den DKR 2010 zu berücksichtigen sei.

Hierzu hat die Klägerin ausgeführt, dass die Ausführungen des Sachverständigen in Bezug auf dem medizinischen Sachverhalt nachvollziehbar seien. Bei der Frage, ob die Nasen-CPAP-Therapie unter die DKR 1001h zu fassen sei, handle es sich um eine Rechtsfrage in der Ge-stalt, ob aufgrund der lediglich beispielhaften Ausführungen zu Entwöhnungsmethoden in den DKR 1001h auch andere (CPAP-) Verfahren von den DKR erfasst werden. Werde dies bejaht, müsse anhand der Feststellungen des Sachverständigen auch die Beatmung mit Optiflow mit Hilfe des nasalen Interface als Phase der Entwöhnung anerkannt werden. Der Sachverständige bestätige ihre Auffassung, dass über das Optiflow-System ein positiver Atemwegsdruck erzeugt werden könne. "CPAP" bedeute letztendlich nichts anderes, als dass dies erfolge. Es handle sich in jedem Fall um eine im Rahmen der Phase der Entwöhnung zur Beatmungsdauer hinzuzurechnende Therapie. Soweit der Sachverständige die DKR 1001h in der Weise interpretiere, dass eine Entwöhnung im Sinne der DKR nur dann vorliege, wenn eine "Maske" als Interface für das CPAP verwendet werde, sei dem jedoch entgegenzuhalten, dass die DKR 1001h das Masken-CPAP nur beispielhaft nenne. Soweit also auch durch ein anderes Interface ein positiver Atemwegsdruck (=CPAP) erzeugt werden können, sei dies im Sinne der DKR ebenfalls als Entwöhnungsmethode anzuerkennen. Durch die aktive Atemunterstützung entspreche die HFNC-Therapiemethode auch den Vorgaben der DKR, weil nicht lediglich Sauerstoff gegeben werde. Sie hat auf das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 18. März 2015 (Az.: S 28 KR 341/13) verwiesen. In der mündlichen Verhandlung hat sie weiter ausgeführt, sowohl durch das CPAP-Gerät als auch durch das Gerät zur HFNC-Therapie könne ein positiver kontinuierlicher Atemwegsdruck erzeugt werden. Es könne nicht die Begrifflichkeit dafür entscheidend sein, ob eine Methode der Entwöhnung vorgelegen habe oder nicht, wenn tatsächlich die gleiche Wirkungsweise wie bei einem klassischen CPAP-Gerät erzeugt wurde.

Mit Urteil vom 26. Juni 2015 hat das SG die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 22.241,47 EUR nebst Zinsen in Höhe des Basiszinssatzes ab dem 27. Mai 2010 zu zahlen. Die vorliegend durchgeführte Atemunterstützung sei als Methode der Entwöhnung nach der DKR 2010 1001h anzusehen und deshalb die Dauer dieser Entwöhnung insgesamt der Berechnung der Beatmungsdauer der Versicherten hinzuzuzählen. Das hier verwendete Gerät erzeuge durchgängig wie ein anderes CPAP-Gerät einen positiven Atemwegsdruck und der Patient könne auch über die eigene (Mund-) Spontanatmung die Wirkung des Gerätes nicht verdrängen, auch wenn keine Maske eingesetzt werde. Dies stehe letztlich im Einklang mit den Ausführungen des Sachverständigen. Bestehe aber in der Wirkungsweise der hier verwendeten HFNC-Therapie und der üblicherweise durch Masken erfolgende CPAP-Therapie kein Unterschied, dann liege auch hier in der Sache eine CPAP-Therapie vor. Diese gelte wiederum als Methode der Entwöhnung nach den DKR 2010 Nr. 1001 h.

Hiergegen hat die Beklagte Berufung eingelegt und verweist auf das Gutachten des Dr. M. Ein permanenter positiver Atemwegsdruck könne durch Verwendung (nur) einer Nasenkanüle gerade nicht erzeugt werden. Permanenter positiver Atemwegsdruck beziehe sich auf die gesamte Atemaktion, also Inspiration und Exspiration (Ein- und Ausatmen). Der Sachverständige habe in seinem Gutachten zutreffend dargestellt, dass über die HFNC-Therapie lediglich in der endexspiratorischen Phase positiver Druck erzeugt werden könne, quasi wie "Gegenwind" beim Ausatmen. In der inspiratorischen Phase hingegen seien noch negative Drücke zu verzeichnen, insoweit könne nicht von einem kontinuierlichen positiven Atemwegsdruck ausgegangen werden. Für ein CPAP-Gerät mit klassischer Gesichtsmaskenversorgung treffe Letzteres uneingeschränkt zu. Bei einem angewendeten High-Flow-Gerät würden jedoch lediglich "Nasenkanülen" eingesetzt. Der Mund bleibe vollständig frei. Ein Einatmen durch die Nase mit geöffnetem Mund lasse aber die parallele Erzeugung eines gleichzeitig permanent positi-ven Atemwegsdruckes nicht zu. Eine vermeintliche CPAP-Therapie mit einem permanenten Druckniveau über hier angelegte Nasenkanülen in den Nasenlöchern werde so weder in der Beschreibung des Herstellers dargestellt, noch sei dies eine klassische Beatmungsform. Unter der Kodierempfehlung 317 bestätige der Fachausschuss für ordnungsgemäße Kodierung und Abrechnung (FoKA) die Kodierempfehlung der SEG-4, dass die nasalen Applikation von Atemgas über Nasenbrille mit hohem Fluss nicht der Definition einer maschinellen Beatmung in der DKR 1001h entspreche. In der DKR 1001h (Seite 102) werde insofern auch unterschieden: " Sauerstoffinsufflation bzw. - inhalation über Maskensysteme oder O2-Sonden gehören jedoch nicht dazu." In der Kodierempfehlung 524 bestätigte der FoKA ebenfalls die Kodierempfehlung der SEG-4. Die HFNC sei definitorisch und klassifikatorisch von CPAP abzugrenzen. Die DKR gestatteten explizit die Erfassung von CPAP bei Ermittlung von Beatmungsstunden. Bei der Anwendung von High-Flow-Nasenkanülen (HFNC-System) handle es sich dagegen nicht um maschinelle Unterstützung der Atmung.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Gotha vom 26. Juni 2015 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Zur Begründung führt sie aus, auf die von der Beklagten angeführte Bewegung eines Gases mittels einer mechanischen Vorrichtung in die Lunge komme es nicht an. Es sei falsch, wenn die Beklagte vortrage, über die HFNC-Therapie könne kein positiver Atemwegsdruck erzeugt werden. Dies sei durch Studien bewiesen. Schließlich sei das SG auch nicht an die Rechtsausführungen des Sachverständigen gebunden. Auch die weitere Auslegung des Sachverständigen, die HFNC-Therapie könne nicht als Phase der Entwöhnung angesehen werden, habe das SG nicht geteilt und zutreffend die gesamte Dauer der maschinellen Beatmung einschließlich der Phase der Entwöhnung bei der Berechnung der Beatmungsdauer zu Grunde gelegt. Die Kodierempfehlung Nr. 524 des FoKA betreffe die vorliegende Fallkonstellation nicht, weil durch die HFNC-Therapie ein kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck erzeugt worden sei.

Zur Ergänzung des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Prozess- und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten sowie der beigezogenen Patientenakte Bezug genommen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung war.