Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer Krankenhausbehandlung.

Die Klägerin ist Trägerin eines Krankenhauses, das durch Aufnahme in den Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg nach § 108 Nr. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zur Versorgung gesetzlich Krankenversicherter zugelassen ist.

Der bei der Beklagten versicherte, 1948 geborene H. B. (im Folgenden Versicherter) befand sich zunächst vom 2. bis 12. Juni 2015 im Krankenhaus der Klägerin in stationärer Behandlung. Die Ärzte stellten ein Magenkarzinom (ICD-10-GM 2015 C16.9 [Bösartige Neubildung des Magens, nicht näher bezeichnet]) fest. Bei der interdisziplinären Tumorkonferenz vom 10. Juni 2015 empfahlen die Ärzte zunächst eine Laparoskopie (Bauchspiegelung). Im Fall einer Peritonealkarzinose erübrigten sich weitere diagnostische Schritte. Sollte eine solche ausgeschlossen werden können, werde empfohlen einer der Nierentumore des Versicherten durch eine CT-gesteuerte Biopsie auf den Grund zu gehen. Ergebe sich kein Anhalt für eine Metastase des Magenkarzinoms, werde die primäre Magenresektion empfohlen. Der Versicherte plane noch die Einholung einer Zweitmeinung.

Vom 10. bis 11. Juli 2015 befand sich der Versicherte sodann erneut in vollstationärer Behandlung im Krankenhaus der Klägerin. Es erfolgte eine Bauchspiegelung. Laut Operationsbericht zeigte sich makroskopisch kein Anhalt für eine Peritonealkarzinose. Am 14. Juli 2015 ging bei der Klägerin der pathologische Befund der entnommenen Proben ein, wonach im entnommenen Probematerial kein Anhalt für Malignität vorliege. Bei der interdisziplinären Tumorkonferenz am 15. Juli 2015 empfahlen die Ärzte deshalb eine Magenresektion. Von einer Biopsie der Nierentumore wurde Abstand genommen. Bezüglich dieser sollte eine Resektion angestrebt werden. Zunächst sollten jedoch die Ergebnisse der Magenresektion abgewartet werden. Im Entlassungsbericht vom 15. Juli 2015 empfahlen die Ärzte von chirurgischer Seite eine primäre Operation des Magenkarzinoms.

Vom 20. Juli bis 1. August 2015 befand sich der Versicherte dann zur Magenresektion in vollstationärer Behandlung im Krankenhaus der Klägerin.

Für den Aufenthalt vom 10. bis 11. Juli 2015 forderte die Klägerin mit Rechnung vom 26. August 2015 die Zahlung von EUR 4.951,26 von der Beklagten. Der Abrechnung lag die Fallpauschale (DRG = Diagnosis Related Group) G19A (Andere Eingriffe an Magen, Ösophagus und Duodenum mit komplizierender Konstellation oder bei bösartiger Neubildung) zugrunde. Wegen Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer um drei Behandlungstage nahm die Klägerin einen entsprechenden Abzug vor. Für den Aufenthalt des Versicherten vom 20. Juli bis 1. August 2015 forderte die Klägerin die Zahlung von EUR 14.704,11 von der Beklagten (Rechnung ebenfalls vom 26. August 2015). Der Abrechnung lag die DRG G03C (Große Eingriffe an Magen, Ösophagus und Duodenum ohne hochkomplexem Eingriff, ohne komplizierende Konstellation) zugrunde.

Die Beklagte beglich die Rechnungen unter Vorbehalt. Am 28. August 2015 beauftragte sie ihren Sozialmedizinischen Dienst (SMD) mit einer "Vollprüfung" der Abrechnungen für die Aufenthalte vom 10. bis 11. Juli 2015 und vom 20. Juli bis 1. August 2015. Mit Schreiben vom selben Tag informierte die Beklagte die Klägerin "gemäß § 4 PrüfvV [Prüfverfahrensvereinbarung]" über die Einleitung einer Prüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V wegen Zweifel an der Wirtschaftlichkeit. Die beiden Krankenhausaufenthalte seien auffällig. Aufgrund der übermittelten Diagnosen und Operationsschlüssel handele es sich bei dem zweiten Aufenthalt um eine Komplikation des ersten Aufenthalts, weshalb eine Wiederaufnahme im Sinne des § 2 Abs. 3 Fallpauschalenvereinbarung (FPV) vorliege. Mit Schreiben vom selben Tag zeigte auch der SMD das Prüfverfahren der Klägerin an. Nach Beiziehung ärztlicher Unterlagen nahm die Ärztin U. vom SMD unter dem 15. Dezember 2015 Stellung. Danach sei nach Auswertung der Unterlagen die Durchführung und Abrechnung zweier getrennter stationärer Krankenhausbehandlungsfälle nicht nachvollziehbar. Medizinisch handele es sich bei beiden Aufenthalten um dasselbe Krankheitsbild. Die invasive Diagnostik und die operative Therapie seien im Rahmen eines einzigen stationären Krankenhausaufenthalts unter Nutzung der oberen Grenzverweildauer und unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebots ausreichend möglich gewesen. Mit Schreiben vom 8. Januar 2016 kündigte die Beklagte daraufhin an, den überzahlten Betrag in Höhe von EUR 4.951,26 "von einer der nächsten Rechnungen einzubehalten". Die Klägerin widersprach dieser Vorgehensweise und verwies darauf, dass die Voraussetzungen des § 2 FPV nicht erfüllt seien.

Am 20. Januar 2016 verrechnete die Beklagte EUR 4.971,26 mit einer Vergütungsforderung der Klägerin.

Am 16. März 2016 erhob die Klägerin beim Sozialgericht Karlsruhe (SG) Klage und beantragte, die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin EUR 4.971,26 nebst Zinsen hieraus in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 21. Januar 2016 zu zahlen. Zur Begründung trug sie vor, die Voraussetzungen einer Fallzusammenführung lägen nicht vor. Ein Fall des § 2 FPV sei nicht gegeben. Da Vergütungsregelungen nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) eng nach ihrem Wortlaut auszulegen seien, scheide auch eine analoge Anwendung der Bestimmungen aus. Eine Fallzusammenführung komme auch nicht aufgrund des in § 12 SGB V geregelten Wirtschaftlichkeitsgebots in Betracht. Das Urteil des BSG vom 10. März 2015 (B 1 KR 3/15 R - juris), auf das sich die Beklagte stütze, besage nicht, dass vorliegend eine Fallzusammenführung hätte vorgenommen werden müssen. Es besage nur, dass es wesentlich auf die medizinischen Gründe ankomme, die das Krankenhaus im Einzelfall dazu bewogen hätten, einen Versicherten (vorerst) zu entlassen. Im vorliegenden Fall sei die Entlassung des Versicherten weder aus abrechnungsrechtlichen Überlegungen heraus erfolgt noch sei sie willkürlich gewesen. Eine unwirtschaftliche Behandlungsplanung liege nicht vor. Eine solche habe die Beklagte auch nicht substantiiert, sondern nur pauschal behauptet. Am Entlassungstag sei ungewiss gewesen, ob überhaupt eine Magenresektion erfolgen würde. Hätte die Biopsie ergeben, dass das Karzinom bereits ins Peritoneum gestreut hätte, wäre eine Resektion des Magens von vornherein auszuschließen gewesen. Dann wäre entsprechend der einschlägigen S 3-Leitlinie "Diagnostik und Therapie der Adenokarzinome des Magens und ösophagogastralen Übergangs" nur noch eine Chemotherapie in Betracht gekommen. Aus der maßgeblichen exante-Perspektive des Krankenhauses sei es bei der komplexen Gesamtsituation des Versicherten nicht möglich gewesen, die invasive Diagnostik und die operative Therapie im Rahmen eines einzigen stationären Krankenhausaufenthalts zu planen. Zum Zeitpunkt der Entlassung habe der histopathologische Befund noch nicht vorgelegen. Ohne Auswertung der Befunde durch die zweite Tumorkonferenz habe das Krankenhaus nicht darüber entscheiden können, ob der Versicherte operiert werden sollte oder nicht. Der Zeitraum zwischen den beiden Krankenhausaufenthalten könne auch nicht als "Beurlaubung" im Sinne von § 1 Abs. 7 FPV angesehen werden. Die stationäre Behandlung des Versicherten sei am 11. Juli 2015 abgeschlossen gewesen, weil die besonderen Mittel eines Krankenhauses nicht mehr erforderlich gewesen seien. Zudem mangele es an der erforderlichen Zustimmung des Krankenhausarztes, den stationären Krankenhausaufenthalt zu unterbrechen. Jedenfalls aber dürfe die Beklagte nicht in Höhe der Zuzahlung des Versicherten von EUR 20,00 aufrechnen.

Die Beklagte trat der Klage entgegen. Aus der Entscheidung des BSG vom 10. März 2015 (B 1 KR 3/15 R - juris) folge, dass das Krankenhaus aufgrund des Wirtschaftlichkeitsgebots gezwungen sei, bei der Behandlungsplanung die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen. Wähle es - wie hier - einen unwirtschaftlichen Behandlungsweg, könne es allenfalls die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre.

Mit Urteil vom 5. Dezember 2016 verurteilte das SG die Beklagte antragsgemäß. Zur Begründung führte es aus, es habe kein Grund für eine Zusammenfassung der Falldaten der Krankenhausaufenthalte des Versicherten vom 10. bis 11. Juli 2015 und vom 20. Juli bis 1. August 2015 bestanden. Die Voraussetzungen von § 2 FPV lägen nicht vor. Der zweite Aufenthalt sei keiner "Komplikation" im Zusammenhang mit dem ersten Krankenhausaufenthalt geschuldet gewesen. Davon gehe mittlerweile auch die Beklagte aus, die sich nur noch auf das Wirtschaftlichkeitsgebot berufe. Aber auch dieses rechtfertige vorliegend keine Fallzusammenführung. Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwinge das Krankenhaus zwar dazu, bereits bei der Planung der Behandlung zu prüfen, auf welchem Weg der Patient am preiswertesten behandelt werden könne. Existierten mehrere Behandlungsmöglichkeiten, die medizinisch in gleicher Weise geeignet seien, dürfe das Krankenhaus nicht den teureren Weg beschreiten. Tue es dies dennoch, stehe ihm nur diejenige Vergütung zu, die bei der preiswerteren Behandlungsalternative angefallen wäre (unter Verweis auf BSG, Urteil vom 10. März 2015 - B 1 KR 3/15 R - juris). Aus diesem Grund sei das Krankenhaus gehalten, die voraussichtlichen Kosten der therapeutischen Optionen zu vergleichen - und zwar schon bei der Behandlungsplanung (unter Verweis auf BSG, Urteil vom 10. März 2015 - B 1 KR 3/15 R - juris). Folge man dem, müsse der Krankenhausarzt, der über die Behandlung entscheide, nicht nur die medizinischen Aspekte eines Falls berücksichtigen, sondern auch das Abrechnungssystem. Da die Abrechnung typischerweise nicht vom Arzt selbst erledigt werde, sondern von einer dafür zuständigen Abteilung des Krankenhauses, müsse er sich dort vor jeder therapeutischen Entscheidung über die Vergütungsfolgen vergewissern. Fraglich sei indes, ob ihm die Abrechnungsabteilung zu diesem Zeitpunkt überhaupt die gewünschte Information liefern könne. Denn die vom BSG geforderte Vergleichsberechnung lasse sich im Regelfall nicht im Voraus anstellen, sondern erst nach Abschluss der Behandlung, in Kenntnis der erbrachten Leistungen - also aus einer Perspektive ex post. Vorab lasse sich die Vergütung hingegen wohl nur bestimmen, wenn ausnahmsweise praktisch der gesamte weitere Verlauf der Behandlung feststehe. Jedenfalls eine solche Konstellation habe nicht vorgelegen. Maßgeblich sei der Kenntnisstand der Ärzte am Tag der Entlassung, also am 11. Juli 2015. Zu diesem Zeitpunkt habe weder das genaue Ausmaß der Krebserkrankung des Versicherten noch die Durchführung einer Magenoperation festgestanden. Das Ergebnis der histopathologischen Untersuchung der bei der Bauchspiegelung entnommenen Proben habe noch nicht vorgelegen. Das Ergebnis dieser Untersuchung sei jedoch nach den Empfehlungen der Tumorkonferenz vom 12. Juni 2015 für die weitere Behandlungsplanung entscheidend gewesen. Der Bericht des Instituts für Pathologie sei der Klägerin erst am 14. Juli 2015 zugegangen. Zum maßgeblichen Zeitpunkt sei somit noch unklar gewesen, welche Behandlungsmaßnahme medizinisch erforderlich sein werde. Dann habe auch keine Grundlage für eine Vergleichsberechnung bestanden. Denn ein Vergleich nach wirtschaftlichen Kriterien komme überhaupt erst in Betracht, wenn im konkreten Fall mehrere Behandlungsmöglichkeiten feststünden, die medizinisch in gleicher Weise geeignet seien.

Gegen das ihr am 23. Dezember 2016 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 9. Januar 2017 Berufung beim Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg eingelegt und zur Begründung vorgetragen, das Wirtschaftlichkeitsgebot zwinge die Krankenhäuser bei der Behandlungsplanung, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen. In dem vom BSG entschiedenen Fall habe ebenfalls der endgültige histologische Befund noch nicht vorgelegen. Die Klägerin hätte den kostengünstigeren Weg wählen müssen und die Behandlungsfälle zusammenfassen müssen. Zur weiteren Begründung hat sie die Stellungnahmen des SMD vom 16. März, 22. Juni und 17. August 2017 vorgelegt. Die Ärzte U. und Dr. S. führen darin aus, aus medizinischer Sicht handele es sich bei den streitigen Krankenhausaufenthalten um einen einzigen, eindeutig medizinisch zusammenhängenden Behandlungsfall. Insgesamt habe die Klägerin für die Diagnostik und Behandlung derselben Erkrankung sogar drei Krankenhausaufenthalte "initiiert" und abgerechnet. Aus medizinischer Sicht sei es problemlos möglich gewesen, bei in der Bauchspiegelung makroskopisch unauffälligem Befund und mit chirurgischer Erfahrung feststellbarer Operabilität die stationäre Krankenhausbehandlung fortzusetzen, um im gleichen Aufenthalt auch die Magenoperation durchzuführen. Dem Entlassungsbericht vom 15. Juli 2015 könne entnommen werden, dass die Ärzte bereits intraoperativ feststellten, dass eine Operation mit Magenentfernung möglich und sinnvoll sei. Selbst wenn das histologische Ergebnis gezeigt hätte, dass im Bauchfell Metastasen nachweisbar sind, wäre eine weitere Behandlung des Tumorleidens erforderlich gewesen. Die Behandlung sei bei der Entlassung am 11. Juli 2015 keinesfalls abgeschlossen gewesen, wenn auch die Therapieplanung noch nicht abgeschlossen gewesen sei. Bis zum abschließenden Vorliegen der histologischen Befundung habe eine Beurlaubung des Versicherten erfolgen können, zumal die behandelnden Chirurgen bereits bei der Entlassung am 11. Juli 2015 die Gastrektomie geplant hätten und dies doch sicherlich mit Einverständnis des Versicherten, da sich dieser planmäßig zu dieser operativen Maßnahme wieder im Krankenhaus eingefunden habe. Ergänzend hat die Beklagte auf das Urteil des BSG vom 28. März 2017 (B 1 KR 29/16 R - juris) verwiesen. Danach hätte der Versicherte am 11. Juli 2015 beurlaubt werden müssen. Zu diesem Zeitpunkt sei ohne Weiteres erkennbar gewesen, dass eine Wiederaufnahme des Versicherten, ob nun zur Fortführung der stationären Behandlung respektive zur palliativen Versorgung, erfolgen werde. Auf Anfrage des Senats hat die Beklagte ferner angegeben, abzurechnen gewesen wäre bei Durchführung eines einzigen stationären Krankenhausaufenthaltes mit DRG G03C (Große Eingriffe an Magen, Ösophagus und Duodenum ohne hochkomplexen Eingriff, ohne komplizierende Konstellation, ohne komplexen Eingriff) EUR 14.704,11 und für einen stationären Aufenthalt vom 10. bis 15. Juli 2015, wenn sich beim Tumorboard am 15. Juli 2015 herausgestellt hätte, dass keine weitere Operation, sondern eine Chemotherapie indiziert sei, mit DRG G19A (Andere Eingriffe an Magen, Ösophagus und Duodenum außer bei angeborener Fehlbildung oder Alter ) 1 Jahr, mit komplizierender Konstellation oder bei bösartiger Neubildung oder Alter ( 16 Jahre) EUR 9.076,64. Nach einem Hinweis des Senats auf § 9 Satz 2 PrüfvV hat die Beklagte ausgeführt, hieraus ergebe sich keine Verschärfung der Anforderungen an die Aufrechnungserklärung. Es genüge, wenn der Zahlungsverkehr zwischen Krankenkasse und Krankenhaus durch Zahlungsavis nachvollziehbar sei. Die Beklagte hat hierzu Zahlungsavise vorgelegt, aus denen sich ergeben soll, dass die Erstattungsforderung im Januar 2016 mit der unstreitigen Vergütungsforderung aus der Behandlung namentlich bezeichneten Versicherten (stationär vom 29. November bis 12. Dezember 2015) verrechnet worden sei.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 5. Dezember 2016 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung des SG für zutreffend. Nach der aktuellen Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 28. März 2017 - B 1 KR 28/16 R - juris) komme es bei der Behandlungsplanung stets auf die Kosten gleich zweckmäßiger und notwendiger Maßnahmen an. Planung setze zwingend Vorhersehbarkeit voraus. Mit dem SG könne man sich bereits die Frage stellen, ob Krankenhausärzten überhaupt eine Vergleichsberechnung möglich sei, zumal die Abrechnungsregelungen keine Prognose erlaubten. Nach der Rechtsprechung des BSG müsse beispielsweise die Verschlüsselung der Hauptdiagnose aus einer expost-Betrachtung heraus erfolgen. Im konkreten Fall widerspreche zudem das Behandlungsgeschehen der Möglichkeit einer wirtschaftlichen Behandlungsplanung. Mangels Vorhersehbarkeit sei keine konkrete, ggf. wirtschaftlichere Planung möglich gewesen. Zum Zeitpunkt der Entlassung sei nicht klar gewesen, wann und welche diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen noch erforderlich sein werden. Während des ersten streitigen Krankenhausaufenthalts sei es aus medizinischer Sicht nicht möglich gewesen, die weitere Behandlung abschließend zu planen. Gleich zweckmäßige und notwendige Maßnahmen hätten noch nicht festgelegt werden können. Die therapeutischen Optionen hätten mit dem Versicherten auch erst erörtert werden müssen. Es sei nicht einmal sicher gewesen, ob sich der Versicherte erneut für die Aufnahme in ihrem Krankenhaus entscheiden werde, nachdem er eine Zweitmeinung bei einem anderen Krankenhaus eingeholt habe. Abgesehen davon seien die Regelungen in § 2 FPV über die Wiederaufnahme abschließende Konkretisierungen des Wirtschaftlichkeitsgebots gemäß § 12 SGB V. Die Vertragsparteien der FPV hätten einvernehmlich und abschließend auf Bundesebene geregelt, unter welchen Voraussetzungen mehrere stationäre Krankenhausaufenthalte mit einer Fallpauschale abzurechnen seien. Keiner der dort genannten Fälle liege vor. Eine Beurlaubung mache nur Sinn, wenn man wisse, ob und welche weiteren Schritte erfolgen würden. Die Voraussetzungen für eine Beurlaubung nach § 1 Abs. 7 FPV und nach Landesvertrag hätten nicht vorgelegen.

Auf schriftliche Befragung durch den Senat hat der damals behandelnde Arzt Prof. Dr. D. angegeben, dass die Zeitspanne zwischen der Probeentnahme und dem Vorliegen des histologischen Befundes üblich gewesen sei. Die Indikation zur Operation des Magens sei am 15. Juli 2015 auf der Tumorkonferenz gestellt worden. Eine frühere Indikationsstellung sei aufgrund der fehlenden Befunde und der insgesamt sehr kritisch zu bewertenden onkologischen Gesamtsituation des Patienten nicht möglich gewesen. Hätte der histologische Befund Metastasen im Peritoneum ergeben, wäre es sehr wahrscheinlich zur stationären Wiederaufnahme des Versicherten gekommen, zur palliativen operativen Resektion, für interventionelle Maßnahmen (z.B. Stentimplantation) oder bei vollständigem Verzicht auf operative oder interventionelle Maßnahmen zur palliativen Chemotherapie. Am 11. Juli 2015 sei die Wiederaufnahme des Versicherten wahrscheinlich, aber nicht sicher gewesen. Bei einer palliativen Gesamtsituation und Ablehnung einer palliativen Chemotherapie wäre eine stationäre Aufnahme zunächst nicht erforderlich gewesen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte und die beigezogenen Akten der Beteiligten Bezug genommen.