Streitig ist, ob ein Schmerzzustand im Bereich des unteren linken Kniescheibenpols (Patellaspitzensyndrom) weitere Folge eines Arbeitsunfalls ist.

Laut ihrer Unfallschilderung vom 23. Dezember 2012 geriet die 1996 geborene Klägerin am 15. November 2012 als Schülerin im Sportunterricht beim Springen über ein kniehoch gespanntes Gummiseil mit dem rechten Fuß zwischen die Matten, knickte um und fing sich mit dem linken Bein ab. Um bei der Leistungskontrolle keine schlechte Bewertung zu erhalten, sei sie bis zum Ablauf der vorgegebenen Zeit weiter gesprungen. Erst danach seien die Schmerzen stärker geworden und sie habe die bis 16:45 Uhr angesetzte Sportstunde abbrechen müssen.

Der am Vormittag des 16. November 2012 aufgesuchte D-Arzt Dr. B. stellte die Diagnosen Verstauchung und Zerrung des oberen (rechten) Sprunggelenks sowie Verstauchung und Zerrung nicht näher bezeichneter Teile des (linken) Knies. Er vermerkte eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung des linken Kniegelenks (Beugung/Strekkung 90/15/15°), keinen Druckschmerz über dem Gelenkspalt, keinen Erguss, kein Hämatom, keine Hautverletzung, keinen Patellaanpressschmerz und negative Meniskuszeichen. Röntgenologisch zeigten sich keine frischen knöchernen Verletzungen und altersgerechte Befunde.

Dem MRT des linken Kniegelenks vom 23. November 2012 entnahm der Nuklearmediziner Dr. H. eine intraligamentäre Partialruptur des vorderen Kreuzbandes, eine Kontusion des retropatellaren Knorpels lateral, eine Tendinopathie der Patellasehne in Höhe des Ansatzes am caudalen Patellapol sowie eine Chondromalazie Grad III im medialen Kniegelenkspalt.

Dr. Z. äußerte im D-Arztbericht vom 27. November 2012 daraufhin den Verdacht auf eine Kreuzbandruptur sowie eine Knorpelerweichung und nahm am 7. Dezember 2012 eine diagnostische Kniegelenksarthroskopie vor. Im Operationsbericht führte er aus, bei kernspintomographischem Verdacht auf eine Kreuzbandruptur habe er der Klägerin angesichts ihres Alters trotz klinisch stabilen Gelenks zur Befundabklärung geraten. Intraoperativ konnte Dr. Z. keinen intrartikulären Erguss, intakte Menisken und keine Chondromalazie feststellen. Nachdem eine Übersicht über die Notch erst nach Resektion der hypertrophen Plica mediopatellaris und Teilresektion des Hoffa'schen Fettkörpers möglich war, zeigten sich auch bei der Tasthakenprüfung unauffällige Kreuzbänder ohne Hinweise auf eine Partial- oder Vollruptur. Lediglich tibial fand sich eine Einblutung am vorderem Kreuzband ohne Stabilitätsverlust.

In seiner Verordnung zur Durchführung einer Erweiterten Ambulanten Physiotherapie (EAP) vom 30. Januar 2013 stellte Dr. Z. die Diagnosen Patellaspitzensyndrom bzw. Tendinitis der Patellasehne und wiederholte diese in den Zwischenberichten vom 27. Februar und 26. März 2013. Unfallunabhängige Gesundheitsstörungen bestünden nicht. Im Eingangsbericht über die EAP vom 12. Februar 2013 hatte Dr. Z. vermerkt, ca. zwei Wochen nach der Arthroskopie sei es bei der Klägerin zu einer Zunahme der Beschwerdesymptomatik gekommen. Die Kniegelenksbeweglichkeit sei deutlich eingeschränkt (Beugung/Streckung 110/10/0°).

In seiner beratenden Einschätzung vom 5. April 2013 meinte der Unfallchirurg Dr. K., das Patellaspitzensyndrom sei nicht auf den Unfall vom 15. November 2012 zurückzuführen. Im MRT seien keine unfallbedingten Verletzungen gesichert worden. Auch bei der Arthroskopie sei lediglich die Schleimhautfalte reseziert worden. Es sei nur von einer Zerrung des Kniegelenks auszugehen.

Mit Bescheid vom 11. April 2013 erkannte die Beklagte das Ereignis vom 15. November 2012 mit einer bis zum 23. November 2012 folgenlos verheilten Zerrung des linken Kniegelenks als Arbeitsunfall an. Keine Unfallfolgen seien die nach diesem Zeitpunkt geklagten und behandelten Beschwerden des linken Kniegelenks.

Hiergegen erhob die Klägerin noch im selben Monat Widerspruch. Auch das Patellaspitzensyndrom bzw. die Tendinits der Patellasehne sei durch den Arbeitsunfall verursacht, wie Dr. Z. im Zwischenbericht vom 27. Februar 2013 bestätigt habe. Überdies sei Seilspringen mit Sportarten vergleichbar, die als Ursachen eines Patellaspitzensyndroms in Frage kämen (z.B. Volleyball, Hochsprung, Weitsprung).

Dem MRT des linken Kniegelenks vom 8. Oktober 2013 entnahm Dr. H. eine vergrößerte Plica mediopatellaris und deutliche narbige Veränderungen im Hoffa‘schen Fettkörper dorsal. Im Vergleich zur Voraufnahme vom 23. November 2012 zeige sich keine Kontusion des retropatellaren Knorpels mehr. Ähnliches gelte für die Tendinopathie der Patellasehne in Höhe des kranialen Patellapols.

Mit Widerspruchsbescheid vom 16. Oktober 2013 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück.

Am 18. November 2013 hat die Klägerin vor dem Sozialgericht (SG) Dessau-Roßlau Klage erhoben und darauf verwiesen, dass die Arthroskopie zur Überprüfung eines unfallbedingten Kreuzbandrisses erfolgt sei. Es habe sich mithin um eine medizinische Behandlung anlässlich des Arbeitsunfalls gehandelt. Auch Dr. Z. habe unter dem 27. Februar 2013 bestätigt, dass die Beschwerden in Form des Patellaspitzensyndroms bzw. der Tendinitis der Patellasehne Folge des Arbeitsunfalls seien.

Das SG hat von dem Orthopäden Dr. R. das Gutachten vom 7. Januar 2015 nebst ergänzender Stellungnahme vom 20. Februar 2015 eingeholt. Dieser ist zu den Diagnosen Trauma des linken Kniegelenks ohne nachfolgende Funktionsstörung sowie Schmerz am linken unteren Kniescheibenpol in Höhe des Hoffa‘schen Fettkörpers ohne Funktionsstörung gelangt. Letztere werde auch als Patellaspitzensyndrom oder Tendinitis der Patellasehne bezeichnet. Ein Patellaspitzensyndrom beruhe regelmäßig auf einer Überlastung und nicht auf äußeren Verletzungen; die Beschwerden am unteren Rand der linken Patellaspitze seien mithin keine (direkte) Unfallfolge. Sie könnten als Folge der intraoperativen Abtragung von Teilen des Hoffa‘schen Fettkörpers angesehen werden. Um das vordere Kreuzband der ganzen Länge nach einsehen zu können, sei es laut Operationsbericht notwendig gewesen, die Plica mediopatellaris und Teile des Hoffa'schen Fettkörpers zu entfernen. Letzterer sei sehr gut mit Nervenfasern durchsetzt; ein operativer Eingriff könne häufig zu den geklagten Beschwerden führen.

In der von der Beklagten unter dem 20. März 2016 vorgelegten beratenden Stellungnahme des Unfallchirurgen Dr. C. hat dieser gemeint, die Veränderungen im Bereich der Schleimhautfalte bzw. am Hoffa‘schen Fettkörper erklärten zwar die Streckhemmung, seien jedoch keine unfallspezifischen Verletzungen. Soweit der Sachverständige die Beschwerden am unteren Kniescheibenpol mit der Arthroskopie in Verbindung bringe, sei zu beachten, dass diese unfallbedingt nicht erforderlich gewesen sei. Die entfernte Verdickung des Hoffa´schen Fettkörpers habe unfallunabhängig bestanden.

Ergänzend hat Dr. R. unter dem 29. Januar und 31. Mai 2016 ausgeführt, unter Berücksichtigung des MRT vom 23. November 2012 sei keine operative Maßnahme erforderlich gewesen. Nach dem MRT habe der Verdacht einer Kreuzbandruptur bestanden, der sich intraoperativ nicht bestätigt habe. Eine Verdachtsdiagnose diene als Arbeitsdiagnose, um auf dieser Basis mögliche weitere diagnostische und therapeutische Schritte vorzunehmen.

Mit Urteil vom 17. November 2016 hat das SG unter Abänderung des angefochtenen Bescheides der Beklagten Schmerzen am linken unteren Kniescheibenpol in Höhe des Hoffa´schen Fettkörpers ohne Funktionsstörung als Folge des Arbeitsunfalls vom 15. November 2012 festgestellt und die Klage im Übrigen abgewiesen. Zur Begründung hat es sich im Wesentlichen auf die Darlegungen Dr. R.s gestützt, die überzeugten. Nach diesen seien ein Patellaspitzensyndrom bzw. eine Tendinitis der Patellasehne des linken Kniegelenks zwar nicht als (direkte) Unfallfolgen anzuerkennen. Die Beschwerden am unteren Rand der linken Patellaspitze seien dem Arbeitsunfall gemäß § 11 Siebtes Buch Sozialgesetzbuch – Gesetzliche Unfallversicherung (SGB VII) jedoch mittelbar zuzurechnen. Dr. Z. habe nach Auswertung des MRT eine Kreuzbandruptur vermutet und zwecks Abklärung eine Arthroskopie vorgesehen. Dass in deren Ergebnis keine Kreuzbandruptur bestätigt worden sei, schließe eine Zurechnung nicht aus. Entscheidend sei allein, ob die Maßnahme – wie hier – durch die Beklagte oder ihren Leistungserbringer veranlasst worden sei. Wie aus dem Arthroskopiebericht hervorgehe, sei die Sicht auf die Notch durch eine vergrößerte innere Gelenksfalte komplett versperrt gewesen. Erst nach Entfernung der Schleimhautfalte und Teilentfernung des innerhalb der Gelenkkapsel unterhalb der Kniescheibenspitze gelegenen Hoffa‘schen Fettkörpers sei das vordere Kreuzband einsehbar gewesen. Dr. R. habe schlüssig dargelegt, dass der Hoffa‘sche Fettkörper sehr gut mit Nervenfasern durchsetzt sei und ein operativer Eingriff deshalb häufig zu den von der Klägerin geklagten Beschwerden führen könne. Durch seinen Hinweis, die Schmerzen am unteren Rand der linken Patellaspitze könnten als Folge der Abtragung von Teilen des Hoffa‘schen Fettkörpers angesehen werden, habe er deutlich gemacht, dass er sie lediglich als unmittelbare Unfallfolge ausschließe.

Gegen das ihr am 15. Dezember 2016 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 13. Januar 2017 beim Landessozialgericht Sachsen-Anhalt Berufung eingelegt. Wie bereits Dr. C. ausgeführt habe, sei die Arthroskopie bei stabilem Kniegelenk zur Abklärung des verdächtigten Kreuzbandteilrisses nicht erforderlich gewesen. Dieser Einschätzung habe im Ergebnis auch Dr. R. zugestimmt. Da mit der Arthroskopie die eingeklemmte Schleimhautfalte und der verdickte Hoffa´sche Fettkörper als unfallunabhängig für das Streckdefizit verantwortliche Veränderungen behandelt worden seien, könnten auch die als Folgen der Teilentfernung des Fettkörpers verbliebenen Schmerzen am unteren Kniescheibenpol keine Unfallfolge sein.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Dessau-Roßlau vom 17. November 2016 aufzuheben und die Klage insgesamt abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verteidigt die Entscheidung des SG. Zwar hätten sich die Schmerzen im linken Knie nach der am 28. März 2019 erfolgten weiteren Operation (mit Chondroabrasio, retropatellarer Plicaresektion, Exostosenabtragung und lateralem Release) leicht gebessert, träten bei längeren Fußwegen oder Autofahrten, morgens nach dem Aufstehen oder bei zum Muskelaufbau betriebenem Sport aber nach wie vor auf.

Der Berichterstatter hat darauf hingewiesen, dass es nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) im Rahmen von § 11 Abs. 1 Nr. 3 SGB VII nicht darauf ankommt, ob eine durchgeführte Untersuchung objektiv wegen Unfallfolgen erforderlich gewesen ist (Urteil vom 15. Mai 2012 – B 2 U 31/11 R – juris).

Die Beklagte hat ergänzend gemeint, intraoperativ sei dergestalt von einer Zäsur auszugehen, dass allein unfallunabhängige Veränderungen behandelt worden seien, die letztlich das Streckdefizit verursacht hätten. Schäden aufgrund derartiger Behandlungen seien auch nicht als mittelbare Unfallfolgen erfasst. Zuzurechnen seien einem Arbeitsunfall nur solche Schäden, die kausal auf dem Eingriff als solchen beruhten. Bei anderer Betrachtung müsse ein Eingriff nach Feststellung unfallunabhängiger Veränderungen ansonsten beendet und separat vorgenommen werden.

Die Klägerin hat eingewandt, die Annahme einer Zäsur, nach der sich der Operateur nunmehr Gedanken über die Behandlung vermeintlich unfallunabhängiger Veränderungen mache, spalte einen einheitlichen Behandlungsvorgang lebensfremd auf.

Die Beteiligten haben ihr Einverständnis mit einer Entscheidung des Rechtsstreits durch den Senat ohne mündliche Verhandlung erklärt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakten sowie der von der Beklagten beigezogenen Verwaltungsakten Bezug genommen. Diese Unterlagen waren Gegenstand der Beratung und Entscheidungsfindung des Senats.