Die Beteiligten streiten über die Kosten für eine Krankenhausbehandlung.

Die Beklagte ist ein zur Behandlung von Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen zugelassenes Krankenhaus. Am 16. Juni 2014 nahm sie den am 1989 geborenen Versicherten der Klägerin M S nach vorausgegangener vorstationärer Behandlung zur stationären Behandlung mit den Diagnosen Verstauchung und Zerrung des Kniegelenks, Riss des vorderen Kreuzbandes, akuter Meniskusriss zur stationären Behandlung auf. Der Versicherte wurde am selben Tag operiert, es erfolgte eine diagnostische Arthroskopie des linken Kniegelenks, eine Meniskusrefixation und eine Plastik des vorderen Kreuzbandes mit sonstiger autogener Sehne. Am 18. Juni 2014 wurde der Versicherte ohne weitere Komplikationen aus dem Krankenhaus entlassen.

Für die Behandlung des Versicherten stellte die Beklagte der Klägerin am 17. Juli 2014 einen Betrag von 3.560,03 EUR in Rechnung. Die Klägerin zahlte den geforderten Betrag, beauftragte aber am 24. Juli 2014 den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Überprüfung des Behandlungsfalls. Der MDK sollte sich dazu äußern, ob die Überschreitung der Mittleren Verweildauer bzw. ihr Erreichen medizinisch begründet gewesen sei. Der MDK sandte eine Prüfanzeige vom 28. Juli 2014 mit dieser Fragestellung an die Beklagte und forderte von ihr die Behandlungsunterlagen an.

Mit Schreiben vom 6. August 2014 widersprach die Beklagte gegenüber der Klägerin der Einleitung des Prüfverfahrens durch den MDK. Der angeführte Prüfgrund stelle keine konkrete Auffälligkeit dar. Eine solche sei nach der Rechtsprechung des BSG aber für die Einleitung eines Prüfverfahrens erforderlich. Es dränge sich der Verdacht auf, dass es sich um eine routinemäßige Abfrage unter den Parametern "Alter" sowie die Anzahl der Nebendiagnosen handele, die lediglich das Ziel einer Kostenreduzierung verfolge. Wenn nicht nachträglich innerhalb der Prüffrist noch eine Auffälligkeit benannt werde, werde weiter von einer unzulässigen Prüfung ausgegangen.

Die Klägerin entgegnete mit Schreiben vom 19. August 2014, dass nach der aktuellen Rechtsprechung des maßgebenden 1. Senats des BSG (Hinweis auf Urt. v. 17. Dezember 2013 - B 1 KR 52/12 R) für eine Prüfung nach § 275 Abs.1 Nr. 1 SGB V weder ein konkreter Verdacht erforderlich sei noch die Krankenkasse ihre Zweifel beweisen müsse. Der MDK kam in seinem Gutachten vom 2. September 2014 zu dem Schluss, dass angesichts der Haltung der Beklagten der Zweifel der Klägerin hinsichtlich der Verweildauer nicht ausgeräumt werden könne. Die Beklagte blieb mit Schreiben vom 8. September 2014 bei ihrer Haltung.

Nach Klageandrohung mit Schreiben vom 20. Oktober 2014 erhob die Klägerin am 19. Dezember 2014 Klage beim Sozialgericht Berlin wegen Herausgabe von Patientenunterlagen mit den Anträgen, die Beklagte zur Herausgabe der Behandlungsunterlagen und im Wege der Stufenklage zur Zahlung eines sich aus der Prüfung durch den MDK ergebenden Rückzahlungsanspruchs zu verurteilen. Mit Schriftsatz ihres Bevollmächtigten vom 7. Juni 2015 hat die Klägerin erklären lassen, dass eine Auffälligkeit hier nach der Rechtsprechung des BSG bereits deswegen gegeben sei, weil die Krankenkasse aus den nach § 301 SGB V übersandten Daten nicht ersehen könne, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot eingehalten sei. Mit weiterem Schriftsatz vom 8. November 2015 ließ die Klägerin vortragen, dass eine nicht notwendige Überschreitung der unteren Grenzverweildauer ein Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot darstelle und dass sich aus den vorliegenden Daten die Notwendigkeit der vollstationären Behandlung über die gesamte Dauer nicht nachvollziehen lasse. Mit Schriftsatz vom 24. Januar 2016 ließ sie den Vortrag dahingehend ergänzen, dass für den 17. und 18. Juni 2016 keinerlei Prozeduren angegeben seien. Schwerwiegende Begleiterkrankungen seien ebenfalls nicht kodiert worden. Mit Schriftsatz vom 19. Juni 2016 lies die Klägerin dann darauf hinweisen, dass die durchgeführte Operation im Katalog der ambulanten Operationen in der Kategorie 2 geführt werde und grundsätzlich sowohl ambulant als auch stationär erbracht werden könne. Der Versicherte habe keine Begleiterkrankungen aufgewiesen, welche die Notwendigkeit einer stationären Behandlung begründen könnten, und damit erst recht keine, welche das Überschreiten der unteren Grenzverweildauer rechtfertigen würden.

Das Sozialgericht hat die Klage durch Urteil vom 10. Januar 2017 insgesamt abgewiesen. Die auf Herausgabe der Behandlungsunterlagen gerichtete Klage sei unbegründet. Ein auf die Behandlungsunterlagen eines Krankenhauses gerichteter Herausgabeanspruch bestehe nicht, soweit die Krankenkasse keine zur Abrechnungsprüfung berechtigende Auffälligkeit benannt habe. Nach dem 1. Senat des BSG sei das Bestehen von Auffälligkeiten anzunehmen, wenn die Abrechnung oder die vom Krankenhaus mitgeteilten Behandlungsdaten konkrete Fragen nach der Richtigkeit der Abrechnung oder der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen würden, die die Krankenkassen ohne den MDK nicht beantworten könnten (Hinweis auf Urt. v. 13. November 2012 - B 1 KR 24/11 R). Der 3. Senat habe die Einzelfallprüfung auf Anlässe beschränkt, die durch Auffälligkeiten gekennzeichnet seien, diese habe die Krankenkasse im Zweifelsfall zu belegen (Urt. v. 22. November 2012 und 16. Mai 2013 - B 3 KR 20/12 R und B 3 KR 32/12 R). Liege keine Auffälligkeit vor, müsse der MDK den Prüfauftrag ablehnen. Das Krankenhaus dürfe die Herausgabe von Behandlungsunterlagen, welche über das zur Behandlung Erforderliche hinausgehen würden, unter Hinweis auf das Fehlen von Auffälligkeiten verweigern. Aus der jüngsten Rechtsprechung des BSG (Hinweis auf Urt. v. 25. Oktober 2016 - B 1 KR 18/16 R) würde sich nichts anderes ergeben. Eine Herausgabepflicht auch bei geringsten Anhaltspunkten nehme das Gericht nur in Fällen an, bei denen die Abrechnung nicht sachlich/rechnerisch richtig sei und/oder das Krankenhaus seine primären Informationsobliegenheiten nicht erfüllt habe. Das BSG habe die Tatsache, dass ein Versicherter innerhalb der vorgesehenen Grenzverweildauer im Krankenhaus behandelt wird, gerade nicht als Auffälligkeit angesehen (Hinweis auf Urt. v. 16. Mai 2013 - B 3 KR 32/12 R). Denn bei der Grenzverweildauer handele es sich um Regelbehandlungszeiträume. Der Versicherte sei vorliegend im Rahmen der mittleren Verweildauer behandelt worden. Der MDK sei von der Klägerin lediglich befragt worden, ob das Erreichen der mittleren Verweildauer medizinisch begründet gewesen sei. Zu Recht habe die Beklagte darauf hingewiesen, dass eine Behandlung innerhalb der mittleren Verweildauer keine Auffälligkeit darstelle. Die von der Klägerseite noch nachgeschobenen Auffälligkeiten (Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots, fehlende Angabe von Prozeduren) seien unbeachtlich. Bei der Beurteilung einer gutachterlichen Stellungnahme oder Prüfung sei auf den Zeitpunkt ihrer Durchführung abzustellen.

Es habe auch über die zweite Stufe der erhobenen Stufenklage entschieden werden können. Denn der Anspruch auf der ersten Stufe sei aus Gründen verneint worden, welche dem Leistungsantrag der zweiten Stufe den Boden entziehen würden. Die Klägerin stütze ihren Anspruch ausschließlich auf die bislang verweigerte Einsichtnahme in die Patientenunterlagen. Aus einer unzulässigen Prüfung könne die Klägerin jedoch keine Ansprüche ableiten.

Gegen das ihr am 6. Februar 2017 zugestellte Urteil richtet sich die am 6. März 2017 bei dem Landessozialgericht Berlin-Brandenburg eingegangene Berufung der Klägerin. Mit Schriftsatz ihres Bevollmächtigten vom 9. Mai 2017 hat die Klägerin die Klage erweitern und vortragen lassen, dass die Ausführungen des Sozialgerichts einer rechtlichen Prüfung in keinster Weise standhalten würden. Der 3. Senat des BSG (Hinweis auf Urt. v. 21. März 2013 - B 3 KR 28/12 R) habe klargestellt, dass die Krankenhäuser bei grundsätzlich ambulant durchführbaren Operationen aus dem Katalog 2 nach § 115b SGB V verpflichtet seien, den Grund für die Notwendigkeit einer stationären Behandlung zusammen mit den Daten nach § 301 SGB V zu übermitteln. Anderenfalls fehle es bereits an einer fälligen Rechnung. Da die Beklagte den Grund der Aufnahme weder mit den Daten nach § 301 SGB V noch später mitgeteilt habe, sei ihre Rechnung zu keinem Zeitpunkt fällig gewesen und ohne rechtlichen Grund bezahlt worden. Damit liege aber auch auf jeden Fall eine zur Prüfung berechtigende Auffälligkeit vor. Der Prüfung könne auch nicht entgegen gehalten werden, dass mit der Überschreitung der unteren Grenzverweildauer nur die Prüfung einer sekundären Auffälligkeit in Auftrag gegeben worden sei. Denn wenn schon eine Prüfung der primären Fehlbelegung zulässig gewesen wäre, dann auch als qualitatives Minus die darin enthaltende Prüfung einer sekundären Fehlbelegung. Rechtsfehlerhaft sei die Auffassung des Sozialgerichts, die von ihrem - der Klägerin - Bevollmächtigten nachgeschobenen Gründe seien unbeachtlich. Wenn es sich objektiv um einen Eingriff aus dem Katalog ambulanter Operationen gehandelt habe, hätten die Gründe und Auffälligkeiten von Anfang an objektiv vorgelegen, ohne dass es darauf ankomme, wann sie erstmals vorgetragen worden seien. Zudem seien nach der bereits zitierten Entscheidung des BSG die Krankenhäuser berechtigt, eine Begründung für die Notwendigkeit einer vollstationären Behandlung auch nach 8 Monaten noch nachzureichen. Entsprechend müsse es auch den Krankenkassen erlaubt sein, weitere Zweifel und Auffälligkeiten nachträglich zu formulieren.

Die Klägerin beantragt,. das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 10. Januar 2017 aufzuheben und

1. die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 3.560,03 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab Rechtshängigkeit zu zahlen, hilfsweise,

2. die Beklagte zu verurteilen, die zur Prüfung der Abrechnung nach den §§ 275, 276 SGB V notwendigen Behandlungsunterlagen zu der vollstationären Behandlung des bei ihr versicherten Herrn M S vom 16. Juni 2014 bis zum 18. Juni 2014 an den MDK Berlin-Brandenburg herauszugeben.

3. die Beklagte im Wege der Stufenklage zu verurteilen, einen sich ergebenden Rückzahlungsanspruch aus der Prüfung des MDK an die Klägerin zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Das Sozialgericht habe zutreffend darauf hingewiesen, dass die von der Klägerin angeführten Einwände gegen die Abrechnung, mit denen nunmehr eine Auffälligkeitsprüfung begründet werden solle, unzulässig nachgeschoben worden seien. Unzulässig sei auch die Bezugnahme darauf, dass es sich um eine grundsätzlich ambulant durchführbare Operation gehandelt habe. Die Klägerin habe den MDK befragt, ob die Überschreitung bzw. Erreichung der mittleren Verweildauer medizinisch begründet gewesen sei. Zum Zeitpunkt der Beauftragung des MDK sei für die Klägerin die stationäre Behandlungsnotwendigkeit nicht fraglich gewesen. Es handele sich also um eine unzulässige Nachreichung von Auffälligkeiten. Der Klägerin könne auch entgegen gehalten werden, dass sie (nur) eine Prüfung der Verweildauer durchführen habe wollen. Aufgrund dieser Angabe müsse das Krankenhaus entscheiden, ob eine Auffälligkeit vorliege und welche Unterlagen an den MDK herauszugeben seien, ohne gegen Datenschutzvorschriften zu verstoßen. Treffend habe das Sozialgericht dargelegt, dass die im Laufe des erstinstanzlichen Verfahrens vorgebrachten Aspekte nachgeschoben und deshalb für die Frage der Berechtigung zur Einleitung eines MDK-Verfahrens unbeachtlich seien.

Für die weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf die Gerichtsakte, die Verwaltungsakte der Klägerin und die Patientenakte der Beklagten Bezug genommen, die vorgelegen haben und Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.