Streitig sind Ansprüche auf Erstattung der Vergütung von Krankenhausbehandlungen in Höhe von insgesamt 178.799,66 EUR.

Der Beklagte betreibt das M-hospital B, ein für die Versorgung von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenes (§ 108 Fünftes Buch des Sozialgesetzbuches - SGB V -) Krankenhaus.

Achtzehn bei der klagenden Krankenkasse Versicherte, die Patienten

- E (stationärer Aufenthalt 02.01.2010 bis 16.02.2010) - C (stationärer Aufenthalt 05.05.2010 bis 17.06.2010) - S (stationärer Aufenthalt 21.05.2010 bis 28.06.2010) - T (stationärer Aufenthalt 28.05.2010 bis 05.07.2010) - P (stationärer Aufenthalt 30.06.2010 bis 28.08.2010) - M (stationärer Aufenthalt 03.07.2010 bis 09.08.2010) - N (stationärer Aufenthalt 07.08.2010 bis 01.10.2010) - X (stationärer Aufenthalt 21.10.2010 bis 22.12.2010) - T1 (stationärer Aufenthalt 22.10.2010 bis 26.11.2010) - O (stationärer Aufenthalt 06.11.2010 bis 28.12.2010) - I (stationärer Aufenthalt 09.11.2010 bis 14.12.2010) - T2 (stationärer Aufenthalt 29.11.2010 bis 16.01.2011) - C1 (stationärer Aufenthalt 04.12.2010 bis 19.12.2010) - L (stationärer Aufenthalt 16.12.2010 bis 29.01.2011) - C2 (stationärer Aufenthalt 01.01.2011 bis 05.03.2011) - S1 (stationärer Aufenthalt 05.01.2011 bis 02.03.2011) - C3 (stationärer Aufenthalt 17.03.2011 bis 03.05.2011) - T3 (stationärer Aufenthalt 29.03.2011 bis 03.05.2011)

wurden auf der interdisziplinären Intensivstation des M-hospitals behandelt.

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) Nordrhein überprüfte im Oktober 2010 die Organisationsstruktur dieser interdisziplinären Intensivstation, die insgesamt 14 Betten mit 14 Beatmungsmöglichkeiten umfasste. Nachdem das Krankenhaus sich geweigert hatte, eine vom MDK beabsichtigte Ortsbegehung zu ermöglichen, erfolgte die Überprüfung anhand der Beantwortung von Fragen des MDK durch die Klinikvertreter. Diese Befragung ergab folgendes Strukturkonzept: Das Versorgungskonzept der Klinik sehe vor, dass die Intensivstation immer durch einen Arzt der Anästhesie betreut werde. Gleichzeitig sei ein internistischer Kollege, ebenfalls als Intensivmediziner, auf der Intensivstation fest eingeteilt. Dies werde durch ein 3-Schichten-Dienstmodell sichergestellt. Während des Nachtdienstes und am Wochenende gebe es neben dem diensthabenden Anästhesisten noch einen Rufdienst, der sich für alle operativen und geburtshilflichen Eingriffe bereithalte und innerhalb von spätestens 20 Minuten in der Klinik zur Verfügung stehe. In dringenden Fällen, die ein sofortiges Eingreifen erforderten, werde der auf der Intensivstation diensthabende Anästhesist von dieser abgerufen. In diesem Fall sei der Internist der dort verantwortliche Arzt. Die internistischen Normalstationen stellten eine 24-Stundenpräsenz ebenfalls durch ein 3-Schichten-Modell sicher. Zusätzlich befinde sich nachts und am Wochenende ein internistischer Oberarzt in Rufbereitschaft. Nur an Tagen, an denen das Krankenhaus Notfalldienst habe, sei ein zusätzlicher Internist im Haus, der sich ausschließlich um die Aufnahmen kümmere. Für die 130 internistischen Betten auf den vier peripheren Stationen sei im Nacht- und Wochenenddienst der internistische Intensivmediziner ebenfalls zuständig. Des Weiteren werde dieser zu Reanimationen auf peripheren Stationen von der Intensivstation abgerufen. Nachdem von den MDK-Vertretern darauf hingewiesen worden war, dass aus ihrer Sicht eine adäquate Versorgung von 130 internistischen Planbetten, verteilt auf vier periphere Stationen, vom internistischen Intensivdienst neben dem Dienst auf der Intensivstation nicht nachvollziehbar sei, reichten die Vertreter der Klinik per Mail folgende Informationen nach: Die Versorgung der Intensivstation werde nachts und am Wochenende in erster Linie durch den Anästhesisten sichergestellt und nur im Fall der kurzzeitigen Abwesenheit durch den Internisten übernommen. Die Auslastung der Intensivstation betrage ca 10 Betten, die der vier internistischen Stationen rund 100 Betten. Dies bestätigend hat der Beklagte im Klageverfahren ausdrücklich vorgetragen, in den Jahren 2010 und 2011 sei auf der Intensivstation ständig ein Anästhesist eingesetzt gewesen, zusätzlich tagsüber ein Internist. Der Nachtdienst sei so geregelt gewesen, dass der neben dem Anästhesisten (Bereitschaftsdienst der Stufe "D") eingesetzte Internist im Bedarfsfall Aufgaben auf den Normalstationen wahrgenommen habe. Wenn es in einer Situation, in der der Internist auf der Normalstation gewesen sei, zu einem hausinternen Notfall gekommen sei, habe auch der Anästhesist kurzzeitig die Intensivstation verlassen, allerdings maximal für einen Zeitraum von 15 Minuten, da ein Hintergrunddienst bestanden habe, der den Anästhesisten dann "am Notfall" abgelöst habe. Im Jahre 2012 habe sich die Struktur insofern geändert, als nun der Spät- und Nachtdienst nicht mehr ausschließlich durch einen Anästhesisten, sondern abwechselnd von einem Anästhesisten und einem Internisten in ständiger Anwesenheit betreut worden sei. Zusätzlich habe es in der Normalstation einen Hausdienst gegeben, so dass sich im Notfall kein Abzug von der Intensivstation ergeben habe.

Der Beklagte stellte der Klägerin für die Behandlung der 18 Versicherten insgesamt 961.592,91 EUR in Rechnung und legte dabei jeweils ua den Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 8-980 - intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) -, Versionen 2010 und 2011, zu Grunde. Die Klägerin beglich die in Rechnung gestellten Behandlungskosten zunächst in voller Höhe. Mit Schreiben vom 06.02.2013 übermittelte sie dem Beklagten eine Liste mit 20 Behandlungsfällen aus den Jahren 2009, 2010 und 2011, verwies auf die Stellungnahme des MDK und erklärte, sie gehe davon aus, dass die dort festgestellten Strukturmerkmale in allen Behandlungsfällen nicht zur Abrechnung des OPS-Kodes 8-980 berechtigt hätten. Sie habe daher insgesamt 270.441,02 EUR zu viel gezahlt; die Überzahlung sei von dem Beklagten zurückzuerstatten.

Nachdem der Beklagte dem nicht gefolgt war, hat die Klägerin am 31.12.2014 Klage zum Sozialgericht (SG) Aachen mit dem Begehren erhoben, eine Überzahlung in Höhe von 178.799,66 EUR für die 18 Behandlungsfälle aus den Jahren 2010 und 2011 zurückzuerstatten. Sie hat vorgetragen, sie habe die Behandlungskosten in der genannten Höhe ohne Rechtsgrund geleistet. Der OPS-Kode 8-980 sei zu Unrecht den Abrechnungen zu Grunde gelegt worden, denn die Mindestmerkmale dieses Kodes seien bis einschließlich 2011 nicht erfüllt gewesen. Die für die Kodierung erforderliche ständige ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation sei nicht gewährleistet gewesen, denn diese sei während der Nacht und am Wochenende bis zum Eintreffen des Hintergrunddiensttuenden Arztes nicht kontinuierlich besetzt gewesen.

Das SG hat mit Urteil vom 04.08.2010 die Klage abgewiesen: Diese sei als echte Leistungsklage nach § 54 Abs 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig, da es bei einer auf Erstattung überzahlter Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage einer Krankenkasse gegen ein Krankenhaus um einen sogenannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis gehe, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht komme und ein Vorverfahren nicht durchzuführen sei. Die Klage sei jedoch nicht begründet. Allerdings habe die Klägerin nicht die Prüfungsfrist des § 275 Abs 1c iVm Abs 1 SGB V versäumt, denn die Überprüfung der Abrechenbarkeit eines OPS-Kodes im Rahmen einer Krankenhausbehandlung beinhalte keine Auffälligkeitsprüfung iS des § 275 Abs 1c SGB V, sondern eine Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung. Dieses Überprüfungsrecht bestehe unabhängig von den engeren Anforderungen einer Auffälligkeitsprüfung und unterliege einem eigenen Prüfungsregime. Der Beklagte habe aber den streitigen OPS-Kode 8-890 zu Recht abgerechnet. Das M-hospital habe auch 2010 und 2011 die Mindestmerkmale sowohl einer "kontinuierlichen, 24-stündigen Überwachung und akuten Behandlungsbereitschaft", als auch der "ständigen ärztlichen Anwesenheit auf der Intensivstation" erfüllt. Wenn der für die Intensivstation eingeteilte Internist im Nachtdienst im Bedarfsfall auf der Normalstation Dienst getan habe, sei auf der Intensivstation immer noch planmäßig der Anästhesist anwesend gewesen. Wäre dieser zu einem Notfall innerhalb des Krankenhauses gerufen worden, wäre die Intensivstation nicht zwingend ohne ärztliche Anwesenheit gewesen, sondern nur dann, wenn die bedarfsabhängige Abwesenheit des Internisten mit einem Notfalleinsatz des Anästhesisten zusammengefallen wäre. Der Klägerin sei zuzugeben, dass diese Konstellation habe eintreten können und dann bei wortgetreuer Anwendung des OPS-Kodes die Vorgabe einer ständigen ärztlichen Anwesenheit auf der Intensivstation und damit ein Mindestmerkmal dieses Kodes nicht mehr erfüllt gewesen wäre. Eine derart enge Interpretation werde aber dem Sinn und Zweck des OPS-Kodes 8-980 nicht gerecht.

Die Klägerin hat gegen das ihr am 11.08.2015 zugestellte Urteil am 01.09.2015 Berufung eingelegt. Sie trägt im Wesentlichen vor, eine Gewährleistung der ständigen ärztlichen Anwesenheit sei nur bei einer dies unter allen vorhersehbaren Umständen sicherstellenden, speziell auf die Intensivstation bezogenen, Dienstplanung des Krankenhauses gegeben. An einer solchen Planung habe es bei den hier streitigen Behandlungsfällen gefehlt, weil, wie das erstinstanzliche Urteil selbst ausführe, nachts und am Wochenende nicht geplant gewesen sei, wie die Intensivstation konkret ärztlich versorgt werde, wenn sowohl der Anästhesist als auch der Internist an anderer Stelle des Krankenhauses weitere Aufgaben erfüllen mussten. Die Einrichtung eines Bereitschaftsdienstes der Stufe "D" für die Intensivstation reiche entgegen der Auffassung des SG nicht aus. Die erforderliche ständige ärztliche Anwesenheit sei wegen der Aufgabenhäufung sowohl des Anästhesisten als auch des Internisten nicht erfüllt; im Übrigen mangele es letzterem auch an der Kenntnis der aktuellen Probleme der Patienten.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Aachen vom 04.08.2015 zu ändern und den Beklagten zu verurteilen, ihr 178.799,66 EUR nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 31.12.2014 zu zahlen.

Der Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er hält das angefochtene Urteil für zutreffend und im Übrigen das Vorgehen der Klägerin für treuwidrig. Mit Schriftsatz vom 13.03.2019 hat er die Einrede der Verjährung erhoben und vorgetragen, mit dem zum 01.01.2019 neu eingeführten Absatz 5 des § 109 SGB V sei geregelt worden, dass Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen in 2 Jahren nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem sie entstanden seien, verjährten, dies gelte auch rückwirkend für Ansprüche, die vor dem 01.01.2019 entstanden seien. Die geltend gemachten Rückzahlungsansprüche seien daher bereits bei Klageerhebung verjährt gewesen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichts- und Verwaltungsakten Bezug genommen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung war.