I

Die Beteiligten streiten im Rahmen einer Fortsetzungsfeststellungsklage über den Umfang einer erteilten Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung.

Der Kläger ist Facharzt für Herzchirurgie und Leiter des entsprechenden Bereichs der Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie des Städtischen Klinikums Braunschweig. Er beantragte beim Zulassungsausschuss seine Ermächtigung für Konsiliaruntersuchungen in besonderen Zweifelsfällen der Herzchirurgie zur Abklärung der Frage, ob eine operative Behandlung in der Abteilung für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie im Klinikum Braunschweig erforderlich ist sowie zur Behandlung komplizierter Folgezustände nach stationär in dieser Klinik durchgeführten Eingriffen wegen nicht vorhersehbarer und erst nach Abschluss der poststationären Behandlung gemäß § 115a SGB V aufgetretener und den Behandlungserfolg gefährdender Komplikationen. Die Ermächtigung wurde für die Zeit vom 1.1.2012 bis 31.12.2013 mit einem sog Facharztfilter erteilt, so dass der Kläger nur auf Überweisung von Fachärzten für Innere Medizin mit den Ausrichtungen Kardiologie oder Angiologie tätig werden durfte (Beschluss vom 7.9.2011). Den dagegen eingelegten Widerspruch wies der beklagte Berufungsausschuss zurück (Beschluss vom 21.3.2012). Klage und Berufung, mit denen der Kläger geltend gemacht hat, zur Durchführung der Untersuchungen und Behandlungen auf Überweisung von Vertragsärzten ermächtigt zu werden, blieben erfolglos (Urteil des SG vom 7.9.2016, Urteil des LSG vom 26.9.2018).

Mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des LSG macht der Kläger die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG) geltend.

II

Die Beschwerde des Klägers ist unzulässig. Er hat in seiner Beschwerdebegründung eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache nicht in der erforderlichen Weise dargelegt (§ 160 Abs 2 Nr 1 iVm § 160a Abs 2 S 3 SGG).

Für die Geltendmachung der grundsätzlichen Bedeutung einer Rechtssache muss in der Beschwerdebegründung eine konkrete Rechtsfrage in klarer Formulierung bezeichnet (vgl BVerfG Beschluss vom 14.6.1994 - 1 BvR 1022/88 - BVerfGE 91, 93, 107 = SozR 3-5870 § 10 Nr 5 S 31; BSG Beschluss vom 13.5.1997 - 13 BJ 271/96 - SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 37 f; BSG Beschluss vom 12.9.2018 - B 6 KA 12/18 B - Juris) und ausgeführt werden, inwiefern diese Rechtsfrage in dem mit der Beschwerde angestrebten Revisionsverfahren entscheidungserheblich (klärungsfähig) sowie klärungsbedürftig ist. Den Darlegungsanforderungen des § 160a Abs 2 S 3 SGG wird bei der Grundsatzrüge nur genügt, wenn der Beschwerdeführer eine Frage formuliert, deren Beantwortung nicht von den Umständen des Einzelfalles abhängt, sondern die mit einer verallgemeinerungsfähigen Aussage beantwortet werden könnte (zu dieser Anforderung vgl BSG Beschluss vom 26.6.1975 - 12 BJ 12/75 - SozR 1500 § 160a Nr 7 S 10). Zudem muss ersichtlich sein, dass sich die Antwort nicht ohne Weiteres aus der bisherigen Rechtsprechung ergibt. Bei einer Nichtzulassungsbeschwerde ist es Aufgabe des Prozessbevollmächtigten, die einschlägige Rechtsprechung aufzuführen und sich damit zu befassen (vgl BSG Beschluss vom 19.7.2017 - B 6 KA 6/17 B - Juris RdNr 4; Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 12. Aufl 2017, § 160a RdNr 14d); eine Beschwerdebegründung, die es dem Gericht überlässt, die relevanten Entscheidungen zusammenzusuchen, wird den Darlegungserfordernissen des § 160a Abs 2 S 3 SGG nicht gerecht. Auch lediglich kursorische Hinweise ohne Durchdringung des Prozessstoffs reichen nicht aus (vgl BVerfG [Kammer] Beschluss vom 7.11.1994 - 2 BvR 2079/93 - DVBl 1995, 35, Juris RdNr 15). Diese Anforderungen sind verfassungsrechtlich unbedenklich (s die zitierte BVerfG-Rspr und zB BVerfG [Kammer] Beschluss vom 18.12.1991 - 1 BvR 1411/91 - SozR 3-1500 § 160a Nr 7 S 14). Dem wird die Beschwerde des Klägers nicht gerecht.

Der Kläger führt aus, dass die Entscheidung des LSG auf der Rechtsfrage beruhe, "ob über die bisherige Rechtsprechung des BSG hinaus die Ermächtigung nicht nur lediglich einer Einschaltung des Krankenhausarztes in besonderen Problemfällen ermöglichen soll und insofern eine Ergänzung in besonderen Problemfällen bedeutet, sondern darüber hinaus auch Untersuchungen bzw. Behandlungsmaßnahmen aus einem anderen fachärztlichen Gebiet umfassen kann." Ausweislich der Ermächtigung gehe es im vorliegenden Fall ja um Zweifelsfälle der Herzchirurgie bzw um Behandlung von Folgezuständen nach herz-, thorax- und gefäßchirurgischer Behandlung. Die Konsiliaruntersuchungen bzw die Behandlung der Folgezustände seien insofern auch nicht nur auf das Organ Herz beschränkt. Diese Rechtsfrage sei seitens des BSG noch nicht entschieden.

Unabhängig davon, dass bereits zweifelhaft ist, ob der Kläger damit eine zumindest aus sich heraus verständliche Rechtsfrage zur Auslegung revisibler (Bundes-)Normen formuliert hat, an denen das Gericht die weiteren Voraussetzungen der Grundsatzrüge prüfen könnte, hat er jedenfalls nicht darlegt, ob sich die Antwort darauf aus der bereits vorliegenden Rechtsprechung des Senats ergibt.

Mit Fragen zu Facharztfiltern und Ermächtigungen von Krankenhausärzten hat sich der Senat in mehreren Entscheidungen befasst. Rechtsgrundlage für die dem Kläger erteilte Ermächtigung ist § 116 SGB V iVm § 31a Abs 1 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Arzte-ZV). Nach diesen Vorschriften kann ein Krankenhausarzt, der über eine abgeschlossene Weiterbildung verfügt, mit Zustimmung des Krankenhausträgers zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt werden, soweit und solange die ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Krankenhausärzten nicht sichergestellt ist. Ermächtigungen kommen nur dann in Betracht, wenn die ambulante Versorgung von den niedergelassenen Ärzten (und den Medizinischen Versorgungszentren) nicht gewährleistet ist (vgl zB BSG Urteil vom 27.2.1992 - 6 RKa 15/91 - BSGE 70, 167, 173 = SozR 3-2500 § 116 Nr 2 S 15; BSG Urteil vom 12.9.2001 - B 6 KA 86/00 R - SozR 3-2500 § 116 Nr 23 S 102; BSG Urteil vom 19.7.2006 - B 6 KA 14/05 R - SozR 4-2500 § 116 Nr 3 RdNr 16). Die Ermächtigung eines Krankenhausarztes erfordert entweder einen quantitativ-allgemeinen oder einen qualitativ-speziellen Versorgungsbedarf (BSG Urteil vom 15.3.1995 - 6 RKa 42/93 - SozR 3-2500 § 116 Nr 11 S 59 f; BSG Urteil vom 14.7.1993 - 6 RKa 71/91 - BSGE 73, 25, 29 = SozR 3-2500 § 116 Nr 4 S 29; BSG Urteil vom 30.1.2002 - B 6 KA 12/01 R - SozR 3-2500 § 116 Nr 24 S 111 f).

Im Übrigen hat der Senat in mehreren Entscheidungen dargelegt, dass dem zu beachtenden Vorrang der niedergelassenen Ärzte gerade bei Ermächtigungen zur konsiliarischen Tätigkeit dadurch Rechnung getragen werden kann, dass der Krankenhausarzt nur auf Überweisung von Ärzten seiner Gebietsgruppe ermächtigt wird. Im Urteil vom 22.6.1994 (6 RKa 21/92 - SozR 3-2500 § 116 Nr 6) hat der Senat ausgeführt, ein besonderes Leistungsangebot des an einer Ermächtigung interessierten Arztes könne nicht mit dem Hinweis darauf dargetan werden, dass in Einzelfällen wegen Komplikationsgefahr oder anderer besonderer Umstände bestimmte ärztliche Leistungen zweckmäßigerweise in das Krankenhaus verlegt werden sollten. Ob in einem konkreten Behandlungsfall eine ambulante Operation aus Sicherheitsgründen ausnahmsweise nicht in der eigenen Praxis, sondern im Krankenhaus durchgeführt werden sollte, könne nur der niedergelassene Gebietsarzt selbst entscheiden. Würde bei dieser Sachlage dennoch eine generelle Ermächtigung auf Überweisung durch alle Vertragsärzte erteilt, könnte der überweisende Arzt nach eigenem Gutdünken über die Notwendigkeit der Einschaltung des Krankenhausarztes befinden und den spezialisierten Gebiets- oder Teilgebietsarzt übergehen mit der Folge, dass der Vorrang der frei praktizierenden Ärzte nicht gewahrt wäre. Eine Einschaltung von Krankenhausärzten in die ambulante vertragsärztliche Versorgung ist grundsätzlich vielmehr erst dann gerechtfertigt, wenn die Möglichkeiten der zugelassenen Vertragsärzte ausgeschöpft sind. Deshalb kann es geboten sein, bei Ermächtigungen, die - wie im Fall des Klägers - nicht auf quantitative Versorgungsdefizite, sondern wegen der Schwierigkeit der Diagnose oder Behandlung ausnahmsweise auf die Kenntnisse und Erfahrungen des besonders qualifizierten Krankenhausarztes gestützt werden, die Befugnis zur Überweisung an den Krankenhausarzt denjenigen Gebiets- oder Teilgebietsärzten vorzubehalten, die aufgrund ihrer Ausbildung und der Ausrichtung ihrer Tätigkeit für die Behandlung der in Frage kommenden Krankheiten in erster Linie zuständig sind (BSG Urteil vom 27.6.2001 - B 6 KA 39/00 R - Juris RdNr 19; BSG Urteil vom 15.3.1995 - 6 RKa 27/94 - SozR 3-2500 § 116 Nr 12 S 64; BSG Urteil vom 15.3.1995 - 6 RKa 42/93 - SozR 3-2500 § 116 Nr 11 S 60; BSG Urteil vom 16.12.2015 - B 6 KA 40/14 R - SozR 4-1500 § 54 Nr 39 RdNr 45; zum sogenannten "Facharztfilter" siehe auch Rothfuß in Bäune/Meschke/Rothfuß, Ärzte-ZV, 2008, § 31 RdNr 43). Ein derartiger Überweisungsfilter soll sicherstellen, dass der gesetzlich vorgegebene Vorrang der Vertragsärzte im Rahmen der ambulanten Versorgung gewahrt bleibt (BSG Urteil vom 15.3.1995 - 6 RKa 27/94 - SozR 3-2500 § 116 Nr 12 S 63; BSG Urteil vom 27.6.2001 - B 6 KA 39/00 R - Juris RdNr 16; zum Vorrang der Vertragsärzte s auch BSG Urteil vom 2.7.2014 - B 6 KA 30/13 R - SozR 4-2500 § 76 Nr 2 RdNr 13 unter Hinweis auf BVerfG Beschluss vom 17.8.2004 - 1 BvR 378/00 - SozR 4-1500 § 54 Nr 4 RdNr 15 ff). Keine dieser - im Urteil des LSG überwiegend angeführten - Entscheidungen findet in der Beschwerdebegründung Erwähnung. An der erforderlichen Auseinandersetzung mit der bereits vorliegenden einschlägigen Rechtsprechung fehlt es damit vollständig.

Auch eine über den Einzelfall hinausgehende Bedeutung der Rechtssache ist nicht dargelegt. Die Behauptung, die Frage betreffe einen größeren vertragsärztlichen Personenkreis, ist insofern unzureichend.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt der Kläger die Kosten des von ihm erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO).

Die Festsetzung des Streitwerts hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2 S 1, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 und 3 GKG. Sie entspricht der Festsetzung der Vorinstanzen, die von keinem Beteiligten infrage gestellt worden ist.