Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Kostenerstattung für eine Brustangleichungsoperation.

Die 1997 geborene Klägerin ist im Rahmen der Familienversicherung bei der Beklagten krankenversichert. Am 20. September 2011 beantragte sie die Übernahme der Kosten für eine angleichende Mammareduktionsplastik unter Vorlage eines Berichtes des Facharztes für Plastische und Ästhetische Chirurgie Dr. P____, in dem eine angeborene Brustfehlbildung mit Anisomastie und tubulärer Form beschrieben wird. Die Klägerin habe seit der Pubertät eine immer weiter zunehmende Mamma-Asymmetrie zugunsten der rechten Seite entwickelt. Die rechte Brust wiege 850 g, die linke 80 g. Empfohlen wurde eine Brustkorrektur beidseits zur Formkorrektur und Symmetrieschaffung.

Die Beklagte holte zur Überprüfung der medizinischen Operationsindikation ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) Nord ein. Der Gutachter Dr. M______ sah die Voraussetzungen für eine Leistungsgewährung nicht als erfüllt an.

Mit Bescheid vom 2. Januar 2012 lehnte die Beklagte den Antrag der Klägerin unter Bezugnahme auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) und das MDK-Gutachten ab. Gegen diesen Bescheid legte die Klägerin am 17. Januar 2012 Widerspruch ein. Am 7. Juni 2012 reichte sie eine Rechnung der Dres. B_______ und P____ über 3.640,00 EUR für eine am 2. April 2012 durchgeführte Angleichungsoperation zur Akte. Nach Einholung eines weiteren Gutachtens des MDK wies die Beklagte den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 26. Juli 2012 zurück.

Daraufhin hat die Klägerin am 8. August 2012 Klage beim Sozialgericht Kiel erhoben, mit der sie die Erstattung von insgesamt 4.420,00 EUR geltend gemacht hat. Sie hat eine Quittung des behandelnden Anästhesisten Braun über 780,00 EUR zur Akte gereicht.

In einem persönlich gehaltenen Schreiben an das Sozialgericht hat die Klägerin ausgeführt:

"Als ich 12 war fingen meine Brüste an zu wachsen. Zuerst sah alles ganz normal aus doch nach einer Zeit hörte meine linke Brust auf zu wachsen und die rechte wurde immer größer. Ich fühlte mich immer unwohler in meiner Haut. Im Sportunterricht hatte ich deshalb viele Fehlstunden und mein sozialer Umgang wurde Tag für Tag weniger. Nach einer Zeit haben meine Mitschüler und andere Freunde gemerkt das meine Brüste unterschiedlich groß sind. Viele haben mit den Finger auf mich gezeigt, mich ausgelacht, haben mich immer öfters als hässlich, Krüppel, Mistgeburt und Fehler der Natur genannt sowie andere schlimme Beleidigung und das ging so lange bis sie auch später anfingen auf mich einzuprügeln. Die Mauer die ich schon lange um mich gebaut hatte wurde immer größer sodass keiner mehr an mich rankam. Der ganze Druck der auf mir saß wurde so belastbar das ich mit dem Ritzen anfing. Jede weitere Narbe wurde tiefer und größer. Als ich selbst dem Schmerz vom Ritzen nicht mehr gefühlt hatte begann ich Angst davor zu haben zu sterben doch am Ritzen hat es auch nichts geändert. Der Alkohol hat nicht lange auf sich warten lassen und ich verlor die Kontrolle immer weiter über mich. Statt 1, 2 Bierchen wurden 1 - 2 Wodka Flaschen draus, doch meiner Mutter hatte ich das nie erzählt. Ich habe mich immer wieder gefragt warum mit sowas passieren muss. Und die Schulbesuche wurden auch immer weniger. Mein Selbstvertrauen wurde immer weniger und öfters habe ich geweint, weil ich das Gefühl hatte ein nichts zu sein. Danach habe ich mein damaligen Ex-Freund kennengelernt. Er hat mich dazu gezwungen mich auszuziehen um Bilder von meinen Brüsten zu machen und sie dann rumzuzeigen. Ich habe mich immer öfters vor Menschen versteckt, aus Angst sie haben die Bilder gesehen oder sie würden es so sehen. Zu dieser Zeit habe ich oft dadrüber nach gedacht von einer Brücke zu springen oder einfach nur zu sterben. Das alles hat mich so gequält und krank gemacht das ich nicht mehr konnte und alles meiner Mutter anvertraut habe. In dieser Zeit habe ich mit meiner Mutter geleidet und viel geredet sie will ja nur das beste für mich. Wir haben dadrüber nachgedacht das ich eine OP bekomme, nach langem gewarte und kämpfen war die Hoffnung da sie zu bekommen um endlich vielleicht ein leichteres Leben zu führen. Als ich ein OP Termin bekam und die OP schließlich bevor stand war ich nervös und hatte natürlich auch Angst vor der OP. Aber auch froh das, dass wofür ich und meine Mutter die ganze Zeit gekämpft haben endlich war wurde. Nach meiner OP habe ich viel an mir gearbeitet um mein Leben in den grif zu kriegen. Habe langsam aber sicher versucht mein Selbstvertrauen wieder aufzubauen, rauszugehen ohne Angst zu haben sich zu zeigen. Meine Familie und mein jetziger Freund haben mich in dieser Zeit sehr unterstützt. Und durch all das wieder dass Gefühl zu haben stark zu sein. Und durch diese Unterstützung habe ich es geschafft die Alkoholsucht sowie das Ritzen zu besiegen. Die Narben werder zwar immer bleiben aber heute kann ich stolz auf mich sein das alles durchgestanden zu haben. Denn heute kann ich sagen das ich eine Zukunft habe, die ich damals nicht mal in mein Träumen hatte. Und ich bin dankbar dafür ein normales Leben führen kann."

Die Klägerin hat beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 2. Januar 2012 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26. Juli 2012 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die entstandenen Kosten für eine angleichende Mammareduktionsplastik in Höhe von insgesamt 4.420,00 EUR zu erstatten.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Das Sozialgericht hat Befund- und Behandlungsberichte des UKSH, Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, des Brustzentrums Kiel-Mitte und der Praxisklinik C_________ eingeholt und darüber hinaus Beweis erhoben durch Einholung eines Gutachtens des Arztes für Chirurgie und Unfallchirurgie Dr. A______.

Mit Urteil vom 10. Oktober 2014 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, dass eine körperliche Fehlfunktion der Brust der Klägerin nicht vorliege. Zwar habe vor der Operation eine erhebliche Differenz der Brustdrüsengröße bestanden. Dies habe jedoch zu keinen weiteren Gesundheitsstörungen, insbesondere nicht auf orthopädischem Fachgebiet, geführt. Da somit die Erstattung der Kosten für einen operativen Eingriff in ein eigentlich gesundes Organ gewünscht werde, seien an die Notwendigkeit besonders strenge Anforderungen zu stellen. Denn die Krankenbehandlung habe grundsätzlich unmittelbar an dem erkrankten Organ anzusetzen. Die Durchführung einer Operation zu Behebung psychischer Störungen sei grundsätzlich vor allem wegen der Schwierigkeiten einer Vorhersage der psychischen Wirkungen von körperlichen Veränderungen, aber auch im Hinblick auf die allgemeinen Operationsrisiken nicht gerechtfertigt. Gegebenenfalls sei in einem solchen Fall eine psychiatrische oder psychotherapeutische Behandlung indiziert. Bei der Klägerin liege auch keine Entstellung vor, die für sich gesehen ausnahmsweise eine Operationsindikation darstellen könnte. Um eine Entstellung annehmen zu können, genüge nicht jede körperlich Anormalität. Vielmehr müsse es sich objektiv um eine erhebliche Auffälligkeit handeln. Eine Asymmetrie der Brüste könne nicht als entstellend angesehen werden, zumal sie im bekleideten Zustand kaschiert werden könne.

Gegen dieses dem Prozessbevollmächtigten der Klägerin am 17. Dezember 2014 zugestellte Urteil richtet sich ihre Berufung, die am 15. Januar 2015 bei dem Schleswig-Holsteinischen Landessozialgericht eingegangen ist. Zur Begründung verweist die Klägerin auf ihr bisheriges Vorbringen und führt ergänzend aus, dass die ursprünglich vorhandene Asymmetrie der Brust erheblich entstellenden Charakter gehabt hätte. Der erhebliche Größenunterschied der Brüste sei auch unter Alltagskleidung erkennbar gewesen.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 10. Oktober 2014 sowie den Bescheid der Beklagten vom 2. Januar 2012 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 26. Juli 2012 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr die Kosten für die durchgeführte Brustangleichungsoperation in Höhe von 4.420,00 EUR zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das Urteil des Sozialgerichts für zutreffend. Bei der Beurteilung, ob eine Entstellung vorliege, komme es auf den bekleideten Zustand an. Ein Kaschieren der Asymmetrie sei unter Alltagskleidung möglich gewesen.

Da die Klägerin vor der Operation keine psychiatrische Behandlung in Anspruch genommen habe, sei kein Befund auf diesem Fachgebiet dokumentiert worden, so dass heute nach über fünf Jahren keine sichere psychiatrische Diagnose gestellt werden könne. Es sei nicht sicher, dass die heutigen Angaben der Klägerin dem tatsächlichen damaligen psychiatrischen Zustand entsprechen würden, vollständig und nicht verzerrt seien. Die Klägerin sei damals in der Pubertät gewesen. Eine kritische, teilweise auch überkritische Auseinandersetzung mit dem eigenen Körper gehöre zu dieser Lebensphase dazu. Ebenso seien Hänseleien unter Jugendlichen in dieser Zeit nicht selten. Mit Abklingen der Pubertät sei eine Besserung der psychischen Situation möglich. Eine Psychotherapie bei der Klägerin zum damaligen Zeitpunkt sei nicht von vornherein ohne Aussicht auf Erfolg gewesen.

Der Senat hat Beweis erhoben durch Einholung eines Gutachtens des Arztes für Neurologie und Psychiatrie Dr. Ba______ aus Hamburg vom 9. Mai 2017, das dieser in der mündlichen Verhandlung vom 23. Mai 2017 erläutert hat.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakten und der Verwaltungsakten der Beklagten. Diese haben dem Senat vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.