Der Kläger begehrt Leistungen nach der Pflegestufe I für die Zeit ab 13. Oktober 2008.

Der am ... 1928 geborene Kläger ist bei der Beklagten pflegeversichert. Ende September 2008 stürzte er mit dem Fahrrad und zog sich eine Rippenfraktur sowie eine Fraktur des linken Schultergelenkes zu. Mangels anderer Angehöriger ließ er über das Krankenhaus die Tochter seiner ehemaligen Lebensgefährtin, seine jetzige Prozessbevollmächtigte über den Vorfall informieren, die dadurch Einblick in seine häusliche Lebenssituation erhielt und in seiner Wohnung - nach ihren Worten - einen "untragbar verwahrlosten Zustand" vorfand (Urin, Kot und Müll auf dem Fußboden und der Bettwäsche, mangelnde Pflege der Kleidung und des Körpers des Klägers u.ä.). Einkäufe und Nahrungszubereitung seien nicht sichergestellt. Am 13. Oktober 2008 erteilte der Kläger ihr eine Vorsorgevollmacht in vermögensrechtlichen und weitreichenden persönlichen Angelegenheiten und sie beantragte für ihn Leistungen der Pflegeversicherung und sorgte dafür, dass er am 14. Oktober 2008 in einem Seniorenheim stationär aufgenommen wurde.

Auf Veranlassung der Beklagten erstellte die Pflegefachkraft K. vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Sachsen-Anhalt (MDK) am 3. November 2008 ein Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Sie führte unter Einbeziehung der Angaben der im Seniorenheim tätigen Pflegefachkraft aus, beim Kläger bestehe ein Selbstpflegedefizit, da er die Notwendigkeit der Körperpflege nicht sehe. Er sei freundlich und kooperativ und habe weder Fehlhandlungen noch Aggressionen gezeigt. Er könne Aufforderungen verstehen und umsetzen, gebe adäquate Auskünfte zur Person und Anamnese und leide nicht unter Antriebsschwäche. Es werde aber viel Überzeugungsarbeit zur Körperpflege benötigt, da er schwer motivierbar sei. Er sei zeitlich, örtlich, zur Person und situativ ausreichend orientiert. Bekannt seien eine Hypertonie, Osteoporose und Nikotinabusus. Neben der durch den Sturz bedingten Rippenfraktur und Gehirnerschütterung liege eine Tröpfcheninkontinenz vor. Der Kläger toleriere kein Inkontinenzmaterial, gehe aber selbstständig zur Toilette. Bei der Körperpflege sowie bei der Mobilität benötige er überwiegend Anleitung und teilweise Unterstützung. Es müsse auf einen regelmäßigen Wechsel und die Sauberkeit der Kleidung geachtet werden, die daher bereit zu legen sei. Beim Anziehen der Strümpfe, beim Waschen des Rückens und der Haare benötige er Hilfe. Daraus ergebe sich ein zeitlicher Aufwand für die Hilfe bei der Grundpflege von 31 Minuten täglich. Im Bereich der Hauswirtschaft erreiche der Hilfebedarf 45 Minuten täglich. Mit Bescheid vom 5. November 2008 lehnte die Beklagte den Antrag des Klägers unter Bezugnahme auf das Gutachten ab.

Dagegen legte der Kläger durch seine Prozessbevollmächtigte Widerspruch ein, die den schwer verwahrlosten und schlechten Gesundheitszustand des Klägers beschrieb. Sein geistiger Zustand sei nicht beeinträchtigt.

In einem weiteren Gutachten des MDK vom 21. Dezember 2008 stellte die Pflegefachkraft B. einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege von 35 Minuten und im Bereich der Hauswirtschaft von 45 Minuten täglich fest. Ihr lag sowohl das Vorgutachten des MDK als auch die Pflegedokumentation zur Einsicht vor. Nach Angaben der Schwester benötige der Kläger ständige Aufforderungen zu den Verrichtungen, da er deren Notwendigkeit nicht einsehe. Das Kurzzeitgedächtnis sei gestört, Denkabläufe und Reaktionsvermögen verlangsamt und die Konzentration beeinträchtigt. Es handle sich um eine Hirnleistungsschwäche bei Senilität. Der Kläger sei situativ nicht ausreichend orientiert, könne beispielsweise das aktuelle Datum nicht angeben und bestimmte Situationen nicht einschätzen. Er ziehe sich zurück, halte wenig Kontakt zu Mitbewohnern und zeige wenig Eigenaktivitäten. Auf einfache Fragen könne er antworten, Aufforderungen könne er verstehen und umsetzen. Seine Alltagskompetenz sei nicht eingeschränkt. Sein Gangbild sei verlangsamt und beim Stehen müsse er sich an Möbelstücken festhalten. Er könne mit den Händen bis zu den Waden reichen, den linken Arm aus eigener Kraft bis zur Brust heben, der Schürzengriff sei links unvollständig und die Greiffunktion wegen einer Kraftminderung links eingeschränkt. Seine Leistungsfähigkeit sei auf Grund der Atmung eingeschränkt, in Ruhe komme es nicht zu Luftnot. Er leide nicht an Stuhl- oder Harninkontinenz und gehe allein zur Toilette. Er benötige Hilfe beim An- und Entkleiden des Unterkörpers sowie beim Überkopfziehen von Kleidung. Bei der Nahrungsaufnahme benötige er Kontrolle. Im Vergleich zum Vorgutachten gebe es keine wesentlichen Änderungen. Mit Widerspruchsbescheid vom 4. Februar 2009 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers als unbegründet zurück.

Am 10. Februar 2009 ging bei der Beklagten erneut ein Antrag des Klägers auf Leistungen der Pflegeversicherung ein und am 18. Februar 2009 hat der Kläger gegen den ablehnenden Widerspruchsbescheid Klage beim Sozialgericht Dessau-Roßlau erhoben. Er hat insbesondere darauf hingewiesen, dass er auf Grund der Schulterverletzung mit Versteifung des linken Gelenks bei den Alltagsverrichtungen stark beeinträchtigt sei. Das An- und Auskleiden des Oberkörpers sei nur mit Fremdhilfe und unter Schmerzen möglich. Seine Gehfähigkeit habe sich weiter verschlechtert und es fehle weiterhin die Einsicht zur Körperpflege, Flüssigkeitszufuhr und zum Wäschewechsel. Auch der Appetit lasse immer mehr nach. In noch vertretbaren Mengen konsumiere er Alkohol. Er sei nicht mehr in der Lage, sich selbst zu versorgen. Die Harninkontinenz habe sich verschlechtert. Allerdings habe er sich in seinem neuen Umfeld gut eingelebt und suche zaghaft Kontakte zu anderen Mitbewohnern.

Auf den Neuantrag des Klägers veranlasste die Beklagte erneut ein Gutachten des MDK durch die Pflegefachkraft K. vom 18. Februar 2009. Diese stellte bei im Wesentlichen unveränderter gesundheitlicher Situation einen Pflegebedarf im Bereich der Grundpflege von 31 Minuten täglich und im Bereich der Hauswirtschaft von 47 Minuten täglich fest. Bei bestehender Tröpfcheninkontinenz lehne der Kläger Inkontinenzmaterial ab, benötige aber beim Toilettengang keine Hilfe. Nachdem der Kläger gegen den ablehnenden Bescheid der Beklagten vom 25. Februar 2009 erneut Widerspruch eingelegt hatte, wurde er am 19. Mai 2009 durch die Pflegefachkraft des MDK K. B. begutachtet. Die Gutachterin schätzte den Hilfebedarf bei im Wesentlichen unveränderten Gegebenheiten im Bereich der Grundpflege auf 22 Minuten und im Bereich der Hauswirtschaft auf 45 Minuten täglich ein. Mit Schreiben vom 12. Juni 2009 teilte die Beklagte mit, ihr Bescheid vom 25. Februar 2009 und der dagegen erhobene Widerspruch würden nach § 96 Sozialgerichtsgesetz Gegenstand des laufenden Klageverfahrens.

Das Sozialgericht hat ein Gutachten der Pflegefachkraft U. vom 23. Mai 2009 eingeholt. Die Feststellungen der Gutachterin bezüglich des körperlichen, geistigen und psychischen Zustandes des Klägers decken sich im Wesentlichen mit den vom MDK erhobenen Feststellungen. Die Gutachterin geht allerdings nicht nur von einem seit Jahren bestehenden Nikotinabusus, sondern daneben auch von einem Alkoholabusus aus. Außerdem sei der Kläger nicht nur schwer motivierbar und uneinsichtig, sondern werde auch aggressiv und bösartig und reagiere mit Abwehrverhalten und Antriebslosigkeit in allen grundpflegerischen Bereichen. Deshalb würde er allein verwahrlosen. Im Bereich der Grundpflege habe er einen Hilfebedarf von 51 Minuten täglich. Der Unterschied zu den Einschätzungen des Pflegebedarfs durch die Gutachterinnen des MDK basiert im Wesentlichen darauf, dass die Gutachterin U. den Zeitaufwand für die Verrichtungen jeweils erheblich höher eingeschätzt hat, als die Gutachterinnen des MDK.

Auf einen erneuten Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung des Klägers, der am 5. Juli 2010 bei der Beklagten einging, stellte die vom MDK beauftragte externe Gutachterin S. am 6. August 2010 fest, der Zustand habe sich nicht gravierend verändert. Allerdings habe der Kläger körperlich größere Schwierigkeiten, sei in den Bewegungsabläufen sehr verlangsamt, das Gehen sei nur noch mit Rollator möglich, das Treppen steigen kaum noch. Ein Abwehrverhalten bestehe weiterhin; bei Toilettengängen lasse er sich nicht helfen. Es lägen psychische und Verhaltensstörungen durch Alkoholmissbrauch vor sowie ein Verdacht auf eine periphäre Gefäßkrankheit. Auf Grund seiner psychischen Erkrankung sei er auf die Struktur und die Haltgebung einer Einrichtung mit Bezugspersonen angewiesen. Die Alltagskompetenz sei nicht eingeschränkt. Bei den grundpflegerischen Verrichtungen habe er einen Hilfebedarf in Form von Aufforderungen, Kontrollen und zum Teil Anleitung. Es überwiege der allgemeine Betreuungsbedarf und der Hilfebedarf bei den Verrichtungen der Hauswirtschaft. Der Hilfebedarf betrage im Bereich der Grundpflege 22 Minuten, bei der Hauswirtschaft 45 Minuten täglich. Die Beklagte lehnte daraufhin den Antrag mit Bescheid vom 6. September 2010 ab.

Schließlich erstellte der externe Gutachter K. am 15. November 2010 ein Gutachten im Auftrag des MDK. Er schätzt den Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege auf 13 Minuten und im Bereich der Hauswirtschaft auf 45 Minuten täglich ein. Der Hilfebedarf sei mit der anwesenden Pflegekraft und mit dem Versicherten besprochen und von diesen bestätigt worden. Es erfolgten jetzt zwar regelmäßig Kontrollgänge in der Nacht, da der Kläger zeitweise unruhig schlafe, am Hilfebedarf habe sich aber unter Berücksichtigung der Angaben der Pflegefachkraft nichts Wesentliches geändert.

Das Sozialgericht Dessau-Roßlau hat die Klage mit Urteil vom 1. Juni 2011 abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, die Voraussetzungen der Pflegestufe I lägen nicht vor, da der Kläger im Bereich der Grundpflege lediglich einen täglichen Hilfebedarf von 39 Minuten habe. Der Pflegebedarf ergebe sich insbesondere aus seiner Persönlichkeitsstruktur und er benötige daher in erster Linie Anleitung und Aufsicht.

Gegen das ihm am 14. Juni 2011 zugestellte Urteil hat der Kläger am 1. Juli 2011 Berufung eingelegt und sich dabei im Wesentlichen auf das Gutachten der gerichtlich bestellten Gutachterin U. vom 23. Mai 2009 sowie auf ein Attest seines Hausarztes berufen, der seinen schlechten physischen und psychischen Zustand beschreibe. Ein entsprechendes Schreiben von Dr. G. vom 16. Oktober 2010 hat er beigefügt und angegeben, keine Leistungen vom Sozialamt zu beziehen. Hierzu hat seine Bevollmächtigte mitgeteilt, sie habe mehrfach versucht, gemeinsam mit dem Kläger einen Antrag auf Sozialhilfe auszufüllen, dieser wolle aber seine finanziellen Reserven nicht vollständig preisgeben. Deshalb brauche er diese zunächst vollständig auf. Dann sei mit dem Sozialamt vereinbart, dass sich dieses mit der Pflegekasse in Verbindung setze.

Der Kläger beantragt nach seinem schriftlichen Vorbringen sinngemäß,

den Bescheid der Beklagten vom 5. November 2008 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 4. Februar 2009 sowie die Bescheide vom 25. Februar 2009 und 6. September 2010 und das Urteil des Sozialgerichts Dessau-Roßlau vom 1. Juni 2011 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm Leistungen nach der Pflegestufe I ab 13. Oktober 2008 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt nach ihrem schriftlichen Vorbringen sinngemäß,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie bezieht sich im Wesentlichen auf die von ihr eingeholten Gutachten des MDK.

Der Senat hat die Pflegeunterlagen aus dem Seniorenheim, in welchem der Kläger wohnt, sowie die Pflegeunterlagen bezüglich des Aufenthaltes des Klägers im Städtischem Klinikum in D. im Oktober 2008 beigezogen. Das Klinikum hat zudem mitgeteilt, dass sich der Kläger danach nicht wieder dort in stationärer Behandlung befunden habe.

Darüber hinaus hat der Senat ein Gutachten von dem Dipl.-Pflegewissenschaftler H. erstellen lassen. Dieser hat im Gutachten vom 15. Oktober 2012 ausgeführt, seit der Heimaufnahme im Oktober 2008 habe sich zunächst keine wesentliche Veränderung im Gesundheitszustand des Klägers ergeben. Nach Angaben der Bezugspflegefachkraft wirke er jedoch seit Anfang des Jahres 2012 schwächer und halte sich seit Anfang September 2012 - entgegen seinen bisherigen Gewohnheiten - überwiegend in seinem Zimmer auf. Es finde ein allgemeiner Altersabbau statt bei einer Persönlichkeitsstruktur mit ausgeprägter Neigung zur Noncompliance (Nichtbefolgung von ärztlichen Ratschlägen bzw. Anordnungen), die mit sozialer Selbstgefährdung insbesondere im Sinne einer häuslichen Verwahrlosung einhergehe. Die Stimmungslage sei überwiegend ausgeglichen, wenn er in Ruhe gelassen werde. Bei Kritik von Außen, etwa wegen unzureichender Körperhygiene, reagiere er uneinsichtig bis verbal aggressiv. Seine seit langem vorherrschenden persönlichen Ansichten zur Körperhygiene hätten sich entsprechend verfestigt und seien Ausdruck seiner persönlichen Lebensführung und nicht krankheitsbedingt. Abwehrverhalten trete nur auf äußeren Druck seitens der Pflegekräfte auf. Dies stelle nicht den Regelfall dar. Werde er bei einer Verweigerungshaltung nicht bedrängt, zeige er kein aggressives Verhalten. Der Gutachter stimme im Ergebnis mit den Vorgutachten des MDK überein und könne die höhere Bewertung des Grundpflegebedarfes durch die Sachverständige U. nicht bestätigen, da eine ständige Anleitung mit Präsenzpflicht der Pflegeperson nicht nötig sei. Der Hilfebedarf beschränke sich im Wesentlichen auf Unterstützung und Motivation im dargestellten Umfang. Es stehe außer Frage, dass der Kläger täglich Hilfe, Betreuung und Zuwendung bedürfe und ohne diese Hilfen mit hoher Wahrscheinlichkeit wieder verwahrlosen würde. Der Kläger sei aber sowohl kognitiv als auch körperlich in der Lage, die Verrichtungen selbst auszuführen. Aggressionen und Verweigerungshaltung seitens des Klägers seien nicht mit einer Demenzsymptomatik vergleichbar und nicht in dem von der Gutachterin U. angenommenen Umfang dokumentiert. Die Selbstpflegeressourcen seien bei hinreichender körperlicher und kognitiver Leistungsfähigkeit höher zu bewerten, als die Sachverständige U. dies getan habe. Unter ausführlicher Darstellung der einzelnen Verrichtungen und der vom Kläger hierbei benötigten Hilfe schätzte der Gutachter H. den Zeitbedarf für die Grundpflege auf 27 Minuten und für die hauswirtschaftliche Versorgung auf 60 Minuten täglich ein. Dieser Zeitbedarf sei seit Antragstellung bzw. Aufnahme in das Pflegeheim unverändert. Die Verschlechterung des Allgemeinzustandes seit Anfang 2012 sei bisher ohne Relevanz für den Grundpflegebedarf.

Der Kläger hat hierzu durch seine Bevollmächtigte ausgeführt, die Pflegekräfte hätten ihr gegenüber ganz anders berichtet. Sie selbst könne die Situation nicht beurteilen. Sie bat um eine erneute Begutachtung des Klägers oder um die Durchführung eines Ortstermins, damit sich der Senat selbst ein Bild vom Kläger machen könne.

Die Beteiligten haben übereinstimmend einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung zugestimmt.

Die Verwaltungsakte der Beklagten, die Pflegeunterlagen des Städtischen Klinikums D. sowie die des Seniorenheims haben vorgelegen und sind Gegenstand des Verfahrens gewesen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Sachvortrags der Beteiligten wird auf diese Akten sowie auf die Gerichtsakten ergänzend verwiesen.