Streitig ist ein Anspruch des klagenden Landwirts gegen die beklagte landwirtschaftliche Krankenkasse (§ 146 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch <SGB V>) auf Erstattung der Kosten einer selbstbeschafften Betriebshilfe nach den Vorschriften des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte (KVLG 1989) im Zeitraum vom 19.10.2020 bis 02.11.2020 in Höhe von insgesamt 3.195,51 €.

Der 1967 geborene Kläger betreibt als Einzelunternehmer ein landwirtschaftliches Anwesen, zu dem 14 ha Ackerland, 7 ha Grünland und 1 ha Forst gehören. Vom 04.02.2019 bis zum 08.02.2019 befand sich der Kläger im Klinikum W in stationärer Behandlung, anschließend war er noch bis zum 12.02.2019 arbeitsunfähig. Vom 09.02.2019 bis zum 12.02.2019 erhielt er von der Beklagten eine Betriebshilfe. Damals bestand die Arbeitsunfähigkeit aufgrund der Diagnose M35.3 (Polymyalgia rheumatica). Am 11.03.2020 stellten die behandelnden Ärztinnen des Klägers fest, dass dieser aufgrund der Diagnosen M25.51 G R (Gelenkschmerz Schulterregion, gesichert, rechts) und M75.5 V R (Bursitis im Schulterbereich, Verdacht, rechts) arbeitsunfähig ist. Als weitere, die Arbeitsunfähigkeit begründende Diagnose kam später noch M75.1 G R (Läsionen der Rotatorenmanschette, gesichert, rechts) hinzu. Die Arbeitsunfähigkeit bestand durchgehend bis zum 26.07.2020.

Die Beklagte bewilligte dem Kläger auf dessen Antrag Betriebshilfe ab 11.03.2020, zunächst für längstens 4 Wochen. Aufgrund mehrerer Verlängerungsanträge wurde die Betriebshilfe mehrere Male verlängert, letztmals mit Bescheid vom 25.05.2020. Darin bewilligte die Beklagte eine Betriebshilfe bis zum 26.06.2020, sofern bis dahin Arbeitsunfähigkeit vorliege und ärztlich bescheinigt werde. Die satzungsmäßige Höchstdauer sei damit ausgeschöpft. Eine Verlängerung der Leistungsgewährung über den 26.06.2020 hinaus sei daher nicht mehr möglich.

In der Zeit vom 27.06.2020 bis zum 12.07.2020 beschäftigte der Kläger zwar weiterhin eine Ersatzkraft, die er aber selbst finanzierte. Die Beklagte gewährte dem Kläger während eines stationären Krankenhausaufenthaltes aufgrund einer Operation an der Schulter vom 13.07.2020 bis 16.07.2020 eine Betriebshilfe.

Gegen den Bescheid vom 25.05.2020 legte der Kläger am 22.06.2020 Widerspruch ein und führte aus, er sei alleinstehend und bewirtschafte den Betrieb alleine. Die Versorgung der Tiere, die Futterbergung und die Feldarbeit seien wegen seiner Krankheit ohne Betriebshilfe gefährdet. Er bitte daher um Verlängerung für den Einsatz der Betriebshilfe. Mit Widerspruchsbescheid vom 15.07.2020 wies der Widerspruchsausschuss der Beklagten den Widerspruch des Klägers gegen den Bescheid vom 25.05.2020 als unbegründet zurück. Dem Kläger sei wegen rheumatischer Beschwerden/Gelenkschmerzen seit dem 09.02.2019 Betriebshilfe wie folgt bewilligt worden:

Bei der letztmaligen Beantragung der weiteren Verlängerung am 20.05.2020 hätten die restlichen 24 Tage bis zum Höchstanspruch genehmigt werden können. Es habe sich damit eine Betriebshilfe bis zum 26.06.2020 ergeben, da die 112 Tage dann ausgeschöpft gewesen seien. Die Zeiten der stationären Krankenhausbehandlung fänden hierbei keine Berücksichtigung. Eine weitere Leistungsgewährung über den 26.06.2020 hinaus sei nicht mehr möglich.

Vom 17.07.2020 bis 16.10.2020 war eine aus Landesmitteln finanzierte Betriebshilfe für den Kläger tätig, der in dieser Zeit weiterhin arbeitsunfähig war.

Am 19.10.2020 stellten die behandelnden Ärztinnen erneut Arbeitsunfähigkeit beim Kläger fest. Als die Arbeitsunfähigkeit begründende Diagnosen gaben sie M54.5 G R (Kreuzschmerz, gesichert, rechts), M47.25 G (Sonstige Spondylose mit Radikulopathie Thorakolumbalbereich, gesichert), M21.07 G B (Valgusdeformität, anderenorts nicht klassifiziert Knöchel und Fuß, gesichert, beidseitig) und M35.3 G (Polymyalgia rheumatica) an. Der Kläger beantragte noch am selben Tag die erneute Gewährung einer Betriebshilfe. Diesen Antrag lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 29.10.2020 ab. Zur Begründung führte sie aus, sie habe dem Kläger bereits vom 11.03.2020 bis 16.07.2020 eine Betriebshilfe aufgrund von Arbeitsunfähigkeit gewährt. Zudem sei direkt im Anschluss bis 16.10.2020 eine aus Landesmitteln finanzierte Ersatzkraft für den Kläger im Betrieb tätig gewesen. Der Kläger sei bereits seit 11.03.2020 durchgehend arbeitsunfähig. Daher liege kein vorübergehender Ausfall im Betrieb des Klägers mehr vor. Die Betriebshilfe sei keine auf Dauer angelegte Leistung.

Gegen den Bescheid vom 29.10.2020 legte der Kläger am 30.11.2020 Widerspruch ein, zu dessen Begründung er im Wesentlichen vortrug, er sei ab dem 17.10.2020 wieder arbeitsfähig gewesen. Während seiner Tätigkeiten im Betrieb am 19.10.2020 habe er starke Rückenschmerzen gehabt, weswegen er die Arbeiten habe beenden müssen und die Arbeitsunfähigkeit festgestellt worden sei. Er sei alleinstehender Landwirt und könne seinen Betrieb ohne Betriebshilfe nicht bewirtschaften. Auf Nachfrage der Beklagte teilte der Kläger am 18.01.2021 mit, während der Arbeitsunfähigkeit vom 19.10. bis 02.11.2020 sei eine Ersatzkraft im Einsatz gewesen, für die ihm Kosten entstanden seien. Er fügte eine Rechnung des M eV über den Einsatz eines Betriebshelfers für die Zeit vom 19.10. bis 02.11.2020 über 3.195,51 € bei. Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 27.01.2021 als unbegründet zurück. Sie führte aus, der Kläger sei seit 11.03.2020 durchgehend arbeitsunfähig, so dass kein neuer Ausfall im Betrieb des Klägers vorliege. Die Höchstanspruchsdauer für die Gewährung von Betriebshilfe sei erschöpft. Schließlich diene die Betriebshilfe lediglich dazu, zeitlich begrenzt eine Notlage zu überbrücken. Betriebshilfe sei keine Dauerleistung.

Am 23.02.2021 hat der Kläger Klage zum Sozialgericht Heilbronn (SG) erhoben. Er hat vorgetragen, zwar habe beim ihm seit 11.03.2020 Arbeitsunfähigkeit vorgelegen, dennoch sei sein Ausfall als nur vorübergehend zu bewerten. Die Gewährung der Betriebshilfe sei erforderlich. Das SG hat die behandelnden Ärzte des Klägers als sachverständige Zeugen vernommen. Die Hausärztin des Klägers und G hat unter dem 06.09.2021 mitgeteilt, beim Kläger hätten seit März 2020 unter anderem eine unvollständige Ruptur der Supraspinatussehne rechts, ein Impingementsyndrom der Schulter rechts, ein Knick-Senk-Spreizfuß beidseits, eine Polymyalgia rheumatica, ein degeneratives BWS-LWS-Syndrom, ein Zustand nach Bandscheibenvorfall L5/S1 mit Operation im Juli 2017 sowie eine Osteoporose L5/S1 vorgelegen. Der Kläger sei durchgehend seit 11.03.2020 arbeitsunfähig gewesen. Der K hat am 28.09.2021 mitgeteilt, der Kläger leide unter einem Defekt der Supraspinatussehne an der rechten Schulter und habe sich zuletzt am 03.04.2020 vorgestellt. Das SG hat mit den Beteiligten am 04.02.2022 einen Erörterungstermin durchgeführt; auf das hierüber gefertigte Protokoll wird verwiesen.

Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten. Sie hat vorgetragen, seit 11.03.2020 habe der Kläger lediglich an dem Wochenende 17.10./18.10.2020 versucht, seine Arbeitsleistung zu erbringen. Die Arbeitsunfähigkeit des Klägers habe den Regelfall dargestellt. Es bestünden gewichtige Indizien dafür, dass die erneute Arbeitsunfähigkeit des Klägers ab 19.10.2020 auf Krankheiten beruhe, welche bereits vor dem attestierten Beginn der Arbeitsunfähigkeit bestanden hätten. Der Kläger sei seit Frühjahr 2020 durchgehend arbeitsunfähig gewesen, weswegen keine Überbrückung einer ersten Notsituation mehr erforderlich sei.

Das SG hat die Klage mit Gerichtsbescheid vom 08.02.2022 abgewiesen. Der Bescheid der Beklagten vom 29.10.2020 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 27.01.2021 sei rechtmäßig und verletze den Kläger nicht in seinen Rechten. Der Kläger habe keinen Anspruch auf Kostenerstattung für den Einsatz des Betriebshelfers in Höhe von insgesamt 3.195,51 € im Zeitraum vom 19.10.2020 bis 02.11.2020. Vorliegend komme nur ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 Satz 1 Fall 1 und 2 SGB V in Betracht. Das in § 122 der Satzung der Beklagten vorgesehene Kostenerstattungsverfahren habe der Kläger nicht gewählt. Es sei daher auf die allgemeine Vorschrift des § 13 Abs 3 SGB V zurückzugreifen. Nach dieser Vorschrift hätten Versicherte Anspruch auf Erstattung von Kosten für eine notwendige, selbstbeschaffte Leistung, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig habe erbringen können (Fall 1) oder sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt habe und dem Versicherten dadurch für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden seien (Fall 2). Ein Anspruch nach § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V setze in beiden Regelungsvarianten einen entsprechenden Primärleistungsanspruch voraus, also einen Sach- oder Dienstleistungsanspruch des Versicherten gegen seine Krankenkasse und gehe in der Sache nicht weiter als ein solcher Anspruch. Der Kostenerstattungsanspruch setze daher voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehöre, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen hätten (Hinweis auf Bundessozialgericht <BSG> 24.09.1996, 1 RK 33/95, BSGE 79, 125 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11; BSG 07.11.2006, B 1 KR 24/06 R, BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12; BSG 14.12.2006, B 1 KR 8/06 R, BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12). Der Anspruch sei demgemäß nur gegeben, wenn die Krankenkasse die Erfüllung eines Naturalleistungsanspruchs rechtswidrig abgelehnt und der Versicherte sich die Leistung selbst beschafft habe, wenn weiterhin ein Ursachenzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung bestehe, die selbst beschaffte Leistung notwendig sei und die Selbstbeschaffung eine rechtlich wirksame Kostenbelastung des Versicherten ausgelöst habe (Hinweis auf BSG 17.12.2009, B 3 KR 20/08 R, Breithaupt 2010, 914 mwN). Dies sei hier nicht der Fall, denn der Kläger habe gegen die Beklagte in dem hier streitigen Zeitraum zwischen dem 19.10.2020 und 02.11.2020 keinen Anspruch auf Gewährung von Betriebshilfe gehabt. Nach § 9 Abs 1 KVLG 1989 (idF des Gesetzes vom 20.11.2019) erhielten versicherungspflichtige landwirtschaftliche Unternehmer - wie der Kläger - anstelle von Krankengeld Betriebshilfe nach Maßgabe der folgenden Absätze. Betriebshilfe werde nach § 9 Abs 2 KVLG während der Krankenhausbehandlung des landwirtschaftlichen Unternehmers oder während einer medizinischen Vorsorge- oder Rehabilitationsleistung nach § 23 Abs 2 oder 4, § 24, § 40 Abs 1 oder 2 oder § 41 SGB V gewährt, wenn in dem Unternehmen keine Arbeitnehmer und keine versicherungspflichtigen mitarbeitenden Familienangehörigen ständig beschäftigt würden. Betriebshilfe werde für längstens drei Monate gewährt, soweit die Satzung nicht längere Zeiten vorsehe. Die Satzung könne bestimmen, dass Betriebshilfe während einer Krankheit auch gewährt werde, wenn die Bewirtschaftung des Unternehmens gefährdet sei (§ 9 Abs 3 KVLG). Nach § 9 Abs 4 KVLG könne die Satzung die Betriebshilfe erstrecken auf den Ehegatten oder den Lebenspartner des versicherten landwirtschaftlichen Unternehmers (1.), die versicherten mitarbeitenden Familienangehörigen (2.), Unternehmen, in denen Arbeitnehmer oder versicherungspflichtige mitarbeitende Familienangehörige ständig beschäftigt würden (3.). Nach § 111 der Satzung der Beklagten gewähre diese während der Krankenhausbehandlung oder der stationären Behandlung in einer Rehabilitationseinrichtung dem versicherten landwirtschaftlichen Unternehmer als Mehrleistung Betriebshilfe über die Dauer von 13 Wochen hinaus, wenn besondere Verhältnisse im Unternehmen dies erforderten. Nach § 112 der Satzung gewähre die Krankenkasse dem versicherten landwirtschaftlichen Unternehmer Betriebshilfe längstens für die Dauer von vier Wochen, sofern (1.) die Krankheit ärztlich bescheinigt, (2.) durch die Krankheit die Bewirtschaftung des Unternehmens gefährdet und (3.) keine stationäre Behandlung durchgeführt werde. Dauere die ärztlich bescheinigte Krankheit länger an, so sei Betriebshilfe bis zu weiteren vier Wochen zu erbringen, solange besondere Verhältnisse im Unternehmen dies erforderten. Darüber hinaus könne eine Verlängerung nur erfolgen, wenn und solange außergewöhnliche Erschwernisse vorlägen (§ 112 Abs 2 der Satzung). Liege bei wiederholter Erkrankung dieselbe Krankheitsursache zugrunde, werde Betriebshilfe für längstens 16 Wochen innerhalb von drei Jahren, gerechnet vom Tage des ersten Einsatzes an, bewilligt. Von dieser Beschränkung könne nur bei Vorliegen besonderer Härten abgewichen werden. Der Anspruch erneuere sich jeweils mit Beginn eines neuen Drei-Jahres-Zeitraums (§ 112 Abs 3 der Satzung).

Vorliegend bestehe für die hier streitige Zeit vom 19.10.2020 bis 02.11.2020 kein Anspruch des Klägers auf Betriebshilfe mehr. Maßgebend sei § 112 Abs 3 der Satzung der Beklagten. Die Höchstanspruchsdauer für die Gewährung von Betriebshilfe sei erschöpft. Entgegen der klägerischen Auffassung liege ab 19.10.2020 kein neuer Versicherungsfall zugrunde. Vielmehr liege der Arbeitsunfähigkeit des Klägers ab 19.10.2020 dieselbe Krankheitsursache zugrunde. Dies entnehme das SG der Aussage der sachverständigen Zeugin G. Diese habe zum einen bestätigt, dass der Kläger durchgehend seit 11.03.2020 arbeitsunfähig gewesen sei. Zum anderen habe die Zeugin G für das Gericht nachvollziehbar ausgesagt, beim Kläger hätten schon seit März 2020 unter anderem eine unvollständige Ruptur der Supraspinatussehne rechts, ein Impingementsyndrom der Schulter rechts, ein Knick-Senk-Spreizfuß beidseits, eine Polymyalgia rheumatica, ein degeneratives BWS-LWS-Syndrom, ein Zustand nach Bandscheibenvorfall L5/S1 mit Operation im Juli 2017 sowie eine Osteoporose L5/S1 vorgelegen. Dies ergebe sich auch aus dem von G beigefügten Karteikartenauszug. Damit wären maßgeblich für die Arbeitsunfähigkeit des Klägers durchgehend seine orthopädischen Beeinträchtigungen. Folglich sei nach § 112 Abs 3 der Satzung der Beklagten die Höchstanspruchsdauer für die Gewährung von Betriebshilfe erschöpft, so dass im streitgegenständlichen Zeitraum kein weiterer Anspruch mehr bestanden habe. Das so gefundene Ergebnis stehe im Einklang mit dem Sinn und Zweck der besonderen Leistung der Betriebshilfe, nämlich dem arbeitsunfähig gewordenen Unternehmer nur in der ersten Not bei der Aufrechterhaltung des Betriebes zu helfen (Hinweis auf BSG 26.06.2001, B 2 U 23/00R).

Am 07.03.2022 hat der Kläger Berufung beim Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg eingelegt. Er lässt vortragen, das SG sei fehlerhaft davon ausgegangen, dass ab 19.10.2020 kein neuer Versicherungsfall vorliege, sondern der Arbeitsunfähigkeit ab diesem Zeitpunkt die vorhergehende Krankheitsursache zugrunde liege. Dies sei unzutreffend. Nach Arbeitsunfähigkeit aufgrund der von G festgestellten Beschwerden habe der Kläger am 19.10.2020 einen Hexenschuss erlitten, der von der G, auch diagnostiziert worden sei und aufgrund dessen der Kläger am 19.10.2020 krankgeschrieben worden sei. Zur Problematik Hexenschuss als neue Erkrankung, die von den vorangegangenen unabhängig sei, sei die Zeugin nicht angehört worden, könne dies jedoch bestätigen. Aufgrund der Neuerkrankung sei deshalb erneut Betriebshilfe in der beantragten Höhe zu bewilligen. Der Kläger beruft sich als Beleg für seine Angaben auf die beigefügte Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung der G vom 19.10.2020.

Der Kläger beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Heilbronn vom 08.02.2022 sowie den Bescheid der Beklagten vom 29.10.2020 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27.01.2021 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger 3.195,51 € zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Heilbronn vom 08.02.2022 zurückzuweisen.

Die Beklagte hält die Entscheidung des SG für zutreffend und verweist auf ihre Ausführungen im angefochtenen Widerspruchsbescheid sowie im Klageverfahren.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung des Senats ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Prozessakten erster und zweiter Instanz sowie die Verwaltungsakten der Beklagten verwiesen.